抗菌药物合理应用XX课件.ppt
2023/3/13,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,细菌耐药的现状,抗菌药物合理应用XX,PRSP MRSA（E）VRE VRSA ESBLs(超广谱-内酰胺酶)AmpC 酶(高产头孢菌素酶)金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,耐药机制：产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物优化应用的必然性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药-无药可用?宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 目前需要的是:优化抗生素治疗-选药、剂量、疗程、给药间隔-,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发200938号）,耐药率低于30%放心 耐药率超过40%慎重 耐药率超过50%药敏 耐药率超过75%暂停,抗菌药物合理应用XX,基本药物目录中的抗菌药物,青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾 氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素 喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物的作用机制,抗菌药物合理应用XX,G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感G细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强人和动物细胞无细胞壁-内酰胺类对人和动物毒性低,-内酰胺类抗菌作用机制,抗菌药物合理应用XX,青霉素类发展历程,有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)结构，在其基础上进行结构修饰：天然青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成广谱青霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,抗菌药物合理应用XX,又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595u GNa：1mg=1667U肌注：成人80万U200万U/日，儿童为每日3万U5万U/kg，分34次给药静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分24次 给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴,青霉素G,抗菌药物合理应用XX,青霉素G,对大多数G+细菌和G球菌有强大杀菌作用，对G杆菌作用弱多数细菌对青霉素G不易产生耐药性金葡菌与青霉素G反复接触后易产生耐药性金葡菌产生一种-内酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的-内酰胺环裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些G杆菌也能产生-内酰胺酶，故对青霉素不敏感普鲁卡因青霉素供深部肌注，但血药浓度低；长效苄星青霉素主要用于治疗风湿热。,抗菌药物合理应用XX,青霉素G,适用于敏感细菌所致各种感染，如脓肿、菌血症、肺炎和心内膜炎等。其中青霉素为以下感染的首选药物：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等。肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等脑膜炎双球菌不产青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）钩端螺旋体病回归热白喉与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎,抗菌药物合理应用XX,过敏反应过敏性休克血清病样反应皮肤过敏反应机制青霉素降解产物及高聚物杂质引起过敏反应预防询问过敏史皮肤过敏试验国外主张改用青霉噻唑多赖氨酸皮试,过敏反应治疗就地抢救撤离过敏源,尽可能减少吸收0.1%肾上腺素 0.5-1.0ml 皮下糖皮质激素扩容升压呼吸支持一般治疗H1受体拮抗剂青霉素酶肌肉注射预防并发症,青霉素不良反应,抗菌药物合理应用XX,注射用苯唑西林,属于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各种感染：包括败血症、心内膜炎、肺炎和皮肤、软组织感染等。也可用于化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌内注射成人一日46g，分4次给药；静脉滴注成人一日4 8g，分24次给药，严重感染每日剂量可增加至12g。小儿体重40kg以下者，每6小时按体重给予12.5 25mg/kg，体重超过40kg者予以成人剂量。,抗菌药物合理应用XX,注射用氨苄西林,属于广谱氨基青霉素青霉素G侧链苄基上的氢被氨基取代，脂溶性增加对肠球菌作用较强，对其它+球菌的作用不如青霉素对流感杆菌、部分大肠埃希菌及变形杆菌等G杆菌敏感，但不如氨基糖苷类适用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。,抗菌药物合理应用XX,阿莫西林胶囊,属于广谱氨基青霉素抗菌谱同氨苄西林，但对粪场球菌、沙门菌属作用较强，不被胃酸破坏，皮疹较少适用于敏感菌（不产内酰胺酶菌株）所致的下列感染：中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染 泌尿生殖道感染 皮肤软组织感染 急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染 急性单纯性淋病 也可与克拉霉素、兰索拉唑三联用药根除胃、十二指肠幽门螺杆菌,抗菌药物合理应用XX,广谱酰脲（苯咪唑）青霉素,包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗菌谱广，对G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌，均具有良好的抗菌活性，对脆弱杆菌等厌氧菌也有一定活性；临床上主要应用于各种G+菌及包括铜绿假单孢菌在内的各种G-菌为主的相关感染，可作为绿脓和肠杆菌科等社区特异性病原菌感染的经验治疗；与氨基糖甙类抗生素联用，是院内中重度感染经验性治疗的有效选择方案,抗菌药物合理应用XX,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,青霉素使用的注意事项,放置时间对药物的影响 青霉素水溶液的稳定性较差，宜现配现用。青霉素类在不稳定的水溶液中可加速分解，放置时间过久，还易产生致敏物质，导致过敏反应，溶媒的选择 青霉素类药物在近中性(pH 6 7)溶液中较稳定,酸性或碱性均可使之加速分解。应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液做溶媒,而溶于葡萄糖液中可有一定程度的分解,在碱性溶液中分解极快,抗菌药物合理应用XX,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,抗菌药物合理应用XX,头孢菌素,抗菌药物合理应用XX,有一定的肾毒性，导致近曲小管细胞损害第一代第二代第三代氨基糖苷类和一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性过敏反应药热、皮疹和血清病样反应、严重时可见过敏性休克与青霉素之间可能有交叉过敏（10%）,头孢药物不良反应,抗菌药物合理应用XX,一代头孢,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄等,抗菌药物合理应用XX,头孢唑啉,一代头孢中对G+菌最强适用于治疗敏感细菌所致的中耳炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。外科手术前的常用预防用药,抗菌药物合理应用XX,头孢氨苄、头孢羟氨苄,均为口服制剂适用于敏感细菌所致的尿路感染、皮肤软组织感染以及急性扁桃体炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等 主要不良反应为恶心、上腹部不适等胃肠道不良反应,抗菌药物合理应用XX,二代头孢,对G菌作用明显增强、抗菌谱较第一代广兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）对-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性代表药物：头孢呋辛、头孢克洛临床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、肾盂肾炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨关节软组织等感染。注射用头孢呋辛是外科手术前的常用预防用药。,抗菌药物合理应用XX,三代头孢,对G+菌作用不如第一、二代对G菌如肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用对-内酰胺酶有较高的稳定性,但对产ESBL酶细菌无效用于G杆菌、绿脓杆菌所致的严重感染胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮,抗菌药物合理应用XX,头孢曲松,半衰期长，是唯一可一天一次给药的头孢菌素在脑脊液中有较高浓度用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。单剂可治疗单纯性淋病。,抗菌药物合理应用XX,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,抗菌药物合理应用XX,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,抗菌药物合理应用XX,对G-杆菌有强效，对部分G+（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效与青霉素或头孢菌素合用，有协同作用使用注意事项：在碱性环境中，其抗菌作用显著增强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）,氨基糖甙类,抗菌药物合理应用XX,庆大霉素,抗菌谱广，抗菌作用强，对绿脓杆菌作用较强，与阿洛西林合用抗绿脓杆菌感染有协同作用肾毒性适用于治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用,抗菌药物合理应用XX,抗菌谱较卡那霉素有所扩大，对绿脓杆菌有效耐钝化酶，对肠道G杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定尤其适用于治疗G杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。,阿米卡星（丁胺卡那霉素）,抗菌药物合理应用XX,链霉素,对结核菌和多数G-菌有较强的抗菌作用可用于结核病、鼠疫（首选）、布氏杆菌病与青G合用于治疗草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎、G-杆菌引起的泌尿道感染,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。,抗菌药物合理应用XX,喹诺酮类药物,抗菌药物合理应用XX,常用氟喹诺酮类药物抗结核活性比较（g/ml）,注：MBC最低杀菌浓度,抗菌药物合理应用XX,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下未成年患者避免使用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物不良反应引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害老年病人、肾功能减退或CNS疾病的患者易发生肾功能减退患者应调整剂量以防体内蓄积可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂偶可引起心电图QT间期延长,使用喹诺酮类药物注意事项,抗菌药物合理应用XX,泌尿生殖系统感染主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上呼吸道感染环丙沙星主要适用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌及G-所致下呼吸道感染伤寒沙门菌感染在成人患者中本类药物可作为首选志贺菌属肠道感染腹腔、胆道感染及盆腔感染需与抗厌氧菌药物合用,喹诺酮类适应症,抗菌药物合理应用XX,对G-、G+菌抗菌活性不强，主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肝肠循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,大环内酯类,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,红霉素,青霉素过敏患者的替代药物军团菌病衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等静脉滴注时速度要缓慢,抗菌药物合理应用XX,罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素,细胞及组织穿透力强适用于细胞内繁殖的病原体：支原体、衣原体、军团菌对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性适用于敏感葡萄球菌、链球菌属和肺炎链球菌所致的轻、中度感染，如咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、牙周炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮肤软组织感染 克拉霉素与其他药物联合，用于治疗HP感染,抗菌药物合理应用XX,硝基咪唑类,代表药物：甲硝唑、替硝唑对厌氧菌、阿米巴、滴虫等作用强，主要用于抗厌氧菌及原虫感染还可用于预防盆腔手术、腹外伤手术等术后感染妊娠早期不宜应用（腹腔给药致胎儿死亡，有致突变作用）,抗菌药物合理应用XX,其它抗菌药物,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）：对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等林可霉素类：林可霉素、克林霉素等多粘菌素类：多粘菌素B,抗菌药物合理应用XX,常用品种名称 药效学特点克林霉素 金葡菌所致骨关节及呼吸道感染及抗厌氧菌感染磷霉素 抗菌谱广、安全性好，脑脊液中浓度高复方磺胺甲噁唑 尿路感染、肺孢子虫病、耳鼻喉感染等呋喃妥因下尿路感染及皮肤粘膜感染,其它抗菌药物,抗菌药物合理应用XX,医学真菌分类,菌落形态：可产生分枝的丝状菌丝,单细胞真菌，呈圆形或卵圆形,37度试管或组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体生长,抗菌药物合理应用XX,重要医学酵母菌分类,抗菌药物合理应用XX,医学重要的霉菌分类,抗菌药物合理应用XX,曲 霉 菌,在临床标本中常见的有烟曲霉(A.fumigatus)黄曲霉(A.flavus)黑曲霉(A.niger)土曲霉(A.terreus)棒曲霉（A.clavatus）灰绿曲霉(A.glaucus)构巢曲霉（A.nidulans）杂色曲霉（A.ersicolor）。,曲霉菌种间的鉴别主要参照生长速度，菌落表面的颜色，和分生孢子头的形态确定菌种,抗菌药物合理应用XX,双相性,抗菌药物合理应用XX,烟曲霉,土曲霉,黄曲霉,构巢曲霉,黑曲霉菌,抗菌药物合理应用XX,抗真菌药物,代表药物：制霉素、氟康唑氟康唑抗菌谱广，对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效氟康唑可透过血脑屏障，脑脊液药物浓度可达血浓度的5060%。炎症时可更高，可用于隐球菌性脑膜炎制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治疗口腔粘膜、消化道及阴道念珠菌病,抗菌药物合理应用XX,白念热带念 近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,MF-Micafungin AF-Anidulafungin,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物不良反应,毒性反应：神经毒性、肾毒性、耳毒性、肝毒性等皮疹：几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药相对多见发热：一般在用药后712天主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,抗菌药物合理应用XX,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡 苯唑西林，头孢唑啉 克林霉素、红、环感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等大面积烧伤 葡、绿脓 阿洛西林哌拉西林或头孢曲松 环丙等 肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌 真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上慢性肺疾 金葡,抗菌药物合理应用XX,吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量）阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑（院外）克林霉素吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉阿洛甲硝唑 庆大克林甲硝唑（院内）厌氧菌,经验疗法,抗菌药物合理应用XX,保留导尿 肠杆菌科 氨苄西林阿洛西林（哌拉西林）头孢曲松尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌环丙沙星妇产科手术 大肠、B链阿洛西林哌拉西林头孢呋辛、头孢曲松流产分娩后 肠球 甲硝唑 甲硝或克林 脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科阿洛西林哌拉西林头孢曲松 脆弱类杆菌 甲硝唑 氨基甙类甲硝唑或克林留置静脉导管 葡、肠杆菌人工替代物 念珠菌 阿洛西林哌拉西林头孢曲松 氨基苷绿脓 氟康唑喹诺酮 氨基苷,经验疗法,抗菌药物合理应用XX,经验疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大 B链 阿洛、头孢曲松 肠球菌2m-10y 流感杆菌 肺球 氨苄西林 头孢曲松 脑膜炎双球成人 肺球 脑膜炎双球 大剂量青头孢曲松脑外手术后 金葡、绿脓 苯唑西林 肠杆菌科+头孢曲松,抗菌药物合理应用XX,经验疗法（脑脓肿）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药继发于鼻窦炎 草绿链 大剂量青 氨苄青或万古或紫绀型先心 继发于中耳炎、厌氧菌、哌拉西林阿洛西林头孢曲松甲硝唑乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科+克林霉素手术创伤后 金葡、肠杆菌科 苯唑西林+哌拉阿洛西林 万古+头孢曲松,抗菌药物合理应用XX,咽炎 A组溶血性链球菌青霉素红霉素会咽炎 流感嗜血杆菌氨苄西林阿莫西林+克拉维酸，头孢呋辛 鼻窦炎肺链、氨苄西林阿莫西林+克拉维酸A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌 小儿细菌性支气管炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体阿莫西林，阿莫西林+克拉维酸，头孢克罗成人急性支气管炎肺炎支原体、流感嗜血杆菌大环内酯类氟喹诺酮类成人慢性支气管炎肺炎链球菌急性加重流感嗜血杆菌、阿莫西林+克拉维酸哌拉西林，阿络西林，卡他莫拉菌头孢克洛，大环内酯,经验疗法,抗菌药物合理应用XX,2个月内肺炎链球菌、青霉素，氨苄西林 头孢曲松 流感嗜血杆菌、+一、二代头孢-、金葡菌 26岁流感嗜血杆菌、青霉素，氨苄西林 头孢曲松肺炎链球菌、+一、二代头孢肺炎支原体青霉素年龄6岁肺炎支原体、肺炎链球菌青霉素，红霉素阿莫西林克拉维酸，头孢呋辛,经验疗法（儿童肺炎）,抗菌药物合理应用XX,院外感染、肺炎链球菌青霉素，氨苄西林 红霉素+头孢呋辛 不嗜酒、流感嗜血杆菌大环内脂无流感 肺炎支原体院外感染肺炎链球菌流感嗜血杆菌阿莫西林庆大霉素头孢唑啉，阿莫西林克拉维酸肺炎支原体金葡菌院内感染G-、青霉素氨苄西林头孢曲松 金葡菌 哌拉西林，阿洛西林，大环内酯+一、二代头孢气管切开G-、绿脓哌拉西林，阿洛西林金葡菌头孢呋辛氨基糖苷环丙沙星,经验疗法（成人肺炎）,抗菌药物合理应用XX,胆道感染大肠埃希菌、氨苄西林(或哌拉、阿洛)头孢曲松或氟喹诺酮类肠球菌氨基糖苷类甲硝唑或克林霉素厌氧菌头孢呋辛肾盂肾炎大肠埃希菌、哌拉、阿洛头孢呋辛、头孢曲松（首次发作）肠球菌氨基糖苷类或氟喹诺酮类奇异变形杆菌肾盂肾炎大肠埃希菌、头孢呋辛、头孢曲松哌拉、阿洛（反复发作）肠球菌、克雷伯或氟喹诺酮类氨基糖苷类奇异变形杆菌肾周脓肿肠杆菌科、苯唑西林头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松金葡菌或左氧等氟喹诺酮类氨基糖苷类,经验疗法,抗菌药物合理应用XX,易引起SSI的病原菌及预防用药选择,抗菌药物合理应用XX,经验选择抗菌药物的考虑因素,抗菌药物的药动学、药效学特点生理特点（妊娠、哺乳、新生儿）、肝肾功能等年龄因素（老年、儿童）老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择不同年龄的患者常见病原菌的种类不同感染部位膈以上的感染以G+菌为主膈以下的感染以G-菌为主皮肤和软组织感染以G+球菌为主,抗菌药物合理应用XX,利用抗菌药物的药动学特点,分布（1）骨组织：克林霉素、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、SMZ/TMP（3）血/脑屏障：青霉素、阿洛西林、链霉素、氟康唑（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素排泄 肾脏排泄：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上胆道排泄：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物合理应用XX,抗生素疗效PK/PD预测指标,抗菌药物合理应用XX,%TMIC的临界值,Craig WA.Clin Infect Dis,1998,26:1-12,抗菌药物合理应用XX,时间依赖性药物,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。这类药物有：-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶唑烷酮。,抗菌药物合理应用XX,%TMIC的最大化,增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间 或持续给药,选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物,抗菌药物合理应用XX,抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC 10；AUC/MIC125这类药物有：氨基甙类、喹诺酮类、四环素、链阳霉素,浓度依赖性药物,抗菌药物合理应用XX,特殊人群老年患者,老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋、肾功能损伤,抗菌药物合理应用XX,妊娠期妇女抗菌药物的分级（FDA）,抗菌药物合理应用XX,妊娠期妇女抗菌药物的分级（FDA）,备注：参照药物说明书替考拉宁一般不推荐应用,抗菌药物合理应用XX,乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。乳汁药物浓度母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。,特殊人群-哺乳期患者,汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-178,抗菌药物合理应用XX,特殊人群-新生儿患者,新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类,抗菌药物合理应用XX,抗菌药物对胎儿的影响,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,抗菌药物合理应用XX,肝功能不全患者,肝功能减退时不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等）肝功能减退时需减量应用的药物 甲硝唑克林霉素、喹诺酮类肝功能减退时应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康唑,抗菌药物合理应用XX,肾功能不全患者,肾功能减退时不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素肾功能减退时应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、替考、可耐、更昔洛韦四环素、呋喃妥因等肾功能减退时需减量应用的药物 除上面所列的以外,抗菌药物合理应用XX,如何做到合理用药根据“指南”经验用药经验用药之前留取标本（血、尿、痰）可口服不用静脉，可单用不用联合避免同一类药物多种联合或在同一类药物之间换药;抗生素最好交替使用（降低选择压力）根据病原学结果调整用药,小 结,抗菌药物合理应用XX,细菌耐药防治策略：药物的选择：到位而不越位 按药动学/药效学合理安排方案 经验性治疗 目标治疗,小 结,抗菌药物合理应用XX,小 结,临床医师离不开的帮助 药房：购药和制定用药政策 院感控制部门：监视耐药性的发生；发现和鉴别潜在的爆发流行 细菌室：不断改进药敏试验质量 患者及家属,抗菌药物合理应用XX,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,微生物与人类-一场永远不会结束的战争,2023/3/13,抗菌药物合理应用XX,演讲完毕，谢谢听讲!,再见，see you again,3rew,
