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护理伦理学第十章 科技工作与伦理道德第十章 科技工作与伦理道德 学习目标 1、掌握护理科研的特点 2、了解护理科研的伦理意义 3、理解护理科研的道德规范 4、实践护理科研的道德规范 重点难点 护理科研的特点、伦理意义 学习内容 第一节 护理科研中的伦理道德 医学科学研究的目的是为r揭示牛命的运动及其规律，探索健康的本质，疾病的发生、发展和相互转化的规律·探索保障人类健康、战胜疾病的有效方法和途径，为推动医学发展做出贡献。护理科研作为医学科研领域中的一个重要方面，同样承担着医学研究应有的责任，遵从着医学科学研究的伦理道德。 护理研究中的护理人员角色根据其参与的程度可以划分为：研究者(researcher)、参与者(participant)和应用者(consumer)。当这些插上科技翅膀的白衣天使在科研的蓝天里翱翔时，面l腔瞢不仅是科研中的未知与难题，还面临着伦理与良知的挑战，而只有把握了“道德”的罗盘，天使才能在科研天空的飞翔中校准航向。 一、护理科研的特点 (一) 研究内容的广泛性 现代护理学研究内容主要向五个方面扩展： 由单纯的护理学理论研究向相关学科理论结合研究发展。 由单纯的医院内临床护理研究向院外社区护理、家庭护理研究发展。 由单纯的疾病护理研究向预防、保健壕复护理研究发展。 由单纯的牛物因素研究向生物、心理、社会等因素综合护理研究发展。 由单纯的以病人为对象研究向以令人群护理为对象研究发展。 随着医学科学的发展，医疗护理活动和研究也逐步走向全球化的道路·国与国之间、地域之间的合作日益增多，护理人员在重视本专业的同时·还应特别关注相关学科的最新发展和动态，才能树立全面的、综合的、客观的研究方法和态度。 (二) 研究对象的特殊性 (三) 研究过程的复杂性 (四) 研究成果的两重性 二、护理科研道德的意义 (一) 维护护理研究的正确方向 (二) 获取和应用护理研究成果的重要前提 (三) 调节护理科研过程中各种关系的基本条件 (四) 培养护理科研人才的必然要求 三、护理科研的道德规范 (一) 动机纯正、淡泊名利 (二) 尊重科学、实事求是 (三) 团结协作、合理竞争 (四) 互通情报、正确保密 四、护理科研中的越轨行为与道德要求 (一)科研选题与申请立项中的越轨行为与道德要求 1、选题与申请立项的越轨行为选题与申请立项的不道德行为主要有： 研究者片面强调个人名利，对易获取个人名利的项目争着做，对难以突破，或难以获利的项目退避二舍； 在申请科研立项过程中·虚构前期研究基础，或窃取同行的申请方案。 2、选题与申请直项的道德要求科研选题的实质是确定科研的具体目标和价值 取向。对其的道德要求是： 选题应符合国家、社会的利益符合人民群众健康利益的需要。 选题应符合学科发展需要，符合科研的社会价值和道德价值。 申请立项资料应真实口f靠、实事求是、不弄虚作假。 (二) 科研实施过程中的越轨与道德要求 1、研究实施过程中的越轨行为研究实施过程中的不道德行为主要有： 虚构和杜撰研究实施过程，编造研究对象和例数 任意修改实验数据，以主观愿望代替客观事实。 伪造实验或观测结果。 2、研究实施过程的道德要求 必须按照实验设计的要求，完成全部实验步骤和项目，不得以任何理由取消或缩减。 实验中，必须客观地观察和记录，不能暗示实验对象反映自己所希望的情况。 客观地对宴验结果进行分析和评价，如实评估实验中的主客观因素·尊再实验结果发现实验失败或错误应重新实验，获取真实结果。 科研实施过程应服从实验事实，而不受任何政治、行政或学术权威的干预。 (三) 科研论文发表中的越轨行为与道德要求 1、科研论文发表中的越轨行为 主要表现为： 科研论文发表时将集体科研成果完仝据为已有·只署个人姓名，公矸剽窃他人科研劳动成果。 对他人的观点和理论的引用不列Jj参考文献 将同一研究内容在国内外不_司刊物一稿两投或反复发表，获取发表数量 借权威专家之名发表论文，提高文章知名度。 完全剽窃别人的论文或采用拼凑方式剽窃他人论文发表。 2、科研论文发表的道德要求 正确对待科研成果巾的署名问题。一般来说，一项科研成果的主要参加者和主要指导者应排列首位，其余以贞献大小排列。 尊重他人劳动成果。以贡献定酬t独吞独占是不道德的 严格规范论文发表程序，杜绝剽窃现象和杜撰科研论文的行为。 (四) 科研成果鉴定与应用 1、科研成果鉴定与应用中的越轨行为主要表现为： 成果鉴定时聘请观点致或关系亲近的人参评，或用各种手段收买评议人， 不切实际、不客观地进行成果罄定，或随意做出“国内首创”、“国际领先”等评语，或任意贬低他人成果。 出具虚假“成果推广应用证明”或所谓的“效益报告”。 利用职权谋取成果的署名及排列位次。 2、科研成果鉴定与应用的道德要求 成果鉴定评议人应恪守科研道德，客观公正地评价科研成果，这不仅是个人道德品质的体现，也是对人类健康负责的表现。 研究者应提供客观真实的资料，杜绝虚假资料和成果报告。 每位科研参与者应当互相尊重，在荣誉和利益面前表现出谦让精神，反对争名争利。 第二节 人体实验的伦理道德 一、人体实验的意义和类型 (一) 无法替代的人体实验 (二) 人体实验的类型 人体实验就其性质和类型上区别。大致可分为5种类型： 1、天然实验 是不受研究者控制、在天然条件下进行的人体实验。 2、自体实验 研究人员担心实验对他人带来不利或为了体验获取第一手实验资 料，在自己身体上进行的试验。自体实验可以获得准确、可靠的实验结果，但有一定的危险性，体现了实验者献身科研的精神。 3、志愿实验 受试者在一定的经济目的、健康目的或社会需求的支配下，自愿 参与某些医疗、护理、药物疗效或新技术应用的临床实验。 4、强迫实验 在一定的暴力或政治压力下，未经受试者同意或违背受试者意愿 而进行的人体实验。此类实验无论后果如何，在道德和法律上都应受到谴责和制裁。 5、欺骗实验 明知实验会有危险，为了达到某种目的，利用受试者的某些欲望，采用引诱和欺骗的方式使受试者接受某些试验。这种实验是不道德的。 二、人体实验中的伦理矛盾 (一) 社会公众利益与受试者个人利益的矛盾 (二) 自愿与强迫的矛盾 (三) 主动与被动的矛盾 (四) 受试者权利与义务的矛盾 (五) 继续实验与终止实验的矛盾 三、人体实验中的伦理道德 (一) 医学目的准则 (二) 知情同意准则 知情同意准赋的实施在于： 有利于保护受试者的权益，体现对人格和自主权的尊重。 有利于建立平等合作的研究关系，保证实验的顺利进行。 有利于合理兼顾各方权益·避免欺骗性、强迫性的人体实验，减少各种纠纷。 (三) 受试者利益保护准则 1、以病人为受试者 2、以健康人为受试者 3、以儿童为受试者 (四) 实验方法科学准则 (五) 资料保密准则 (六) 损伤赔偿准则 第三节 器官移植的伦理道德 一、器官移植的含义及发展 (一) 器官移植的含义 器官移植是用正常、具有完好功能的器官置换一个人由于疾病等原因损坏而无法医治的脏器，来抢救该病人的治疗方法。按照受体不同，器官移植可分为：自体移植、同种移植、异种移植。根据器官移植的位置不同可分为：原位移植和异位移植。 (二) 器官移植的发展 二、器官移植供体方面的伦理问题 (一) 活体供者 现代医学的理论认为，活体器官移植有着特定的意义。它是指在不影响供体生命安全和不造成其他健康损害的前提下，由健康的成人个体自愿提供生理及技术上可以切取的部分器官移植给他人，而绝不是以牺牲一个健康的生命来换取另一个生命或健康。 1、以活体为供者的伦理问题 使用活体器官的伦理问题主要存在于肾脏和部分肝脏移植中。围绕着活体器官的争论来自于两个方面。一是成双器官(肾)、再生器官(骨髓)的器官移植。为了挽救一位病人而伤害一位健康人，这种伤害是否道德?二是对于人体必不可少的单一脏器(肝)的器官移植。其供体器官能否来自活体无疑单重要脏器的心脏若作为活体供者的来源，等于以·个人的生命去换另一个人的生命，显然是有悖伦理学的。 一种观点认为，话体器官移植比尸体器官移植的存活率高，活体器官移植有利于受体的生存利益；某些器官衰竭病人只能选择移植手术否则将面临死亡，活供体为移植受体提供了更多的生存机会；供体在不危害自己生命及降低生活质量的前提下，自愿将自己的器官组织捐献给垂危的病人以挽救其生命，这不仅是一种最大的利他行为，而且符合伦理道德。 另一种观点认为，人体的重要单一器官在任何时候出于任何理由在健康活体上摘取都是不允许的，在伦理和法律卜都是令人难以接受的。而成双器官、再生器官的活供体移植主要以亲属间移植为主。 2、活体器官采集与利用 一般认为，活体器官移植无论对受体还是供体都存在一定的风险性，在手术的实施过程中使风险降到晟小限度，恪守伦理原则是至关重要的。采用活体器官移植应遵循以下准则： (1) 知情同意原则： (2) 生命价值原则： (3) 风险预防原则； (4) 风险与效益比例原则：从科学哲学的角度来说，科学技术是一把“双刃剑”，器官移植作为一项具有相当难度的生命科学技术，其潜在的种种风险使得医护人员必须遵循风险与效益比例原则。总体评估风险与效益，在得大于失的情况下，方可实施。对于未成年人，从被损害权利的具体内容角度而言，可涉及到： 未成年人的生命健康权。 未成年人的身体权。 未成年人的自由权。有鉴于此，不提倡未成年人捐献身体器官。 (二) 尸体供者 1、以尸体为供者的伦理问题尸体器官的利用，存在着比活体器官更为复杂、更难解决的伦理问题。 其一，死亡标准的确口戚为尸体利用的关键。使用尸体器官的伦理问题主要由心脏移植引起，心脏移植对供体的要求是特殊的，医学专家希望在脑死亡之后，心跳呼吸停止之前摘取供体器官。我国日前还没有确立脑死亡标准，这对以心跳判断生死为依据来说，的确有悖伦理问题。 背景资料 其二，尸体器官采集的首要问题是文化习俗与公众观念的改变。从一个人身上取得能够成活的器官移植到另一个人，这一行为究竟是否符合伦理道德一直存在着争论。受我国传统文化背景及“人生要完肤，死要全尸”思想观念影响，有人将器官移植视为大逆不道的行为。而西方人道主义者是器官移植的支持者，认为为他人生命而献出自己的器官，不仅是博爱的也是人道的。 2、尸体器官采集与利用 尸体器官采集主要有两种类型：一是自愿捐献；二是推定同意。由于医疗采集操作的不规范以及埘死者个人意愿的不尊重等，尸体器官移植不仅涉及到伦理道德问题，还引发r诸多民事法律问题。 (I) 自愿捐献：以个人自愿和知情同意的伦理观为基本准则，由死者生前或于死者死后由其近亲家属自愿将死者的遗体器官捐献给他人。这是各国活体及遗体器官捐献的首选方式。 (2) 推定同意：即为了科学和治疗的目的，法律授权医师在病人死产尸体上采集所需要的组织和器官。推定同意叉分为：只要死者生前没有表示不捐献器官，就推定其为自愿捐献器官者。医生有权摘取其有用的器官和组织，而不考虑死者亲属的愿望。死者生前没有表示不能捐献器官，在其死亡后医生还必须在其亲属不反对的情况下，才可以从其尸体上采集器官和组织。推定同意的方式在目前我国法律不够完备，人们观念尚未转变的情况下，推行和实施尚有争议和困难。在涉及尸体器官伦理和法律等一系列问题上，无论是自愿捐献还是推定同意，伦理和法律都必须禁止以下行为； 为了保证移植器官的质量，在确认病人死亡到来之前就从人体上摘取器官；确定死亡的医师不得同时是实施器官移植手术者。 (3) 尸体器官选择的标准：尸体器官取代活体供体移植是一项进步，但其利用的障碍也显而易见，凼而选择的标准应注意：一是从移植技术上来说，供体器官越新鲜越好，困其直接影响到移植物的长期存活，使得适时摘取时机直接与死亡的界定相联系。用脑死亡标准替代心肺死亡标准是解决这一难题的途径。目前这一问题还无法解决。二是尸体供者的年龄与脏器功能的衰退有关，选择时应以年轻供体为宜。三是供体引起死亡的原因与能否利用供体器官关系极大，传染性疾病以及恶性肿瘤等死亡者不自，采用。 (三) 胎儿供体 指利用不能成活和属淘汰的活胎或死胎作为器官供体，也可为细胞移植提供胚胎组织。 1、以胎儿为供者的伦理问题胎儿供体的采用涉及胎儿生存权利、淘汰性胎儿标准，胎儿死亡鉴定及处置权限等诸多伦理的问题。胎儿做为准生命形式，其器官移植的生物优势可能导致胎儿器官、组织和细胞的产业化造成对胎儿伤害。如人为杀死胎儿，为治疗而怀孕或流产等。 2、胎儿器官的采集与利用从医学角度来讲，在目前所有的器官来源中，治疗效果最好的应该是胎儿器官。国外一些专家已将胎儿组织作为移植中最有前景的领域来进行研究-移植胎儿组织可以治疗许多医学中的疑难重症，其生物优势的存在并不意味着人们可以随心所欲，胎儿这一特殊的生命形式应当得到尊重。因此包括中国在内的许多国家都采取了禁止胎儿器官移植的政策。胎儿器官的利用应遵循的原则是： (1) 胎儿来源合理：即供体胎儿应是被淘汰的胎儿。 (2) 胎儿供体程序应是淘汰在先、利用在后：为了急需供体而随意淘汰胎儿，或为了得到合适的胎儿器官和组织而有意怀孕和堕胎都是不道德的。 (四) 人工器官 1、人的尊严与死的争议 2、生命质量问题 3、人工器官的损害问题 (五) 异种器官 异种器官移植在伦理道德方面的问题与争议主要来自于以下三个方面。 1、移植器官的种类应受到限制 对某些器官和腺体：如脑、睾丸、卵巢等不能异种移植，否则将严垂违背伦理。其他器官的移植应以移植后能否引起人的特性改变为伦理准则。 2、异体移植的安全性问题 动物器官供体可能将某种未知的病毒或病原体通过移植感染受体并在人群中传播，如艾滋病、疯牛病等均被科学家认为是起源于动物。此外，虽然在移植前经过严格检查，但异种移植后人类基因与动物基因结合后是否会产生变异而导致严重后果等。由此可见，异种器官移植的风险可能为人类带来意想不到的灾难，这是医护研究人员必须考虑的伦理问题。 3、动物保护的道德异种器官移植做为一项新的技术和过渡性手段，为病人等待合适的器官争取更多的时间，从而使病人生命得以延续。灵长类动物器官其功能与人类相近，成为异种移植的首选。其中狒狒与黑猩猩等珍稀动物受国家保护，也是医护人员应遵守的法律和道德。 三、器官移植受体选择的伦理问题 (一) 受体方面的伦理难题 1、受体选择问题 在有限的医疗资源分配中，对康复希望很小的病人实施器官移植术是否合适?在供体不足的情况下应优先给谁移植?医护人员根据什么依据来确定谁更有权获得供体资源?在受体的选择上医护人员应按照怎样的标准和程序，做到公平、公正的选择? 2、受体的利益与风险问题 虽然受体在器官移植中是最终的受益者，但风险的存在是必然的。风险来自于三方面：可能出现的移植失败。即使目前成功率昂高的肾移植手术也有1030的失败率。而其他的器官移植手术失败率可能更高，受体在支付了高昂的手术费用之后，一旦手术失败则人财两空。可能发生的排斥反应。目前器官移植的排斥反应率并不低，一旦发生坝U可出现弊大于利的手术结果。术后长期服用免疫抑制剂与住院治疗，高昂的药品与治疗费用的承受或占用他人医疗保健费用问题，需要医护人员给予充分的考虑和探讨。 3、受体其他方面的问题 受体接受器官移植手术获得生命以后，还会出现生理及心理方面的伦理问题，如除了大脑是自己的，移植了心、肝、肺等重要脏器的病人，其身份的确定问题；进行异种器官移植的受体，异种动物基因在人身上的遗传问题；人工器官移植，当受者器官功能远远超过正常人时-受体是否会对社会产生危害问题等等。 (二) 受体选择标准 1、临床医学标准由具备有关知识和经验的医务人员在进行器官移植前，根据移植的医学标准即适应证与禁忌证。对病人进行全面的评估，并做出判断。临床医学标准的判断通常从以下几方面作出；器官功能衰竭严重，无其他疗法治愈，短期内不移植导致死亡者；受者整体功能好，对移植手术可耐受并无禁忌证；免疫相容性好，移植术后有良好存活前景者。器官移植选择临床医学标准的基准点就是以“需要决定”的公平原则。 2、大医学观标准 主要根据以下三方面作出判断： 预期寿命：病人的年龄与术后的预期寿命相关。在不同年龄受者均符合医学标准的情况下，应坚持年轻受者优先的原则。 个人的行为：治疗中积极配合者优于消极者；病人家庭支持者，优于反对者固生命质量：如果移植后病人的生命虽存续，但始终处于病痛的折磨中，生命质量低，那么移植器官手术的价值应被考虑。 3、社会学标准 根据以下几方面判断： 对社会的重要性，指病人对未来社会贡献的潜在能力和价值； 对周围人的重要性； 对医学科研的价值性。器官移植技术的研究和进步会影响医学的发展和人的生存权利。也将会给人类健康带来更多的福音，因此具有科研价值者优于一般受者。社会学标准中的一些内容与医德中一视同仁、公平、公正等原则有相当冲突，因此具有一定的争议。 课后习题 1、护理人员从事科研活动应遵循的道德规范有哪些？ 2、研究者在进行人体实验时应掌握哪些伦理准则？ 3、你赞成采集尸体器官进行器官移植吗? 请说明理由。