关于在我市医院开展药房托管改革的设想和建议.doc

关于在我市医院开展药房托管改革的设想和建议尊敬的葛书记：您好！我是本市的一名普通药学工作者，今天冒昧写信打扰，望谅。药房托管就是医院药房由经营能力强，实力雄厚的药品企业进行托管，负责全部药品的采购、配送和日常管理。经营企业则按一定比例上交利润给医院。药房托管有效的降低了患者费用和医疗腐败，在一定程度减少了看病贵看病难的现象。在党的十七大报告中，首次将医药分开写入报告，体现党中央解决看病贵看病难及防止医疗购销腐败的决心。现在全国许多省份都在试行药房托管并取得一定成绩，尤其是南京药房托管颇为成功。开始是在南京雨花台区区委、纪委、卫生局的牵头组织下在区内试点，后取得成功。2006年在南京市委、纪委、卫生局的大力支持和组织下，药房托管成为南京市的一项惠民工程，现南京所有医院，包括三甲医院药房都已实行药房托管，药房托管的可行性可见一斑。在湖南现还没有一家医院对医院药房实行托管，据知株洲市在纪委的牵头下在株洲开始筹备试点，本人认为我市可以在全市推行药房托管，借鉴南京成功经验结合我市实际情况实行药房托管。我市若实行药房托管，可采用“集中托管”制，实行药品“收支两条线”，医院收入统一到政府卫生财政，再由政府通过财政方式补贴回到医院，实行药品采购权与医院临床使用权分离，符合十七大提出的医药分开及医改大方向并且政府的卫生、纪检部门同时可对全市用药情况进行监督同时可有效防止医疗购销腐败（医疗腐败在各大医疗机构都的确存在，医疗人员药品提成已是医药医疗行业潜规则。本人天生正直，对此现象早已深恶痛绝！）。做为我市一名临床药学人员本人近五年来一直跟踪我国各省的医院药房托管，其模式已引起国家发改委和卫生部高度重视。本人强烈建议在我市试行药房托管，把药房托管做成一项惠民工程、防腐工程，真正让利于民，减轻民众负担。为我国医疗体制改革探索一条医药分开之路。再次感谢书记能在百忙之中看完此信，最后恭祝：身体健康！ 工作顺利！本市一名普通药师：曾涌2008-7-22附：南京市医院药房托管的简单介绍（对我市医院实行药房托管非常有借鉴意义） 实现医药分开是我国进行医疗体制改革的重要内容。党的十七大报告提出，我国要实现医药分开。在实行政事分开、管办分开、营利性和非营利性分开的同时，实现医药分开，可以有效抑制药价虚高，构建和谐的医患关系，意义十分重大。这一点虽已成为各方共识，但在具体操作的方式、方法上，各地有着不同意见，也进行了各种尝试。药房托管就是重要尝试之一。自2002年柳州会议以来，全国各地陆续开展“药房托管”改革试验，但有的效果很好，有的效果不理想。为了总结药房托管的经验，探讨药房托管在实现医药分开中的作用，我们专门对南京市的药房托管进行了调查。南京市从2006年2月开始药房改革试点工作。试点的时间虽然不长，但已初步实现了预期的“防腐、惠民、增效”目标，表现出了良好的发展势头，为采用药房托管这种方式，实现彻底的医药分离奠定了基础，提供了经验。一、南京市医院药房托管的具体做法南京医院药房托管的核心，就是将原先由医院提供的、可以采取市场化办法提供的药品供应、药房管理、药学服务独立出来，由政府通过竞争方式选择的受托企业来提供。其具体做法有以下几个特点：1成立专门机构，保证药房托管运作规范2006年3月中旬，在南京“药房托管”改革全面试点工程启动之初，南京市政府就专门成立了以市委、市政府分管领导任组长，市卫生局和市纪委主要领导任副组长，纪委、监察、纠风办、发改委、卫生、药监、物价、工商、农办、财政、税务、审计等12个相关部门参加的“药房托管”改革协调小组，主要任务是进行深入调研、召开“药房托管”相关部门联席会议、制定相关政策、出台指导性意见和最终推进“药房托管”改革正式启动。此后，各区县也相继成立了药房托管领导组织和工作机构。从2006年4月开始，市、区县二级以下医疗机构按照统一时间、统一步骤、统一政策、统一实施的要求，分宣传发动、组织实施、监督检查、总结推广四个阶段，实行上下联动，有计划地分步推进。为保证药房托管工作的规范运行，南京市纪委、监察局、市卫生局先后制定了南京市医疗机构推行“药房托管”的工作意见、关于进一步完善区县“药房托管”方案的指导意见等文件。南京市“药房托管”协调小组针对推进过程中遇到的一些问题，又陆续下发了关于对“药房托管”工作进一步加强监管的通知、关于进一步加强“药房托管”医疗机构用药安全工作的通知、关于开展“药房托管”医疗单位药品质量管理检查的通知等有关规定，保证了全市药房托管工作在制度的约束下，使运作更加规范。2坚持“四个不变”药房托管作为政府提供公共服务的模式，政府不是“一托了之”，受托企业不同于一般企业，必须完成政府规定的目标。南京在推行医药托管中，政府要求托管企业坚持“四个不变”：医院的药品经营性收益占比不变、医院药房人员人均收益不变、药品物流监管主体不变、药房人员劳动关系、身份不变。在药房托管中，医药公司与医院之间的利润分配是两者之间能否达成协议的关键因素。客观上说，在当前财政对卫生投入严重不足的情况下，医院必须依赖药品收入来维持运转。在利润分配上，医药流通企业保障医院来源于药品经营的利润收入。通常在托管后，医院从药品经营中获得的利润水平基本与原来一致，可按处方销售量的一定比例上缴医院。医院与企业可以签订托管协议或合同，采用股份制或承包制托管药房，双方协定合理的利润分成，企业可以定期定量上缴承包费用或结余时按股份比例给医院上缴利润。目前托管方和受托方有三种赢利方式：一是包定利润基数，超额利润作为托管方的托管收入；二是固定托管费用，赢利按双方协商比例划分；三是免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。各种赢利方式均以保证患者和医院的利益为前提。在坚持“四个不变”的前提下，政府还要求托管企业完成既定的药品降价目标。2006年7月13日，南京正式签署的关于进一步完善区县“药房托管”方案的指导意见明确指出，实现委托人、受托人、购药患者三方共赢，是推行“药房托管”的目的。要求实行“药房托管”的医疗机构给患者让利的总体水平，应不低于销售总收入的35。意见规定向患者让利的对照标准有两类：一级医疗机构为市物价网上公示的药品最高零售价格；二级医疗机构为市物价网上公示的中标药品临时最高零售价格，非中标药品与一级医疗机构相同。让利总体水平应不低于销售总收入的35。其中，采用“单独托管”、“组合托管”模式的，受托人毛利率与委托人进销差率两项之和在20以上的产品，必须向患者让利；采用“集中托管”模式的，受托人的进销差价率在15以上的产品，必须向患者让利；二级医疗机构经销商中标产品的实际进销差价，超过江苏省物价局规定差别差价率的，向患者让利率必须不低于5。在意见的基础上，3个月后南京卫生部门规定医院让利比例增至药品总销售额的510。在实际操作过程中，卫生部门采取了一系列的监督措施，比如，要求医院通过处方直接打折和赠送代金券强制实现。3运用竞争的办法选择受托企业药房托管能否成功，遴选合格的受托人很关键。南京市在遴选受托人方面，采取公开招标方式进行，遵循“公平、公开、公正、科学、合理、严密、稳健”的原则，对参与竞争的受托企业，有着科学的准入条件。南京药房托管规定受托人的条件包括：依法取得药品经营许可证，并通过（）认证；商业信誉良好，有较强的经济实力，在近两年的经营活动中无严重违法记录。4制订用药基本目录，制约医生用药行为和受托企业采购行为我国目前医疗体制的特点是，医院在处方药使用方面具有决定权，面对竞争的制药企业为了将药品顺利销往医院或以较高价格销出，需要打通医院各个环节的关系。为了约束医生的用药行为，南京市实施药房托管后，出台了南京市药房托管用药基本目录。这一目录是由南京市有关政府主管部门组织专家、卫生部门、医院和医药企业联合制定的，经过了充分酝酿，统一使用药品化学名，涵盖了医院正常情况下需要的所有药品。在实施药方托管的医院中，医生必须严格根据这个药品目录开出处方，而不能随意开高价药。用药基本目录的制订，不仅约束了医院和医生的用药行为，也约束了托管企业的药品采购行为，托管企业必须根据这一目录对生产厂家招标进行药品招标，根据药品的化学名品种，通过招投标的方式，综合考虑价格、质量、工艺等各个方面选择生产厂家。5利用电子信息平台，为政府监督提供技术支撑在推行药房托管的过程中，托管企业建立了电子平台。医生和托管药房对药品的需求信息通过电子平台及时反馈到药品配送企业，以保证药品及时充足供应。托管企业根据政府制定的采购目录，通过电子平台的招投标筛选出最优的生产厂家和配送企业，托管药房在收到药品后制定的药品价格必须反馈到电子平台上，加价的幅度和范围受到政府卫生部门的监控。“电子平台”采取严格的“厂商准入”规则，通过药品生产企业主体资格审查、药品的品规和证书等相关资质审查，电子平台按资质、价格、等级评分，投诉处理系统对中标药品跟踪反馈，二次筛选投标企业与药品名录和设定投标企业（药品）质量、信誉管理库等七大“基本门槛”，从制度设计上保证药品质量的安全可靠。电子平台同时具有收支两条线的结算协调功能，患者的费用并不立即支付给医院，而是直接汇到相关银行，由银行反馈到电子平台，由电子平台根据医院执行“药房托管”的成效与医院进行最终结算，如果医院存在违规的行为，一旦发现，在电子平台的结算中将受到罚款等处罚。6政府实行全程监管药房托管通过产业组织方式和微观机制的改革，引入市场机制对各利益主体形成有效的激励约束，但这只是问题的一面；另一面，政府对药房托管实行了全程监管。从南京市的实践来看，要保证“药房托管”顺利进行，加强监管工作始终都是非常重要的。南京市在“药房托管”监管方面，通过制定一系列规章制度，确保药房托管工作公开、透明，实行四个层次的监管，做到严把六关和四个紧密结合。四个层次的监管是：医疗机构对用药安全的监管，纪检监察机关对“药房托管”推行工作的监管，卫生行政部门对“药房托管”操作方面的监管，市“药房托管”协调小组对“药房托管”工作的综合监管；严把六关即：严把药房用人关，严把药品质量关，严把药品品种关，严把药品使用关，严把药品价格关，严把药品收费关；四个紧密结合即：“药房托管”与打击商业贿赂专项治理紧密结合，与卫生系统行风建设紧密结合，与医院管理年紧密结合，与医院年度综合考核紧密结合，力求“药房托管”工作按计划、有步骤推进。二、南京医院药房托管的主要效果南京市委市政府从一开始就提出，实施药房托管要达到“防腐、惠民、增效”多赢的目标，即“药房托管”有利于减少药品购销环节的腐败现象和医生滥用处方权“收红包”现象，有利于群众“看病难、看病贵”问题的解决，有利于医药流通企业提高经济效益和市场竞争力。经过一年多的改革试点，南京市“药房托管”的预期目标正在逐步变为现实。1药房托管使患者得到了实惠推行药房托管工作过程中，南京市始终把让利患者作为工作的出发点和落脚点。通过一年的实践，有效缓解了群众看病贵的矛盾，真正让群众得到了实惠。主要体现在：一是直接让利群众，南京市规定药房托管后，医疗机构必须从分成中让利群众510。据统计，截至2006年底，全市托管医院直接从处方上让利群众117624万元。目前栖霞区、雨花台区所属的14家医院、46个社区卫生服务站（点）从2006年7月1日起直接让利群众已达10。二是药品费用总水平降低，医生不再受“回扣”的利益驱动，减少了大处方、高价药。通过对2006年下半年有关指标分析，托管后的医疗机构“药占比”与去年同期平均下降15，平均单处方值、平均门（急）诊人次药费、平均出院病人药费、平均住院日药费等与去年同期均下降25。三是公益性药品费用支出增加。据不完全统计，2006年下半年，全市药房托管的二级以下医疗机构用于惠民医疗补助、慈善门诊费等公益性支出药费768万元。2药房托管对医疗领域的商业贿赂起到了遏制作用南京市大规模推出医院药房托管有着特殊的政策背景：发起部门不是医院的主管单位卫生局，也不是医药公司的主管单位药监局，而是南京市纪委。其初衷更多的是为了“继续深化卫生行业专项整治，遏制收送回扣、红包、开单提成、乱收费等医药购销和医疗服务中的不正之风”，所抵制的主要是商业贿赂。从南京市药房托管试点效果看，确实起到了规范药品流通市场，遏制商业贿赂行为的作用。一是切断了医药代表与医生之间的利益链。原来一家医院至少也有20多家医药经营企业供货，几十人的医药代表队伍促销。现在通过公开遴选只确定一家医药经营企业。在已实行药房托管的医疗机构，医药代表到处活动的现象不见了。二是形成了医院和医药经营企业间的监督制约机制。药房托管后，医院由原来的药品“采购员”变为药品采购的“监督员”，医药企业参与医院药事委员会的决策与管理，形成了医院与医药企业相互监督、相互制约的机制。三是医务人员思想更加稳定。托管前，有的医院由于药品“回扣”等问题在领导之间、医务人员之间引发的矛盾层出不穷。托管后，这些情况都迎刃而解了。3药房托管促进了效益提升“药房托管”南京模式之所以能够成功推进，与其优化医药供应链和价值链，压缩以往医药供应链的非法和不合理的利益，企业有了进行价值创造的积极性，提高了规模经济。第一，“药房托管”大大减少了流通环节。没有实行托管前，医药流通大体包括了生产厂家、总经销商、地区代理商、医药代表、医药公司、医院、医院个体利益群等一系列环节，中间环节繁多，不正当竞争盛行。实行药房托管后，流通环节大大减少，仅仅包括生产厂家、托管公司、物流配送、托管医院等四个环节。环节减少了，交易费用得以降低，为降低药价提供了基础。表1和表2反映的是某种药品在现行药品流通体系下和南京“药房托管”模式下药价组成的对比。按照现行南京模式降价30的标准计算，可以看出，南京模式下的药价构成环节减少，药价降幅达到27元。除了医院的非合理收入被挤占之外，相应的各利益主体的价值分配并没有减少，而是增加了。第二，托管企业通过提供管理服务，实现价值增值。在南京模式中，托管企业并不是“一托了之”，更重要的是在管理服务。与以前相比，“药房托管”对医药供应链和价值链的重塑，带来了“增量”利益，这是托管企业对供应链新型服务管理模式的必然结果。医院的增量。虽然医院以前不合理的利益被压缩了，但是通过南京模式的“管理服务”，医院自身将创造出新的价值和利润。首先，托管公司专业化医疗流通，并压缩流通环节，形成新的物流模式，可以对医院需要的药品实施提前供货，避免了医院药品缺失带来的损失。而供应链的整合，提高了医院药品的周转速度，减少了库存时间，为医院节约了大量药房库存成本。其次，托管公司还负责药房的管理和医院药房改造，为医院提供药学服务，为医院的效益提升提供了管理和制度上的帮助。再次，南京模式为托管医院的药房设计了科学的薪酬绩效体制，为药房乃至医院进行科学化薪酬管理提供了帮助。其四，医院业务量上升。通过栖霞、雨花台两区医疗机构对十种常用药品药价进行统计，分别比托管前下降14和172。不少药品不仅低于药品招标零售价，远远低于国家指导价，有的还低于社会零售药店的药品价格。同时，通过开设爱心病房，建立惠民门诊，吸引了更多的患者特别是社区低收入群体前来就诊，2006年全市推行药房托管的二级以下医疗机构门（急）诊量达2324167人次，比上年同期增长10。其五，政府定时定向对医院进行适当补贴，这也使医院获得新的价值分配。南京惠民医院在托管之后，医院效益有了大幅度提升，很多科室主任纷纷要求不能改变这种新模式，医院实行“药房托管”非但没有损害医院的利益，反而增加了医院的利润价值；同时为惠民医院的长期发展提供了有力的保障。托管企业的增量。传统的医药公司在医药市场化的条件下，普遍面临效益低下甚至亏损、破产的境地。传统医药公司在走向新模式后，利润将逐步增加。通过新的模式，托管公司不仅可以获得规模经济，而且基于新的供应链体系及“一揽子”托管项目的基础上，创造了多元新型业务，比如深入到患者的健康服务、深入到生产企业的研发支持或深入到医院的管理服务等等，这些业务创造为委托公司带来了新的利润增长点，提高了托管公司的经济效益。制造业的增量。制造企业通过南京模式改革后，其利润增量主要来自以下几个方面：首先，托管公司将以前制造厂商的经营业务转接过来，通过订单采购或者的形式与生产企业建立购销关系，使医药企业节约了大量的经营成本和库存成本，有利于企业的综合成本的下降。其次，托管企业参与制造企业的研发工作，为制造企业提供药学培训和患者疗效反馈，增加了研发的成功概率，间接为制造业创造了利润和价值。第三，提高了规模经济。实行药房托管后，托管公司实行了三个集中，即集中采购、集中配送、集中结算。三个集中，为企业提供了规模经济效益，使企业在成为药房托管的受托方后，能通过集成化供应链管理技术的实施，推进药品生产、流通、消费环节的集成管理。药房托管后，通过医院的系统与企业的系统实现两者的信息集成、要素集约，使药房托管供应链中生产、流通、消费每个环节都有能力及时准确地获得共享信息，减少环节的流转时间，提高效率和精确度。南京的药房托管，除了取得了上述效果外，还产生了三个意想不到的效果：一是提高了药品质量。这是因为，托管后医药公司成了责任主体，医院成了监督方，自然有利于药品质量的提高；二是医院的“药事委员会”得到加强。过去“药事委员会”成了医药代表“公关”的主要对象，实际上成了医院的“采购委员会”，托管后真正回归其本来面目，将主要精力用在“药事”上，比如编制南京市药房托管用药基本目录等；三是医院内部管理切实得到了加强。托管后医院院长、主要领导从被医药代表的“包围”中解放出来，可以全身心致力于医院内部管理工作。况且，医药公司还可以帮助医院加强内部管理，毕竟目前我国医院内部管理还是比较粗放的，和完全市场化的医药公司内部管理不是一个层次的，医药公司参与医院内部管理，确实大大改进了医院内部的管理，产生了巨大的管理效益。三、充分发挥药房托管在促进医药分开中的作用南京药房托管模式不同于药房承包，也不同于物流服务模式。医药公司承包医院药房，难以杜绝医药公司和医院的合谋行为；一般的物流服务模式中医药公司主要从事流通环节中的配送、仓储工作，不能参与到医院药房内部事务管理，不能提供相应的药学服务。而南京药房托管属于基于集成化供应链的、具有药学服务思想的药房托管，其内容远比其他托管模式和物流服务模式要丰富得多，实施效果也好得多。南京药房托管也不同于挂网采购模式和集中采购模式。针对“药价虚高”问题，许多地区进行了医药流通体制改革，比如，宁夏模式、四川模式、上海模式、河南模式、云南宣威模式、青岛模式等。这些模式主要是基于挂网采购、集中采购这两个方面，其特点在于网上产生生产企业和配送商，制定和公布药品价格和药品限价，应该说，这对于药品进入医院前的价格限制是具有一定作用的，也都暴露出了一些问题。南京市实施的药房托管，通过对微观机制的构造，简化了环节，提高了效率，初步实现了医药分离，对医院和医生的行为形成一定的约束作用，同样是推进我国医药分开的重要模式，要鼓励其发展，鼓励其与其他模式进行竞争。下一步的工作应是在现有基础上，进一步深化，在政府投入到位的情况下，解决一系列操作中的实际问题，实现彻底的医药分离。1委托人的资格问题在“药房托管”中，涉及到三种类型的主体：委托人、受托人和监管人。严格说来，只有具有民事权利能力和民事行为能力，依法享有民事权力和承担民事义务的卫生事业单位法人才能成为委托人，但目前的门诊部、社区卫生服务站或村卫生室等不具备独立的法人资格。2商业公司准入条件问题实施药房托管，必须设置适当的准入条件。不论有没有资质、有没有实力，凡是医药公司都从事药房托管，鱼龙混杂，最终将会使药房托管工作归于失败。确立商业公司的准入条件是确保正常的流通秩序，保证药品质量和药品供应的需要，但不能因此而妨碍竞争，受托企业的选择，必须通过竞争方式，在招标过程中，也要确保充分竞争，防止出现独家垄断的局面。3药房托管范围问题目前南京药房托管的范围有限。从长期来看，如果药房托管规模上不去，经营的药品品种上不去，不能获得规模经济效益和范围经济效益，医院还通过其他渠道大量采购药品，药房托管的效益就会大打折扣。目前南京市的三级医院还没有纳入药房托管的范围，由于三级医院占据着绝大部分卫生资源，并且不同级别医院用药结构有很大差别，三级医院不推广，则药房托管模式的经济社会意义将大打折扣。因此，为使药房托管获得较好的规模经济效益和范围经济效益，为了使其社会效益进一步发挥，政府应创造条件，尽快使三级医院的药房托管工作开展起来，进一步扩大托管药房的数量和品种。4确保普遍服务问题从南京市药房托管类型看，有单独托管、组合托管和集中托管，其中最具有灵活性的是单独托管，而组合托管和集中托管都带有“搭配销售”的味道。但是，一些地区在没有足够多的大医院而需要“搭配”托管的小医院又比较多的情况下，则医药公司可能没有很强的积极性来对这些小医院进行托管。因此，对于边远地区的小医院的药房如何进行药房托管，需要政府制定补偿办法，补助医药公司，使其有积极性托管边远地区药房，以达到普遍服务的目的。5药房托管公司的工商注册问题一般地，医药公司要托管数家、数十家或数百家医院的药房，被托管的药房实际上归医药公司和医院共管，它应该是一个法律实体，工商部门应该为药房托管进行注册，但从南京市药房托管工商注册时，工商部门不知道将“药房托管”划归哪一类。从医药公司托管医院药房所提供的物流服务、药学服务角度看，药房托管应该属于第三产业（服务业），考虑到目前还没有明确的分类，暂可将其列入“其他服务业”一类。615的药费加价制度问题为了限制医院利用垄断地位抬高药价，我国的政策规定，在药品销售中医院的进销差价率不得超过15。但执行15的加价率政策，给药房托管的推进带来困难。这样的政策规定，要么造成医院和医药公司因使用质优价廉的药品而亏损，要么，导致医院和医药公司采购高价药。实行15加价政策的目标是要限制药价，所以，对于国家有明确定价的药品，可以考虑实行最高限制政策，在保证药价一定程度上低于国家限价的药品的基础上，其加价率可以超过15。7政府的作用问题在药房托管之前，有一种担心就是医院和医药企业之间进行合谋，认为药房的所有权仍属医院，只是经营权、管理权等交给了托管单位，医院与托管单位追求利益最大化的动因与非托管医院没有任何区别。药房托管后，药品通过医院销售给患者的格局没有改变，药品流通的利益链只是从“医药代表医院医生”模式转为“医药公司医院”模式。事实上，这种观点与事实不符。因为对医药公司来说，它是利润导向而不是销售额的导向，销售额扩大对医院来说是可以增加分成的绝对金额，但对医药企业来说并不意味着利润增加。如果医院采购的是那些“广告药”、“高价药”，那么对于经营药房的企业来说，由于到患者手中的价格是国家规定的，又要保证医院的利益，这些药品的销售对医院来说很可能亏损。举例说明，某种药品国家规定的限价为100元，由于这种药品是所谓的新特药，在营销和广告上花费了大量的费用，因此，生产厂家给医药企业的价格为80元，而根据协议药品销售收入的35左右即35元应该分成给医院，那么，医药企业每销售一份该药品，还亏损15元。从这个例子就可以看出，医药公司在采购上会始终倾向于那些质优价廉的普通药，而不是高价药、广告药。当然这里的前提是，政府必须实行有效的监管。尊重群众的首创精神，是我国经济体制改革取得成功的法宝之一。今天，我国进行的医疗卫生体制改革，同时要尊重群众和基层的实践。过去的一些经验证明，单靠所谓的“专家”“拍脑袋”、上级主管部门“拍桌子”设计和出台的改革方案往往难以达到预期效果，倒是一些来自基层的亲历实践往往具有长久的生命力。药房托管作为一个新生事物，一开始可能有不完善的地方，甚至不尽如人意的地方，但只要国家允许试、鼓励地方大胆尝试，就一定能够走出一条成功的道路来。（作者单位：中国社会科学院工业经济研究所）