创伤外科核心制度.docx

创伤外科核心制度创伤外科核心制度 目 录 一、危重病人报告访视制度 二、异常医疗信息请示报告制度 三、科室值班人员紧急替代制度 四、临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 五、科室疑难患者诊治方案确认的流程 六、住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 七、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序 1、关于封存患者病历前的准备程序 2、关于封存患者病历的程序 3、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序 八、科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 九、批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程 十、处理急危重症患者流程预案 十一、院内紧急意外事件应急预案 十二、医师基本规范 十三、临床住院医师工作规范 十四、查房规范 十五、三级查房规范 十六、教学查房规范 十七、临床合理用药规范 十八、危机管理制度 十九、危重病人管理制度 二十、围手术期质量关键过程流程 二十一、危重患者质量关键过程流程 二十二、药物不良及输血反应质量控制流程 二十三、有创诊疗操作质量关键过程流程 二十四、120、急诊科、手术室专项监管制度 二十五、手术过程管理规范 二十六、手术安全管理制度 - 1 - 创伤外科核心制度 创伤外科危重病人报告访视制度 为加强危重病人的管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。 一、报告的范围 1、入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。 2、严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。 3、产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。 4、各种手术中发生麻醉或手术意外的。 5、医师其它认为需要报告的病人。 二、报告的程序 1、一旦发生意外或其它需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。 2、在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常班报告业务部、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的危重病人报告书。 三、报告的处理 1、业务部或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示业务部领导或分管院长,明示处理意见填写在危重病人报告书中。 2、危重病人报告书应及时收回保存在业务部，业务部负责派人对危重病人进行随访处理。 创伤外科异常医疗信息请示报告制度 为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24小时内向业务部或院领导报告。 一、发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。 二、病人诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或病人病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意,有发生医疗纠纷征兆的。 三、同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。 四、凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首- 2 - 创伤外科核心制度 次临床应用时。 五、需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。 六、增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。 七、副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。 八、病人在输血过程中发生严重输血反应时。 九、发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。 十、在医务活动中,存在难以处理的突发情况时。 违反上述规定者责任自负。 创伤外科科室值班人员紧急替代制度 白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告业务部或院领导，予以协调解决。 夜间及节假日：当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系听班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。 创伤外科临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序 若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医生报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、业务部或院领导； 得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得到病人或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。 创伤外科科室疑难患者诊治方案确认的流程 1、 疑难患者入院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次查房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者查房。 2、 主治医师及时对新入院疑难患者查房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查，特殊药物治疗，手术方案等。主治医师每日查房1次。并尽快向病区主任或副主任医师汇报。 3、 疑难患者入院1d内有副主任以上医师查房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任医师每周查房1次。 4、 对疑难病例必须经过全科病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方，以组织全院或腺管科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。 创伤外科住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序 1、 诊疗方案包括 诊疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。 2、 治疗方案的改变 一些重要治疗方案的确定和改变，如：化疗方案、抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或本病去主任或科主任同意方能进行。 3、 手术中临时更改变术式 若手术探查中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至病房主任、科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和家属交待病情，得到患者和家属的书面同意后，方能继续进行手术。 4、 重要检查的改变 改变一些重要检查项目，如：CT、MRI、MPCP、ERCP及血管造影等均需请示上级医师，经本组上级医师或本病区主任或科主任同意后方能进行。 5、 诊疗过程的改变 患者诊疗过程发生改变，如：需要其他科室会诊或院外会诊、患者须转入其他科室治疗、其他科室患者须转入我科手术等，均须向上级医师汇报，经本病区主任或科主任同意后方能进行。 6、 其他 对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报业务部备案。 改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。 创伤外科紧急封存患者病历及反应标本的程序 一、关于封存患者病历前的准备程序 1、 2、 3、 4、 当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。 备齐所有有关患者的病历资料。 迅速与科领导、业务部联系。 二、关于封存患者病历的程序 根据医疗事故处理条例规定，封存患者病例应遵循以下程序： 1、 发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。 2、 科室向业务部报告。 3、 业务部与患者或近亲属共同在场的请款下分存患者病历的主管部分的复印件。 - 4 - 创伤外科核心制度 4、 主管病历为：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 5、 封存的病历由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。 6、 如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。 三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序 根据医疗事故处理条例第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下： 1、 患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 2、 疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向业务部报告。同时由护士长报告护理部。 3、 科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。 4、 封存标本需要在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。 5、 封存标本由业务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交业务部。 6、 需要进行检查的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 7、 双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。 8、 对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。 9、 疑似输血引起的不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向业务部汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。 创伤外科防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 1、 严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。 2、 加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。 3、 加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。 4、 加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出“以人为本”的服务宗旨。 5、 严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、“纠纷高发人群”的关注；患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。 6、 定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。 - 5 - 创伤外科核心制度 创伤外科批量突发意外伤害事件抢救应急预案流程 1、 应急反应及组织接“120”急救电话后，“120”在紧急出动的同时，应立即向主管部门汇报。 2、 主管部门 向值班院长汇报、请示。 与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。 根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。 协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。 根据需要安排休班的医务人员参加抢救。 指挥院内现场抢救工作。 根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。 3、院内接待大批伤病员场所安排。 4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。 创伤外科处理急危重症患者流程预案 1、门、急诊值班医师会诊，遇到急危重症患者，急诊5min内到位，在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求10min内到位。急危重症患者急诊留观不超过3d，门、急诊病历要求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方为抢救生命，可予抢救性治疗，包括入院、手术。 2、转入患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。 3、立即完成首次病程志、转入志，8h内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录 。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。 4、白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班，并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。 5、以后，住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录。主治医师每日查房，3d内有副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全保存病历。 6、必要时通知业务部或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在的医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇报，并呈交书面材料。 - 6 - 创伤外科核心制度 7、确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其他部门、科室间合作，必要时应请业务部协调，避免向患方暴露医院内部分歧。 8、及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。 9、若需手术则必须进行数千讨论，由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格把握手术适应症，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。 10、注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。 11、做好知青同意书工作，向患者家属或其委托人交待病情，告知患者或家属下列情况： 诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应； 诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施； 植人物； 需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用； 手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况； 术中发现与术前诊断不符； 切除术前未交代的脏器； 搬动患者可能造成危险； 有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。 向患者及家属交待病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或业务部，以做好病情解释等各项工作。 因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。 12、强化制度保障 切实落实首诊负责制：在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病理资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。 强化医务人员的告知意识；做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管或值班医师负主要责任，- 7 - 创伤外科核心制度 由科室主任负次要责任。 强化医师的主导地位：经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。 强化科主任领导和医师分级负责制度：任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负责主要责任。凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负责主要责任。 强化院内会诊管理：在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。 加强专科患者管理：入院后患者因诊断有变紧急转入其他科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。 患者或其家属要求转院或转科时：要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。 创伤外科紧急意外事件应急预案 一、保护现场、及时报告 1、院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负责组织实施抢救。 2、遇有突然死亡事故、自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报告保卫科、分管院领导。分管院领导，根据初步判断报告派出所和公安局。 3、对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如未死亡，应就地实施抢救；如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。 4、对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。 5、对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人- 8 - 创伤外科核心制度 员到达后，回报情况和提供有关线索。 二、做好善后工作 1、当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。 2、如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者技术及单位取得联系，详细说明死亡原因。 3、做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。 创伤外科医师基本规范 1、病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查，门诊住院患者在患者入院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录，向上级医师回报病情，请示诊治意见。 2、按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历记录应用钢笔书写，文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注明旁边。病历内容应准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。 3、大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。 4、认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。 5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或本院主治以上医师约请病员或家属来院，按签字单详细介绍手术及其并发症，完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。 6、较大手术者需填写术前讨论单，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。 7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如：病历、术前讨论单、各种检查报告、影响学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。 8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写。上级医师向家属交代病情。 9、术后患者合理用药，严格按各病区规定或各专业组规定使用；合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记帐，做到不多记、不漏帐。 10、患者住院，主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明；出院带药必须严格按要求开具处方。 11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退。有事、有病须向病房主任请假。每日上午8：00按时参加早交班，每日下午5:00按时全科晚交班。各级医师各尽其责，遵守岗- 9 - 创伤外科核心制度 位责任制，完成查房、手术等医疗工作。 12、值班医师坚守岗位，若因会诊等需要离开病房应写明去向，并告知当班护士。负责急诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。 13、各级医师认真出好门诊，执行“首诊负责制”，对于非本可患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。 14、医师及医护间应团结协作、互相补台，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发、从医疗出发、爱岗敬业、以“患者为中心”，全心全意为患者服务。 创伤外科临床住院医师工作规范 住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶段，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床住院医师24h 负责制度。 1、科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作。 2、负责实习医师的带教工作。负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。 3、在病房工作期间，全面负责分管患者的医疗工作，参加患者诊断、治疗的全过程。坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全不患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解患者和修改医嘱的建议并写好病程记录。 4、对新收入院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做好初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。 5、病房住院医师平时要24h在住院，做到随叫随到。主要时间应在病房，离开病房要留去向。值班住院医师不能离开病房，不值班时可在宿舍、图书馆，要随时保持通讯畅通。周六、周日下午和分管患者无抢救可离院休息，但晚10:00前应返院。 6、要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术，及时了解分管患者的病情，根据病情变化提出诊断和治疗反案，重要事项及时向主治医师报告。 7、做好交接班工作，对危重患者必须床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊时，应陪同诊视，做好记录。 8、对自己主管的危重患者要守候抢救，无抢救患者离开病房前应巡视患者，对可能发生的情况做好安排。严防差错事故。 9、及时检查诊疗计划的落实情况，检查各项化验及检查报告的汇报及结果，指导实习医师粘贴好报告单并按照规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。 10、住院病历在患者入院24h内完成。病历书写要求字迹清楚、条理清晰、格式正确、重点突- 10 - 创伤外科核心制度 出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结合重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的抢救原则。 11、住院医师通过门诊和急诊轮转，能较全面系统地掌握本可基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断；做到检查操作正规；病历描述正确扼要；能掌握本科的基本操作和治疗常规；能独立处理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。 12、高年资助元医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。 13、较好地掌握一门外语。要求能熟练地阅读本专业的外文文献，每年完成12份临床病例分析或文献综述。 14、自觉遵守医院各项规章制度。尊重上级医师，执行上级医师医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。 15、所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。 创伤外科查房规范 1、科主任查房规范 科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。 参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。 查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。 科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。 由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。 2、主治医师查房规范 - 11 - 创伤外科核心制度 主治医师查房每日1次。 参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。 主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。 主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。 由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。 主治医师参加交待病情及手术签字。 3、住院医师查房规范 住院医师查房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24h随时查房。 住院医师查房应该全面巡视病返本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。 住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。 上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。 住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。 4、节假日查房规范 节假日查房每日2次，分别在上午8:00和下午4:00。 参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。 值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班科领导保持联系畅通，随叫随到。 查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。 对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班。 5、急诊查房规范 急诊由门诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，分别在上午8:00和下午4:00。 急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时查房观察病情变化，并及时收治- 12 - 创伤外科核心制度 患者。 急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。 每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者。 6、行政查房规范 院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科室查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。 创伤外科三级查房规范 一、科室查房和全院性查房 科室查房又分为全科性查房和医疗组查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师、护士长及有关责任护士参加。 医疗组查房一般每周1次，由医疗组负责人主持，组内人员参加。 在有多个专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人，分别在不同时间对不同的专业组进行三级查房，原则上每个专业每周必须进行1次三级查房。 全院性查房根据需要不定期举行。 二、查房内容和要求 1、三级查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。查房主持人根据具体情况，尽可能采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。 2、三级查房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题。带教教师应知道轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟练、掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。 3、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。 4、全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其特有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。 - 13 - 创伤外科核心制度 5、人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可作简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。 6、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师作纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。 注意事项 1、查房主持人应于查房前23d告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员。所查病例的经治医师必须事先熟练病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。 2、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得依靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。 3、查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。 创伤外科教学查房规范 教学查房时临床教学的重要活动，具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性。教学查房既要解决实际诊治问题、提高医疗质量，又是根据教学对象培训计划要求组织的临床教学活动，有明确的教学目的，应充分体现教学特点、提高临床教学质量的功能。各级人员对教学查房应予以足够重视。 一、基本要求 1、教学查房分为科室教学查房和全院性教学查房。科室教学查房又分为全科性教学查房和专业组教学查房。全科性教序查房一般每月1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师、护士长及有关责任护士参加。专业组教学查房一般每周1次，由专业组负责人主持，组内人员参见。全院性教学查房根据需要不定期举行。 2、教学查房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高教学水平相结合。查房主持人根据具体情况可采用外语查房或讨论，以提高各级医师外语应用能力。 - 14 - 创伤外科核心制度 3、教学查房病历应具有典型性，应有一定数量的常见病和多发病，解决的疑难问题要明确。带教教师应知道轮转医师、研究生、进修医师、实习医师熟悉、掌握教学查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过教学查房传带良好的医德医风和学风。 4、进入病区时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不咬过于松散，应保持肃静。进入病区后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。 5、全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其特有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任与护士长应陪同左右，其余人员站位同上。 6、人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可作简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。 7、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师作纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。 二、注意事项 1、查房主持人应于查房前23d告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员。所查病例的经治医师必须事先熟练病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。 2、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得依靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。 3、查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄露。 - 15 - 创伤外科核心制度 创伤外科临床合理用药规范 药物是治疗疾病的重要手段之一，但药物由于其本身既有治疗作用，又有不良反应甚至毒性。因此临床用药是否合理，是我们共同关心的大事，只有医、护、药人员共同努力，相互配合，才能提高医院的治疗水平，达到安全、有效、经济地使用药物的目的。 一、合理用药的基本原则 要安全、有效、经济地使用药物。在安全的前提下确保有效而且经济，既病人在获得最大治疗效益的同时，承担尽可能小的风险和尽可能小的经济负担。 二、注意事项 避免滥用，防止不良反应。 注意患者病史。 注意选择最适宜的给药方法。 注意防止蓄积中毒。 注意年龄、性别和个体差异性以及特异人群的用药。 注意避免药物相互作用及配伍禁忌。 使用新药时需慎重。 三、抗菌药物的合理应用原则 抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病源微生物所致的感染性疾病。病毒性疾病或疑似者、发热原因不明，缺乏上述病源微生物感染证据的疾病原则上不用抗菌药物。 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。病原体鉴定与药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄普抗菌药物应用。病情危险时，先依据临床情况，推断最可能的病原菌，并结合医院细菌耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果，即使对疗效不佳的患者调整给药方案。 根据抗菌药物药动学及药效学特点，结合病情的轻重程度，决定给药剂量及给药次数。 在给予抗菌药药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能、感染严重程度、感染部位进行评估，根据具体情况相应调整药物的给药方案。 抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，如治疗无效，可进行必要的药物品种与方案的更替。 抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失、体温恢复正常后，可考虑在72- 16 - 创伤外科核心制度 96小时内停用，特殊感染按规定疗程执行。 提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服序贯治疗。 严格控制抗菌药物