新型人工神经导管讲解课件.ppt
新型人工神经导管修复周围神经缺损的临床应用,王华松 张伟才黄继锋 蔡贤华 付强 黄一拯 吴刚,广州军区武汉总医院骨科,解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所湖北省骨创伤医学研究中心,解剖特点,骨折分型,康复锻炼,手术入路,内固定方式选择,解剖特点,骨折分型,Key words,周围神经损伤和缺损的治疗是显微外科的难题之一，为解决自体神经来源有限、异体神经存在免疫源性等问题，众多学者致力于可替代移植物的开发。热点：组织工程化人工神经,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,Background,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,轴突,天然神经组织的组成及结构,轴突,髓鞘,纳米复合材料仿生设计,制备 RGD多肽接枝聚(乳酸-羟基乙酸-L-赖氨酸)/聚乳酸/-磷酸三钙/复合神经导管（PRGD/PDLLA/-TCP，PRGD）,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,修复大鼠10mm坐骨神经缺损,修复犬30mm腓总神经缺损,Animal Experiment,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,获得了湖北省食品药品监督管理局“医疗器械临床试验”的审批。符合CFDA第5号令医疗器械临床试验规定的临床试验的要求；通过伦理委员会讨论同意临床试用,病例选择：上肢周围神经缺损长度2.5cm2011.122013.12在我院骨科开展了15例,Clinical Application,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,监测指标,观察损伤神经支配区域触觉、痛觉和移动两点辨别觉（M-2PD）恢复情况检查损伤神经支配肌肉的萎缩、肌力恢复及完成运动情况。电生理检查观察神经传导功能情况采用高频超声观察导管内外神经生长情况，观察受损神经功能恢复情况,疗效分析,英国医学研究会1954年颁布的标准评定，中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准采用描述性统计计算功能改善率（%）,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,病例汇总,（2011.122013.12）,其中桡神经损伤5例；尺神经损伤5例；正中神经损伤5例,其中11例（共15例）术后功能不同程度恢复，未见不良反应,男性，49岁；致左肱骨中下段骨折合并左肘上桡神经完全断裂，左手垂腕畸形，左手诸指背伸活动受限诊断：左桡神经损伤处理：急诊行左肱骨中下段骨折切开复位接骨板内固定+桡神经探查修复术,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,Case 1：桡神经损伤,Case Report,术后2周,左手垂腕畸形，伸腕伸指受限,伤口一期愈合，无不良反应,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术后6个月,伸腕伸指功能部分恢复，感觉神经传导速度接近正常(48m/s),神经纤维由近端向远端沿管壁爬行生长，远端神经可探测到神经血流信号,运动功能,高频B超,术后7.5个月,伸腕伸指功能明显改善,再生神经纤维由管壁向管腔中心生长，神经血流信号较丰富,运动功能,高频B超,伸腕伸指功能基本恢复，肌力达到4级，能对抗较大阻力做主动伸腕伸指活动；感觉神经传导速度44.6m/s，运动神经传导速度达到正常（65.8m/s）,术后13个月,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术后23个月,伸腕伸指功能恢复，活动自如,探查示神经再生良好，无神经瘤形成；PRGD神经导管已完全降解、吸收；取周围组织行病理切片未见明显不良反应。,评分：伸腕45（4分）；肌力M3（4分）；伸拇TAM活动范围正常（优4分）；伸指TAM健侧的75%（良3分）。总分15分，优,Case 2：尺神经损伤,男性，12岁，剪刀扎伤致左前臂中段尺神经损伤1个月（外院未行探查修复），查体示左尺神经支配区域触觉、痛觉完全消失，环小指内收外展障碍，爪形手畸形，Froment征（+），夹纸试验（+）诊断：左尺神经陈旧性损伤处理：行左尺神经探查修复术,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术中照片,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术后15个月,拇对小指功能基本恢复,左手无明显爪形手畸形，运动神经传导速度有所恢复（29.0m/s），感觉神经未引出激发电位,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,评分：感觉S3（3分）；无爪形手畸形（4分）；屈指活动范围正常（TAM优 4分）。总分11分，优,Case 3：正中神经损伤,女性，54岁；外伤致左前臂中上段正中神经损伤，于外院行神经探查修复术后8个月，左手拇指对掌不能、外展受限，拇、示、中指感觉减退诊断：左正中神经神经鞘瘤处理：行左正中神经探查修复术,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术后6个月,左拇指对掌功能明显改善，可用拇指分别与余4指捏持笔,在未施加外力及施加较大阻力下，左手主动屈腕均可达正常侧80%左右,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术后19个月,左手拇指可分别与其余手指捏持硬币（较精细物体），动作执行流畅、连贯,屈腕功能；肌电图显示神经传导速度有所恢复（运动29.80m/s；感觉34.50m/s）,评分：感觉S3（3分）；屈腕肌力M4（4分）；屈指TAM活动范围正常（优 4分）；拇对掌基本正常（4分）。总分15分，优,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,小 结,改善率达73.3%等同于同类产品有效促进神经再生未见明显不良反应理想的神经修复材料,PRGD/PDLLA/-TCP神经导管,Keypoint,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,PRGD/PDLLA/-TCP单通道神经导管改进方法,引入神经生长因子复合种子细胞，以期提高受损神经的修复效果,Further Study,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,技术路线,BMSCs体外分离培养、纯化,动物体内植入实验,大体观察、运动功能（SFI）,神经电生理评价（肌电图）,BMSCs体外定向诱导分化及鉴定,组织学评价（光镜、电镜）,神经导管体内降解情况,Thank You!,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,1.细胞培养及纯化：无菌条件下分离8周龄雄性Wiatar 大鼠双侧股骨和胫骨，完全培养基冲洗骨髓腔，冲洗液过滤、离心后接种到培养瓶；差速贴壁法进行体外扩增、纯化。,P0接种7d,P3,五、BMSCs体外分离培养及定向诱导分化,接种24h,P0接种3d,2.诱导方法：选取生长状态良好的P3细胞，24孔板中每孔接种1000个细胞；待细胞贴壁后（接种1d）进行体外诱导，并设立平行对照组3.诱导条件：终浓度20ng/ml 表皮生长因子（EGF）和20ng/ml 碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），每天加入两种生长因子，诱导8d后进行鉴定4.鉴定方法：常规固定、透膜、封闭后行免疫细胞化学鉴定。一抗（兔来源神经元特异性烯醇化酶NSE）+CY3标记羊抗兔二抗；一抗（鼠来源神经丝蛋白NF-M）+FITC标记羊抗小鼠IgG二抗；一抗（小鼠来源抗大鼠突触素蛋白SYP）+FITC标记羊抗小鼠IgG二抗。,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,诱导前,诱导1d（胞质回缩）,诱导5d（神经样细胞改变，伸出2个或多个突起）,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,诱导8d（细胞连接成网状）,结果,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,平行对照,NSE+CY3,SYP+FITC,NF-M+FITC,诱导8d后，NSE、NF-M、SYP阳性率表达分别为70.34.2、25.71.6、3.60.5,1.细胞准备：选取生长状态良好的 P3BMSCs，EGF与bFGF联合诱导8d，收集细胞，调整密度为107/ml，备用。同时准备同样密度的未诱导BMSCs 移植的导管长16mm，内径3.0mm，壁厚0.2mm，低温环氧乙烷消毒备用。,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,六、动物体内植入实验,2.实验分组：成年雄性Wistar大鼠40只，体重180-200g，随机分为4组，每组10只,左侧为实验侧，右侧为正常自身对照侧,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,A、PNGF导管组B、PNGF复合BMSCs组C、PNGF复合BMSC-NCs组D、自体神经移植组,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,3.手术方法 A组：0.8%戊巴比妥钠40mg/Kg腹腔注射麻醉后，固定四肢，备皮，术野消毒、铺巾，沿左大腿后外侧做纵行切口，充分暴露坐骨神经，距梨状肌下缘下造12mm坐骨神经缺损。显微镜下将两断端各植入导管内2mm，10-0无创线将神经外膜与管壁缝合3针固定 B、C组在导管固定后，分别于两侧向导管内注入上述两种细胞各10ul（即每根导管内注入细胞5105个细胞）D组（自体神经移植组）切除12mm坐骨神经作为移植段，将移植段神经逆行放置，缝合神经外膜 逐层缝合切口，分笼喂养。,HE染色亚甲蓝髓鞘染色图像分析,4.监测指标,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,术后切口愈合良好，无异物反应,术后2w出现不同程度红肿、溃疡,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,5.结果,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,SFI=-38.3(EPL-NPL)/NPL+109.5(ETS-NTS)/NTS+13.3(EIT-NIT)/NIT-8.8,*B、C、D组与A组比较，p0.001,5.1.坐骨神经功能指数,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,5.2.电生理,#,*B组与A组比较，p0.05；D组与B组比较，p0.05；#C、D组与A组比较，p0.001,MCV测定方法,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,5.3.小腿三头肌湿重恢复率,*B、C、D组与A组比较，p0.001；#D组与B组比较，p0.05,5.4.肌细胞截面积恢复率,A组,B组,C组,D组,正常,*B、C、D组与A组比较，p0.001,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,5.5.再生神经,再生神经切片图示,各组再生神经,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,再生神经组织学观察,HE染色,亚甲蓝染色,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,*B、C、D组与A组比较，p0.001,*B、C、D组与A组比较，p0.001；#D组与B组比较p0.01,*B、C、D组与A组比较，p0.001；#D组与B组比较p0.01,*#,七、结论,1、PRGD/PDLLA/-TCP复合型神经导管应用于临床修复上肢周围神经缺损15例，其中11例患者感觉与运动功能不同程度恢复，改善率达73.3%，疗效等同于同类产品的临床性能，能有效促进周围神经再生，未见不良反应，可作为周围神经损伤较理想的替代疗法。2、联合利用碱性成纤维生长因子和表皮生长因子可在体外诱导大鼠骨髓间充质干细胞定向分化为神经样细胞，与PRGD/PDLLA/-TCP/NGF复合可成功修复大鼠12mm坐骨神经缺损，修复效果与自体神经移植相近。,解放军武汉总医院骨科 广州军区骨科研究所解放军骨创伤救治中心,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
