国家基层糖尿病防治指南.ppt

,国家基层糖尿病防治指南2018版,2007年版,2010年版,我国指南的发展历程,2013年版,2003年版,2017年版,我国指南的发展历程,中华医学会糖尿病学分会 国家基层糖尿病防治管理办公室2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。,1.适用 指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室。2.管理对象 年龄18岁的2型糖尿病患者。,本指南的重要声明,1.制定目的 我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。2.制定原则 本指南根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化,指南的制定说明,IDF 2017数据：糖尿病患者人数TOP 10国家,Diabetes Atlas,8th edition,IDF,2017.,新诊断糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9%男性：11.7%女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准,Wang L,Gao P,Zhang M,et al.JAMA,2017.,发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%,中国糖尿病患病率,1.组建糖尿病管理团队 由家庭医生、护士、公卫人员等组成的服务团队，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。2.配置基本设备 社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备：血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128 Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表、心电图机、糖化血红蛋白监测仪、眼底镜等。,管理的基本要求,基本设备,基层糖尿病健康管理流程图,高血糖状态分类（WHO 1999）,糖尿病诊断标准,血糖测量,糖尿病分型,1.糖尿病筛查 对发现的2型糖尿病高危人群（附件2）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性，条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。2.糖尿病评估 目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。,糖尿病筛查和评估,（一）病史 要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了解既往治疗方案和血糖控制情况，高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症，糖尿病家族史情况。（二）体格检查 身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。（三）辅助检查 空腹血糖、餐后 2 h 血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条 件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底检查等。,糖尿病筛查和评估,糖尿病高危人群,治疗原则 综合管理包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，生活方式干预的基础上进行必要药物治疗。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标,糖尿病治疗,糖尿病控制目标,2017年版,1.总热量（每日每公斤理想体重）2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡 中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,糖尿病治疗-医学营养治疗,3.总热量分配：a)碳水化合物：55%60%b)脂肪和油：25%30%c)蛋白质：15%20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒 5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐6g/天 7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,糖尿病治疗-医学营养治疗,糖尿病治疗-医学营养治疗,1.碳水化合物：一个拳头。可以根据自己拳头大小选择一顿所需吃主食量（碳水化合物需求量），例如馒头、花卷、米饭等。水果一天需要量则相当于1个拳头大小。,250-300g/天,主食一顿一个拳头,糖尿病饮食管理手掌法则,糖尿病饮食管理手掌法则,3.脂肪：一个拇指尖。要限制脂肪(黄油)的摄入，每天仅取拇指的尖端(第一节)就足够,一天一拇指尖,糖尿病治疗-医学营养治疗,糖尿病饮食管理手掌法则,蔬菜：两手抓。两只手能够抓住的菜量(1把)可相当于500克的量，每天进食500至1000克蔬菜可满足需要。,500-1000g,一天至少两捧,糖尿病治疗-医学营养治疗,糖尿病饮食管理手掌法则,2.蛋白质：一个掌心。50克的蛋白质相当于掌心大小、约为小指厚的一块。每天吃50100克的蛋白质即可满足一天需求。比如牛羊肉、鸡肉、鸭肉、鱼肉等,50g,一天一个手掌,糖尿病治疗-医学营养治疗,主 果 拳,蔬 菜 捧,蛋 白 掌,拇 脂（指）尖,糖尿病治疗-医学营养治疗,糖尿病治疗-运动治疗,2013年中华医学会糖尿病学分会颁布了 中国糖尿病运动治疗指南,糖尿病治疗-运动治疗,至少应该推荐进行2.5小时/周的中等强度至剧烈强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生。为了预防和管理T2DM，青少年应限制屏幕时间(看电视，玩电脑或视频游戏)在60分钟天以下，至少做60分钟天的体育锻炼。,中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。,2型糖尿病高血糖治疗路径,糖尿病治疗-药物治疗,1.二甲双胍-2型糖尿病患者的基础药物。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。主要不良反应：胃肠道反应。禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全血肌酐水平男性132.6 mol/L（1.5 mg/dl），女性123.8 mol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（GFR）45、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍,糖尿病治疗-药物治疗,糖尿病治疗-药物治疗,2、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）（1）常作为2型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围：最大剂量格列苯脲(优降糖)2.5mg5.0mg bid 15mg/d格列齐特 80mg bid 320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖适平)30mg tid 180mg/d格列美脲(亚莫利)1mg Qd 6mg/d 均为餐前30分钟口服,糖尿病治疗-药物治疗,（3）格列奈类药物：如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力，促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖。（4）磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖，对老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更适合,糖尿病治疗-药物治疗,3.噻唑烷二酮类 促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类:罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mg Qd（30mg Qd）注意事项：3可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,糖尿病治疗-药物治疗,4.-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)50mg tid 100mg tid伏格列波糖(倍欣)0.2mg tid 0.4mg tid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。,糖尿病治疗-药物治疗,5.DPP-4抑制剂 DPP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀.在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效。,糖尿病治疗-药物治疗,6.SGLT-2抑制剂,糖尿病治疗-药物治疗,糖尿病治疗-药物治疗,糖尿病治疗-胰岛素治疗,胰岛素常规治疗路径,胰岛素起始剂量,糖尿病治疗-胰岛素治疗,胰岛素起始剂量,成瘾？撤不掉？使糖尿病变成依赖型？(病人）害怕疼痛(病人）害怕歧视(病人）害怕低血糖（病人+医生）担心学不会（病人+医生）-心理胰岛素抵抗,胰岛素恐惧,2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。降压治疗：五类降压药都可应用，其中ACEI或ARB为首选药物调脂治疗：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物。抗血小板治疗：阿司匹林（75100 mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防。,糖尿病治疗-综合管理,低血糖：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就属低血糖范畴。高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。,糖尿病急性并发症,糖尿病肾病 推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的地区开展UACR检测糖尿病足 所有糖尿病患者随访时应进行足部检查。包括：（1）足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等）；（2）周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g 尼龙单丝压力觉、温度觉）；（3）周围血管评估（足背动脉搏动）。,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症,糖尿病慢性并发症,“上工不治已病治未病。”,糖尿病重在预防,糖尿病重在预防,谢谢大家,