类风湿关节炎心血管风险管理课件.ppt

RA,的心血管风险管理更新,第三军医大学西南医院,中西医结合风湿病专科,钟,兵,前,言,?,类风湿关节炎,(rheumatoid arthritis,，,RA),是一,种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率,却明显高于普通人群。,?,RA,增高的病死率很大部分归因于心血管疾病,(cardiovascular disease,，,CVD),。,?,近年来，越来越多的研究证明,RA,患者心血管,事件发生率明显增高。,前,言,?,RA,患者发生,CVD,的风险比普通人群增加,1.5,到,2,倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。,?,心血管事件约占,RA,死因的,50,，而且发生较,早，使,RA,患者生存期缩短,5,15,年。,前,言,?,RA,患者发生冠心病的风险比普通人群增加,1.5,到,2,倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。,?,心血管病事件占,RA,死因的,42,，而且发生较,早，使,RA,患者生存期缩短,5,15,年。,?,传统的心血管危险因素并不能完全解释,RA,患,者心血管病变的高发情况,Avina-Zubieta JA et al,Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis:a meta-analysis of,observational studies.Ann Rheum Dis.2012 Sep;71(9):1524-9.,CV 48%,MI 68%,CVA 41%,RA,的心血管风险与,DM,相当,Ann Rheum Dis,2011;70:929,934.,与普通人群相比，越年轻的,RA,的心血,管风险越高,Ann Rheum Dis,2011;70:929,934.,RA,患者,CVD,危险因素,b,c,a,传统,危险,因素,动脉,粥样,硬化,治疗,药物,影响,RA,患者,CVD,危险因素,运动减少,高血压,吸烟,胰岛素抵抗,和糖尿病,血脂障碍,肥胖,传统危,险因素,van den Oever IA et al.Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis:,evidence and expert opinion.Ther Adv Musculoskelet Dis.2013 Aug;5(4):166-81.,?,联系动脉粥样硬化和,RA,的另一个因素是共同的遗,传背景。,?,典型例子是,RA,的易感基因,HLA-DRB1,是,CV,病死率相,关基因。,?,HLA-DRB1,与心肌梗死和各种形式非,RA,相关心脏疾病,增加的风险相关。,RA,患者,CVD,危险因素,Rodr,guez-Rodr,guez L et al.Genetic markers of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis.Mediators,Inflamm.2012;2012:574817.,RA,患者,CVD,危险因素,?,RA,治疗药物也可能是,RA,患者,CVD,危险因素。,?,糖皮质激素,?,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,?,改善病情抗风湿药（,DMARDs,）,?,生物制剂,RA,患者,CVD,危险因素,?,糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴,随增加,CV,风险因素和恶化心脏疾病的副作用,。,?,高剂量皮质激素（,7.5mg/d,泼尼松）治疗的,患者,CVD,风险是不接受皮质激素治疗患者的,2,倍。,?,低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好,处大于坏处，但这需要更进一步的研究。,Davis 3rd JM et al.Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis:a population-based,cohort study.Arthritis Rheum.2007 Mar;56(3):820-30.,横断面研究显示激素可能降低,RA,相关的,CVD,风险,Arthritis Res Ther.2008;10(2):R30.doi:10.1186/ar2383.,Meta,分析支持激素是,CVD,的高危因素,Ann Rheum Dis.2015 Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA,患者,CVD,危险因素,?,众所周知，,NSAIDs(,包括环氧化酶,2,抑制剂,),增加,高血压和心肌梗死风险。,?,不同,NSAIDs,对,CV,风险有不同影响，萘普生相较,于其他,NSAIDs,影响较小。,?,一项研究显示在炎症多关节炎患者中,NSAIDs,对,CV,病死率没有负性影响。,Trelle S et al.Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs:network meta-analysis.,BMJ.2011 Jan 11;342:c7086.,Goodson NJ et al.Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with,increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis:results from a primary care,based inception cohort of patients.Ann Rheum Dis.2009 Mar;68(3):367-72.,Meta,分析显示,NSAIDs,可增加,CV,风险,Ann Rheum Dis.2015 Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.,COX-2,选择性抑制剂的风险更高,Ann Rheum Dis.2015 Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA,患者,CVD,危险因素,?,甲氨蝶呤（,MTX,）显示能减少,RA,所有原因的,CV,发病率和病死率，具有心脏保护特点。,?,两篇,meta,分析发现甲氨蝶呤减少,21-28%,的,CV,事件。,?,其他,DMARDs,作用于,CV,发病率和死亡率的证据,非常缺乏。,?,羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低,DM,发生风险相关,，发挥抗动脉粥样硬化作用。,?,来氟米特和环孢素能引起高血压。,Am J Cardiol.2011 Nov 1;108(9):1362-70.,Ann Rheum Dis.2015 Mar;74(3):480-9.,RA,患者,CVD,危险因素,?,RA,患者肿瘤坏死因子（,TNF,）拮抗剂的使用能减,少所有心脏疾病事件的风险。,?,TNF,拮抗剂可能改善一些,CV,风险因素如胰岛素抵抗、,HLD,组分和内皮功能。,?,托珠单抗尽管增加总胆固醇和,LDL,胆固醇，但同,时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对,CV,终点,的影响。,Barnabe C et al.Systematic review and meta-analysis:anti-,tumor necrosis factor therapy and,cardiovascular events in rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res(Hoboken).2011 Apr;63(4):522-9.,Singh JA et al.Tocilizumab for rheumatoid arthritis:a Cochrane systematic review.J Rheumatol.2011,Jan;38(1):10-20.,TNF,拮抗剂显著降低,RA,的,CVD,风险,Ann Rheum Dis.2015 Mar;74(3):480-9.doi:10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA,患者,CVD,危险因素,?,在校正了年龄、性别、吸烟、,RF,等因素后，关节,外表现仍与,CVD,风险相关,(HR:3.25),Ann Rheum Dis.2007 Jan;66(1):70-5.,RA,患者,CVD,的,处理,控制疾病活动度,改善体力活动,减少糖尿病、,肥胖、高血压,降低,CVD,风险,RA,患者,CVD,的,处理,?,来氟米特和环孢素,A,不作为有高血压和,CV,风险增,高的,RA,患者的首选,DMARDs,。,?,糖皮质激素尽可能使用最小剂量。,?,肾功能异常、高血压、心力衰竭和高,CV,风险的,RA,患者尽量避免使用,NSAIDs,，如确有需要，应,尽量选择,COX-2,非选择性的,NSAIDs,。,RA,患者,CVD,的,处理,?,评估,CV,风险特征,?,至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料,如年龄、性别、早发,CVD,的家族史等,?,借助评分工具如,SCORE,SCORE,评分方法,Eur Heart J.2016 Aug 1;37(29):2315-81.,2011 ESC/EAS,指南的危险程度分类,Eur Heart J.2011 Jul;32(14):1769-818.,2009,年,EULAR,修订的,SCORE,评分,?,EULRA,推荐使用常规风险评估工具评估特定,RA,患者,CV,风险时乘以,1.5,的系数,?,符合下列三项中任两项,?,病程大于,10,年,?,RF,或抗,CCP,抗体阳性,?,存在明确的关节外症状,Peters MJ et al.EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients,with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis.Ann Rheum Dis.2010 Feb;69(2):325-31.,Ann Rheum Dis 2010;69:325-331,Ann Rheum Dis.2016 Oct 3.pii:annrheumdis-2016-209775.,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,总体原则,?,临床医生应注意到与普通人群相比，,RA,的,CVD,风险更高。,AS,和,PsA,同样如此,?,风湿病专家应对,RA,和,IJD,的,CVD,风险管理负责,?,NSAIDs,和糖皮质激素的使用应符合,EULAR,和,ASAS,的治疗推荐,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,1,?,尽可能将疾病活动度控制在最低水平，以降低,所有,RA,、,AS,或,PsA,患者的,CVD,风险,(B;9.1),?,病程与,RA,的,CVD,风险无独立的相关性,?,疾病活动程度及复发加重的次数与,CVD,风险相关,?,减轻炎症对控制,CVD,风险至关重要，而选择何种治,疗方式则并不重要,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,2,?,建议所有,RA,、,AS,或,PsA,患者至少每,5,年进行一,次,CVD,风险评估，而且在抗风湿治疗发生重要,变化后也应考虑评估,CVD,风险,(C;8.8),?,CVD,风险评估由,1,年改为,5,年一次，每年评估并不能,降低,CVD,的发病率和病死率,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,3,?,RA,、,AS,和,PsA,的,CVD,风险评估应参考本国的,指南，如果没有本国指南，可使用,SCORE,预,测模型,(C-D;8.7),?,疾病特异性,CVD,风险评估模型的有效性尚未得到验,证，所以推荐使用普通人群的评估方法,CVD,相对危险评估量表,2008,年中国医师协会心血管内科医师分会和中华医学会心血管病学分会,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,4,?,推荐根据,TC,和,HDLc,水平对,RA,、,AS,或,PsA,患,者进行,CVD,风险评估，并在疾病活动度稳定或,缓解时检测血脂水平。非空腹血脂检测也是可,以接受的,(C;8.8),?,RA,的,CVD,风险及血脂水平通常无线性相关性，高疾,病活动度的,RA,，虽然,CVD,风险升高，但,TC,和,LDLc,通常是降低的,?,TNFi,及,cDMARDs,治疗后血脂总体水平升高，但,TC/HDLc,的比率常得到改善,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,5,?,如果,CVD,风险预测模型未考虑到,RA,，则需将,其经,1.5,倍增系数校正后应用于,RA,患者,(C;7.5),?,与,2009,年的推荐相比，取消了对病程、血清抗体阳,性及关节外表现的限制，适用于所有,RA,患者,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,6,?,推荐将颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑,块作为,RA,患者,CVD,风险评估的一部分,(C-,D;5.7),?,2016,年,ESC,最新指南推荐将颈动脉超声筛查作为,CVD,的风险评估方法,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,7,?,生活方式方面建议所有患者均应健康饮食，规,律锻炼和戒烟,(C;9.8),?,RA,患者的关节活动减少,?,运动训练可减轻炎症，降低,CRP,，高强度的运动训,练不是,RA,的禁忌,?,短、中期的运动训练可降低,RA,的,CVD,风险,?,地中海饮食,(,更多的水果、蔬菜、豆类、谷类和鱼肉,，更少的红肉,),可能降低,CVD,风险,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,8,?,应根据本国指南对,RA,、,AS,或,PsA,患者进行,CVD,管理，降压药和他汀类药物的应用应和普,通人群一样,(C-D;9.2),?,高血压是,CVD,危险因素中主要的可修正因素，某些,抗风湿药物，如,NSAIDs,、糖皮质激素、环孢素、,LEF,等均可能导致血压升高,?,RA,合并高血压更偏向于选择,ACEI,或,ARB,?,他汀类药物有抗炎作用，与其他抗炎药联用可能使,CVD,风险更低,有,CVD,风险的血脂、血压、血糖目标,治疗目标,初级预防,二级预防,无,CVD,病史,SCORE,5%,颈动脉斑块,和,/,或,CVD,病史,和,/,或,SCORE,10%,总胆固醇,(mmol/L),4.5,4.0,低密度脂蛋白,(mmol/L),2.5,1.8,血压,(mmHg),140/90,140/90,血糖,(mmol/L),6.0,6.0,Atherosclerosis.2012;223(1):1-68,Atherosclerosis.2011;217(Suppl 1):S1-44,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,9,?,在,RA,或,PsA,患者，特别是有,CVD,病史或存在,CVD,风险的患者中，应谨慎应用,NSAIDs,(C;8.9),?,萘普生对,RA,合并,CVD,的安全性更好,?,对已有充血性心衰,(,心功,II-IV,级,),、缺血性心脏病、外,周动脉疾病、脑血管疾病，双氯芬酸和布洛芬应禁,用,RA,合并,CVD,的风险管理,:2016 EULAR,更新,?,推荐,10,?,糖皮质激素：对于需长期维持治疗的患者，应,最小剂量应用糖皮质激素，在疾病缓解或疾病,活动度降低时应考虑糖皮质激素减量。此外，,应定期评估患者病情，明确是否继续糖皮质激,素治疗,(C;9.5),小,结,?,RA,患者发生,CVD,的风险与,DM,相当，除传统的,CVD,风险,因素外，炎症可能是,RA,发生,CVD,风险增加的主要原因,?,应定期进行,CVD,风险评估：,SCORE,，颈动脉彩超等,?,生活方式干预、运动训练、戒烟、他汀类和降压药对降低,CVD,风险有益,?,应注意糖皮质激素、,NSAIDs,及其他,RA,治疗药物对,CVD,风险的影响,谢谢！,