多器官功能衰竭的护理查房ppt课件.ppt

多器官功能衰竭的护理查房,汇报病史,体格检查,护理诊断、措施、评价,疾病相关知识,健 康 教 育,汇报病史,患者8床，方银花，女性，80岁，因“活动后胸闷气喘三十余年，再发加重十天”于9月24号11:19分轮椅推送入院。来时神志清楚，精神差，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肢可及凹陷性浮肿。测T:36.5P:165c/minR:26c/minBp:130/100mmHg Spo2:96%入院后予遵医嘱一级护理，病危、吸氧、心电监护，抗感染、祛痰、平喘、改善循环、扩冠等对症治疗。ADL评分:60分，Morse评分:40分，管道滑脱评分：0分Braden评分：21分既往史：高血压，心脏病史。,入院情况,病史汇报,9.24号：患者神志清楚，精神差T:36.8 P:156c/min R:23c/min Bp:130/90mmHg Spo2:96%13:11分患者诉胸闷不适，遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰 0.133mg静推，时间大于15分钟。13:50分患者胸闷不适无好转，报告值班医生，遵医嘱予以5%GS50ml+硝酸甘油5mg以每小时3毫升持续泵入中。21:00分患者全天心率波动范围在P:158161c/min R:2026c/min Bp:130/70mmHg,心率偏高，再次遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推，9.25号：患者神志清楚，精神差，吸氧，心电监护在续P:151c/min R:22c/min Bp:138/93mmHg，08:50分遵医嘱予以5%GS20ml+西地兰0.133mg静推。硝酸甘油持续泵入中。查生化示谷丙转氨酶1973U/L,医嘱5%GS100ml+门冬鸟氨酸10g缓慢静滴。,病程经过,汇报病史,9月26号:患者神志清楚，精神一般，测T:36.5 P:110c/min R:20c/min Bp:140/90mmHg Spo2:98%取半卧位，口唇紫绀症状较前好转，睡眠得到改善，乏力症状较前缓解，频繁活动后仍气喘，双下肢仍浮肿，氧气持续吸入，心电监护持续应用中，硝酸甘油持续泵入中。9月27号：患者一般情况尚可，无明显的胸闷气喘，双下肢浮肿症状较前有所好转，T:36.5 P:97c/min R:20c/min Bp:130/80mmHg，医嘱予停病危改病重，停心电监护、停硝酸甘油；生化示肝肾功能仍差，目前医嘱以抗炎平喘护肝强心利尿等对症治疗。,汇报病史,多器官功能衰竭慢性心衰急性加重期、心功能三级急性冠脉综合征？高血压心律失常右肺肺炎慢支急发伴肺气肿,入院诊断,汇报病史,入院辅助检查,9月24日生化检查,9月25日生化检查,汇报病史,积极完善相关检查监测神志、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度遵医嘱予以：强心（地高辛）利尿（呋塞米）抗感染（哌酮舒巴坦）平喘（甲泼尼龙）护肝（门鸟）纠正电解质紊乱（浓钠）等对症治疗。,治疗经过,体格检查,床边测量生命体征 观察患者水肿情况 观察患者口唇、肢端缺氧改善情况,护理诊断,心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关活动无耐力:与血容量减少有关体液过多：与水钠潴留有关有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关营养失调：低于机体需要量 与食欲减退摄入减少有关皮肤完整性受损：与长期卧床，营养摄入较少有关焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关,护理诊断,9、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关10、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关11、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关12、知识缺乏:缺乏预防心衰的相关知识13、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒,一、心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关,目标：患者心输出量改善，如血压心率正常，措施：1、严密观察患者心率、血压、脉压差、心电图的改变。2、立即给予心电监护，测量生命体征、监测血氧饱和度 3、遵医嘱严格控制输液量，输液速度一般不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。4、准确记录每天24H出入量、维持水、电解质平衡。5、遵医嘱用药，并观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂引起水、电解质失衡，强心剂引起洋地黄中毒，扩血管药物引起血压下降等评价：患者生命体征趋于平稳,护理措施及评价,控制滴速,24出入量,二.气体交换受损：与左心衰致肺淤血及不能有效排痰有关,目标：患者口唇紫绀症状减轻措施：1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半卧位、端坐卧位。2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧5-6L/min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。保持口腔清洁。5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。评价：患者紫绀症状减轻。,氧气吸入,半卧位,三.活动无耐力：与心排血量减少有关,目标：患者乏力症状减轻措施：1、症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。遵医嘱予以氧气吸入。2、密切监测患者生命体征的变化 3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。4、保持病室的安静，减少不良刺激影响患者的睡眠。5、患者病情好转后循序渐进的增加活动量，活动时把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所，密切观察活动过程中的反应评价：9.27号后 患者可在床上自行翻身。,四、体液过多：与水钠潴留有关,目标：患者水肿明显减轻或者消失措施：1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。2、严格控制输液滴速，防止输液速度过快加重心衰及钠水潴留。3、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、辣酱油、酱油等。4、遵医嘱予以用利尿剂减轻水肿，同时密切关注有无电解质紊乱。5、遵医嘱记录24小时出入水量。评价：患者水肿减轻。,9月24日,9月27日,五、有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关,目标：患者住院期间不发生受伤措施:1、严密监测患者生命体征及意识状态。2、加强床边防护，拉起护栏，保持病室安静，避免不良刺激。3、发生头晕时立即将患者平卧，保持呼吸道通畅。4、必要时遵医嘱合理用药 5、专人看护，夜间加强巡视 6、生活必需品放在患者容易拿取的位置评价：患者住院期间无意外发生,六、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退摄入减少有关,目标：病人在住院期间未出现明显消瘦措施:1、给予低热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。2、餐后避免平卧，有利于消化。3、提供可口、不油腻、易于咀嚼的食物，嘱细嚼慢咽。4、避免进食引起便秘及产气的食物。5、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增加食欲。评价：病人住院期间未出现明显消瘦。,七、皮肤完整性受损：与长期卧床，心源性水肿有关,目标：患者在住院期间皮肤完整，不发生压疮。措施：1.嘱患者卧床休息，适当抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。2.协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。3.保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激 4.定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理评价：住院期间患者皮肤完整。,抬高双下肢,协助翻身、观察皮肤受压情况,八、焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关,目标：消除患者焦虑与恐惧情绪措施：1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人及家属的顾虑进行确认、解释或指导。4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者发生病情变化时，感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。评价：患者情绪稳定,九、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关,目标：基本满足病人生活所需措施:1.急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便等生活护理 2.将病人经常使用的物品放在易拿取地方。3.经常巡视病房，满足病人所需。4.将呼叫器放在患者伸手可及之处。5.待病情稳定后，在病人活动耐力的范围内，鼓励其从事部分生活自理 评价：住院期间，满足病人生活所需。,十、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关,目标：住院期间病人睡眠情况正常措施:1.营造温馨、整洁的病房环境，做到“四轻”。2.加强基础护理和生活护理，提高患者舒适度。3.做好心理护理，缓解患者焦虑、恐惧的情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。4.遵医嘱用药。如（静推西地兰减慢心率）评价：住院期间，满足病人生活所需。,十一、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,目标:住院期间不发生感染措施：1.保持床单元清洁干燥，无皱褶。2.保持皮肤清洁，保护水肿部位的皮肤勿受损，协助病人将指甲剪短，避免抓伤皮肤。3.保持坏境清洁，定时开窗通风，保持室内温度和湿度合适，尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者随访，4.监测生命体征，注意有无体温升高、皮肤红肿等感染征象。5.一旦发生感染，遵医嘱正确采集标本及时送检，根据药敏试验使用抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。评价：患者未再发生感染,修剪指甲,整理床单元,十二、.知识缺乏:缺乏预防心衰相关知识,目标：让患者及家属了解疾病发生原因和如何预防疾病的发生措施：1、根据患者文化水平及疾病的了解程度，采取适宜的方式，向其介绍有关预防心衰的知识。2、告知病人要遵从医嘱用药，观察有无洋地黄中毒及不可随意停用高血压药物。3、告知患者注意调整生活起居，不要过度老累，避免长期精神紧张，注意合理饮食。4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。5、指导病人每天有规律地定时服药。评价：患者及家属了解疾病的发生原因及预防的方法。,知识宣教,十三、潜在并发症：心源性休克,目标；住院期间不发生休克症状措施:1、严密观察患者神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等，并做好记录。2、观察患者末梢循环，如皮肤温度、湿度、色泽、注意防寒保暖。3、保持输液通畅，根据患者心率、血压、呼吸、及用药情况随时调节滴速评价：患者未出现心源性休克,十四、潜在并发症：猝死,目标：患者不发生猝死措施：1、加强与家属沟通，加强宣教，嘱患者绝对卧床休息，按时 服药，留陪护一人，协助其完成日常生活护理。2、将抢救设备处于备用状态，建立静脉通道 3、心电监护应用，密切观察病情变化，及时主动巡视病房，4、注意倾听患者主诉。5、按时执行各项治疗，积极完善相关检查。评价：患者住院期间未发生猝死。,十五、潜在并发症:洋地黄中毒,目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制措施：预防洋地黄中毒:（1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭，低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应（2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史（3）必要时监测血清地高辛浓度。（4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。,（2）观察洋地黄中毒表现：（1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等.（2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。（3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等洋地黄中毒的处理：（1）立即停用洋地黄。（2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。（3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。护理评价：未发生洋地黄中毒,疾病相关知识,定义病因 临床表现 治疗 原则 常用药物的护理 健康教育,定义,【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,心衰病因,一、基本病因1、原发性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重如(高血压）等容量负荷(前负荷)过重（心瓣膜反流征）,二、诱因感染（呼吸道感染最常见）心律失常血容量增加过度体力劳动 或情绪激动治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,左心衰临床表现,1.肺循环淤血为主的症状(1)呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，多数予以取半卧位休息，其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。(2)咳嗽、咯痰2.心排血量降低为主的症状疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。,3.体征：(1)心脏增大 该病人目前出现心影增 大体征(2)奔马律(3)肺啰音包括湿罗音、哮鸣音和干啰音 该病人主要表现为双肺湿啰音(4)桶状胸(5)原有心脏病的体征,右心衰临床表现,1.症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难,2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征,辅助检查：,1.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能。检查显示：双房左室大，老年瓣膜退变，二尖瓣中度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉轻度高压，左心功能减退。2.化验：血浆脑钠肽BNP（B型钠尿肽），阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别。（该患者9.24B型钠尿肽为1191pg/ml，可诊断心功能不全、心衰,（正常值0450pg/ml）。）3.心电图：心电图示窦性心律 必要时可做 放射性核素和磁共振显像、,治疗要点：,目的：,缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,方法：,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管,一般治疗：,充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,饮食：低钠、低盐、低热量、易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱，切忌盐腌制品。适当限制水分，一般病人1.5-2L/d。控制钠盐的摄入，一般限在5g/d；中度心衰3g/d；重度心衰1g/d。,心功能分级及客观评价,药物治疗：,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,利尿剂应用：,利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留 静脉回流、肺淤血 前负荷 适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：,利尿剂使用注意事项：,1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食 物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者 禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。,洋地黄药物应用,机制：直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率,禁忌证-预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,洋地黄药物的选择,注意事项：,严格遵医嘱用药；老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。,中毒反应：心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）,洋地黄药物中毒的处理：1、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,心理护理:,在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。,健康教育：,1、病人病情稳定后，对病人及家属进行宣教。告知其心力衰竭的病因及诱因，积极治疗并注意避免诱发因素（如感染、情绪激动等）。2、饮食以清淡为主，低盐低脂、富于营养，易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。3、合理安排休息和适当运动，有利于提高活动耐力，改善生活质量。4、严格遵医嘱服药，不得擅自增减药物，并注意观察药物的不良反应。5、保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。,按护理查房的内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You!,谢谢！,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房类型,按查房性质分类,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房类型,三级护理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周,三级查房的组织,.,物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备：参照“查房对象”护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。,既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践