直肠肛管经腹会阴联合切除术.docx

直肠肛管经腹会阴联合切除术直肠、肛管经腹会阴联合切除术 癌肿下缘距肛门7cm以内的患者，可行此手术，包括肛管、直肠下段的恶性肿瘤。要求癌肿无远处转移，局部虽有浸润但不固定。 1一般情况较差者，如营养不良及水、电解质紊乱，术前应予以纠正。 2口服甲硝唑02g，每日3次，服57天行肠道准备。 3术前3天进食无渣饮食。 4术晨清洁灌肠。 5腹部、会阴部备皮。 6术前插胃管、导尿管。 可采用气管内插全身麻醉，或硬膜外麻醉。 取截石位，两大腿外展，臀部垫高，使肛门暴露出来。 腹部： 1切口：自耻骨联合至脐，取下腹部正中切口，或左下腹旁正中切口(图1)。切开腹 膜的下部时，将膀胱推开，以免损伤膀胱。 2探查：进入腹腔以后要全面探查腹腔内的情况，首先探查肝脏有无转移灶，其次探 查腹膜有无播散性转移；腹主动脉旁、肠系膜根部有无肿大的淋巴结；自盲肠开始检查升结 肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无病变。最后探查肿瘤，要注意肿瘤存在的部位，肿瘤的 大小、活动度及其与周围组织的关系，与盆壁有无固定，盆腔有无肿大的淋巴结(图2)。 3游离乙状结肠下段和直肠：探查结束以后，决定手术切除，先用湿纱布垫将小肠包 裹并向右上腹部推，用“S”状拉钩挡住。于乙状结肠的下段，靠近乙状结肠戳孔，穿过一 细纱布条将乙状结肠结扎，以防操作过程中促使癌细胞在肠管游动。于乙状结肠系膜中分离 出肠系膜下血管，靠近根部分离、切断，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎(图2)。如果行一般性根治手术则不需处理如此大范围的血管，仅将直肠上动、静脉游离出来处理，再处 理乙状结肠血管23支就足够了。另外有些术者喜欢先游离乙状结肠、直肠以后，再处理 系膜血管，这样会看得更清楚，但有一点，操作过程中易致癌细胞血行扩散，下面还要进一 步说明。 将乙状结肠拉向内侧，暴露出左结肠沟和盆腔，术者用长镊子提起将乙状结肠固定在左 侧盆壁的骨盆乙状结肠韧带，用长剪刀剪开(图3)，并沿乙状结肠左侧壁层、脏层腹膜交 界处，先潜行分离，边分离边将腹膜剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的左侧，同时以示指钝性 分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织(图4)。分离过程中，注意保护左输尿管，因左输 尿管在骨盆边缘下达至膀胱，且靠近乙状结肠系膜，因此分离左侧腹膜时易误伤(图5)。 左手伸至乙状结肠的后方，并钝性分离乙状结肠右侧的腹膜，将其和后腹壁之间的疏松 结缔组织分开，并将右输尿管推开。用示指顶起乙状结肠右侧腹膜，以左手示指做引导剪开 右侧腹膜直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧(图6)。亦可将乙状结肠向左向上拉开，使乙状结肠右侧腹膜绷紧，先行剪开一小口，如同分离左侧腹膜一样，边分离边剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧。分离时注意保护右侧输尿管。 左手抓住乙状结肠和乙状结肠系膜血管(图7)，取宽纱条穿过乙状结肠及其系膜做牵 引之用，将乙状结肠向上牵拉，右手伸入直肠骶骨之间的间隙，掌心向上，贴直肠壁钝性分 离直肠后壁，直至骶尾关节，注意动作不可粗暴，以免撕破骶前静脉丛而致骶前大出血(图 8、9、10)。 将直肠拉紧并向下压，显露直肠膀胱(子宫)凹处的腹膜，左手示指自左侧潜行分离， 使左右相通，剪开此处的腹膜，并沿此间隙向前分离直肠前壁和前列腺(阴道)之间的纤维 组织，尽可能地向前将直肠前壁和前列腺(阴道)推开(图10、11)。将直肠拉向右侧，左手在盆腔内分离直肠的左侧，分离左侧侧韧带，用大号止血钳夹住切断，用7号线结扎；将直肠拉向左侧，右手在盆腔内以同样的方法分离、切断、结扎右侧侧韧带。侧韧带内都有血管走行，必要时行4号线缝扎(图12)。继续向直肠两侧分离，分离结扎直肠后外侧和骨盆壁之间的纤维组织，要靠近盆壁将其切断、结扎。结扎要牢固，以防线结脱落，血管回缩、出血不易止住。至此直肠已基本游离，仅剩会阴部及肛管部分尚未游离。 提起已游离的乙状结肠，将系膜两侧腹膜剪至预定切除的乙状结肠肠壁。此时如果未切 断肠系膜下血管，可以看得更清楚，分离出肠系膜下动、静脉，靠近根部，于其分出左结肠 动脉的下方予以切断，残端用7号线双重结扎，4号线贯穿缝扎(图13)。提起乙状结肠，将切除线处的系膜分离干净，注意近端乙状结肠的血供情况，要保证足够的血供，同时将乙 状结肠拉出腹外，于左下腹量好人工肛门所需的长度以后，准备切断乙状结肠夹住，于两钳 之间切断乙状结肠(图14)，残端用酒精棉球消毒，远端用1号线连续全层缝合封闭或用7 号线于Kocher钳下将其结扎封闭(图15、16)，封闭后于残端包一千纱布用7号线扎住 (图17)，结扎线暂不剪断，和直肠一起放在盆腔，准备经会阴部切除时一并移走(图18)。此时，会阴部手术即应开始。 4人工肛门：进一步检查近端乙状结肠的血运，系膜不可过紧，不然尚需继续分离一 小段系膜。于左髂前上棘和脐连线中点的下方，切除直径约3cm的圆形皮肤和皮下组织， 左手伸入腹腔顶起造瘘口处的腹壁，同时用Allis钳将腹膜拉紧，以免腹膜切口不合适。用 手顶起腹壁后十字切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹膜，用一把 Kocher钳自造瘘口外伸入，和腔内乙状结肠近端的Kocher钳汇合，将乙状结肠断端夹住， 松开腹腔内的Kocher钳，将乙状结肠拖出造瘘口 (图19)，注意乙状结肠系膜不可扭曲， 一般系膜朝下。自腹膜开始用圆针l号线将乙状结肠浆肌层固定在腹壁各层上。一般乙状结 肠腹壁处的长度尖达5cm。将远端粘膜外翻并和造瘘口周围皮肤固定(图20、21)。另外， 也可经开腹切口处造瘘，见后述。 5重建盆底腹膜：在会阴部直肠切除以后，用大量盐水冲洗盆腔，自会阴部切口流出，这样可以冲掉残余、游离的癌细胞，同时洗净盆腔内的血迹，进一步检查盆腔内有无活动性出血，以彻底止血。冲洗以后，进一步检查盆腔两侧输尿管的情况。用止血钳提起膀胱后壁处的腹膜，右手适当进行分离(图22)，用圆针4号线间断缝合盆腔腹膜(图23)。为防止术后的肠粘连，可以将大网膜覆盖在盆腔腹膜上(图24)。将乙状结肠系膜的游离缘和左侧腹膜壁之间的间隙用1号线间断缝合几针，将其封闭，以防术后形成内疝。 6关腹：腹部手术操作结束后，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 另外，如果造瘘口选在腹部切口的上段，则关腹时腹膜的缝合是自下而上间断缝合。需 注意腹膜缝至乙状结肠时，要留有一定的余地(图25)，以防过紧影响乙状结肠的血运。可 将数个脂肪垂固定在腹膜上，亦可用1号线将腹膜和浆肌层间断缝合，不可穿透肠壁，将乙 状结肠固定在腹膜上(图26)。余按层次和乙状结肠浆肌层固定，关闭腹腔。 会阴部手术应在直肠游离基本完成以后开始，亦可根据情况，腹部、会阴部分两组同时 进行。 1切口：行会阴部切除以前，术前必须对会阴部的解剖有比较全面的了解，必须了解 直肠肛管周围的组织结构及其毗邻脏器的特点(图27)。会阴部切口以肛门为中心，前方自 会阴部中点开始，后方至尾骨尖，做一椭圆形切口 (图28)。为防止粪便或肠液自肛门流 出，先用7号线将肛门行荷包缝合，以关闭肛门(图29)。缝线留一段不剪以备牵引之用。提起缝线或用A11is钳夹住肛门皮肤并提起，沿图28示的切口切开肛周皮肤，肛门两侧的皮肤切口需距肛门2cm，继续深入切开皮下组织(图30)，皮下组织内的出血可用1号线结扎或用电刀电凝止血(图31)。 2游离、切除直肠肛管：将肛门上提，显露肛门和尾骨之间有肛尾韧带，并沿尾骨向 上分离，和盆腔直肠骶骨之间的分离间隙汇合，使直肠自骶前完全分离(图32)。之后示指 向两侧分离，分别分离出左、右两侧肛提肌，靠近盆壁予以切断，用7号线结扎(图33)。此时，直肠肛管的后壁与侧壁均已分离，只剩前壁。直肠前壁解剖层次较复杂，分离起来比 较困难。在女性患者，直肠前壁邻近的组织为阴道后壁，一般情况下分离起来相对容易些； 而男性患者前壁邻近的组织为尿道和前列腺，不小心可损伤尿道和前列腺，因此需特别注 意。用小板状拉钩将会阴部皮肤和皮下组织向上拉开，将肛门直肠向下向后拉开，男性患者 以导尿管为引导，女性患者可将左手示指伸入阴道内引导，分离，切断尿生殖膈与直肠前壁 的连接，向深部将剩余的肛提肌切断，逐一结扎出血点，继续向上分离直肠前壁和尿道、前 列腺或阴道后壁(图34)。此时可将手自骶凹伸入(图35)，腹部手术组将直肠断端的结扎 线递至盆腔术者的手中，将直肠自骶前慢慢拉出(图36)，术者伸入盆腔将直肠握在手中向 下牵引，同时用拉钩拉开会阴部皮下组织和皮肤，将剩余的直肠前壁和尿道或阴道之间纤维 组织分段剪开(图37)，仍需小心勿伤及尿道、前列腺或阴道后壁。如前壁肿瘤已侵犯至阴 道壁，可以行部分阴道壁切除，之后用铬制肠线予以修补。将切除的直肠、肛管移走，拉开 会阴部切口，检查尿道球部、前列腺被膜或阴道后壁有无活动性出血，因这些部位易出血。 术野有小渗血，可填入湿纱布压迫止血(图38)。止血以后，用水量盐水自腹部冲洗盆腔手 术野，再进步检查，确定无活动性出血时，于骶前放入引流管，自切口旁引出固定，准备缝合会阴部切口。 如果骶前有出血且不易止者，可用去甲肾上腺盐水纱布条填入盆腔、骶前，压迫止血， 会阴部切口不缝合，日后换药。 3缝合会阴部切口：用4号线间断缝合会阴切口两侧的软组织，如果切断的肛提肌能 对拢则更好(图39)，逐层缝合，关闭会阴部切口，固定好骶前引流管(图40)。 1术后血压平稳以后，取半坐位，有利于盆腔引流。另外，半坐位可使小肠下垂降入 盆腔，使盆腔空腔缩小，有利于肉芽生长，填塞盆腔间隙。 2禁饮食，持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后可以拔除引流管，一般持续35天。停止 胃肠减压以后，可进流质饮食，注意人工肛门的功能情况。 3输液：禁食期需静脉输入大量的液体，如葡萄糖液、生理盐水、维生素C和B等， 还可输给胶体液，如全血、血浆、白蛋白等。 4全身应用抗生素，要大剂量、联合、广谱使用抗生素，以控制感染。 5骶前引流管，注意观察引流出液体的质和尿，若有新鲜血液流出，且不断增加，说 明有活动性出血，要及时对症处理，必要时需打开会阴部切口止血。若无新鲜出血，可于术 后第5天换药时，将引流管退出2cm，以后每次换药都退出12cm，逐渐拔除。 6人工肛门的处理。术后注意流出肠液的量，以及通畅情况。若不通畅，可戴手套以指扩张。 7术后1周可以拆除切口缝线。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12 图13 图14 图15 图16 图17 图18 图19 图20 图21 图22 图23 图24 图25 图26 图27 图28 图29 图30 图31 图32 图33 图34 图35 图36 图37 图38 图39 图40