医保培训14种骗保行为教程文件课件.ppt

桥西区第二医院医保培训,医保科2019年1月17日,14种骗保行为,国家医保局重拳出击，严厉打击骗保行为，涉及所有医疗机构和医务人员以及参保人，一定要重视！近日，国家医保局印发关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。通知明确以下三类群体，只要涉及骗保行为，无论是机构还是个人，都将受到严厉的处罚：第一，定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；第二，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理；第三，对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。,哪些行为属于骗保？在这里，有必要和大家强调，下列14种行为都属于骗保行为。,1.允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。,2.将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。,3.挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。,4.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。,5.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。,6.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。,7.协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。,8.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。,10.为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。,11.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。,12.伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。,13.使用虚假医疗费票据报销的。,14.其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。,