助产技术发展方向与安全助产课件.ppt

助产技术发展方向及安全助产,内容提要,助产技术新进展国际助产专科发展热点问题助产工作中的共性问题助产实践中的风险管理思考,倡导舒适分娩、降低剖宫产率回归自然分娩、收获正性体验寻找循证依据、维护正常分娩漂亮的房间诱人的环境优秀产科服务模式应注重态度、理念、内涵建设,（一）、产前检查1、助产士门诊2040分钟，内容有：孕期教育讨论分娩计划与各部门合作家庭参与鼓励连续性服务,（一）、产前检查2、产前教育，内容有：孕产期知识帮助充分认识产程的不适和疼痛，介绍应对镇痛的各种方法和副作用产后自我护理和婴儿的照护,（二）、入院处理 入院时机：正确的区分和判断临产前期与临产，是正常分娩最关键的第一步。需要强调的是临产前期是一个漫长的生理过程，往往与第一产程潜伏期不容易区分，因此临产应当看作一个过程，而不是一个准确的时间点。循证医学的证据支持对于低危产妇，提倡晚入院，在宫口开大34以上入院，可明显提高正常分娩率，减少干预措施，有更好的母儿结局。,（三）、产程时限 目前，我们仍然人为地将产程划分为三个阶段。产程进展异常有八种：潜伏期延长；活跃期延长；活跃期停滞；第二产程延长；第二产程停滞；胎头下降延缓；胎头下降停滞；滞产。但潜伏期起点不容易确定，往往受主观因素影响。国外对产程的处理要根据母亲，胎儿情况综合考虑，观察等待是协助判断的最有效的方法。,（四）、体位和活动 我国大多医院产妇待产时进行平卧位的连续性胎心监护，限制了产妇的活动；经多个研究提示，平卧位会影响子宫的血流，影响胎儿，站立和走动有利于胎头的下降，亦能减轻分娩疼痛。WHO认为：对于低危产妇，应鼓励产妇取自己感到舒适的体位，鼓励取直立体位（坐、站，行走、蹲，俯卧），或侧卧位。鼓励产妇更换体位、应用放松技巧、呼吸技巧等非药物镇痛法来解除疼痛。,（五）、产程照护,我的产程我做主。尽量不干预，必要时协助、调整。目标：母儿健康，安全。母亲和配偶得到积极满意的孕产经验。,潜伏期电话指导，鼓励在家待产。活跃期考虑收入产房。采取任何治疗、护理措施前必须要详细解释，取得同意后才能实施。,（五）、产程照护,环境保护隐私，舒适，安全感；安静，柔和的音乐；光线柔和，稍暗。给予积极正面的反馈，不觉得被人围观和评判。随时沟通，减少恐惧。同事之间给予绝对的尊重，利于产妇及陪产人员对助产士的信任。,（五）、产程照护产房,胎心监护分为间断听诊和电子胎心监护（EPM），EPM是日常最常用的产时胎儿监护手段，与间断听诊相比，增加了剖宫产分娩率和阴道助产率，未降低围产儿死亡率和脑瘫风险，但是降低了新生儿抽搐的发生率。在宫缩间歇期听胎心，间隔1-2小时，听1分钟，进入第一产程末期应15-30分钟听一次。建议所有进入院、分娩室的产妇做一个EPM。,（五）、产程照护胎心监护,产程中经常监护胎心这是必要的，因为胎儿宫内窘迫可从胎心变化反映出来。但是现在我国医院常规地使用卧位连续性电子胎心监护仪，这样做限制了产妇的活动，亦减少了医务人员与产妇的接触，使之过分依赖仪器而减少对产妇的综合判断分析，而且增加了费用支出。,（五）、产程照护胎心监护,WHO目前主张采用的非药物性镇痛措施有：呼吸减痛、按摩、豆袋热敷、香薰舒缓、音乐疗法、热水泡浴、自由体位、电针疗法等。导乐陪伴分娩、水中分娩、俯卧位分娩、家庭化分娩等,（五）、产程照护分娩镇痛,孕妇最脆弱的时刻。体位由孕妇自行选择。宫口开全后，不一定要立刻用力，可以给予1小时的时间，改善胎儿位置和胎头下降时间。必要时，视胎头的位置指导用力和体位：半坐位，坐位，蹲位，侧卧位，站立，跪位，手膝位，水中分娩。,（五）、产程照护第二产程,第二产程时限：数篇文献报告了关于长短不同的第二产程对新生儿影响的随访得出的结论是，决定结束第二产程的指征不是时间，而应根据母婴的情况。如母婴情况良好且产程有进步，则不必着急;如果有胎儿宫内窘迫或胎头不下降就要立即结束分娩。一般而言，初产妇2小时，经产妇1小时者，她们在短期内自然分娩的机会减少，要考虑采取措施结束分娩。,（五）、产程照护第二产程,晚扎脐带一般定义为出生后23min内接扎脐带，或直到脐带搏动停止。,早产儿：提高早产儿脑组织氧浓度减少早产儿颅内出血减少早产儿晚期败血症,晚扎脐带的优势,（六）、晚扎脐带,足月儿：改善新生儿期的贫血状态提高新生儿平均血红蛋白水平增加新生儿血红蛋白比容HCT降低新生儿贫血发生率持续改善新生儿血中铁含量状态能够增加新生儿铁蛋白浓度能够增加新生儿铁储存量，预防缺铁性贫血,晚扎脐带的优势,（六）、晚扎脐带,1、建立院外助产士主导的分娩中心主要针对一些偏远地区、低危孕产妇的保健。分流人群增加孕产妇的选择改善医院资源占用的情况这种助产士为主的模式被充分肯定，获得更高的自然分娩率及母乳喂养率。,（一）政策方面,（一）政策方面,2、助产士诊所和助产士门诊助产士团队为特殊需求的孕产妇提供私人咨询或助产服务早期介入帮助孕产妇选择和准备分娩方式降低了剖宫产率提高了病人满意度对传统产科医生门诊的进行挑战,（一）政策方面,3、助产服务模式助产士主导模式助产士是助产服务的主要提供者。连续性服务模式/小组模式或“认识你的助产士模式”连续性服务模式/伙伴关系模式,（一）政策方面,4、网络多媒体的利用向孕产妇提供网站、DVD等宣传工具网络是孕产妇主要的知识来源，全世界有超过9千万的网页与分娩有关，但内容需要引导微信群。QQ群。,（二）专业方面,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,助产士/产科护士/社区/网络医院组成团队产科护理专科门诊的设立孕妇学校新手爸妈训练营住院待产照顾与接生产后护理出院后通过网络保健中心/社区延续护理,深圳市人民医院试行连续性助产护理模式介绍,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。,1.助产人员缺编:由于近年来医学院校培养的助产人员很少，造成助产人员紧缺，并且老龄化。年轻的助产士大多数由护士改行，缺乏理论和实践经验。2.人力资源配备不合理：产房工作具有不确定性，病人多时工作人员不够，反之工作人员又闲置下来。人力资源配备不合理直接影响护理质量和安全。,（一）管理方面：,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。,1.法律意识淡薄，不会运用法律的手段保护患者与自身的合法权益.2.责任心不强，执行规程、制度不严：对产程和胎儿观察不仔细，母婴有异常情况时未能及时发现、及时报告、及时处理;不严格执行各项规程、核心制度;未严格执行三查七对制度如写错新生儿性别、出生时间等;工作疏忽大意如接产时将纱布遗留在阴道内等;违反操作规程如接产时过度施加腹压给母婴造成不良后果如产道裂伤、新生儿产伤。,（二）助产士本身因素：,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。,3.缺乏主动学习意识，学习考核机制欠完整，致使专业知识与技能不过硬：使用不当助产手法造成新生儿损伤;会阴缝合技术欠佳致切口对合不齐或延期愈合;对难产因素估计不足，应急能力差，对母儿易产生严重影响。4.不重视护理文件书写：产程记录书写不及时、不完整，分娩期间记录常是事后回顾性记录，补画产程图;医嘱执行后未及时签名;抢救记录不及时也是事后回顾性记录，有时与医生记录不一致;记录中签名不规范或代签名的现象时有发生，使病案缺乏举证作用。,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。,5.服务态度生硬冷漠：产房急诊病人多，病情变化快，在繁忙工作中个别助产士态度冷淡、语言生硬，治疗护理操作解释欠耐心，不能感受产妇的痛苦，甚至大声呵斥，致产妇紧张恐惧或难以承受，不能配合，发生异常情况或难产。6.职业倦怠。,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,世界卫生组织WHO建议，会阴切开率不要超过10%.亚洲人的会阴裂伤几率特别是3度4度裂伤比世界平均水平高约2倍,原因有：亚洲人会阴体偏短。胎儿相对较大。各地区政策原因（如第二产程超过2小时器械助产）。过早用力。国外亚洲人与助产士交流欠缺。,少数孕产妇既往有人流史、引产及分娩史，怕影响家庭和睦而刻意隐瞒，此时助产人员教条的按照书本上的产程去观察和估计产程进展，就会造成急产或新生儿分娩于待产床中，甚至有造成母婴损伤的可能。,（三）孕妇方面：,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,孕期,产前,产时,产后,产前病房管理,首诊负责制,产房管理,爱婴区管理,助产质量贯穿产科工作全程,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,医院医疗风险预警系统的建立与健全,对医疗服务的全过程实施动态监控（如病人满意度调查；病历质量监控；产科质量数据的监控；临床路径管理）对一切不安全的事件，如医疗事故、医疗意外、医疗纠纷等进行分析、预测（每月总结分析，填写护理不良事件报告单）加强对医疗风险识别与评价，提高医务人员识别风险的能力（如产后出血、肩难产、急产预测等）,营造正向的执业环境，降低产科风险,上一班为下一班提供良好服务，下一班是上一班工作的质控员。护士长在参加医院总值班的同时，重点关注本科夜班护士工作情况，并将发现的问题与管理提示做书面汇报，并进行追踪。产科各病区护士长每周统一护理查房一次，查找护理流程系统存在的问题，并协商解决。,营造一个少犯错/不犯错的工作氛围,物品实施“五常法”管理进行临床循证:胎膜早破体位；保护会阴方法；麻醉方式的改进；正位接产的研究；常规体温测试改进建立良好的沟通平台：您工作舒心吗?我能为您做什么？为您服务是我的荣幸在产科建立管理就是服务的文化，营造良好的工作氛围,管理层面需要做的工作配置人足够的专业技术人员配置合格的人严格准入制度，特别要注意岗位能力的训练，情景模拟训练及案例分享是一个行之有效的训练方法风险理念教育要常抓不懈，管理者要注意营造安全文化，建立非惩罚报告制度与错误分享文化,管理层面需要做的工作建立风险管理组织，扎实开展病人安全研究，定期组织对病人安全与风险讨论，对病人安全问题进行根本原因分析及前瞻性评估，特别注意从系统上找原因。按要求配备必要的仪器设备,建立制度严格医护人员的准入与岗位培训要 着重放在岗位能力的培训上情景训练与考试（产科急救技术的培训）,严格的筛选人员夜班准入 二线班与三线班的设立产房实施组长带班制及严格交接班夜班助产士准入培训计划,管理层面需要做的工作,病历书写及信息保存尚未引起足够的重视由于病历书写及信息管理不妥造成的负面影响在医院屡见不鲜原则是：写你所做的，做你所写的，记录所做过的发生医疗纠纷时注意证据的保留，如封存病例及物品。,重视病历书写与信息保存,世界卫生组织指出，医务人员如果缺乏跟病人沟通的技巧，就如同专业知识不完善一样，是无法胜任医务工作者职位的。21世纪的医务人员应当是良好医患关系的主动协调者；21世纪的医务工作者应当成为人际交流专家。,注意培养医务人员良好的沟通能力,降低风险发生率,通过有效管理,降低风险带来的损伤,在各个环节中落实制度规避风险,门急诊,待产,分娩,产后,孕产妇接诊第一道防线,接诊对象/家属/接诊人员,接诊环节,接诊设施与物品,接诊与交接流程,风险评估与应对,接诊,落实首诊负责制,接诊人员职责/评估内容/工作标准分诊要求与交接班制度执行首诊负责者制的执行与评价各医院对接诊方式不同，但原则是一致的：接诊评估要全面/认真/仔细/专业/预测风险/制定应对措施/确保母婴安全/严格执行首诊负责制与交接班制度,产前区的管理第二道防线,环境/仪器设备/物品的管理基本与接诊相同低危孕产妇存在的风险 由于在陌生环境中产生焦虑/恐惧，严重影响 睡眠/营养的摄入，导致情感或精神性难产孕产妇擅自离院或在院外发生异常情况,建立孕产妇风险评估制度与风险应急预案如对每个产妇进行产后出血的预测评分及头位难产的预测评分/前置胎盘早剥大出血应急预案 建立高危产妇待产管理制度：如高危产妇待产期间每日进行电子胎儿监护胎心音bid，若监护异常进行持续监测/入院24小时内组织科内会诊，病情危重者在入院班次内组织会诊/24小时内须落实三级查房制度/告知制度等,产前区的管理第二道防线,有计划有目的有针对性组织培训/情景模拟练习如产前子痫/产时子痫的抢救与配合的演练；香港伊莉莎伯医院急救演练的启示等抓典型病例/事件讨论分析，提高风险方法意识与防范能力，如一例接诊院外分娩产妇的纠纷组织工作坊研究/探讨专项工作/流程，不断改进工作方法/流程/技术等，如产后出血预测评分表的改进等,急产待产室分娩药物过敏性休克羊水栓塞/子宫破裂产时/产后大出血产妇跌倒/追床产道复杂性裂伤器械与纱布遗留,死产新生儿窒息新生儿产伤新生儿身份错误新生儿性别错误新生儿烫伤/体温不升新生儿低血糖,产房存在的风险,建立产科常规与规定,产程观察及处理常规（要有死胎、畸胎婴儿处理流程）新生儿窒息处理常规阴道分娩时可能发生肩难产等难产处理常规危急重症孕产妇急救工作流程产前产后护理常规（包含新生儿沐浴、预防接种、疾病筛查常规等）；产儿科合作制度 产科接诊制度交接班制度及上报制度查对制度消毒隔离制度、隔离产房制度门卫制度，母婴出入登记制度等,产房管理第三道防线,产房风险规避实施关键点,技术质量,操作规范,良好沟通,产妇晕厥产妇跌倒产后出血产后伤口感染产妇自杀/走失产后抑郁烫伤,新生儿脐带出血新生儿误吸窒息新生儿被盗/被换新生儿烫伤/体温不升新生儿低血糖新生儿猝死新生儿抽搐,爱婴区存在的风险,爱婴区管理第四道防线,爱婴区风险管理的关键点,树立风险意识,高度关注母婴安全,预防母婴院内感染,沟通与服务态度,注意家庭矛盾的转化,防范费用导致的纠纷,更新设施与用具,医务人员的培训,爱婴区风险管理的措施,配置合理的人力资源：床护比1：0.6对医务人员实施持续的可追溯的培训，特别要注意发生比较少，而一旦出现即可导致母婴生命安全的事件，要经常反复模拟演练：如新生儿误吸窒息/新生儿抽搐等；对医务人员进行应对应外事件的培训，如新生儿被盗/产妇自杀等建立规范与持续性的母婴观察与评估制度，如产妇24小时出血量/产后子宫收缩/排尿的观察等,爱婴区风险管理的措施,在设备/器械/物品的配置上要充分考虑到爱婴区很少发生但有可能发生的事件，如新生儿气管插管，喉镜设施的配置不能从表面的投入与产出配置设备与用品，而应该从社会效益/母婴安全/医院的可持续发展高度上考虑设备及物品的配置。如婴儿安全监控系统及给药系统；婴儿沐浴恒温器等,爱婴区风险管理的措施,定期组织研讨，对科室的安全/风险问题进行盘查与总结，充分暴露问题，商讨对策。制定相关的策略，规范医务人员的服务行为与服务准则，不断提高服务的规范性与艺术性，从而规避医疗风险建立与实施医患沟通制度/消毒隔离制度/爱婴区健康教育制度/安全制度等，确保母婴的安全,爱婴区风险管理的措施,教育爱婴区医务人员牢固树立爱婴区风险意识，全员防范风险。建立目标责任制，将责任落实到人。科室持续实施“五常法”管理，提高管理效能，提高母婴服务的安全性,风险评估必须贯穿于全过程。监测与维护患者健康状况，判断低危患者是否继续保持低危，是助产士门诊的重点。专科水平与医生水平的差异或对解决问题方法的不同，是助产士门诊的难点。助产士相关法律的缺失，是助产士门诊发展的障碍。,助产士门诊,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。中国有着丰富的文化传统，幅员辽阔，各地差异很大，贫富悬殊，因此，将西方的某种模式照搬也是行不通的。目前，有说服力的护理研究信息资源有限，因此，实证尚需进一步完善。护理研究应与护理实践紧密结合。,职务：妇产科护士长/主任护师学术兼职：中国妇幼保健协会助产专业委员会委员广东省助产协会副会长广东省护理学会妇产科专业委员会常委广东省医学会围产分会围产护理学组副组长前深圳市护理学会妇产科专业委员会主任委员深圳市医学继续教育中心教授全国导乐陪伴分娩培训师全国母乳喂养咨询师,个人简介,“促进自然分娩”应该是一个系统的过程，需要一定的学术基础，合作氛围，协作网络，而且需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。,