肠内营养支持并发(修改)课件.ppt

肠内营养支持并发症及处理,ICU,廖燕 刘嘉斌,临床上现象,管饲输注过程中，营养液往上跑因腹泻、腹胀终止肠内营养堵管烫伤,主要内容,肠内营养并发症的处理,肠内营养常见的并发症,2,1,一、临床肠内营养的并发症,主要三方面,机械性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,第一点,第二点,第三点,不同营养路径的并发症,经口或鼻胃途径并发症 反流，吸入性肺炎，鼻腔损伤胃造瘘途径并发症 倾倒综合征，反流鼻十二指肠/鼻空肠/空肠造瘘途径并发症 肠道穿孔 倾倒综合征（高渗肠内营养）吸收不良（因与胰液及胆汁混合不全）导管移位至胃,1.机械性并发症,喂养管放置不当,误吸和吸入性肺炎,喂养管周围口瘘或感染,肠梗阻,误吸和吸入性肺炎,误吸最容易发生在胃内喂养者.误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害.,有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落,误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理,此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高,机械并发症-误吸,原因,刘婧,李兆申.烧伤应激对胃动力的影响.世界华人消化杂志,2007,15(2):134-139,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,误吸,输注中床头始终需抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置改用胃造口或空肠造口置管该用较细软德鼻饲管如100-200ml,停止输入或减慢速度,床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留,机械并发症-误吸,原因,处理,喂养管放置不当,该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜,鼻窦炎和中耳炎,喂养管堵塞、脱出、拔出困难,鼻咽，食管，喂损伤,气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血,原因,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,喂养管堵塞,机械并发症-喂养管堵塞,喂养管堵塞处理原则,1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物,每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗使用喂养泵持续匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,喂养管周围口瘘或感染,表现为导管周围有胃液或肠液溢出,主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养的患者,四周皮肤发红，糜烂，甚至化脓,肠梗阻,常由于空肠与腹壁固定不当，造成肠管扭曲、内疝形成或行Witzel造口时，导管过粗和浆肌层包埋过多引起,第一,第二,第三,第四,二、胃肠道并发症,恶心、呕吐、腹胀,腹泻,肠坏死,肠粘膜萎缩,胃肠道并发症的常见原因,恶心、呕吐、腹胀,肠粘膜萎缩,尽管肠内营养与肠外营养及禁食相比在维持肠粘膜功能方面有更好的作用，但是，长期应用亦可导致肠粘膜萎缩，尤其是应用要素膳者,肠坏死,该并发症罕见但死亡率极高.起病时间多在喂养开始后3d15d，患者无机械性梗阻和肠系膜血管栓塞的原因.主要与输入高渗性营养液和肠道细菌过度生长引起腹胀，导致肠管缺血有关,腹泻,同时应用某些治疗性药物.低蛋白血症和营养不良，使小肠吸收力下降.乳糖酶缺乏者应用含乳糖的肠内营养膳食.肠腔内脂肪酶缺乏,脂肪吸收障碍.应用高渗性膳食.细菌污染膳食.营养液温度过低及输注速度过快,肠内营养患者约有10%20%可发生恶心、呕吐、腹胀2.主要是由于输注速度过快，乳糖不耐受、膳食有怪味，脂肪含量过多等原因所致,喂养速度从20ml/h开始,视机体耐受情况逐渐增加降低/控制速度室温下使用或使用加温器建议每日更换输液管,瓶子开启后8h内使用,冰箱内保持不得超过24h,营养输入过量输入速度过快管饲温度太低营养液配方受污低蛋白血症不能耐受乳糖胃肠道感染,胃肠道并发症腹泻,5.积极纠正低蛋白血症,选用高蛋白 配方如瑞高,6.给予不含乳糖配方如瑞素、瑞先、瑞高、瑞能、瑞代,7、积极抗感染恢复肠内正常菌群,肠内营养相关性腹泻,Guidline,护理,流行病学,消化生理与管饲消化过程,肠内营养患者腹泻治疗措施,与肠内营养腹泻相关的因素,肠内营养相关性腹泻,To the last,肠内营养相关性腹泻,诊断标准：应用肠内营养 2 d后，患者出现不 同程度 的腹泻，经调节营养液温度及输注速度、降低营养液浓度、减少输注量并应用止泻药物后症状缓解。,流行病学,方秀花：选择 ICU行肠内营养超过 1周的患者134例，其中男97 例，女37例。年龄 l083岁，平均53岁。行肠内营养前无腹泻、行肠内营养后腹泻57例，发生率425，其中男44例，女13例。毛春英：对 134例患者用标准营养液进行肠内营养,每天观察大便的次数及性状,并结合病人的情况进行分析。结果57例（43%）患者出现程度不同的腹泻池月英 曾庆红 黄少华：采用传统鼻饲法肠内营养患者180 例，发生腹泻68例（37.8%）。,消化生理与管饲消化过程,脑相 消化起于口腔，当食物进入口腔内,此期即开始。副交感神经对视觉、嗅觉和味觉的刺激产生反应。胃相始发于食物进入胃内后引起胃的扩张,刺激机械性感受器,这种感受器反馈地抑制一种多肽PYY。PYY的抑制可增加小肠和大肠内水和电解质的吸收。肠相与十二指肠或近端空肠内化学感受器受刺激有关,随后大肠重吸收水、钠和氯,释放短链脂肪酸SCFAs。,消化生理,消化生理与管饲消化过程,由于营养物直接进入胃或小肠内,未经脑相因而缺乏副交感神经的刺激。管饲营养物在胃肠系统中的位置、营养物的类型及成分的比例不同所引起的某些胃肠反应,可导致大便稠度的改变。现已发现存在于回肠、结肠和直肠黏膜内分泌细胞的多肽 PYY会依管饲位置和管饲量的不同而产生不同的胃肠反应。在消化的肠相期,小肠内的化学感受器对管饲营养物的渗透压、脂肪、碳水化合物、氨基酸的量及输入食物的体积产生反应。,管饲消化过程,与肠内营养腹泻相关的因素,疾病相关因素,药物的影响,肠内营养物配方及使用,吸收障碍 感染 糖尿病,抗生素的不良反应直接引起腹泻的药物 药物添加剂,肠内营养物配方细菌污染,To 护理,一、疾病相关因素,吸收障碍 低蛋白血症（血清白蛋白 25 g/L）可引起吸收不良性腹泻 理论：低蛋白血症引起血浆渗透压降低,导致小肠黏膜水肿,引起吸收障碍 支持：Brinson等 的研究结果支持这一理论,他们试验用富含肽的营养配方而不是标准的肠内营养液配方降低了腹泻 反对：有人认为这一研究存在一些方法上的问题,有关血浆白蛋白与腹泻之间的关系尚需进一步研究。,，方法上存在问题，有待研究,一、疾病相关因素,吸收障碍 与艾滋病、糖尿病、胆囊结石切除术后相关的慢性腹泻也可能与肠道吸收障碍有关 胆汁酸吸收障碍被认为是引起末端回肠切除术后腹泻的原因,此段小肠负责胆汁酸的运输。其功能的任何损害均会引起过量的胆汁酸进入结肠,而胆汁酸进入结肠后,会刺激环磷腺苷cAMP介导的氯分泌,导致腹泻。,一、疾病相关因素,感染 肠道的大多数感染均会引起腹泻。常见的细菌感染包括难辨梭菌和 假膜性结肠炎 难辨梭菌是肠内营养最常见感染,也最容易检测出。为确定管饲患者难辨梭菌的发生,Bliss 等人进行了一项前瞻性研究,结果发现由难辨梭菌所致的腹泻患者均接受过抗生素治疗。营养物输入小肠会增加难辨梭菌感染的危险性,而胃内管饲患者难辨梭菌感染的发病率低。原因是胃酸可拮抗此菌病毒感染包括巨细胞病毒CMV 和 人免疫缺陷病毒 HIV。,一、疾病相关因素,糖尿病Lysy 等研究了糖尿患者腹泻的危险因素,结果表明有 8%22%的胰岛素依赖型糖尿病患者病史超过8 年发生腹泻。胰岛素依赖型糖尿病患者肠道的病理生理变化包括十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄。其他引起糖尿病患者腹泻的原因包括人工甜剂如山梨糖醇或木糖醇的摄入、细菌生长过度、外分泌性胰腺功能不足及胆汁酸所致的导泻作用等。,糖尿病与腹泻是有关的,二、药物的影响,抗生素的不良反应 能引起腹泻的常用抗生素有头孢类抗生素、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。这些药物能降低结肠内消化纤维和短链脂肪酸所必需的细菌数量,结肠中没有这种消化过程中所必需的正常菌丛,患者就会出现稀便。抗生素还可引起革兰阳性厌氧菌如难辨梭菌的过度增生和假膜性肠炎,二、药物的影响,直接引起腹泻的药物包括 ACE抑制剂、-2受体阻滞剂、咖啡因、化疗药物、H-2受体拮抗剂、乳果糖、降脂药物、抗心律失常药物、甲状腺制剂、华法林钠、茶碱、补磷药、粪便软化剂。组胺阻滞剂可引起小肠细菌转移,接受这种药物治疗的患者易出现腹泻化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻,二、药物的影响,药物添加剂 酏剂 elixirs 也可以引起腹泻,这是由于其中的非活性成分山梨糖醇引起的。大多数酏剂含有山梨糖醇含量为 5%65%,但含量最多的药物为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。Shepherd等强调了用药前明确药物中非活性成分含量、仔细阅读药品说明书的重要性。,由上可见,多种药物因素均能引起腹泻。分析药物治疗史与腹泻之间的关系,有助于查明病因,并在病情许可的情况下降低药物剂量或更换不产生腹泻的药物治疗此类腹泻,三、肠内营养物配方及使用,肠内营养物配方与腹泻医学文献中涉及腹泻与营养物配方相关的问题包括温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输注速度和部位、蛋白来源等。Heimburger 等和 Pesola等的研究证明了当患者不存在引起腹泻的易感因素时,通过鼻胃管输入高渗营养物不引起腹泻。Burns等认为,当患者存在低蛋白血症与营养物配方的渗透压这两种因素的结合会促使胃肠道蠕动增加,形成一种易发生腹泻的环境。肠内营养物配方中多不饱和脂肪酸也是腹泻的一个原因,因多不饱和脂肪酸是前列腺素前体,营养物配方中的高脂肪含量能刺激前列腺素的产生,引起腹泻。,三、肠内营养物配方及使用,细菌污染 细菌污染常常是营养物或输送营养物的物品污染所致,通常不需要治疗。这方面的护理因素包括护理操作过程中配制营养液时所造成的污染及容器、管道的污染。,肠内营养患者腹泻治疗措施,纤维的应用 降低脂肪摄入肠内营养物的浓度 胆汁酸结合剂 抗生素的应用 非药理性治疗 抗腹泻药物的应用,TO 护理,肠内营养患者腹泻治疗措施,纤维的应用对一般人来说,饮食中所含适量的纤维,可增加结肠中大便的稠度并使大便成块状。有利用水解的巴西可可树胶和果胶作为配方添加剂可减轻腹泻的报道。由于含有纤维的营养物配方可使患者产生腹胀腹痛、呃逆等非耐受症状,因此,这种营养液配方在应用于腹部或胃肠道手术后的患者应慎重。此外,因所有的纤维添加剂均可通过增加粪便中的水份而增加大便体积,护士应监测患者的水平衡,以防止脱水和便秘,肠内营养患者腹泻治疗措施,降低脂肪摄入原理：大肠的运动是由脂肪刺激引起,故含脂肪高的肠内营养物会增加对结肠的刺激,增加腹泻发生的机会。对于接受标准脂肪含量或较高脂肪含量的营养配方的患者来说,如果发生了腹泻,可考虑降低营养配方中脂肪的含量。,肠内营养患者腹泻治疗措施,肠内营养物的浓度 早期的高渗肠内营养物问世时,在开始输注以及遇到腹泻时,人们通常采用稀释营养液的方法。现在，人们开始认识到营养物的高渗透压不引起腹泻,营养配方作 1/2 或 3/4 稀释的观点已被废弃。目前,所有的营养液均以原浓度输入,不作稀释。,Kangaroo营养袋泵管,肠内营养患者腹泻治疗措施,胆汁酸结合剂 腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高,利用胆汁酸结合剂如考来烯胺治疗,可降低大便中胆汁酸的含量,随着胆汁酸的降低,大便减少。另外,与其他易出现腹泻的人群相比,利用胆汁酸结合剂较容易降低胰岛素依赖型糖尿病患者粪便中的胆汁酸,减轻腹泻。,肠内营养患者腹泻治疗措施,抗生素的应用 胰岛素依赖型糖尿病患者或其他原因的胰岛功能不全患者腹泻后,小肠细菌过度生长的危险性高。如果这类患者的腹泻被怀疑是肠道细菌过度生长所致时,Lysy等推荐试验性地应用抗生素治疗。肠道细菌过度生长的客观指标包括非特异性腹泻、广谱抗生素应用数日的病史及诸如化疗之类的易感因素等。因 20%的患者粪便培养是假阴性,治疗的指征是对其他治疗无反应的腹泻患者,肠内营养患者腹泻治疗措施,抗腹泻药物的应用 如果大便细菌培养为阴性,可考虑应用抗腹泻药：如盐酸氯苯哌酰胺、蠕动抑制剂、盐酸氰苯哌酯2、阿托品、止泻药等治疗腹泻。当肠内营养为持续性时,这些药物应分为均等剂量在 24 h 内持续地输入,而不是一次性输入或间断输入。如果腹泻被确定为分泌性而不是渗透性,奥曲肽是最佳首选药物。这种药物与天然的生长抑素有类似的药理作用,可皮下注射或肌内注射,以减轻由转移性类癌或血管活性肠肽分泌瘤引起的水样便腹泻。阿片制剂可增加胃、十二指肠、回肠、大肠部分平滑肌的张力,导致胃肠的运动性降低。这种化学药物诱导的便秘被认为可治疗腹泻,特别是当患者处于临终或需要进行疼痛控制治疗时。在其他需要减缓胃肠道蠕动的患者中,定时低剂量阿片类药物的应用可减轻腹泻。,肠内营养患者腹泻治疗措施,非药理性治疗 香蕉皮治疗：Emery等通过比较香蕉皮和标准药物治疗对肠内营养患者腹泻的效果,结果表明,香蕉皮治疗对控制管饲患者腹泻有效,但香蕉皮治疗组所需的平均水摄入量是 360 ml/d,这使其在某些需限制水摄入的患者应用受限。但其优点是治疗费用低、不堵塞营养管、不妨碍难辨梭状菌的检测以及不妨碍总的营养物的吸收或其他药物的应用。另外两种被认为可作为替代肠道正常菌丛的方法是应用乳酸和嗜酸乳酸杆菌。但目前没有支持其应用的临床研究,仅见个案报道。,护理,正确评估 腹泻原因 腹泻的类型 治疗和护理的效果 无禁忌症时应尽早行肠内营养 重视肠内营养供给技术调整药物，尽可能停用与腹泻有关的药物皮肤护理 心理支持,护理,无禁忌症时应尽早行肠内营养有研究表明营养不良越重、持续时间越长，发生腹泻几率越高。血浆白蛋白是营养状况评价的一个重要指标，低蛋白血症会引起血浆渗透压降低，导致肠黏膜水肿，影响营养底物通过小肠黏膜上皮细胞，同时大量液体因渗透压差而进入肠腔，引起吸收障碍 肠作为人体中最大的免疫器官，其重要性越来越受到重视，肠内营养也因其能较好地维护肠黏膜完整性、防止菌群易位和降低MOF发生率而越来越多、越来越早地应用于危重患者。对 ICU患者，无肠道禁忌症时应尽早行肠内营养，以更好地维护肠功能。在2007年的加拿大临床实践指南中，也支持这一点（(B级推荐）通常早期 EN是指“进入 ICU 2448h内”（C级推荐），并且血流动力学稳定、无 EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。,护理,重视肠内营养供给技术推荐尽量使用营养泵持续泵人营养液取代传统鼻饲 采取传统鼻饲时短时间内注入200 ml流质，易导致营养液过浓、大量的水分进入肠内而产生腹泻，而使用营养泵因能将营养液匀速输入小肠，防止并减轻腹胀或腹泻、避免液体和电解质的异常转移。同时，缓慢滴注能使营养液与胃肠道充分接触，延长消化吸收时间，确保营养物质有效地被功能减退的胃肠道黏膜吸收，从而既改善了病人的营养状况，又减少了腹泻的发生 配制和使用严防细菌污染 各种容器用后清洗、消毒备用，配制前操作人员做好手的清洁工作，现配现用，配制好的营养液在容器中悬挂不应超过 46 h,护理,重视肠内营养供给技术温度速度浓度,护理,保证营养液的温度护理学基础中规定：3742 易受室温、营养液的量、营养管的粗细等因素的影响。推荐使用恒温器张文等研制的肠内营养液恒温器通过自动控温,保证了肠内营养液所需的恒定温度,有利于患者胃肠功能恢复、维持肠道及机体的免疫功能,有效地避免了腹泻等并发症的发生,护理,给营养液的速度肠内营养支持早期,有些患者易出现腹泻,多数患者经减慢滴速,给予对症处理后好转至消失。灌注的速度过快、灌注量过大,也可引起腹泻,推荐采用经营养泵持续滴入方式,全天量 1624 h均匀、缓慢输入,可减少或缓解腹泻的发生掌握适合患者的营养液泵人速度：对使用营养泵的患者，应遵循循序渐进的原则，量由少到多速度由慢到快,护理,营养液的浓度目前所有营养液均按配方中标准浓度输入，不作稀释,护理,调整药物，尽可能停用与腹泻有关的药物为防治肠功能衰竭，改善胃肠功能及防止便秘等，临床上常应用大黄、西沙比利等药物，而这些药物治疗剂量就可导致腹泻。护士应密切观察患者的肠鸣音情况和大便次数、量、性状、颜色等，一般在排便后应立即减量或停药，对轻微腹泻患者可酌情观察或使用思密达等消化道保护剂,大黄,护理,皮肤护理 严重的腹泻导致肛周皮肤红肿、糜烂,也是发生压疮的首要危险因素,除了采取保持床单位皮肤整洁、减轻受压等措施外,可以采用减少大便污染范围和皮肤刺激护理用具,如放置软壁肛管,使粪便从肛管流出,不接触皮肤。也可以用丹碧丝肛门塞入,此法感觉舒适,方便卫生,其缺点为排气不畅,护理,心理支持 肠内营养患者并发腹泻不仅加重了患者机体的痛苦,同时给患者造成心理上恐惧,因而要及时提供心理支持及护理,让患者认识肠内营养的重要性和腹泻的有关问题,加强心理护理,给予精神上的安慰和理解,同时及时处理大便失禁的困窘,三.代谢性并发症,2高渗性非酮性昏迷,3 电解质紊乱和高碳酸血症,1 高糖血症和低糖血症,4 再进食综合征,代谢性并发症的常见原因,高糖血症和低糖血症,.高糖血症常见于接受高热卡喂养者,及合并由糖尿病、高代谢、皮质激素治疗的患者,高渗性非酮性昏迷,甚为少见，偶发生于有糖尿病史者、严重胰腺功能不足者、应用激素者,电解质紊乱和高碳酸血症,由于膳食用量不足或过大、腹泻等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾症,再进食综合征,.严重营养不良患者行肠内营养时，可导致一系列症状，如严重肌无力、精神状态改变、弥散性感觉丧失、心律失常、心力衰竭等,三.肠内营养并发症的处理,机械性并发症,误吸和吸入性肺炎,立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养.立即吸出气管内的液体或食物颗粒.积极治疗肺水肿.应用有效的抗生素防治感染.,胃管放置不当,预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确,喂养管周围口瘘或感染,局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料，全身应用抗生素，同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用,肠梗阻,一旦出现，应立即停止灌注营养液，行胃肠减压，有肠绞窄时应及时手术处理,胃肠道并发症的处理,恶心、呕吐、腹胀,肠粘膜萎缩,肠坏死,腹泻,处理时针对病因采取相应措施，如减慢滴速、加入调味剂或更改膳食品种,肠内营养的同时，应用谷氨酰胺、蟾铃肽、神经降压素及生长激素可预防粘膜萎缩,一旦怀疑有该并发症出现，应立即停止输入营养液，改行肠外营养，同时行氢离子呼出试验、营养液细菌培养，以尽早明确原因进行处理，防止肠坏死发生,一旦发生腹泻应首先查明原因,去除病因后症状多能改善.必要时可对症给予收敛和止泻剂.预防腹泻发生应从以上病因入手采取相应措施,减少肠道营养并发症,重视胃肠功能障碍B超检测胃残余量体位小肠喂养（经胃喂养不耐受适时转为小肠喂养）意义：增加肠内营养应用比例，有利于达到目标喂养量，避免喂养不足,减少肠道营养并发症,小肠营养管or三腔优点缺点：管路的护理,加用胃动力药胃复安（10mg QID）或吗叮啉(10-20mg/d)。根据不同疾病选择不同营养配方。,减少肠道营养并发症,减少肠道营养并发症,营养液配制（不要忽略南京总院专门有肠内营养配置中心）腹泻-营养液污染现配现用配制前，操作人员必须洗手配液用器具用后要消毒,代谢性并发症的处理,高渗性非酮性昏迷,监测尿糖和酮体是发现高糖血症有效方法.一旦出现，应行胰岛素治疗,定期检查血电解质,及时补充.当机体摄入大量碳水化合物时，分解后产生CO2增加，如肺功能不佳，可产生高碳酸血症,高血糖和低血糖症,电解质紊乱和高碳酸血症,再进食综合症,开始行肠内营养时，应给予少于实际需要的热量、钠和体液，以避免心脏超负荷及电解质的迅速改变,输注以糖为主要能源的膳食时速率不宜过快.定期查血糖、尿糖和酮体，使尿糖保持阴性，补充足够的水分和电解质，一旦发生，应积极抢救.,对清醒患者做好心理护理,肠内营养患者并发腹泻不仅加重了患者机体的痛苦,同时给患者造成心理上恐惧,因而要及时提供心理支持及护理,让患者认识肠内营养的重要性和腹泻的有关问题,加强心理护理,给予精神上的安慰和理解,同时及时处理大便失禁的困窘,预防性的给患者解释抬高床头30-45度必要性,Thank You!,