医疗美容主诊医师资格认定申请表.docx

医疗美容主诊医师资格认定申请表附件1 医疗美容主诊医师资格认定申请表 申请人姓名： 申报科目及类别： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 专业技术职务： 所在医疗机构名称： 申 报日期： 浙江省卫生厅制 填表说明 1、医师资格类别请选填临床、口腔、中医。 2、执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。 3、根据本人医师执业证书上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。 4、学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格打印及装订，需一式五份。 医疗美容项目类别 一、美容外科类别 美容外科专业分3个亚类： A类：美容外科 2.1眉部美容外科 2.1.1眉提升术 2.1.2修眉手术 2.2眼部美容外科 2.2.1重睑术 2.2.2下睑袋矫正术 2.2.3上睑下垂矫正术 2.2.4眼睑其他美容术 2.3鼻部美容外科 2.3.1隆鼻术 2.3.2驼峰鼻矫正术 2.3.3鹰钩鼻矫正术 2.3.4鼻翼缺损修复术 2.3.5鼻尖美容术 2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术 2.3.8歪鼻矫正术 2.4耳郭美容外科 2.4.1招风耳矫正术 2.4.2杯状耳矫正术 2.4.3隐耳矫正术 2.4.4耳垂畸形修复术 2.4.5耳郭再造术 2.5口唇部美容外科 2.5.1唇裂修复术 2.5.2唇裂术后畸形修复术 2.5.3重唇美容术 2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.5唇珠美容术 2.5.6口角成形术 2.5.7酒窝成形术 2.5.8唇系带延长成形术 2.6颌面部美容外科 2.6.1颞部填充术 2.6.2颧部美容术 2.6.3颏成形术 2.6.4下颌角肥大矫正术 2.7面部除皱术 2.7.1额部除皱术 2.7.2颞部除皱术 2.7.3面颈部除皱术 2.7.4中面部除皱术 2.7.5额颞部除皱术 2.7.6额颞面部除皱术 2.7.7颞面颈部除皱术 2.7.8全面颈部除皱术 2.7.9内窥镜除皱术 2.7.10面部悬吊除皱术 2.8乳房美容外科 2.8.1隆乳术 2.8.2乳房肥大缩小术 2.8.3乳头内陷矫正术 2.8.4乳头肥大缩小术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.8.6乳头乳晕重建术 2.9脂肪抽吸及腹壁成形术 2.9.1负压脂肪抽吸术 2.9.2超声脂肪抽吸术 2.9.3电子吸脂术 2.9.4注射器法吸脂术 2.9.5腹壁成形术 2.10会阴部美容外科 2.10.1处女膜修补术 2.10.2阴道松弛紧缩术 2.10.3阴蒂肥大缩小术 2.10.4小阴唇肥大缩小术 2.10.5包皮环切术 2.10.6阴茎延长术 4.2.1皮肤磨削术 4.2.3皮肤肿物切除术 4.2.6自体表皮移植术 4.2.7腋臭手术 4.2.9毛发移植术 6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗 6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术 6.1.4.2穿耳技术 6.2注射美容技术 6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤注射美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术 6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术 B类：美容外科 2.1眉部美容外科 2.1.1眉提升术 2.1.2修眉手术 2.2眼部美容外科 2.2.1重睑术 2.2.2下睑袋矫正术 2.2.3上睑下垂矫正术 2.2.4眼睑其他美容术 2.3鼻部美容外科 2.3.1隆鼻术 2.3.2驼峰鼻矫正术 2.3.3鹰钩鼻矫正术 2.3.4鼻翼缺损修复术 2.3.5鼻尖美容术 2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术 2.3.8歪鼻矫正术 2.4耳郭美容外科 2.4.1招风耳矫正术 2.4.2杯状耳矫正术 2.4.3隐耳矫正术 2.4.4耳垂畸形修复术 2.4.5耳郭再造术 2.7面部除皱术 2.7.1额部除皱术 2.7.2颞部除皱术 2.7.3面颈部除皱术 2.7.4中面部除皱术 2.7.5额颞部除皱术 2.7.6额颞面部除皱术 2.7.7颞面颈部除皱术 2.7.8全面颈部除皱术 2.7.9内窥镜除皱术 2.7.10面部悬吊除皱术 6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗 6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术 6.1.4.2穿耳技术 6.2注射美容技术 6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤注射美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术 6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术 C类：美容外科 2.5.1唇裂修复术 2.5.2唇裂术后畸形修复术 2.5.3重唇美容术 2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.5唇珠美容术 2.5.6口角成形术 2.5.8唇系带延长成形术 2.6.1颞部填充术 2.6.2颧部美容术 2.6.3颏成形术 2.6.4下颌角肥大矫正术 6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗 6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术 6.1.4.2穿耳技术 6.2注射美容技术 6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤注射美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术 6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术 注：A类美容外科主诊医师，对象是整形外科专业的医师。 B类美容外科主诊医师，对象是眼耳鼻喉科专业的医师。 C类美容外科主诊医师，对象是口腔颌面外科专业的医师 二、美容牙科类别 美容牙科专业分4个亚类： A类：口腔美容修复 3.1.2牙齿修形术 3.1.4复合树脂黏结修复技术 3.1.5瓷贴面修复技术 3.1.6桩冠修复技术 3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术 3.1.8全瓷冠技术 3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术 3.1.10可摘局部义齿美容修复技术 3.1.11全口义齿美容修复技术 3.1.12即刻义齿美容修复技术 3.1.13植牙美容修复技术 3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术 3.1.15柔性义龈美容修复技术 3.1.16隐性义齿美容修复技术 3.1.17套筒冠义齿美容修复技术 B类：牙周牙体美容 3.1.1洁齿术 3.1.2牙齿修形术 3.1.3牙齿漂白术 3.1.4复合树脂黏结修复技术 3.2.1牙龈切除术 3.2.2牙龈成形术 3.2.3牙冠延长术 3.2.4牙周骨手术 3.2.5根尖向复位瓣术 3.2.6侧向转位瓣术 3.2.7双乳头瓣移位术 3.2.8冠向复位瓣术 3.2.9自体游离龈瓣移植术 3.2.10牙周引导组织再生术 C类：牙畸形美容 3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术 3.3.2功能性矫治器矫治技术 3.3.3固定矫治技术 D类：口腔美容外科 2.5.1唇裂修复术 2.5.2唇裂术后畸形修复术 2.5.3重唇美容术 2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.5唇珠美容术 2.5.6口角成形术 2.5.8唇系带延长成形术 2.6.1颞部填充术 2.6.2颧部美容术 2.6.3颏成形术 2.6.4下颌角肥大矫正术 3.1.13植牙美容修复技术 3.2.1牙龈切除术 3.2.2牙龈成形术 3.2.3牙冠延长术 3.2.5根尖向复位瓣术 3.2.6侧向转位瓣术 3.2.7双乳头瓣移位术 3.2.8冠向复位瓣术 3.2.9自体游离龈瓣移植术 3.2.10牙周引导组织再生术 3.2.11牙糟骨修整术 3.2.11.1牙糟骨嵴修整术 3.2.11.2牙槽嵴增高术 三、美容皮肤科类别 4.1美容皮肤内科 4.1.1诊断技术 4.1.1.1真菌镜检技术 4.1.1.2斑贴试验技术 4.1.1.3皮肤活检术 4.1.2治疗技术 4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射 4.1.2.2药物加压治疗 4.1.2.3外用药物治疗 4.1.2.4光化学疗法 4.2美容皮肤外科 4.2.1皮肤磨削术 4.2.2酒渣鼻切割术 4.2.3皮肤肿物切除术 4.2.4拔甲术 4.2.5刮除术 4.2.6自体表皮移植术 4.2.7腋臭手术 4.2.8足病修治术 4.2.9毛发移植术 6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗 6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术 6.1.4.2穿耳技术 6.2注射美容技术 6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤注射美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术 6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术 四、美容中医科类别 5.1针灸美容 5.1.1针刺术 5.1.1.1毫针术 5.1.1.2三棱针术 5.1.1.3皮肤针术 5.1.1.4皮内针术 5.1.1.5火针术 5.1.1.6电针术 5.1.1.7水针术 5.1.2灸术 5.1.3耳针术 5.1.4拔罐术 5.2中医推拿美容 5.3中药外治 5.4其他中医美容技术 5.4.1穴位埋线疗法 5.4.2结扎法 6美容医疗应用技术 6.1物理美容治疗术 6.1.1激光美容治疗术 6.1.2高频电美容治疗 6.1.3冷冻美容治疗 6.1.4其它物理美容术 6.1.4.1脱毛术 6.1.4.2穿耳技术 6.2注射美容技术 6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术 6.2.2皮肤注射美容技术 6.3美容文饰技术 6.3.1文眉技术 6.3.2文眼线技术 6.3.3文唇技术 6.4不良文饰修复技术 姓 名 出生年月 毕业学校 执业类别 性别 学历 民族 职称 近期二寸 免冠正面 半身照片 专业 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 从事专业年限 身份证号码 科目 美容外科 申报科目 及类别 美容牙科 所在科室 项目类别 A类 B类 C类 A类 B类 C类 D类 美容皮肤科 美容中医科 工作单位 通讯地址 本人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证明人 手机号码 医疗美容专业培训或进修情况 时 间 专业培训机构或进修单位 考核结果 近三年来医疗事故情况 医风医德情况 单位审核意见 年 月 日 核发医疗机构执业许可证的卫生行政部门审核意见 年 月 日 市级卫生行政部门意见 年 月 日 浙江省医疗美容主诊医师资格认定办公室意见 年 月 日