机械通气的模式及参数的设置课件.ppt

机械通气模式及参数的设置,山东省千佛山医院ICU徐拥庆,3/20/2023,2,整个呼吸过程(广义的“呼吸”),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出-机械通气肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散 血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散,3/20/2023,3,呼吸过程中的血液循环问题,静脉瓣肌肉泵“呼吸泵”,静脉血回心动力：,3/20/2023,4,吸气时：-胸内,Pressure,-腹内,Pressure,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,3/20/2023,5,自主呼吸 vs.正压通气,Pressure压力,Volume容量,3/20/2023,6,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限,3/20/2023,7,何为通气方式？,1.如何开始送气:呼气吸气2.如何送气3.如何开始呼气：吸气呼气:4.呼气期的状态,3/20/2023,8,1.如何开始送气,时间切换：CMV 触发切换：PSV 混合型：A/CMV,SIMV,3/20/2023,9,3/20/2023,10,2.如何送气,控制送气：容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主/辅助吸气：持续气道正压:CPAP 压力支持(PSV):Pressure Support,3/20/2023,11,容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形：1.方波2.递减波,设定：潮气量、吸气流速、呼吸频率和波形,3/20/2023,12,压力控制(PCV):Pressure Controlled Ventilation,流速波形：递减波,潮气量：随气道阻力、病人顺应性变化,3/20/2023,13,CPAP,3/20/2023,14,PSV,3/20/2023,15,3.吸气呼气切换,时间切换 Ti CMV吸气末流量切换 Esens压力切换容量切换,报警设置,3/20/2023,16,时间切换 Ti CMV,当病人流速降到峰值流速百分比(25%)时，压力支持通气被终止,40,PCIRCcmH2O,INSP,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,吸气末流量切换 Esens,3/20/2023,18,报警设置,3/20/2023,19,4.呼气期的状态,PEEPZEEP,3/20/2023,20,基本通气模式,1.控制通气：(1)容积控制(2)压力控制。2.同步控制通气（A/CMV）3.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）4.同步间歇控制通气(SIMV)5.压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）6.持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP）,3/20/2023,21,1.控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）,患者自身不能触发呼吸，每次呼吸均为时间触发，都由通气机给予强制通气。1.容积控制通气 2.压力控制通气。,3/20/2023,22,CMV 应用：,a、中枢或外周驱动能力很差或无驱动能力者：脑死亡者 b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。,3/20/2023,23,1.1容量控制通气(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸气流速波形：1.方波2.递减波,设定：潮气量、吸气流速、呼吸频率和波形,3/20/2023,24,方波,递减波的差别,3/20/2023,25,容量控制通气参数设置,3/20/2023,26,3/20/2023,27,Volume Control优缺点,（1）最大的优点：无自主呼吸时,不管肺顺应性和气道阻力如何变化，能够保证通气量。缺点：肺顺应性差、气道阻力大时，吸气峰压高,容易引起气压伤，对心血管功能影响大。,3/20/2023,28,Volume Control优缺点,（2）完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息。设置不当,可发生通气不足或过度通气。长期CMV，患者的呼吸肌萎缩，将造成通气机撤离困难。,3/20/2023,29,Volume Control优缺点,3）如果出现自主呼吸，容易发生人机对抗:产生高气道压，形成气压伤-需要镇静“空气饥俄感”（Air hunger），造成恐惧、烦躁，HR、RR、MV增高，显著增加呼吸功，如不能及时纠正将使病情恶化；WHY？,3/20/2023,30,3/20/2023,31,Volume Control优缺点：,4）如果有漏气（呼吸机管道、支气管胸膜瘘），容易产生通气不足。,3/20/2023,32,.气道峰压(Peak Pressure Ppeak)：吸气时气道内达到的最大的压力。此压力代表大气道内压力。正常值：916cmH2O 机械通气上限值：3540cmH2O平台压(Plateau Pressure,Pplat)：吸气屏气末的压力.平台压代表肺泡内压力。正常值：513cmH2O 机械通气上限值：3035cmH2O,3/20/2023,33,顺应性-Pplat,阻力 Ppeak-Pplat,3/20/2023,34,容量控制VC和同步间歇指令通气SIMV(VC),缺点:容易造成过度膨胀或局部肺泡的不张 不利于肺保护,3/20/2023,35,容量控制（VC）气流特征,3/20/2023,36,压力控制通气 Pressure Control Ventilation,3/20/2023,37,1.2 压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）,概念：预设压力控制水平（PS）、呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）。吸气开始后，呼吸机提供的气流在气道压达到预设水平后送气速度减慢以维持预设压力到吸气时间结束，呼气开始。,3/20/2023,38,压力控制(PCV):Pressure Controlled Ventilation,流速波形：递减波,潮气量：随气道阻力、病人顺应性变化,3/20/2023,39,Pressure Control 特点,1）流量减速波-使峰压较低，减少了肺部气压伤的危险性；能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，ARDS。,3/20/2023,40,Pressure Control 特点,2）需随胸肺顺应性及气道阻力的变化不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。3）补偿漏气-少量漏气时可以防止通气不足。但如大量漏气,使得通气机达不到预先设定的压力水平，可能造成吸气相的持续或延长。,3/20/2023,41,压力控制设置,3/20/2023,42,压力控制,密切关注病人通气量的变化,3/20/2023,43,2.同步控制通气（A/CMV）,概念：1）自主呼吸触发呼吸机送气，呼吸机按预设参数送气-CMV；2）患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机则完全以预设参数通气。,3/20/2023,44,3/20/2023,45,CMV和A/C的区别,CMV没有触发功能。A/C时患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发通气机产生一次呼吸，而通气机则完成其余的呼吸功-提高了人机协调性。,3/20/2023,46,注意：A/C时，任何一次自主呼吸只要达到触发水平，均会引起一次机器送气-自主呼吸强而快时，MV可达到20L以上，过度通气导致呼吸性碱中毒。,3/20/2023,47,A/C,SIMV,12 sec,3/20/2023,48,3.间歇控制通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,概念：按预置频率给予CMV，两次CMV间隙期间允许自主呼吸存在。,3/20/2023,49,A/CMV与IMV的区别,IMV=CMV+自主呼吸，间歇期内患者可以进行完全的自主呼吸，但是没有触发(除非IMV+PSV)；A/CMV时患者可以触发呼吸，但是不能进行完全的自主呼吸-任何一次自主呼吸只要达到触发水平，呼吸机就按预置参数送气。,3/20/2023,50,IMV特点1：非同步性,1）人机对抗：IMV按照预设时间给予强制通气，人机同步性差，如强制通气发生在患者自主呼吸期间或终末患者感觉不舒服，可使患者产生呼吸肌疲劳，反而增加耗氧量。,3/20/2023,51,3/20/2023,52,IMV特点2：无辅助性,2）指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机管路进行，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功，可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用6-8cmH2O的吸气压力支持。,3/20/2023,53,4.Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(SlMV）,1）SIMV的触发窗内可以由自主呼吸触发同步的强制通气:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)2）若在同步触发窗内无触发，呼吸机即按预置参数自动给予一次强制通气。3）在触发窗期外、两次指令通气之间，病人可以自主呼吸，自主呼吸也可通过辅助自主呼吸得到增强-SIMV+PSV。,3/20/2023,54,3/20/2023,55,SIMV(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)同步间歇指令通气,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,3/20/2023,56,SlMV特点1：同步性,由于触发窗的引入，减少了“呼吸重叠”，减少了人机对抗，增强了人机同步性。但是不允许吸气相呼气，依然能够发生人机对抗，造成气压伤-容量控制的本质决定的。,3/20/2023,57,3/20/2023,58,SlMV特点2：触发性,触发灵敏度过低，将增加自主呼吸功，导致呼吸肌群的疲劳，表现为浅速通气，此时需降低触发灵敏度数值，并加强呼吸支持水平，使自主呼吸的潮气量达到68ml/kg。,3/20/2023,59,SlMV特点3：控制性,同步触发的依然是容量或压力控制通气，因此仍可导致过度通气或因VT过小 而引起的“空气饥俄感”。,3/20/2023,60,SlMV特点4：辅助性,与IMV一样，单纯SIMV在自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路及系统阻力，久之可以导致呼吸肌群的疲劳。-SIMV+PSV,3/20/2023,61,3/20/2023,62,SIMV(VC)+PS Settings,3/20/2023,63,刘靖 2005 8 16,SIMV(PRVC)+Pressure Support,3/20/2023,64,SlMV的监测,1）强制通气的潮气量和自主呼吸的潮气量 若两者相差过大，说明不符合病人的病理生理，应重新设置。2）患者的舒适程度 如果患者自觉不能从通气机获得足够的气体，应重新设置触发灵敏度和峰流速，直到能够满足患者要求。,3/20/2023,65,5.压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）,概念：病人吸气努力达到触发灵敏度后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力并扩张肺脏，维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时-呼气灵敏度 Esens，吸气转为呼气。,3/20/2023,66,压力支持通气 Pressure Support Ventilation,3/20/2023,67,Pressure Support Ventilation,吸气流速:递减波病人决定/控制呼吸频率,3/20/2023,68,压力支持设置,3/20/2023,69,PSV的特点1.,由自主呼吸触发，RR由病人的触发决定，人机对抗性小。自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足。,3/20/2023,70,Ineffective triggering occurs when the patient makes a respiratory effort that is not sensed by the ventilator,resulting in no assistance(volume or pressure)being delivered.,3/20/2023,71,压力支持通气 Pressure Support Ventilation,3/20/2023,72,PSV的特点2.,VT不仅仅与预设的压力支持水平有关，还与气道阻力和胸肺顺应性及吸气努力的大小有关。,3/20/2023,73,6.持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP）,概念：气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。,3/20/2023,74,CPAP,CPAP 是一种完全自主呼吸模式。,3/20/2023,75,3/20/2023,76,BiPAP and BIPAP,BiPAP是美国伟康公司(Resp ironicsL td.Co)在20世纪90年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式,英文为Bi-Level Positive Airway Pressure,中文应译为双水平气道内正压,实际上就是压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP),3/20/2023,77,无创BiPAP,BIPAP,3/20/2023,78,B IPAP(biphasic positive airway pressure)的中文为双相气道正压,是德国Dragger公司于1988年提出的一种机械通气概念,是一种时间切换-压力控制的机械通气模式。,3/20/2023,79,可以从两方面理解B IPAP:(1)高水平压力或吸气相压力(Phigh/Pinsp)和低水平压力或呼气相压力(Plow/Pexp),并按设定的吸呼时间(Ti,Te)进行切换;(2)两个不同呼吸道正压通气水平，时间周期切换的混合CPAP系统。呼吸机通过对一个CPAP阀施加两个不同层次的阻力或两个CPAP阀产生两个CPAP水平,而这两个压力水平各自的工作时间由设定的吸呼时间决定。由于现代电磁学、电子学、微处理器、传感器技术的快速发展,患者在B IPAP吸、呼相任何时刻均可自由自主呼吸,并且在吸、呼气相末25%的时间内同步触发(trigger),促进人机和谐、增加机械通气耐受性。,3/20/2023,80,3/20/2023,81,在吸气相、呼气相均存在自主呼吸时,表现为双水平的CPAP(即真正意义上的B IPAP)完全无自主呼吸时,表现为Pinsp水平的压力控制通气,3/20/2023,82,3/20/2023,83,BIPAP图示,3/20/2023,84,呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP）,借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得PEEP。,3/20/2023,85,PEEP生理学效应,（1）增加或恢复减少了的功能残气量,气体分布在各肺区间趋于一致，降低QS/QT，改善V/Q。（2）使萎缩陷肺泡重新开放，避免肺泡反复的开放/闭合造成的剪切力。（3）对抗内源性呼吸末正压（PEEPi）的作用，有利于触发，降低呼吸功。,3/20/2023,86,PEEP生理学效应,使平均气道压升高，影响回心血量。PEEP过高，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。,3/20/2023,87,触发灵敏度（trigger）,触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。吸气开始到呼吸机开始送气存在延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms.一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,3/20/2023,88,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内产生负压,3/20/2023,89,压力触发,压力触发,呼吸机的触发功能,3/20/2023,91,流速触发,3/20/2023,92,流量触发,3/20/2023,93,流速触发,与压力触发相比，可改善呼吸机的反应 时间,降低病人触发呼吸机工作所作的 呼吸功.,3/20/2023,94,PB7200，气管插管，压力触发：压力感受器压力降至-1cmH2O，管道中的压力为-1.7cmH2O,送气延迟时间达115ms,在送气延迟和自主呼吸的双重作用下,大气道压力下降至-2.8cmH2O.触发方式改为流量触发,1L/min,送气延迟时间由115ms降至80ms,大气道压力由-2.8cmH2O下降至-0.5cmH2O.-同步性改善,呼吸肌作功减少.,压力触发与流速触发的区别,3/20/2023,95,Aslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。,呼吸机的触发功能,3/20/2023,96,影响气道阻力因素,（1）气流形式和速度；湍流或涡流：PK2V2-气道阻力高者，应适当延长吸气时间，减低流速。（2）气道管径和长度：8nl阻力(n为气体粘滞度，l为气道长度，为管道半径)r5 气管插管的选择;管路;护理的重要性：痰，积水。（3）气体物理性质：,3/20/2023,97,一点体会,应用呼吸机的原则：要让呼吸机符合病人的需要,而不能是让病人适应呼吸机的设置。绝对不能用呼吸机阻碍病人呼吸的方法来控制病人的呼吸。,3/20/2023,98,基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,1.吸气方式:1).如何开始送气:呼气吸气 完全控制型:CMV 间歇控制型:IMV;同步控制型:A/C 间歇同步控制型:SIMV 自主型(Spontaneous)2).如何控制/要求送气 控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV):Pressure Control 自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP 压力支持(PSV):Pressure Support2.吸气呼气:如何切换:压力切换、容量切换、时间切换和流速切换3.呼气期的状态：PEEP、ZEEP,3/20/2023,99,TNANK YOU,护理查房,3/20/2023,101,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,3/20/2023,102,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,3/20/2023,103,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,3/20/2023,104,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,3/20/2023,105,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,3/20/2023,106,护理查房的内容,3/20/2023,107,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,3/20/2023,108,查房的分类,组织形式分类,性质和作用分类,内容分类,3/20/2023,109,按性质和作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,3/20/2023,110,护理行政查房,3/20/2023,111,护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房,护理行政查房,3/20/2023,112,护理业务查房,是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,3/20/2023,113,护理业务查房,3/20/2023,114,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,3/20/2023,115,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,3/20/2023,116,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,3/20/2023,117,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,3/20/2023,118,查房人员站位,以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。,3/20/2023,119,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,3/20/2023,120,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,3/20/2023,121,病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,3/20/2023,122,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,3/20/2023,123,评价和指导,指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,3/20/2023,124,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,3/20/2023,125,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,3/20/2023,126,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,3/20/2023,127,中文护理教学查房,形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,3/20/2023,128,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,3/20/2023,129,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。,3/20/2023,130,按护理查房的内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,3/20/2023,131,健康教育查房,健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,3/20/2023,132,护理技术查房,常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,3/20/2023,133,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,3/20/2023,134,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。,3/20/2023,135,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,3/20/2023,136,科内查房,目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,3/20/2023,137,查房注意事项,3/20/2023,138,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You!,谢谢！,3/20/2023,140,三级护理查房及内科护理 查房示例,3/20/2023,141,三级护理查房,护理查房类型,按查房性质分类,3/20/2023,142,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,3/20/2023,143,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,3/20/2023,144,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要 内容的护理查房,3/20/2023,145,三级护理查房,护理查房类型,3/20/2023,146,三级护理查房,3/20/2023,147,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,3/20/2023,148,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,3/20/2023,149,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周,3/20/2023,150,三级查房的组织,.,物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备：参照“查房对象”护士准备 环境准备,3/20/2023,151,.,听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,3/20/2023,152,.,查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,3/20/2023,153,.,讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,3/20/2023,154,.,总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,3/20/2023,155,.,记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,3/20/2023,156,3/20/2023,157,脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,3/20/2023,158,脑梗塞,（内科护理查房）,3/20/2023,159,基本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,3/20/2023,160,主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,3/20/2023,161,现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。,3/20/2023,162,既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。,3/20/2023,163,功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,3/20/2023,164,功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,3/20/2023,165,功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。,3/20/2023,166,家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,3/20/2023,167,心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,3/20/2023,168,客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,3/20/2023,169,客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,3/20/2023,170,主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍,3/20/2023,171,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，