《创伤的救治流程》ppt课件.ppt

创伤的救治流程,创伤的急诊救治流程,宁夏医科大学总医院急诊科马 林 瑞,创伤的救治流程,2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9。我国每年发生伤害2亿人次，死亡约7075万人，占死亡总数9%。,创伤是当今世界面临的一个普遍问题！,创伤的救治流程,创伤的救治流程,概念,创伤 广义：人体受到外界某些物理性（如机械力、高热、电击等）、化学性（如强酸、强碱及糜烂性毒剂等）或生物性（如虫、蛇、狂犬的咬蛰等）致伤因素后引起组织结构的破坏。狭义：机械性能量传给人体后造成的机体结构完整性破坏。多数为多发伤或复合伤 交通、工程事故、火灾、建筑物倒塌或砸伤 常有多发性骨折和内脏破裂 常有窒息、挤压伤 既要积极主动，争分夺秒，又要正确处理,创伤的救治流程,多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多处伤。复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。,概念,创伤的救治流程,单一机械致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中一处损伤可危及生命或肢体,多 发 伤,概念,国外学者依据ISS评分将多发伤分为：轻伤：ISS16分 重伤：ISS16分 严重伤：ISS25分多发伤ISS评分至少在10分以上！,创伤的救治流程,创伤指南,美国东部创伤外科学会（the Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）中华医学会 临床诊疗指南（创伤学分册）2007版中华医学会创伤分会 严重创伤规范化救治（2013）胸部创伤院前急救专家共识 多发伤病历与诊断：专家共识意见（2013版）2016 JDA创伤/烧伤指南：普通创伤2016欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南2011南非创伤中心评估指南严重创伤出血处理的欧洲指南(2010版)澳大利亚成人急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南（2007版）加拿大2015孕妇创伤处理指南美国创伤外科学会 创伤性颅脑损伤救治指南,创伤的救治流程,严重创伤规范化救治（2013版）,“一个地区、两个链接、三个团队”“一个地区”：实施严重创伤规范化救治应以区域为一个整体，建立区域性院前、院内救治流程，形成符合该区域特点的严重创伤救治体系。“两个链接”：在区域内建立院前与院内救治的信息链接、医院急诊与各专业之间的信息链接。“三个团队”：建立严重创伤的院前急救团队、医院急诊救治团队及院内创伤专科救治团队。,创伤的救治流程,创伤院前急救“金原则”（PHTLS）,确保急救人员和患者的安全；评估现场情况，以确定是否需要其他部门的协作；弄清损伤的力学机制；运用初步评估路径确定威胁生命的损伤；在维持颈椎制动的同时做好气道管理；通气支持、供氧维持SPO295%；控制任何明显的外出血；,创伤的救治流程,创伤院前急救“金原则”（PHTLS）,基本抗休克治疗，恢复与维持体温、肌肉骨骼损伤的固定；失代偿性休克（SBP90mmHg）,考虑使用充气式抗休克裤；对于严重创伤的患者，应在到达现场后10min内开始运转，迅速将其转运致最近合适的医疗机构；人工维持患者脊柱制动直至将患者固定在长的脊柱板上；在转运至医院途中进行复温和静脉输液；在危及生命的损伤得到控制或排除后，询问患者病史、进行再次评估检查；首要的是不能造成进一步损伤。,创伤的救治流程,创伤特点,创伤的救治流程,创伤急救原则,创伤的救治流程,时效性原则,“黄金1小时”：指积极、快速、有效地进行创伤复苏，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。新“黄金1小时”：指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间。,速度是创伤救治的灵魂,创伤的救治流程,整体性原则,优先抢救生命的原则防止漏诊和延迟诊断 1.详细采集相关病史；2.系统的体格检查和必要的辅助检查；3.应充分认识动态观察病情变化的重要性；4.辅助检查的再次评估；5.严格遵守医疗常规和制度；6.定期进行漏诊原因研讨；7.培养专业化创伤医师不同系统和器官治疗措施的协调与综合权衡,创伤的救治流程,损伤控制原则,是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。,创伤的救治流程,创伤的救治及其程序,院前平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。院前救治主要包括：现场评估（环境、患者人数、受伤机制、伤情、部位、是否需援助）；患者的伤情评估；确定接收医院或创伤中心；患者转运与信息交换（按轻重缓急次序先后转运并提前告知接受医院）；患者的交接,创伤的救治流程,早期诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则Airway：呼吸道情况，气道是否通畅Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况，观察是否有休克Disabi1ity：神经系统情况Exposure：充分暴露Fracture：骨折情况,创伤的救治流程,早期诊断,2、迅速进行全面检查体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,创伤的救治流程,现场捡伤分类决策程序,所有轻伤，用绿色标记,创伤的救治流程,创伤严重度评估,创伤的救治流程,早期诊断,3、创伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意：腹膜后脏器损伤；隐性大出血；继发颅、胸、腹内出血。,创伤的救治流程,创伤院前伤情严重程度评估方法,创伤指数(Trauma Index,TI)创伤评分(Trauma Score,TS)改良创伤评分法(Revised Trauma Score,RTS)院前分类指数(Prehospital Index,PHI)CRAMS记分法(Circulation，Respiration,Abdomen,Motor and Speech Scale,CRAMS Scale)病伤严重度指数(Illness Injury Severity Index,IIS I)类选对照表(Triage CheckList，TC)类选指数(triage index)类选记分法(Triage Score)现场类选标准(Field Triage Criteria)急救员判定法(Paramedic Judgement，PJ)院前类选示意图(Prehospital Triage Decision Scheme)脉搏、呼吸、运动反应(PRM)呼吸、收缩压和运动反应(PSM),院前评分,创伤的救治流程,（一）创伤指数（TI）,59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院,创伤的救治流程,PHI评分,03分为轻伤；420分为重伤；若有胸腹穿透性损伤则在总分内另加4分。,创伤的救治流程,CRMAS评分法,总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤,创伤的救治流程,创伤计分法,创伤的救治流程,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,GCS评分1415为5分1113为4分810为3分57为2分34为1分,2024为4分2535为3分35为2分10为1分无为0分,无为1分有为0分,90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分,正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分,创伤的救治流程,院前急救处理,（1）治疗分类：立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤）立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏,创伤的救治流程,院前急救处理,（1）治疗分类：第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员。,创伤的救治流程,院前急救处理,（2）紧急救治措施：呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况,创伤的救治流程,院前急救处理,（2）紧急救治措施：开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂,创伤的救治流程,危重伤员的就地抢救问题,如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。,创伤的救治流程,特殊情况下的创伤现场救治,一、头部损伤1.病人平卧休息。2.迅速包扎伤口。3.解开领扣、裤带以利呼吸。4.昏迷伤员颈部后仰，头偏向一侧或侧卧，以防窒息。5.呼吸、心跳停止时行人工呼吸，进行紧急抢救。6.耳、鼻有溢液时不要现场堵塞，以防颅内感染。7.迅速转运。8.即使无昏迷也应禁饮食。,创伤的救治流程,特殊情况下的创伤现场救治,一、胸部损伤1.胸部挫伤仅表现局部血肿、青紫、皮损，现场不需处理，但要注意是否存在肋骨骨折及脏器损伤。2.胸壁伤口要立即包扎，伤口如与胸腔相通，伤口有气泡或“吱吱”声，为开放气胸，最好用凡士林纱条堵塞伤口，如无凡士林纱条可用敷料封闭伤口，迅速送医院。3.胸壁反常呼吸应加压包扎，临时固定；对于张力性气胸，应穿刺减压。,创伤的救治流程,特殊情况下的创伤现场救治,一、腹部损伤1.保持伤员安静、避免不必要搬动。2.禁食、禁水。3.伤员平卧位。4.无菌纱布或三角巾包扎伤口。5.有肠外露时用三角巾或纱布覆盖后加消毒换药碗扣在其上，然后包扎固定。6.迅速转送医院治疗。,创伤的救治流程,移动监护手术在院前急救中的应用,院前确定性手术的必要性创伤后三个死亡高峰：,创伤的救治流程,The Golden Hour,创伤的救治流程,（1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。（2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。（3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。（4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。,迅速向有条件的医院转送,每5分钟自问“为什么还在这里？”,创伤的救治流程,发达国家与发展中国家急救条件的差异：在美国、日本等发达国家主要施行院内急救这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内将病人送达医院获得确定性处理 应加强（现场）院前急救措施,创伤的救治流程,院内诊治,1、多发伤的早期诊断初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤(神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等)重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况,创伤的救治流程,AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal)受伤当时情况(Events)：包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治。按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。,二次诊治,创伤的救治流程,在此阶段可作一些基本的检查如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。,创伤的救治流程,创伤院内伤情严重程度评估方法,简明损伤定级(Abbreviated Injury Scale,AIS)损伤伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)新损伤严重度评分(New Injury Severity Score,NISS)解剖要点法(Anatomic Profile,AP)最高AIS值评分(Maximal AIS,MaxAIS)基于国际疾病分类编码的损伤严重度评分(International Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS)创伤及损伤严重程度评分法(Trauma and Injury Severity Score，TRISS）创伤严重特征评估法(A Severity Characterization of Tauma，ASCOT)急性生理学与慢性健康状况（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）,院内评分,创伤的救治流程,由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-90版。AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表。ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度、中度、较重、严重、危重、最危重。,AIS-ISS评分系统,创伤的救治流程,一般来说,严重创伤病人在急诊室可分为三类第一类疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂第二类生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室第三类致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,创伤的救治流程,46,创伤的救治及其程序,院 内院内救治主要包括：提前了解患者情况；启动相应级别预警；患者交接；院内救治。,创伤的救治流程,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧,I（Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P（Pulsation）：监测心脏泵功能,C（Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血,严重创伤的治疗原则,O（operation）：紧急手术治疗,创伤的救治流程,严重创伤的治疗原则,1、急救顺序-VIPCO：V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,创伤的救治流程,严重创伤的治疗原则,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,创伤的救治流程,严重创伤的治疗原则,O（operation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。1、气管插管或气管切开。2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。3、解除心包填塞。4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸。5、解除过高的颅内压。,创伤的救治流程,严重创伤的治疗原则,O（operation）在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。第二类优先处理：随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术：腹腔脏器伤 上有止血带的血管伤 严重挤压伤 开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤,创伤的救治流程,创伤的院内救治流程,创伤的救治流程,创伤的院内救治流程,创伤的救治流程,一级程序包括ABCDE（气道，呼吸道，循环、伤残、暴露）涵盖了VIPCO抢救程序二级程序包括病人的全身评估和实施恰当的治疗。主要是执行损伤控制(damage control)三级程序包括住院后患者情况的再次系列评价，以及回顾特殊创伤病人的康复过程及诊断性用药和治疗。复查及安排择期手术,院内复苏,创伤的救治流程,一级程序-休克早期液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。1.充分复苏 or 限制复苏？2.即刻复苏 or 延迟复苏？,创伤的救治流程,（一）液体复苏目标：,CVP:612mmHg,PCWP:812mmHg,CI:31min/m2,血清乳酸：4mmol/L,剩余碱：-3+3mmol/L,创伤的救治流程,限制性液体复苏,创伤的救治流程,延迟复苏,传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。,目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,创伤的救治流程,一级程序的操作,气管插管、深静脉置管（周围静脉不可利用时）伤口止血、包扎，颈椎固定，骨折固定，胸带、骨盆带固定胸腔闭式引流（张力性气胸）降颅内压（脑疝）液体复苏抗休克执行口头医嘱，报告科室及院负责人，紧急召集相关科室参加抢救,创伤的救治流程,二级程序,一级救护程序完成后进行。包括：一次彻底的全身的评估，并与损伤的最终诊断和治疗相结合，如有适应证应进行进一步检查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、摄片、抽血化验、备皮备血、完成术前准备，初步和家属沟通等。ISS评分大部分在此期间完成。,创伤的救治流程,二级程序-多发伤的损伤控制,损伤控制(damage control)一词最早源于美国海军，意思是指一艘船承受损害和维持完整性的能力。损伤控制外科(damage control surgery，DCS)这一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，以后再行二次确定性手术治疗，可进一步提高危重创伤的抢救成功率。1993年美国腹部外科医生Rotondo建立了DCS三阶段原则：初始简化手术、复苏和确定性手术。,创伤的救治流程,低体温,代谢性酸中毒,凝血障碍,恶性循环,当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再“见机行事”。,DCS的理论依据,创伤的救治流程,分三个阶段第一阶段，初始简化手术 进行止血和控制污染的手术 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,创伤的救治流程,第二阶段：继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。1、复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。2、纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原),输入冷沉淀及血小板 3、进行伤情再检查。4、如有未能控制的出血，应再手术止血。5、重要指标监测，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,创伤的救治流程,第三阶段：确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏24-48h内进行。必备条件：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件：氧运输正常；血液动力学稳定；酸中毒纠正；出血已控制；无威胁生命的其他因素存在。内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建。,二级程序-损伤控制性手术的具体步骤,创伤的救治流程,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查head-to toe。在急诊室、ICU和病房可以进行。,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.,创伤的救治流程,三级程序,三级程序包括再次全身体格检查、重新评估实验室数据和放射性资料。任何新发现的体征都要进一步检查。早期常漏诊的损伤包括：微小骨折、小的皮肤裂口、创伤性脑损伤等。完善沟通,创伤的救治流程,小结-创伤的处理策略,坚持一个中心（关键）、确保二个重点（基础）、落实三个环节（条件）”坚持以解除和处理好危及生命的原发伤为中心；确保微循环的改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。,创伤的救治流程,创伤的救治流程,