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关节松动技术 第 五 章 关节松动技术 第一节 概述 一、基本概念 1.定义 关节松动技术(joint mobilization)是现代康复治疗技术中的基本技能之一，是治疗师在患者关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术，临床上用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等，具有针对性强、见效快、患者痛苦小、容易接受等特点。 2.基本运动 关节松动技术常用关节的生理运动和附属运动作为手法操作的基本运动类型。 生理运动：是指关节在生理范围内完成的活动。如关节的屈/伸、内收/外展、旋转等。生理运动可以由患者主动完成，也可以由治疗师被动完成，在关节松动技术操作中，生理运动就是一种被动运动。 附属运动(accessory movement)：是指关节在允许范围内完成的活动。附属运动是维持关节正常活动不可缺少的一种运动，一般不能通过关节的主动活动来完成，而需要由其他人或健侧肢体的帮助才能完成。例如，滑动、滚动、分离或牵引等，均属于附属运动中常用的手法。 应用举例，一个人不能主动地使脊柱任何一个相邻的关节发生分离，但他人可以通过类似于牵引的方式比较容易地完成上述活动；又如，一个人也不能主动地使掌指关节发生轴向分离，但借助于健侧手的帮助，可以很容易地完成掌指关节的轴向分离。这些活动都属于关节的附属运动。 生理运动与附属运动的关系：二者关系密切。当关节因疼痛、僵硬而限制了活动时，其关节的生理运动和附属运动都有可能受到影响。如果生理运动恢复后，关节仍有疼痛或僵硬，则可能关节的附属运动尚未完全恢复正常。治疗时通常在改善关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运动的改善。 3.治疗平面 是指手法治疗中的一个假想平面，该平面平行于关节面，并垂直于关节的轴心。治疗时，凡属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于治疗平面，或是垂直于治疗平面。凡属于滑动的手法，实施力的方向一定平行于治疗平面，而滚动手法，实施力的方向沿着治疗平面变化。 图5- 1 关节松动技术手法操作方向 88 4.关节松动技术与我国传统医学手法的区别 关节松动技术在手法操作上有些类似于我国传统医学中的手法治疗，但在理论体系、手法操作中二者有较大的区别。在我国的传统医学中，推拿又称按摩，二者所指相同。但在西方治疗技术中，推拿术与按摩术是两个完全不同的概念。 西方按摩术：是指作用于皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带等软组织的一些手法操作，其手法比较简单，主要有揉法、推法、扣击法、振颤法。临床上常用来治疗软组织损伤，如烧伤后的皮肤疤痕，肌腱移植或缝合术后的组织粘连和疤痕等。 西方推拿术：是指作用于脊柱及四肢关节的一种快速、小范围的手法操作，多在关节活动的终末端，乘患者不注意而突然发力。一般分为快速推拿术和麻醉下推拿术2类。临床上主要用于治疗脊柱小关节紊乱、椎间盘突出、四肢关节脱位后的复位等。 关节松动技术在广义上可以归入推拿术的范畴，但在实施时其操作手法的速度比推拿术要慢。20多年来，国外关节松动技术发展很快，临床应用广，已经形成了独立的体系，与按摩术、推拿术一起共同构成了治疗骨科疾患的三大基本操作技术。由于澳大利亚的麦特兰德对这一技术的发展贡献很大，因此，也有将其称为“麦特兰德手法 ”或“澳式手法。” 二、手法等级 与传统医学中的手法治疗相比，关节松动技术的最大特点是对操作者施加的手法进行分级。这种分级具有一定的客观性，不仅可以用于记录治疗结果，也可以用于临床研究。 1.分级标准 手法分级是以关节活动的可动范围为标准，根据手法操作时活动关节所产生的范围的大小，将关节松动技术分为级(图5-2)。 级：治疗师在关节活动允许范围内的起始端，小范围、节律性地来回推动关节。 级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。 级：治疗师在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 级：治疗师在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回推动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 图 5-2 关节松动技术分级 AB 关节活动正常范围 89 2.手法等级选择 治疗时根据关节在附属运动或生理运动时是以疼痛为主还是以僵硬为主来选择手法的等级。一般而言，、级手法适用于治疗因疼痛而引起的关节活动受限；级手法适用于治疗关节疼痛并伴有关节僵硬；级手法适用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。 图 53 分级随关节活动范围的变化而变化 AB 关节活动正常范围 A1B1 关节活动受限 A2B2 治疗后关节活动改善 三、治疗作用 .缓解疼痛 当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以通过活动关节促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养，从而缓解疼痛。同时可以防止因关节活动减少而引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用，关节松动的神经学作用表现在关节松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。 2.改善关节活动范围 动物实验及临床均发现，关节不活动可以引起组织纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节囊挛缩。关节松动技术，特别是、级手法，由于直接牵伸了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加关节周围软组织的伸展性，改善关节的活动范围。 .增加本体反馈 本体感受器位于关节周围的韧带、肌腱和关节囊，关节松动由于直接活动了关节、牵伸了关节周围的韧带、肌腱和关节囊，因此，可以提高关节本体感受器的敏感度，主要是下列本体感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向，肌肉张力及其变化。 四、临床应用 1.适应证 关节松动技术适用于任何由于力学因素引起的关节功能障碍， 包括关节疼痛、肌肉紧张；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动。 对进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动技术的主要作用是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的其它不良影响。 .禁忌证 关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀90 、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。 五、操作程序 1.患者体位 治疗时，患者应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被松动。 2.治疗师位置及操作手法 治疗时，治疗师应靠近所治疗的关节，一侧手固定关节的一端，一侧手松动另一端。本节中除特别说明，凡是靠近患者身体的手称内侧手；远离患者身体的手称外侧手；靠近患者头部一侧的手为上方手；靠近患者足部一侧的手为下方手。其他位置术语与标准解剖位相同，即靠近腹部为前，靠近背部为后，靠近头部为上，靠近足部为下。 3.治疗前评估 手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题及其程度。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(、级)缓解疼痛后，再用大级别手法(、级)改善活动。治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。 4.手法应用技巧 掌握以下操作技巧有助于提高临床治疗效果。 手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向主要是根据关节的解剖结构和和治疗目的，可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。 手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点；治疗僵硬时，手法应超过僵硬点。操作中，手法要平稳，有节奏。不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可抑制疼痛；大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩。 手法操作的强度：不同部位的关节，手法操作的强度不同。一般来说，活动范围大的关节如髋关节，胸腰椎，手法的强度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎关节。 治疗时间：每次治疗时一种手法可以重复34次，治疗的总时间在1520分钟。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔天治疗一次。 治疗反应：治疗后一般症状有不同程度的缓解，如有轻微的疼痛多为正常的治疗反应，通常在46小时后应消失。如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天。如果经35次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案。 需要指出的是关节松动技术不能改变疾病的病理过程，如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应。在这些情况下，关节松动的主要作用是缓解疼痛，维持现有关节的活动范围以及减91 少因力学因素引起的活动受限。 第二节 脊柱关节松动技术 一、颈椎关节 (一)解剖学概要 有关颈椎的解剖参阅本系列教材解剖学及本书第二章相关内容。 运动学概要 虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小，但它的活动度和活动频率最大，而且解剖结构、生理功能复杂，所以容易引起劳损和外伤。 1生理运动 包括前屈、后伸，侧屈，旋转运动。活动比较大的节段是C4-5，C4-6，C6-7，一般从C2-6，屈曲程度大于伸直，而在C6-T1，伸直稍大于屈曲。 2附属运动 包括相邻颈椎的分离牵引，滑动及旋转。分离是颈椎沿着长轴的牵伸运动，滑动是相邻椎体间的前后及侧方的移动，而旋转则是指相邻椎体间或横突间的转动。 手法操作要领 分离牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者体位：去枕仰卧位，头部伸出治疗床外，枕在治疗师的手掌上，颈部中立位。 治疗师位置及操作手法：面向患者头部坐或站立，一侧手托住患者头后部，一侧手放在下颌处，双手将头部沿长轴纵向牵拉，持续约秒钟，然后放松还原。重复3次。颈椎上段病变在颈部中立位牵引，中下段病变在头前屈10°-15°体位牵引。 注意：治疗师每次施加的牵拉力量逐渐增加，依次为全力的1/3，2/3，3/3。 旋转摆动 作用：增加颈椎旋转的活动范围。 患者体位：同分离牵引。 治疗师位置及操作手法：治疗师位置同分离牵引。向左旋转时，治疗师右手放在患者枕部托住其头部，左手放在其下颌，双手同时使头部向左缓慢转动。向右旋转时手法操作相反。 侧屈摆动 作用：增加颈椎侧屈的活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。向右侧屈时，治疗师的右手放在患者的枕后92 部，食指和中指放在患者颈椎左侧拟发生侧屈运动的相邻椎体横突上，左手托住患者下颌。操作时治疗师上身稍微向左转动，使颈椎向右侧屈，向左侧屈时手法操作相反。 后伸摆动 作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：坐位，大腿支撑患者头后部。双手放在颈部两侧向上提，使颈椎被动后伸。 图5-4 颈椎后伸摆动 垂直按压棘突 作用：增加颈椎屈、伸的活动范围。 患者体位：去枕俯卧位，双手五指交叉，掌心向上放在前额处，下颌稍内收。 治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上，双手拇指指尖相对放在同一推体的棘突上，将棘突向腹侧垂直推动。2和7的棘突在体表比较容易摸到，操作时可以2或7的棘突为标准，依次向下或向上移动。 垂直按压横突 作用：增加颈椎旋转的活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。双手拇指放在同一椎体的一侧横突上，拇指指背相接触，将横突垂直向腹侧推动。可以双手拇指同时推动，或内侧手拇指固定，外侧手推动。如果局部疼痛明显，外侧手的拇指可以靠近横突尖；如果关节僵硬明显，外侧手的拇指可以靠近横突根部。 图5-5 垂直按压颈椎棘突 垂直松动椎间关节 作用：增加颈椎侧屈和旋转的活动范围。 患者体位：同上，但头部向患侧转动约30°。 治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上，双手拇指放在横突与棘突之间，向腹侧推动。图5-6 垂直按压颈椎横突 93 如果在此体位上一时不能模准，可先让患者头部处于中立位，治疗师一侧手拇指放在棘突上，一侧手拇指放在同一椎体的横突上，然后让患者头向患侧转动约30°，治疗师双手拇指同时向中间靠拢，此处即相当于椎间关节处。如果症状偏向棘突，可以外侧手固定，内侧手稍偏向棘突用力；如果症状偏向横突，可以内侧手固定，外侧手稍偏向横突用力。 图5-7 垂直松动椎间关节 二、胸椎关节 解剖学概要 有关胸椎的解剖参阅本系列教材解剖学及本书第二章相关内容。 运动学概要 胸椎的生理运动可以前屈30°、后伸20°，左右侧屈共为40°，左右旋转为 70°，旋转时合并有侧弯。附属运动包括垂直按压棘突，侧方椎棘突，垂直按压横突等。 操作要领 垂直按压棘突 作用：增加胸椎的屈、伸活动范围。 患者体位：去枕俯卧位，上段胸椎病变时，脸向下，双手五指交叉，手掌向上放在前额；中、下段胸椎病变时，头向一侧，上肢放在体侧或上肢外展，前臂垂于治疗床两侧，胸部放松。 治疗师位置及操作手法：上段胸椎病变，治疗师面向患者头部站立，双手拇指放在胸椎棘突上，指尖相对或指背相接触，其余四指自然分开放在胸椎背部。中、下段胸椎病变，治疗师站在体侧，一侧手掌根部放在胸椎棘突。操作时借助上肢力量将棘突向腹侧按压。 侧方推棘突 作用：增加胸椎旋转活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，双手拇指重叠放在拟松动棘突的侧方，其余四指分开放在胸背部。拇指固定，双上肢同时用力将棘突向对侧推动。 图5-8 垂直按压胸椎棘突 图5-9 侧方推棘突 94 垂直按压横突 作用：增加胸腰椎旋转及侧屈活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：治疗师位置同上。双手拇指放在拟松动胸椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠将横突向腹侧推动。如果疼痛明显，拇指移向横突尖部；如果僵硬明显，拇指移向横突根部。 旋转摆动 作用：增加胸椎旋转活动范围。 患者体位：坐在治疗床上，双上肢胸前交叉，双手分别放在对侧肩部。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患者一侧，向右旋转时，左手放在其右肩前面，右手放在左肩后面，双上肢同时用力，使胸椎随上体向右转动.向左旋转时治疗师手法操作相反。 图5-10 垂直按压胸椎横突 三、腰椎关节 解剖学概要 有关腰椎的解剖参阅本系列教材解剖学及本书第二章相关内容。 运动学概要 腰椎的生理运动可以前屈50°、后伸30°，左右侧屈，侧屈时常伴有旋转。屈伸运动通过椎间盘的横轴，范围由上到下逐渐增加，腰椎的单独旋转幅度甚小，左右共约16°。 附属运动包括垂直按压棘突，侧方推棘突，垂直按压横突以及旋转摆动等。 操作要领 图5-11 旋转摆动胸椎 垂直按压棘突 作用：增加腰椎屈、伸活动范围。 患者体位：去枕俯卧位，腹部可以垫一小枕，使腰椎生理性前屈变平，上肢放在体侧或垂于治疗床沿两侧，头转向一侧。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，下方手掌根部(相当于豌豆骨处)放在拟松动95 的棘突上，五指稍屈曲，上方手放在下方手腕背部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突垂直向腹侧按压。 侧方推棘突 作用：增加腰椎旋转活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，双手拇指分别放在相邻棘突一侧，指腹接触棘突，拇指尖相对或拇指相互重叠，其余四指自然分开放在腰部。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将棘突向对侧推动。 图5-12 垂直按压腰椎棘突 垂直按压横突 作用：增加腰椎侧屈及旋转活动范围。 患者体位：同上。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧，双手拇指放在拟松动腰椎的一侧横突上，指背相接触或拇指重叠。双手固定，上身前倾，借助上肢力量将横突向腹侧推动。如果疼痛明显，拇指移向横突尖部；如果僵硬明显，拇指移向横突根部。 旋转摆动 作用：增加腰椎旋转活动范围。 患者体位：健侧卧位，患侧在上，下肢屈髋、屈膝。屈髋角度根据松动的腰椎节段而定，松动上段腰椎，屈髋角度偏小，松动下段腰椎，屈髋角度偏大。 治疗师位置及操作手法：治疗师面向患者站立，一侧肘部放在患者的肩前，另一侧肘部放在髂嵴上，双手食指分别放在拟松动相邻椎体的棘突上，同时反方向来回摆动。 图5-14 垂直按压腰椎横突 第三节 上肢关节松动技术 图5-15 旋转摆动腰椎 图5-13 侧方推腰椎棘突 96 一、肩部关节 解剖学概要 有关肩部关节的解剖参阅本系列教材解剖学及本书第二章有关内容。 运动学概要 肩关节的生理运动包括前屈、后伸，内收、外展，旋转；附属运动包括分离，长轴牵引，挤压，前后向滑动等。 操作要领 分离牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展约50°，前臂中立位。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手托住上臂远端及肘部， 内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。内侧手向外侧持续推肱骨约秒钟，然后放松， 操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。 长轴牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者 体位：仰卧位，上肢稍外展。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手 放在腋窝，拇指在腋前。外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约秒，使肱骨在关节盂内滑动 ，然后放松，操作中要保持牵引力与肱骨长轴平行。 图5-16 分离牵引 上下滑动 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者体位：仰卧位，上肢稍外展。 治疗师位置及操作手法：此手法是上述1和2手法的结合。治疗师站在躯干一侧，双手分别握住肱骨近端的内外侧。内侧手稍向外作分离牵引，同时，外侧手将肱骨上下推动。 4外展向足侧滑动 作用：增加肩外展活动范围。 患者体位：仰卧位，上肢外展°，屈肘约°，前臂旋前放在治疗师前臂内侧。 图5-17 长轴牵引 97 治疗师位置及操作手法：治疗师坐在患者外展肩的外侧，外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下。外侧手稍向外牵引，内侧手向足的方向推动肱骨。 当患者关节疼痛剧烈或明显僵硬，上肢不能外展，可让患者仰卧位，上肢放于体侧或外展至最大范围，肘关节伸、屈均可；治疗师站在患肩床头，双手拇指放在肩峰下肱骨头上，其余四指自然 分开放在两侧。双手固定不动，向足的方向推动肱骨。 5前后向滑动 作用：增加肩前屈和内旋活动范围。 患者体位：仰卧位，上肢处于休息位。 治疗师位置及操作手法：治疗师站在患侧肩关节的外侧，上方手的手掌放在肱骨头上，下方手放在肱骨远端内侧，稍稍将肱骨托起，上方手将肱骨的近段由前向后推动。如果关节疼痛明显，治疗师可以将双手拇指放在肱骨头上，由前向后推动肱骨头。 后前向滑动 作用：增加肩后伸和外旋活动范围。 有三种操作方法。 患者仰卧位，上肢放在体侧，屈肘，前臂旋前放在胸前。 治疗师站在患侧肩关节的外侧，双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方。双手拇指同时将肱骨头向前推动；此手法也可以在患者侧卧位时操作。 患者仰卧位，上肢稍外展，屈肘，前臂旋前放在治疗师内侧上肢肘窝处。治疗师站在患侧肩关节的外侧，外侧手握住肱骨近端外侧，内侧手握住肱骨远 端内侧。外侧手将肱骨由后向前推动。 患者俯卧位，患侧肩关节放在治疗床边缘，肩前方垫一毛巾，上肢外展，上臂放在治疗师内侧大腿上。治疗师站在外展的上肢与躯干之间，内侧手放在肱骨近端后面，外侧 手放在肱骨远端前面。外侧手固定，内侧手将肱骨向前推动。 上述种方法中，第一种方法主要用于治疗关节明显疼痛的患者；第三种方法主要用于 治疗关节明显僵硬的患者；第二种方法介于二者之间。 图520 后前向滑动 图5-18外展向足侧滑动 图5-19前后向滑动 98 外展摆动 作用：当外展超过°时，进一步增加外展的活动范围。 患者体位：仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘°，前臂旋前。 治疗师位置及操作手法：站在外展上肢与躯干之间，内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋 和后伸。外侧手将肱骨在外展终点范围内摆动。 侧方滑动 作用：增加肩水平内收活动范围。 患者体位：仰卧位，上肢前屈°，屈肘，前臂自然下垂。 治疗师位置及操作手法：站在躯干一侧，内侧手握住肱骨近端内侧，外侧手握住肱骨远端及肘部。外侧手固定，内侧手向外侧推动肱骨。 如果关节僵硬明显，治疗师也可以用双手握住肱骨近端，颈肩部抵住肱骨远 外侧。松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。 图5-21 外展摆动 .水平内收摆动 作用：增加肩水平内收活动范围。 患者体位：坐位，肩前屈°，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。 治疗师位置及操作手法：站在患肩后方，同侧手托住患侧肘部，另一侧手握住搭在对侧肩部的手。双手同时将患侧上肢作水平内收摆动。 .后前向转动 作用：增加肩内旋活动范围。 患者体位：健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。 治疗师位置及操作手法：站在患者身后，双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面。双手拇指同时由后向前转动肱骨。 .内旋摆动 图5-23 水平内收摆动 图5-24 后前向转动 图5-22 侧方滑动 99 作用：增加肩内旋活动范围。 患者体位：仰卧位，肩外展°，屈肘°，前臂旋前。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧肩关节的外侧，上方手托住肘部，下方手握住前臂远端及腕部。上方手固定，下方手将前臂向床面运动，使肩内旋。 .外旋摆动 作用：增加肩外旋活动范围。 患者体位：仰卧位，肩外展，屈肘°。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧肩关节的外侧，上方手握住前臂远端及腕部，下方手托住肘关节前面，上方手将前臂向床面运动，使肩外旋。 图5-25 内旋摆动 14肩胛胸壁关节松动手法 作用：增加肩胛骨活动范围。 患者体位：健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。 治疗师位置及操作手法：面向患者站立，上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨分别作上抬、下降、前伸、回缩运动，也可以把上述运动结合起来，作旋转运动。 图5-27 肩胛胸壁关节松动手法 二、肘部关节 解剖学概要 有关肩部关节的解剖参阅本系列教材解剖学及本书第二章相关内容。 运动学概要 肘关节的生理运动包括屈、伸 ；桡尺近端关节与桡尺远端关节共同作用可以旋转。附属运动包括分离牵引，长轴牵引，前后向滑动，后前向滑动以及侧方滑动等。 肱尺关节操作要领 图5-26 外旋摆动 100 分离牵引 作用：增加屈肘活动范围。 患者体位：仰卧位，屈肘至最大范围，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：站在患侧，上方手放在肘窝，手掌接触前臂近端，掌根靠近尺侧，下方手握住前臂远端和腕部背面尺侧。 松动手法：下方手固定，上方手向足的方向推动尺骨。 长轴牵引 作用：增加屈肘活动范围。 患者体位：仰卧位，肩稍外展，肘关节伸到最大范围，前臂旋前。 治疗师位置及操作手法：站在患侧，内侧手握住肱骨远端内侧，外侧手握住前臂远端尺侧。内侧手固定，外侧手沿着长轴牵引尺骨。 图5-28 分离牵引 图5-29 长轴牵引 侧方滑动 作用：增加肱尺关节的活动。 患者体位：仰卧位或坐位，肩外展，伸肘，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧，一侧手放在肱骨远端，一侧手握住前臂近端。将尺骨向桡侧推。 屈肘摆动 作用：增加屈肘活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，肩外展，屈肘，前臂旋前或选后。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧的外侧，上方手放在肘窝固定，下方手握住前臂远端，并将前臂稍作长轴牵引后再屈曲肘关节。 伸肘摆动 作用：增加伸肘活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，肩外展，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧外侧，上方手放在肘窝，下方手握住前臂远端，图5-30 侧方滑动 图5-31 屈肘摆动 101 在伸肘活动受限的终点摆动浅薄前臂。 图5-32伸肘摆动 肱桡关节操作要领 分离牵引 作用：增加肱桡关节的活动范围，增加屈肘和伸肘。 患者体位：仰卧位或坐位，肩外展，屈肘，前臂中立位。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧，上方手抓住肱骨的远端，下方手握住前臂近端的尺侧。上方手固定，下方手向外侧推动桡骨，做肱桡关节分离的动作。 长轴牵引 作用：增加肱桡关节的活动范围，增加屈肘和伸肘。 患者体位：仰卧位，肩外展，肘关节在伸肘活动受限处，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：站在外展上肢及躯干之间，内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端桡侧。内侧手固定，外侧手沿桡骨长轴向远端牵拉。 图5-33 分离牵引 图5-34 长轴牵引 侧方摆动 作用：增加伸肘。 患者体位：仰卧位或坐位，肩外展，屈肘，前臂中立位。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧，上方手放在肱骨远端内侧，下方手握住前臂远端桡侧及腕部。上方手固定，下方手将前臂向尺侧摆动。 桡尺近端关节 .长轴牵引 作用：一般松动。 图5-35 侧方摆动 102 患者体位：仰卧位或坐位，屈肘，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧，双手分别握住桡骨或尺骨的远端。一侧手固定，一侧手将桡骨或尺骨沿长轴牵引。 .前后向滑动 作用：增加前臂旋前的活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，伸肘，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：面向患者站或坐，双手分别握住桡骨和尺骨的近端，拇指在上，四 指在下。一侧手固定尺骨，一侧手向背侧推动桡骨。 图5-36长轴牵引 .后前向滑动 作用：增加前臂旋后活动范围。 患者体位：仰卧或坐位，肩稍外展，屈肘，前臂中立位。 治疗师位置及操作手法：面向患者站或坐位，一侧手拇指或掌根部放在桡骨小头处，四指放在肘窝，一侧手握住肘关节下方。上方手向掌侧推桡骨小头。 前臂转动 作用：增加前臂旋转活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，屈肘°，前臂中立位。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧，上方手握住肱骨远端，下方手握住前臂远端掌侧。上方手固定，下方手将前臂旋前或旋后摆动。 三、腕部关节松动手法 解剖学概要 有关腕部关节的解剖参阅本系列教材解剖学及本书第二章有关内容。 图5-38后前向滑动 图5-39前臂转动 图5-37前后向滑动 运动学概要 腕部关节的生理运动包括屈腕(掌屈) 、伸腕(背伸)，桡侧偏斜、尺侧偏斜，以及旋转等。附属运动有分离牵引 ，前后向滑动，后前向滑动，侧方滑动等。 桡尺远端关节操作要领 前后向滑动 作用：增加前臂旋前活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，前臂旋后。 治疗师位置及操作手法：站或坐在患侧，双手分别握住桡骨和尺骨的远端，拇指在掌侧，其余四指在背侧。握住尺侧的手固定，握住桡侧手的拇指将桡骨远端向背侧推动。如果关节僵硬比较明显，可以 改拇指为鱼际推动桡骨。 后前向滑动 作用：增加前臂旋后活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，前臂旋前。 治疗师位置及操作手法：双手分别握住桡骨和尺骨远端，拇指在背侧，其余四指在 掌侧。桡侧手固定，尺侧手拇指将尺骨远端向掌侧推动。如果关节僵硬比较明显，可以 把拇指改为用鱼际推动尺骨。 (四)桡腕关节操作要领 分离牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床或治疗台上，腕关节中立位伸出床沿或桌沿。前臂下可 垫一毛巾卷。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住前臂远端固定，一侧手握住腕关节的近排腕骨处并向远端牵拉腕骨。 前后向滑动 作用：增加屈腕活动范围。 患者体位：仰卧位或坐位，前臂和腕关节中立位。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住手背近排腕骨处固定，一侧手握住前臂远端桡侧，并向背侧推桡骨。 图5-40 前后向滑动 图5-41后前向滑动 104 图5-42 分离牵引 图5-43 前后向滑动 3后前向滑动 作用：增加伸腕活动范围。 患者体位：坐位或仰卧位，屈肘°，前臂和腕关节中立位。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住近排腕骨掌侧固定，一侧手握住前臂远端桡侧背面，并向掌侧推动桡骨。 尺侧滑动 作用：增加腕桡侧偏斜的活动范围。 患者体位：坐位或仰卧位，伸肘，前臂和腕关节中立位，伸出治疗床或治疗台缘。 治疗师位置及操作手法：一侧手固定前臂远端，一侧手握住近排腕骨桡侧，并向尺侧推动。 图5-44 后前向滑动 桡侧滑动 作用：增加腕尺侧偏斜的活动范围。 患者体位：坐位或仰卧位，肩关节外展，内旋，伸肘，前臂旋前或旋后位， 腕关节中立位。 治疗师位置及操作手法：一侧手固定前臂远端尺侧，一侧手握住近排腕骨尺侧， 并向桡侧推动。 5旋转摆动 作用：增加腕关节旋转活动范围。 患者体位：坐位或仰卧位，屈肘°，前臂和腕中立位。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住前臂远端固定，一侧手握住近排腕骨 ，将腕骨顺时针或逆时针转动。 图5-46桡侧滑动 图5-47旋转摆动 图5-45 尺侧滑动 105 腕骨间关节松动手法 前后向滑动 作用：增加腕骨间关节的活动范围，增加屈腕活动范围。 患者体位：坐位，前臂旋后，腕中立位。 治疗师位置及操作手法：面向患者坐位，双手拇指分别放在相邻腕骨的掌面，食 指放在相应腕骨的背面。一侧手固定，一侧手向背侧推腕骨。 后前向滑动 作用：增加腕骨间关节活动范围，增加伸腕活动范围。 患者体位：坐位，前臂旋前，腕中立位。 治疗师位置及操作手法：面向患者坐位，双手拇指分别放在相邻腕骨的背面，食 指放在相应腕骨的掌面。一侧手固定，一侧手向掌侧推动腕骨。 图5-48 前后向滑动 四、手部关节 解剖学概要 手部骨骼由8块腕骨、5块掌骨、14块指骨以及数个籽骨构成，除拇指为2节指骨外，其余均为3节指骨。27块骨构成以下5种关节。 运动学概要 手部关节的生理运动包括屈、伸，内收、外展，拇指对掌等。附属运动包括分离牵引，长轴 牵引，以及各方向的滑动等。 操作要领 腕掌关节长轴牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床或治疗桌上，腕部伸出床沿或桌沿，中立位。 治疗师位置及操作手法：一侧手固定远排腕骨，一侧手握住相对应的掌骨，向远端牵拉。 掌骨间关节前后向或后前向滑动 作用：增加相邻掌骨间的活动范围。 图5-49后前向滑动 106 患者体位：坐位。前后向滑动时前臂旋后，后前向滑动时前臂旋前。 治疗师位置及操作手法：面向患者坐位，双手拇指放在相邻掌骨的远端，前后向 滑动时，拇指在掌侧，四指在背侧；后前向滑动则相反，拇指在背侧，四指在 掌侧。松动时，一侧手固定，一侧手将相邻的掌骨由掌侧向背侧，或由背侧向掌侧推动。 图5-50腕掌关节长轴牵引 掌指关节分离牵引 作用：一般松动，增加掌指关节屈曲活动范围。 患者体位：坐位，前臂中立位放在治疗床或治疗桌上，腕关节中立位，掌指关节屈曲°。 治疗师位置及操作手法：一侧手固定掌骨远端，一侧手握住指骨近端，将指骨向掌骨远端牵位。 掌指关节长轴牵引 作用：一般松动，增加掌指关节的屈伸活动范围。 患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床或治疗桌上，腕关节中立位，手指放松。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住掌骨远端固定，一侧手握住指骨近端， 将指骨沿长轴向远端牵位。 图5-52掌指关节分离牵引 掌指关节前后向或后前向滑动 作用：前后向滑动增加掌指关节屈曲活动范围，后前向滑动增加掌指关节伸展活动范围。 患者体位：坐位，前臂旋前或中立位放在治疗床或治疗桌上，手指放松。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住掌骨远端固定，一侧手握住指骨近端，前后向滑动时将近端指骨向背侧推动，后前向滑动时将近端指骨向掌侧推动。 掌指关节侧方滑动 作用：增加掌指关节内收、外展活动范围。 图5-53 掌指关节长轴牵引 图5-51 掌骨间关节前后向或后前向滑动 107 患者体位：坐位，前臂旋前或中立位放在治疗床或治疗桌上，腕关节中立位，手指放松。 治疗师位置及操作手法法：一侧手握住掌骨远端固定，一侧手握住指骨近端的 内外侧，将指骨向桡侧或尺侧来回推动。 图5-54 掌指关节前后向或后前向滑动 图5-55 掌指关节侧方滑动 掌指关节旋转摆动 作用：一般松动，增加掌指关节活动范围。 患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床或治疗台上，手指放松。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住掌骨远端固定，一侧手握住指骨近端，将指骨稍作长轴牵引后再向掌侧转动，或向背侧转动。 拇指腕掌关节长轴牵引 作用：一般松动，缓解疼痛。 患者体位：坐位，前臂中立位放在治疗床上，腕关节中立位，可在前臂下垫一毛巾卷。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住远排腕骨的大多角骨固定，一侧手握住拇指 近端指骨，将拇指近端指骨沿长轴向远端牵引。 拇指腕掌关节前后向滑动 作用：增加拇指腕掌关节屈的活动范围 患者体位：坐位，前臂旋后放在治疗床或治疗桌上。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住前臂远端及远排腕骨的大多角骨，一侧手握住第掌骨并 向背侧推动。 10. 拇指腕掌关节后前向滑动 作用：增加拇指腕掌关节伸的活动范围。 患者体位：坐位，前臂旋前放在治疗床上。 治疗师位置及操作手法：一侧手握住前臂远端掌侧固定远排腕骨的大多角骨，一侧手握住第掌骨，并向掌侧推动。 图5-56 掌指关节旋转摆动 图5-57拇指腕掌关节长轴牵引 108 图5-58拇指腕掌关节前后向滑动 图5-59拇指腕掌关节后前向滑动 11. 拇指腕掌关节尺侧滑动 作用：增加拇指外展活动范围。 患者体位：坐位，前臂中立位放在治疗床或治疗桌上，腕关节中立位，拇指掌侧内