临床路径制定与实施.doc

临床路径制定与实施1 范围本标准规定了*医院临床路径工作的组织管理、临床路径的开发、临床路径实施过程及其评价、临床路径工作目标和考核。本标准具体的临床路径制定与实施标准框架结构图参见附录A。2 术语与定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 临床路径（Clinical Pathways，CP）是指医师、护士及其他专业人员针对某些病种和手术，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目的。2.2 临床路径变异（variation of clinical pathways）患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或诊疗计划的情况。2.3 循证医学（evidence-based medicine，EBM）循证医学是一门遵循科学证据的医学，通过慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好循证依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑病人的病情需要，制定出病人的治疗措施。其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制定出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。2.4 临床路径实施中患者退出（exit award of clinical pathways）由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。2.5 个案管理员临床科室负责临床路径日常管理与协调工作的人员，一般由该科室主治医师以上职称的医师和主管护士担任。2.6 入组率入组率是指某一时间段内符合某一病种(ICD-10诊断编码)临床路径管理的患者进入路径病例数和总病例数的百分比率。2.7 完成率完成率是指某一时间段内符合某一病种(ICD-10诊断编码)临床路径管理的患者完成路径病例数和进入临床路径管理总病例数的百分比率。3 指导思想3.1 标准化、规范化的原则为了达到提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医院可持续发展的目标，对医疗护理行为以及管理制定一定的标准，强调医疗服务管理的制度化，诊疗行为的规范化，决策的程序化，医疗服务的流程优化等原则。3.2 持续改进的原则持续质量改进是医疗质量管理的一个永恒目标，也是制定临床路径标准最主要的理念。通过计划、实施、检查和总结的循环过程不断修订和改进临床路径实施中的技术和管理环节，使临床路径逐步完善，最终达到科学、合理和实用的目标。临床路径文本的格式和具体内容需要不断完善以增加多样性和可操作性。随着临床路径管理工作的不断深入以及我国医疗质量管理水平和医疗技术水平的不断提高，临床路径的标准也需要不断修订和完善。3.3 以数据分析为依据开展临床路径工作应以数据分析为依据，包括病种的选择、文本的制定、过程的控制和结果的评价均需要以临床路径管理的相关数据为基础。具备条件的医疗机构应该建立包括临床路径管理模块的医院信息系统，运用信息系统对病种数据进行统计分析，为临床路径管理提供决策依据；尚不具备条件的医疗机构应该通过临床路径文本记录、变异分析以及相关指标的统计对临床路径的实施效果进行评价，并不断改进实施方案。3.4 基于循证医学的理念针对临床路径文本制定或实施中需要循证分析的具体临床问题，全面高效地检索有关研究证据，严格评价检索证据的质量，更具实践经验、临床证据和病人需要做出合理的临床决策并对临床实践进行追踪和后期效果评价。4 组织机构和职责4.1 临床路径管理委员会4.3.1 临床路径管理委员会的组成临床路径管理委员会由院长任主任委员，分管医疗和信息的副院长任副主任委员，具体成员包括医院医务管理、质量控制、护理管理、医院感染、药事管理、信息统计、病案管理、经济管理以及临床和医技科室等部门的负责人。主任委员： 副主任委员： 成 员： 临床路径管理委员会下设办公室，办公室主任*，办公室具体工作挂靠医务科。4.3.2 临床路径管理委员会的职责临床路径管理委员会的主要职责是制定临床路径相关制度，协调处理临床路径制定与实施中的重要问题，具体如下：4.1.2.1 制定本机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；4.1.2.2 协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；4.1.2.3 审议和确定实施临床路径的病种；4.1.2.4 审议和审核临床路径文本；4.1.2.5 组织临床路径相关的培训工作；4.1.2.6 审议和审核临床路径的评价结果与改进措施；4.1.2.7 协调和解决临床路径工作中出现的其他重要问题。4.2 临床路径指导评价小组4.2.1 临床路径指导评价小组的组成临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，医院质量管理和医院感染管理部门负责人、医院相关专业委员会的医疗、护理、药学和医院感染专家组成。组长： 组员： 4.2.2 临床路径指导评价小组的职责临床路径指导评价小组的主要职责是对临床路径的开发与实施进行指导与评价，具体包括：4.2.2.1 对临床路径的开发、实施进行技术指导；4.2.2.2 制定临床路径的评价指标和评价程序；4.2.2.3 对临床路径的实施过程和效果进行监督、评价和分析；4.2.2.4 根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。4.3 临床路径实施小组4.3.1 临床路径实施小组的组成临床路径实施小组成员由实施临床路径科室的科主任、医疗和护理的业务骨干组成。科室主任任组长，实施小组分别设医疗和护理个案管理员，并分别由主治医师以上职称的医师和主管护士担任。4.3.2 临床路径实施小组的职责临床路径实施小组的主要职责是临床路径的开发、具体实施以及自我评价，具体包括：4.3.2.1 负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训；4.3.2.2 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同护理、药学、临床检验、影像等专家制定临床路径文本；4.3.2.3 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4.3.2.4 主管医师把握患者进入路径标准和退出路径标准，根据路径文本并结合患者的病情特点实施临床路径。4.3.2.5 审议和审核临床路径实施的评价结果和改进措施。4.3.3 个案管理员职责个案管理员负责实施小组与临床路径管理委员会、指导评价小组的日常联络。具体包括：4.3.3.1 负责临床路径文本的起草工作；4.3.3.2 指导科室临床路径管理的实施；4.3.3.3 对效果评价指标进行分析，定期分析和总结科室临床路径管理情况，提出改进措施，并向临床路径指导评价小组汇报。5 临床路径的开发临床路径的开发包括实施临床路径管理的科室、病种的选择和临床路径文本的制定。5.1 科室的选择本院所有临床科室均需实行临床路径管理。5.2 病种的选择病种选择的原则是诊断治疗方案明确且患者人数较多的病种，主要包括：5.2.1 常见病、多发病；5.2.2 诊疗方案比较明确，有可供参考的规范诊疗标准；5.2.3 患者人数较多；5.2.4 诊疗过程中的变异较少；5.2.5 诊疗技术相对成熟；5.2.6 优先考虑卫生主管部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种；5.2.7 本地区实施按病种收费单病种、重大疾病医疗保障病种均须进入临床路径管理。5.3 临床路径文本的制定5.3.1 医师版临床路径文本医师版临床路径文本包括标准住院流程和临床路径表单。随着临床路径管理工作的不断深入，医师版临床路径文本的格式和具体内容需要不断调整和完善，以增加多样性和可操作性。5.3.1.1 标准住院流程包括：临床路径的适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院日、进入路径标准、选择用药、出院标准、变异原因分析。手术患者还包括术前准备、手术指征等。具体见附录B的B.1。5.3.1.2 临床路径表单临床路径表单是一个“任务（纵轴）-时间（横轴）”矩阵，以时间为主线，确定每日的诊疗内容，具体见附录B的B.2。主要包括以下内容：适用对象、ICD-10编码和ICD-9-CM3编码、患者一般情况（患者姓名、性别、年龄）、住院号、住院日期、出院日期、标准住院日、主要诊疗工作、重点医嘱（护理、饮食、检查、处置、药疗、活动等项目）、护理工作、变异记录及原因分析、退出的原因及分析、医护人员签名。5.3.2 护理版临床路径文本护理版临床路径文本包括护理处置、宣教、预期目标、结果评价等内容。5.3.3 患者版临床路径文本患者版临床路径文本尽量避免使用专业术语，用通俗的语言描述诊疗计划，尽量采用文字描述与图表相结合的形式表达，能体现患者参与诊疗的过程，按照疾病诊疗阶段分别制定相关项目，包括住院期间每日的主要医嘱、医师和护士的主要工作及其患者需要配合的事情。6 临床路径的实施6.1 实施的培训临床路径指导评价小组根据制定的临床路径培训方案，组织对参与临床路径工作的相关成员进行针对性的分阶段培训，提高临床路径管理实效。培训内容主要包括以下几个方面：6.1.1 对全院职工开展临床路径管理的基本知识、基本技能的培训；6.1.2 对相关科室的负责人、护士长等进行临床路径管理的相关文件、制度以及在组织、协调、实施过程中需要重点把握的关键环节的培训；6.1.3 对科室医护人员重点培训临床路径的文本内容及实施流程；6.1.4 对参与评价人员重点进行评价目的、评价内容、评价方式与方法以及评价结果分析等培训。6.2 实施流程临床路径的实施需要科室主任的重视以及医师之间、医护之间和医患之间的沟通与合作。临床路径实施的流程图参见附录E，临床路径实施的详细内容如下：6.2.1 门诊医师开具住院证时使用规范性诊断（符合ICD-10编码）；6.2.2 住院收费处在系统录入门诊诊断时使用ICD-10规范性诊断；6.2.3 主管医师判断病情，确定符合路径的患者进入临床路径管理；6.2.4 进入路径前向患者或其代理人（监护人）充分告知病情及进入临床路径管理的意义和可能会出现的情况，并签署相关知情同意文书；6.2.5 主管医师根据医师版临床路径文本结合上级医师查房意见开立医嘱并做好相应记录；6.2.6 护理人员执行医嘱并记录；6.2.7 医护人员对诊疗过程的变异进行分析和记录；6.2.8 患者出现严重并发症合并症，发现诊断有误或患者要求出院、转院或需要改变主要诊疗计划时可以退出临床路径；6.2.9 个案管理员负责实施过程的指导，包括患者的选择、诊疗项目的确定、变异的分析以及相关的建议。6.3 实施的信息化管理医院通过电子病历系统、住院医师工作站系统和护士工作站系统对临床路径的实施进行信息化管理。主要是按路径定义的诊疗流程对临床路径患者的选择、重点医嘱和关键指标进行有效管理。6.3.1 基于电子病历系统的临床路径信息化管理基于电子病历系统的临床路径信息化管理可实现临床路径医疗处置与病人医疗文书数据的交互、关键点的控制，实现治疗流程的持续优化。主要内容包括：6.3.1.1 临床路径维护：临床路径电子化表单的制定、临床相关基础数据的采集整理、建立流程变异常见原因标准库等；6.3.1.2 路径准入标准审核：可通过诊断编码、病人年龄、病人性别、并发症等路径条件进行准入审核；6.3.1.3 诊断和路径对应关系：支持主要诊断流程与次要诊断流程；6.3.1.4 支持分支路径：建立分支路径管理流程，支持多级分支，治疗过程中可进行路径的跳转；6.3.1.5 医嘱管理：根据路径标准下达医嘱、增加或减少临床路径医嘱；6.3.1.6 流程质量分析：支持路径质量比较和基于病案首页的流程质量指标比较监测，通过基准值比较，使诊疗流程持续化；实现实时的变异监控、变异提醒、变异记录、变异原因分析；6.3.1.7 统计报表：临床路径执行情况统计报表、变异情况报表、按多条件对临床路径变异信息进行统计、病人进入路径和退出路径情况统计等；6.3.1.8 收集循证医学证据：路径执行过程中注重循证医学证据的收集；6.3.1.9 关键点管理：通过对关键点的病例数据、医嘱数据及费用数据的抽取，控制关键环节的医疗质量。6.4 实施的评价6.4.1 评价的主要流程6.4.1.1 主管医师根据病情对临床路径实施中的诊疗过程及其变异进行记录；6.4.1.2 患者出院时病案室对临床路径的记录进行核实；6.4.1.3 科室每月对本科室临床路径实施的情况进行自我评价并提出改进措施；并由个案管理员将结果上报临床路径指导评价小组；6.4.1.4 每季度医院临床路径指导评价小组组织对各科室的临床路径实施情况进行评价并提出改进措施，将结果上报临床路径管理委员会；6.4.1.5 每季度临床路径管理委员会审议、审定临床路径实施情况的评价和改进措施；6.4.1.6 临床路径指导评价小组将临床路径管理委员会审定的结果反馈到各个实施临床路径的科室以及相关医师。6.4.2 评价的主要指标6.4.2.1 概述评价临床路径的主要指标是临床路径实施中关键环节控制的依据。主要指标分为两大类：病种相关非特异性指标和病种相关特异性指标。非特异性指标对所有病种的评价都适用，这些指标能够反映临床路径实施的总体成效与不足，为下一步提高临床路径的实施效果奠定基础。病种相关特异性指标是反映病种特有的诊疗项目和效果的指标。6.4.2.2 病种相关非特异性指标病种相关非特异性指标包括：平均住院日、死亡率、治愈率、好转率、医院感染发生率、31日非计划再住院率、前三位常见并发症的发生率、进入路径的患者总人数、完成路径的人次数、使用特殊使用级抗菌药物的患者比例、病种次均费用、病种抗菌药物费用比例、病种检查费用比例、入径率、变异率和出径率等。手术病人还应包括术前平均住院日、手术部位感染率、非计划性重返手术室率等指标。6.4.2.3 病种相关特异性指标病种相关特异性指标反映病种特有的诊疗项目和诊疗效果。包括关键的诊疗项目、主要并发症和特有的病情判断指标、病种医疗治疗管理与控制的相关指标。7 实施临床路径管理工作的目标7.1 逐步增加临床路径管理病种力争到2015年末将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。7.2 不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异率加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。到2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%。加强对变异病例的管理，实施小组要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率15%。7.3 细化完善各病种临床路径及分路径在卫生部印发的相关病种临床路径基础上，依据临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基本药物目录和国家处方集等规范性文件，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。7.4 控制不合理医疗费用，为付费制度改革打基础在实施临床路径管理的基础上，引导医务人员合理利用医疗资源，通过规范诊疗行为、提高医疗服务效率控制不合理医疗费用，并为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式改革奠定基础。8 考核临床路径的实施需要科室主任的重视，以及医师之间、医护之间和医患之间的沟通与密切合作；为提高医院的医疗质量，加强临床路径的管理，医院对临床路径实施的过程及结果进行考核，具体见相关文件。9 参考文件9.1 医疗机构临床路径的制定与实施（中华人民共和国卫生行业标准WS/T 393-2012）9.2 卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见（卫医政发201265号）9.3 三级综合医院评审标准实施细则（卫生部2011版）9.4 江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省卫生厅2012版）10 文件保留暂定一年，根据临床路径实施的效果评价和改进措施及时修订。11 附录11.1 附录A：*医院临床路径制定与实施标准框架图；11.2 附录B：*医院临床路径文本；11.3 附录C：*医院临床路径实施的流程图；11.4 附录D：*医院临床路径实施小组报表；11.5 附录E：*医院临床路径管理病种（手术）目录；12 特别说明暂无。13 文件交付13.1 院长13.2 分管副院长13.3 职能科室负责人（所有）13.4 医技科室负责人（所有）13.5 临床科室负责人（所有）14 文件准备本文件由医务科准备。附录A（资料性附录）：*医院临床路径制定与实施标准框架结构图临床路径制定与实施标准临床路径管理评价临床路径的实施临床路径病种选择和文本制定临床路径信息化管理临床路径管理组织临床路径管理委员会临床路径指导评价小组临床路径实施小组信息化管理的基本要求信息化管理的主要内容临床路径病种的选择临床路径文本开发临床路径评价流程临床路径培训临床路径实施流程临床路径评价的主要指标患者版临床路径文本医师版临床路径文本护理版临床路径文本临床路径组织构成临床路径组织职责图A.1 临床路径制定与实施标准框架结构图附录B（资料性附录）：*医院医师版临床路径文本B.1 标准住院流程B.1.1 适用对象。B.1.2 诊断依据。B.1.3 选择治疗方案的依据。B.1.4 标准住院日。B.1.5 进入路径标准。B.1.6 住院期间检查项目（内科病人）或术前准备（手术病人）。B.1.7 治疗方案和药物选择（内科病人）或抗菌药物选择与使用时机（手术病人）。B.1.8 手术时间、麻醉方式以及主要药物（手术病人）。B.1.9 术后恢复期间的主要检测项目、检查和药物（手术病人）。B.1.10 出院标准B.1.11 变异及原因分析。B.2 临床路径表单（见表B.1）表B.1 医师版临床路径表单适用对象：第一诊断为（ICD-10：）行（ICD-9-CM-3：）姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：天时间主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱： 临时医嘱：长期医嘱： 临时医嘱:长期医嘱： 临时医嘱：护理工作病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名附录C（资料性附录）：*医院临床路径实施的流程图患者临床路径准入标准病情告知、知情同意进入临床路径管理有变异但主要诊疗方案不变主要诊疗方案发生变化按照临床路径开展诊疗工作分析变异原因并记录，完成路径根据退出标准退出路径无变异进入临床路径管理图C.1 临床路径实施流程图附录D（资料性附录）：*医院临床路径实施小组报表D.1 临床路径病例准备表（见表D.1）D.2 临床路径实施评价表（见表D.2）D.3 临床路径实施结果分析及改进措施汇总表（见表D.3）表D.1 临床路径病例准备表科临床路径病例准备表年月 总病例数符合临床路径病例数病案号患者姓名入院时间责任医师备注填报日期填表人签名表D.2临床路径实施评价表临床路径实施评价表年月 科室：临床路径： 填报人签名：病案号患者姓名责任医师住院天数总费用药费耗材费(大额)抗菌药物医院感染情 况变异并发症满意度再住院改进措施天数费用有退患方医护表D.3 临床路径实施结果分析及改进措施汇总表临床路径实施结果分析及改进措施汇总表科室：填表人：填表时间：年月日序号项目填写内容1质 量 控 制 信 息实施临床路径病例数实施临床路径病例数例完成临床路径病例数例出现变异病例数例退出路径病例数例2实施路径病例总数占该病种本科室病例总数比例%3临床路径相关变异分析记录非常好 比较好一 般 不 好4主要变异原因位次第一位：第二位：第三位：第四位：5路径改进增加删减