我国全面建设小康社会的健康素质目标、指标与实现策略的研究.doc

中国卫生经济学会第五批招标课题全面建设小康社会的健康素质指标体系与实现策略的研究中 标 学 会：广东省卫生经济学会 课 题 负 责 人： 吴圣明 课题主要研究人员：吴圣明、张心明、周旭毓 课 题 报告执笔人： 张心明 2003年9月20日全面建设小康社会的健康素质指标体系与实现策略的研究吴圣明1 张心明1 周旭毓2 （1广东省卫生厅 2中山大学）前 言党的十六大报告提出，要在本世纪头二十年，集中力量，全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会，使经济更加发展、民主更加健全、科教更加进步、文化更加繁荣、社会更加和谐、人民生活更加殷实。全面建设小康社会的最终目的是实现人的全面发展、人和自然的和谐以及社会和谐。同时，党的十六报告明确把全民族的健康素质明显提高作为全面小康目标的重要内容。健康素质概念的确立，本身就是理论创新，深刻体现了“三个代表”重要思想，也为现代医学科学以及经济学、社会学等研究领域的发展，开辟了新的理论实践空间。把健康素质与思想道德素质、科学文化素质三个素质并列，把全民健身和医疗卫生体系与现代国民教育体系、科学和文化创新体系三个体系并列，充分说明健康素质和医疗卫生体系在全面建设小康社会总目标中重要而特定的地位。因此，研究和制定科学合理的健康素质评价指标以及提高全民族健康素质的策略及政策措施，对于促进建设全面小康社会尤为重要。而在全面建设小康社会的进程中，经济较发达的东部沿海地区，无疑会率先跨过全面小康社会的门槛，加快率先基本实现社会主义现代化步伐。因此，研究和制定健康素质的评价指标及实现策略，对于具有率先建成全面小康社会的经济发展基础和条件的上海、广东、浙江、江苏等东部沿海地区而言，尤为紧迫和重要。本研究的目的就是利用近年来中国和有关省、市统计年鉴及卫生统计年鉴（汇编），参考世界卫生组织年度工作报告、国家有关部门的相关研究报告以及国内外关于健康素质和卫生现代化研究的文献资料，应用定量和定性相结合的循证研究方法，在前期研究、制定广东省基本实现卫生现代化建设纲要的基础上，结合我国全面建设小康社会的目标要求，构建与全面建设小康社会健康素质相适应、具有可行性、操作比较简便的评价体系与方法，以促进全面小康社会全民族健康素质的提高。1 我国全面建设小康社会的健康素质目标党的十六大所确立的全面建设小康社会的目标，是中国特色社会主义经济、政治、文化全面发展的目标，是与加快推进现代化相统一的目标。因此，全面建设小康社会是一个规划和指导国家经济、政治、科教、文化、卫生和社会生活各个领域的总体战略。全面建设小康社会中的“全面”具有三个特点：一是建设领域和内容更全面，不仅是GDP的增长和经济的发展以及物质生活水平的提高，而且要实现社会的全面进步。全面建设小康社会的目标，是全民共享和社会全面进步的目标。是包括经济、政治、文化、社会、科教等诸多方面的综合性概念；二是覆盖面的全面，小康社会发展要求逐步缩小城乡和地区差别以及不同群体的收入差距，是使十几亿人口共享建设成果的更高水平的小康社会；三是质量更高，不仅人均GDP要达到世界中等收入国家水平，而且人的生活质量和生命质量也要有相应的提高。全面建设小康社会强调重视人的全面发展。这是一种新的发展观，体现了经济和社会发展的终极目的，也是中国现代化建设新阶段的客观要求。全面建设小康社会的出发点和最终落脚点，是提高全国人民的生活水平和质量。而良好的健康素质是生活质量提高的核心内涵。随着社会经济发展和医学科技进步，“健康”概念正在不断深化和扩展：健康已不仅是减少疾病和虚弱，而且包括良好的精神和社会适应状态；健康素质的全面提升，不仅是人均期望寿命的延长，而且是“健康生命年”的增加。国际社会与广大民众已越来越认识到，健康与教育一样，是使人类生活体现价值的基本潜能之一，是人类智力、体力和情感发育能力的基础，是劳动生产力的基础，是人力资本的两大基石之一。良好的国民健康素质是对整个经济增长、经济长远发展和社会扶贫的关键投入，是社会经济可持续发展的重要保证。健康素质从微观上讲是个体身体和心理的社会适应能力，从宏观上讲是一个国家或地区人群健康状况的综合反映。提高全民族的健康素质作为全面建设小康社会的重要目标之一，必须与全面小康社会的总体目标相统一，与中国的社会经济发展水平相适应。因此，全面建设小康社会的健康素质目标应该是一个多维的健康素质，不仅是人的寿命的延长，更关注的是生命质量的提高，是与小康社会发展相适应的，在生理、心理和社会适应方面的完好状态。因此,反映全面小康社会健康素质提高的总体目标应当是提高全民族健康期望寿命。2 全面建设小康社会的健康素质指标及其评价方法 21筛选和制定全面小康社会健康素质评价指标的依据和原则在建设小康社会阶段，国家统计局曾会同国家计委、农业部等12个国家部委共同对小康标准进行了全面的研究，于90年代中期制定了小康标准指标体系，涵括宏观经济条件、生活质量和生活效果三个领域，具体量化指标分全国标准、城市标准和农村标准三类。提出了包括人均预期寿命、婴儿死亡率、农村初级卫生保健基本合格以上县百分比等3项健康指标在内的16项指标作为衡量和评价小康社会的基本标准。这些标准，得到了政府部门与社会的认同，比较全面，有较强的权威性和可操作性，并一直以此标准作为衡量全国人民小康生活水平实现程度的尺度，总体上对于推进小康社会建设的进程起了积极的作用。但是，随着我国总体小康目标的实现和全面小康目标的确立，上述小康标准显然已不能适应我国经济社会发展的步伐和时代发展的新要求。因此，在全面建设小康社会的进程中，根据小康社会发展的不同阶段，制定相应的标准不仅十分必要，而且，迫切需要我们总结经验，汲取原有指标体系的成功精华，研究小康社会不同发展阶段的新的标准以及相应的指标体系，以制定出更高、更全面的标准。只有在严格科学计算的基础上，才能使全面小康社会建设的进程更加扎实、更加稳健、更加符合于客观现实和科学规律。在筛选和制定全面小康社会健康素质指标时，本课题组主要依据四个方面：1、党中央、人民代表大会和国务院有关我国建设全面小康社会和基本现代化的决议、报告和文件精神；2、人民健康素质涉及的主要方面的数量水平与质量程度；3、国际中等收入国家居民的健康水平；4、现阶段生产力发展水平与中国国情。筛选和制定全面小康健康素质指标所遵循的主要技术原则有四条：一是全面系统原则，所选指标要能综合反映全面小康水平的健康素质的内涵和基本特征。能反映生活质量和生命质量的提高，反映经济发展状况与社会发展状况，使之与总体小康阶段的内涵有明显的区别。二是实用操作原则，衡量我国全面小康水平的健康素质不仅要科学客观，而且要具有简便实用和可操作的特性。价值量指标与实物量指标相结合，尽量以指标的相对量来衡量，以便保持可比性和连续性。三是可比性原则，所选指标便于横向与纵向的研究分析，既要参照国际标准，又要充分考虑我国人口多、城乡差别较大、资源相对不足的国情特点，以及生活方式上的差异。四是最小可靠原则，在具有几乎同等代表效果的前提下，尽可能满足指标数量的最小性和数据来源可靠性的原则，以使指标少而精，又能客观合理地反映全面小康水平的健康素质。此外，特别注意两个衔接：一个是与现代化指标的衔接；另一个是与国际标准的衔接。本课题组认为，只有在与国际的联系和比较中才可以更加清楚地认识我们所处的历史方位，看到我们与国际水平的差距，也可以认真学习外国很多好的经验，为我所用，使我们的小康社会更快地向现代化的标准推进。22评价全面小康社会健康素质的主要指标人群健康状况或者说健康素质的测量，在国际上通常采用四大类指标：人口动力学指标，疾病和伤残指标，营养、生长发育和心理学指标及影响健康的因素。但是，究竟什么是全面小康的健康素质，并没有现成的国际模式可以比照，也没有现成的定量化指标体系可选用。国内外用于健康评价和比较的指标很多，方法也多样，我们根据前述原则，参考世界卫生组织的评价方法和其他国际公认标准，综合运用循证分析、统计分析、抽样调查、专家问卷调查和专题研讨等方法，在卫生相关社会发展综合指标、卫生服务指标、卫生保障指标三个层面，提出以下五大项指标作为评价全面小康社会健康素质的主要指标：221健康期望寿命和期望寿命期望寿命指标和婴儿死亡率是国际公认的综合评价和比较卫生发展水平和居民健康状况的敏感指标，也是评价小康社会的两项重要指标，我们认为其仍然适用于综合评价全面小康社会经济发展与医疗卫生保健水平。同时，也可以保持与总体小康标准的可比性和延续性。但是，以期望寿命作为一个衡量健康素质的主要指标还存在不足。因为如果只追求寿命的延长，不考虑在人的寿命里有相当一个比例是不健康的寿命，特别是随着年龄的增加，这部分不健康的寿命比例也在增加，人的健康素质不会提高。有的人虽然寿命较长，但不是真正的生理、心理、社会几个方面都完好的状态，不能认为其拥有健康的生命。这明显与提高健康素质是不相符合的。几年前，世界卫生组织、世界银行及美国哈佛大学联合开展全球疾病负担研究，提出了残疾调整生存年（DALY）的评价指标。该指标不仅考虑了寿命的损失及其原因，而且考虑了由疾病带来的残疾生存时间，从而首次在健康评价指标中引入了生命质量的内容，带给人们健康生命的理念。实际上，我们最终的目标应该是延长人的健康期望寿命。健康寿命与期望寿命不是一个概念。期望寿命的概念是以死亡作为终点，健康期望寿命则是以健康生命年来计算，两者是不一样的。目前中国居民的期望寿命已经超过了70岁，在这样的情况下，期望寿命这个指标已不那么敏感。通过比较分析，我们认为健康期望寿命指标是反映现代生活和全面小康社会健康水平的综合敏感指标，与全面小康社会更加注重人的生命质量的原则十分吻合。而且，世界卫生组织已将其作衡量卫生系统绩效的重要指标之一，并从2000年起在其年度世界卫生报告中公布。将健康期望寿命纳入全面小康社会健康评价指标体系，体现了与时俱进的精神，具有导向性意义。而且，对照我国目前的期望寿命指标和健康期望寿命指标，便能更加真实和客观地了解与发达国家健康水平的差距。特别是通过计算健康期望寿命，有助于政府和公众更加清晰明了地了解那些最主要的健康危险因素所造成的疾病负担、残障和死亡的数量，有助于采取更加有效的预防和干预措施减少和消除最主要的健康危险因素。222婴儿死亡率和孕产妇死亡率婴儿死亡率和孕产妇死亡率指标均为传统和国际公认的健康评价指标。国内外专家学者均认为婴儿死亡率和孕产妇死亡率是两个敏感的死亡指标，因为婴儿和孕产妇死亡除自身抵抗疾病的能力低外，还与社会制度、经济、卫生条件，尤其是妇幼保健工作的质量有关。因此，该指标不仅是反映居民健康水平的重要指标，也是衡量一个国家社会经济发展与医疗卫生保健水平的重要依据。研究对比发现，若以期望寿命和健康期望寿命来衡量，按世界卫生组织2002年世界卫生报告公布的数据，2001年中国居民的期望寿命在世界191个国家中排列第64位（71.2岁），而健康期望寿命则排列第45位（63.2 岁），显示我国居民的总体健康水平处于发展中国家前列，超过中等收入国家平均水平。若以国际上其他通用的健康评价指标，如婴儿死亡率和孕产妇死亡率指标来衡量，则显示了我国与许多国家的差距，我们的健康水平还有待提高。这说明，婴儿死亡率和孕产妇死亡率较之期望寿命对人均GDP更为敏感，关联度更高。223城乡居民基本医疗保障覆盖率许多研究表明，目前制约城乡居民健康素质进一步提高的重大障碍在于城乡居民的基本医疗保障覆盖率低，这严重影响了医疗卫生服务的可及性和公平性。因此，全面建设小康社会，必须十分重视解决医疗卫生服务的可及性和公平性问题，把提高社会基本医疗保险覆盖率和农村新型合作医疗覆盖率作为一个奋斗目标。现阶段，我国城乡仍是二元结构，这个二元结构可能一下子不能完全解决，也很难一下子建立起一个统一的全面的社会医疗保险，城乡居民基本医疗保障覆盖率具体可分社会基本医疗保险覆盖率和农村新型合作医疗覆盖率。但从长远看，待条件逐步成熟以后，应该建立一个城乡一体的医疗保险制度，这样才能够较好地实现社会公平和卫生公平。224法定报告传染病总发病率前些年公共卫生投入不足、预防保健工作松软乏力，与卫生发展理论方面存在误区不无关系。国际卫生界曾将防治急性传染病作为卫生界“第一次卫生革命”的主要任务，将防治慢性非传染性疾病作为“第二次卫生革命”的主要任务。而前一时期曾经有一种观点，认为我国第一次卫生革命基本结束，第二次卫生革命全面降临。对健康形势与卫生任务的误断，使部分人在过去的一段时间里盲目地认为现在已无感染急性传染病之忧。表现在事业规划上就是重医轻防和投资结构上的厚此薄彼，直接后果是“预防为主”被淡忘，应对突发性公共卫生事件的思想准备不足，组织措施不力。实际上，近年来包括艾滋病、疯牛病、口蹄疫等严重危害人类生命健康的传染病已频发警报。目前在中国，一些传染性疾病的发病人数呈不断上升的趋势。据统计，仅结核病患者人数就有500万，乙型肝炎感染率达到15%，艾滋病的实际感染人数估计超过100万。非典疫情以典型的方式向这种理论观念出示了“黄牌”，使政府和公众都切身体验到疫病的威胁和危害，增强了发展公共卫生事业的紧迫感。虽然老龄社会的过早到来，使防治慢性非传染性疾病的任务加重，但对于慢性非传染性疾病同样必须坚持“预防为主”的方针，倡导健康的生活方式。作为一个处于转型中的国家，我们正处在并可能在较长时期内处在“第一次卫生革命”向“第二次卫生革命”的“交汇期”，肩负两次卫生革命一肩挑的重任，急性传染病防治与慢性非传染病防治必须一起抓，才能适应这一特殊时期的需求，全面提高全民族的健康素质。因此，以法定报告传染病总发病率来反映和衡量公共卫生状况是合适和敏感的指标。225每十万人口执业医师数提高人民健康素质的一个关键因素是医疗卫生从业人员自身的素质高低。目前，我国医疗卫生系统人力资源的绝对量虽然很大，但相当人员特别是基层医疗卫生机构的人员素质较低，许多乡镇卫生院的从业人员不仅没有执业医师或执业助理医师资格，甚至是没有学历的人员，出现人满为患唯独缺人才的尴尬局面。因此，以执业医师数作为衡量指标，能较客观地反映医疗卫生的服务水平，同时，有助于促进卫生队伍业务素质的提高。23中国与人均GDP3000-9000美元国家主要健康指标比较按照世界银行19981999年度世界发展报告中的标准，人均GDP在785美元以下者为低收入国家，7853125美元为下中等收入国家，31269655美元为上中等收入国家，9656美元以上为高收入国家。而中国人均GDP现在还不到1000美元，刚刚进入中等偏下收入国家的行列。要实现二十年经济总量翻两番的目标，按现在汇率计算，中国人均国内生产总值将达到3000美元左右，刚刚达到中等收入国家标准，尚未达到其平均水平。而根据一般发展规律，当一个国家的国民生产总值达到一定水平时，其健康水平也理应达到与之相适应的水平。以部分人均GDP目前已达到3000-9000美元的国家作参照（见表1），可大体看出我国在健康指标上的差距，提示我国国民的健康指标需要提高到一个新的水准。表1 中国与2001年人均GDP3000-9000美元国家主要健康指标比较表国 别人均GDP（美元）出生期望寿命（岁）健康期望寿命（岁）婴儿死亡率1985-2001年孕产妇死亡率（1/10万）1990-2002年每十万人口医师2000年人均卫生费用（美元）1捷克555475.466.64930810312波兰456174.064.3882335753匈牙利509771.761.88153618384斯洛文尼亚378675.967.7893226535乌拉圭555475.064.7142637510076智利431476.266.110231156977克罗地亚462572.963.3762296658马来西亚369971.760.4841683109委内瑞拉507373.661.119602032801-9平均值469674.064.0102224667310韩国891774.967.45201738991-10平均值558874.164.3922239696中国91171.363.23155167205世界平均水平66.656中等收入国家70.731（数据来源：2003中国卫生统计年鉴，2002世界卫生报告）2.4 广东和浙江省基本实现卫生现代化评价指标值广东和浙江是沿海经济发达地区的两个代表，是中央要求率先实现全面小康和基本实现现代化的地区。这两个省均根据本省的总体战略部署，成立专题专家组制定了本省卫生现代化建设纲要，对评价卫生现代化的指标进行了研究、筛选和测算。其主要指标见表2。表2 广东和浙江省基本实现卫生现代化评价重要指标省 份人均GDP（美元）出生期望寿命（岁）健康期望寿命（岁）婴儿死亡率孕产妇死亡率(1/10万)城乡居民基本医疗保障覆盖率%法定报告传染病总发病率每十万人口医师广东600075-92090130200浙江60007565202090-200（资料来源：广东省基本实现卫生现代化建设纲要和浙江省卫生现代化建设纲要）25 我国部分人均GDP超过3000美元地区主要健康指标分析按目前发展态势，珠三角地区和长三角地区将是我国最先实现全面小康和率先基本实现现代化的地区。据广东省的规划和测算，今后5年内，广东省国内生产总值年均增长9左右，珠江三角洲地区将实现初步富裕小康；未来10年内，珠江三角洲人均国内生产总值将可达到7000美元以上，率先基本实现社会主义现代化，发挥先行示范作用。课题组认为，考察经济较发达的珠三角地区的经济、社会和卫生事业发展水平，有助于推测若干年后全国的发展水平。表3 2001年我国部分人均GDP超过3000美元地区主要健康指标统计表地 区*人均GDP(美元)出生期望寿命(岁)婴儿死亡率孕产妇死亡率（1/10万）法定报告传染病总发病率 (1/10万)每十万人口医师广州市458674.68.222.8147261深圳市523776.03.323.3-174东莞市456275.09.816.7户籍:220，流动人口:32283中山市362073.815.429.5-210平均值450174.99.223.1182上海市451579.75.79.0-314（资料来源：2003年广东统计年鉴、广东省和相关市卫生统计资料; 广州市法定报告传染病总发病率为1999年数据,东莞市的是1998年数据,）26全面小康社会健康素质评价指标权重和其建议值2002年底，有关部门曾根据十六大提出的全面建设小康社会的奋斗目标，参照国际上常用的衡量现代化的指标体系，同时，考虑我国国情，对全面建设小康社会的基本标准提出了十项统计监测指标体系：（1）人均国内生产总值超过3000美元；（2）城镇居民人均可支配收入到2020年达到18000元；（3）农村居民家庭人均纯收入8000元；（4）恩格尔系数低于40；（5）城镇人均住房建筑面积30平方米；（6）城镇化率达到50；（7）居民家庭计算机普及率20；（8）大学入学率20；（9）每千人医生数2.8人；（10）城镇居民最低生活保障率95以上。其中，涉及卫生和健康的指标是每千人医生数2.8人。本课题组研究分析认为，第一，每千人医生数主要反映的是卫生服务提供和卫生资源配置方面的变化，仅凭此项指标其实难以客观衡量健康素质的变化；第二，由于现阶段我国医生总体素质较低，相当部分乡镇卫生院以下的医生尚不具备执业医师或执业助理医师资格，用世界通用的每十万人口医师数代替每千人口医生数更具可比性；第三，1980年我国每千人口医生数为1.17，至2002年增长至1.47，22年期间增长25.6%，若以1980-2002年我国每千人口医生数的变化作趋势分析，要在建设全面小康社会阶段将每千人口医生数增长90%，增速增加三倍多是相当困难的。因此，仅选取每千人口医生数作为衡量和评价全面小康社会的监测指标并不合适和准确。对于21世纪的卫生保健，世界卫生组织提出的人人享有卫生保健三大总目标是：使全体人民增加期望寿命和提高生活质量；在国家间和内部促进卫生水平；使全体人民获得可持续的卫生系统和服务。上述目标对中国同样具有借鉴意义。通过对中国目前的健康状况指标的测算，本课题组提出全面小康社会健康素质的五项指标的监测值（见表4）。表4 我国全面小康社会健康素质评价指标权重和其建议值指标名称权重中国2001年统计值*全面小康目标值1健康期望寿命和期望寿命指标25%71.3岁和63.2岁65岁和74岁2婴儿死亡率和孕产妇死亡率20%31和55/10万12和25/10万3社会基本医疗保险覆盖率和农村新型合作医疗覆盖率25%32%(缺农村新型合作医疗覆盖率)90%和85%4法定报告传染病总发病率15%191/10万100/10万5每十万人口执业医师数15%167/10万200/10万(统计数据来源: 2001年度劳动和社会保障事业发展统计公报,2002世界卫生报告,中国卫生统计年鉴)3促进全民族健康素质明显提高的策略与政策措施21世纪前20年中国发展的主要任务是全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会。这是“以人为本”的新型的社会主义现代化发展目标，是以满足人民日益增长的物质文化需要为目的的新型发展战略。经济增长是发展的手段，人民福利的改善才是发展的目的和落脚点，而健康有活力的身体和寿命的延长是福利的重要方面。党的十六大明确将建立适应新形势的卫生服务体系和医疗保健体系、改善农村医疗卫生状况、提高城乡居民的医疗保健水平及全民族的健康素质作为全面建设小康社会的宏伟目标之一。2002年突然暴发的非典疫情，又从反面提示我们必须站在推进经济与社会可持续发展、维护最广大人民的根本利益的高度，对卫生与健康政策作出必要调整和选择。为此，本课题组在研究借鉴其它研究文献的基本上，提出以下若干政策建议：31完善公共财政政策，大力加强公共卫生建设。 全面建设小康社会就是全面向人民投资。其中，投资于十几亿人民的健康的收益远高于在健康不安全条件下的损失，因而是最有效益，也是有利于改善公平的政府投资。政府的职能就是通过制定和实施旨在投资于人民健康的基本公共卫生服务政策，使有限的卫生资源得到充分利用，极大程度地改善基本公共卫生服务在欠发达地区和低收入人群之间的可及性，缩小因贫富不均形成的健康差距和享受基本公共卫生服务水平的差距，进而提高全体人民的健康水平。为此，各级政府首先要加大对公共卫生服务的投入。2000年我国卫生总费用占GDP的比重为5.3，刚刚高于世界卫生组织5的最低限。其中来自政府预算和社会的公共卫生支出仅占卫生总费用的39.4，而这一比例在高收入国家为71。卫生事业费占国家财政支出的比例仅1.71，占科教文卫事业费的比例为9.94。多年来，虽然我国新时期卫生工作方针和政府一直强调预防为主，但由于缺乏刚性的财政支持和监督机制，在实际工作中实际上一直缺乏相应的公共卫生投入作保障，各地在实际执行中却是重治轻防。公共卫生经费不足使得基本公共卫生服务的发展受到限制，无法实现对全体人口的广泛覆盖和改善公平的目标。因此，各级政府应该提高卫生支出在财政支出和GDP中的比重，加大对基本公共卫生的投入力度。据专家测算，对低收入国家和中等收入国家的卫生预算经费来说，到2007年在现有国民生产总值水平上平均增加1，到2015年在现有国民生产总值水平上平均增加2，是可行的。其次，变革卫生支出的投放方向，有效分配卫生资源，增加基本公共卫生服务的可及性。卫生支出的投放应由城市和大医院转向农村和基层卫生组织，重点支持乡、村两级卫生机构。资源的投入转向为解决大多数人的基本卫生问题和增进健康、预防疾病的活动中。根据医疗卫生服务需求和利用状况来确定资源需要量，使贫困地区有限的卫生资源发挥更大的效益。对公共卫生投资，对穷困患者补贴，不仅是公平的，而且也是高效率的。因为对穷人的健康投资，社会效益高于私人效益，它可以显著降低全社会的婴儿死亡率，提高全社会的人口预期寿命。反过来讲，对富人的健康补贴（我们现在的问题是收入越高的人暗补或明补额反而越高），私人收益高于社会收益。有效的卫生资源分配政策应该可以同时达到提高效率和改善公平的双重目标。中央政府近年开始改变政府卫生投入办法，从供方投入为主转变为通过转移支付向需方投入，从补助医疗机构到补助疾病控制项目，特别是拨出巨额资金用于建立突发性公共卫生事件应急反应机制，并要求地方各级财政的相应的预防投入，如果这个势头能够继续保持下去，将十分有利于促进卫生事业的体制改革和卫生事业费的结构调整，纠正卫生系统重治轻防的积弊，实现政府卫生部门的职能转变。再次，调整政府在公共卫生方面的角色定位。这包含三个方面的内容。首先，是对政府和市场在医疗卫生领域的作用和干预内容进行重新界定。像预防免疫、妇幼保健、改水改厕等基本公共卫生服务属于典型的公共产品，必须由政府提供。以解决市场失灵问题和保护弱势人群，促进社会公平。而私人医疗保健基本属于私人产品，应该由市场提供。即政府在公共服务领域应该由“缺位”转变为“到位”，在私人保健领域应该变“越位”为合适的“定位”。其次，政府的宏观经济政策应该有利于卫生发展和人民健康水平的提高。例如扩大内需的政策，应该同改善基本公共卫生条件、完善医疗服务体系结合起来；对外贸易政策应该注重获取全球知识，引进卫生领域的先进技术成果；反贫困战略的实施中，应该将改善贫困人口的卫生状况作为一个核心目标。最后，在卫生发展中实行“分权模式”，即各地方政府自主运用公共财政资源提供地方公共卫生服务，建立和监督医疗卫生体系，承担当地卫生发展的具体职责；中央政府主要负责进行财政的转移支付，提供宏观政策法规和公共卫生产品。总之，政府应该将卫生发展纳入宏观经济发展战略中，在卫生领域实现合理的职能定位，实现治理模式的良性转变。第四，调整不合理的卫生总费用结构，合理分担健康风险。自上世纪90年代以来，我国卫生总费用三大组成部分的构成比已发生了严峻的变化：居民个人卫生支出所占比重由1990年的37.1上升为2001年的60.5，而政府预算卫生支出所占比重由25.0下降为15.5，社会卫生支出所占比重由37.9下降为24.0。而随着社会经济的发展，生态环境与疾病谱的变化，民众健康意识的醒悟，城乡居民对医疗卫生服务的需求呈现快速增长趋势。据年一次的全国卫生服务总调查资料，1997年与1992年相比，城乡居民两周患病率由14.01上升到21.34，但由于政府卫生投入不足，社会健康保障制度滞后，城市居民的两周就诊率由19.88下降为16.15。同时，由于居民个人支付医疗费用的比例加大，患者中未做任何治疗的增加到9.67；在未做任何治疗的患者中，因经济困难而未就诊的高达35.8（城市32.0，农村36.0）。居民个人有病不看或看不起病，必然会降低国民健康素质。在农村居民短时间内还不能被健康保险覆盖的情况下，对中西部地区提供系统的中央政府专项转移支付是解决欠发达地区卫生保健问题的较好方案，它对农村居民中的弱势群体（妇女、儿童等）的卫生服务可及性产生了非常重要的影响。另外，政府必须建立和加强完善针对弱势群体的医疗救助制度，同时，采取有力措施控制医疗服务价格和药品价格，规范农村医疗服务市场。由于卫生保健任务的扩展和卫生费用的增长趋势，受主客观多种因素影响，具有显著的不确定性。能否有效增加财政卫生投入，提高卫生资源的配置效率，取决于政府有关部门能否统一对健康投资战略意义的认识。建议接纳世界卫生组织的建议，建立“国家宏观经济与卫生委员会”，其职责是组织与协调卫生投资，评价国家卫生优先领域，制定中长期发展战略，确保卫生与宏观经济协调发展；研究当前重点卫生问题、干预措施及预期效果，应对可能突发的公共卫生事件；研究目前和未来疾病经济负担的测算结果和发展趋势（包括传染病、慢性非传染性疾病的流行和疾病负担的预测和分析）；预测人口老龄化、疾病谱变化和经济全球化对卫生工作的影响等等。32 通过立法和监督机制，将政府卫生投入的重点切实转向农村。“三农”问题是中国全面建设小康社会面临的最大难题。温家宝总理指出，全面建设小康社会的重点和难点在广大农村，特别是经济欠发达地区的农村。根据国家计委与统计局等12个部门制定小康生活水平的16项基本标准对小康进程综合评估，20世纪末全国总体平均生活水平跨入小康社会的初期阶段，大约有75的居民初步过上小康生活，大约13接近小康水平，大约12离小康还有较大差距。以项目来测算，到2000年全国小康实现程度为96，而农民人均纯收入、人均蛋白质摄入量和农村初级卫生保健基本合格3个指标未达到标准。分析表明，我国目前达到的小康水平低，不全面，不平衡，差距主要在农村。农村生产力水平还不高，农民生活水平比较低，农村的社会事业尤为落后，农村医疗卫生条件差，农民因病致贫、因病返贫的问题在一些地方相当突出。我们在加快发展农村经济的同时，必须加快发展农村社会事业，促进农村社会全面进步，促进人的全面发展。大力发展农村卫生事业。把改善农村卫生环境，解决农民看病难的问题，作为农村卫生工作的重点。坚持预防为主的方针，做好预防保健、特别是重大疾病的预防工作，提高处理农村重大疫情和公共卫生突发事件的能力。加强农村医疗卫生机构基础设施和卫生技术队伍建设，保证公共卫生和基本医疗服务的需要。在政府引导和支持下，发展多种形式的农民互助合作医疗，对农村贫困家庭实行医疗救助。党中央、国务院十分重视农村社会事业的发展，已决定今后每年新增教育、卫生、文化等事业经费，主要用于农村，逐步缩小城乡社会事业发展的差距。这一项重大的战略举措应当通过立法和监督机制，使各级政府卫生投入的重点切实转向农村。我国农村卫生工作曾经创造了县、乡、村三级卫生网、乡村医生队伍和合作医疗制度，它们被誉为三大“法宝”，取得过举世瞩目的成绩。但随着农村经济体制的变革，农村卫生体系受到巨大冲击，农村卫生投入的现状令人担忧：一是卫生投入总量过低，占全国人口2/3以上的农村居民的卫生费用，仅占全国卫生总费用的1/3左右；二是农村卫生总费用的结构严重不合理，政府卫生支出的比重，1991年占12.5，2000年下降为6.6；社会卫生支出的比重，同期由6.7下降为3.3；农民个人卫生支出的比重，同期却由80.7上升为90.2。政府卫生支出与社会卫生支出两项合计，仅占农村卫生总费用的10左右，绝大部分卫生费用都由农民个人支付，显然有失公平。近10年来，政府卫生支农资金的几个重要指标也均呈下降趋势。如国内卫生资金投入占财政支出的比重，1991年占1.44，2000年下降为0.78；农村卫生基本补助经费占财政支出的比重，1991年为0.82，2000年下降为0.54；农村卫生事业费占财政支出的比重，1991年为1.02，2000年下降为0.61。     农村卫生名“重”实轻，不能适应农村经济体制和农民健康需求，其后果是，农村卫生网的网底破了，基层卫生队伍散了，互助合作性的医疗制度垮了。在非典肆虐面前，幸亏中央采取了一系列强有力的临时行政措施，严防病毒向农村扩散，否则后果不堪设想。因而真正贯彻党的卫生工作总方针，尽力增加农村卫生投入，包括中央政府的财政转移支付，加快农村卫生网络配套建设，健全农村卫生服务网络，稳定乡村基层卫生组织；抓紧培训留得住、用得上的农村卫生人员，提高农村卫生队伍业务素质，杜绝非卫生人员进入农村卫生队伍；积极建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使8亿农民人人享有卫生保健，应列为首要社会工程之一。33 建立健全城乡居民基本医疗保障体系，增进健康保障，促进卫生公平。由于中国目前所达到的小康，还是低水平的、不全面的、发展很不平衡的小康。2002年农村还有2800多万贫困人口温饱问题没有完全解决，有6000万人口虽已脱贫，但还是低水平和不巩固的温饱，生产和生活条件还很脆弱，容易返贫。城镇有2000万以上的人口收入在最低生活保障线以下。城乡失业人数还相当多。目前中国城镇失业率大约在百分之八至十，而2010年前中国适龄劳动人口将年均增长千分之六至七，每年新增一千万人。还有更多的人口虽然温饱问题得到解决但尚未达到小康。伴随中国迈向市场经济体制步伐的加快，人们在享受改革开放所带来的利益和逐步提高总体健康水平的同时，卫生公平问题变得更加严峻。一方面，农村的卫生状况不容乐观。医疗服务网络不健全，基本没有建立起有效的医疗保障制度，在一些农村地区，因病致贫、因病返贫的问题仍比较突出。城乡居民健康水平和卫生条件存在较大差异。2000年我国人民平均期望寿命为71.40岁，其中，城镇人口期望寿命比农村人口期望寿命高出近6岁，农村孕产妇死亡率是城市的1.9倍，农村的儿童死亡率是城市的两倍多。联合国儿童基金会1999年的统计结果表明，中国农村儿童发育迟缓率是城市的3倍，中国经济欠发达省份青海的孕产妇死亡率是东部沿海发达省份浙江省的10倍。而四川省农调队所作的调查表明，参加合作医疗的农户仅占13.4，有30农户的饮水不能达到安全卫生标准，45.3农户厕所人畜公用。农民的健康素质问题可想而知。从收入差距的变动趋势看，不仅城镇和农村之间的收入差距进一步扩大，城镇和农村内部收入差距也在不断扩大。2001年农民人均纯收入与城镇居民的收入比是1：2.9，2002年估计会突破1：3。而农村医疗费用中农民自己支付的部分要占到医疗总费用的90（城市是60）。显然，农村居民医疗保障问题十分突出。在城市，大量的失业或下岗工人面临医疗保障的困境，而流入城市的约1.8亿农民工，按照国家的劳动合同制度，他们应该享受医疗保障，但是据清华大学李强教授的调查表明，这部分人中约有90%以上没有得到任何医疗保障或救助。另一方面，中国人口自然增长率虽然已经降到10以下，实现了由高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡、低增长的转变，但因基数大，人口总量仍在继续增加，2002年净增800多万人，预计2010年人口数量将达到14亿，2020年达到15亿。在全面建设小康社会阶段，中国正在经济不发达的条件下迅速进入老龄化社会，由此所带来健康保障问题更加突出。因此，要提高全民族的健康素质，必须建立适应新形势要求的卫生服务体