高血压诊断与治疗.ppt

高血压诊断与治疗,血压分类-JNC-VI(1997),-类 别 收缩压（mm Hg)舒张压（mm Hg)-理想血压 120 80正常血压 120-129 80-84正常高值 130-139 85-891级高血压 140 159 90 99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140-149 90-,心血管危险度分层的重要性高血压常常伴随其它危险因素降压治疗的目的是减少心血管发病与死亡,而不仅是降低血压所以对心血管危险的估算是不可或缺的！,高血压患者危险分层-WHO/ISH 1999,影响高血压患者预后的因素,血压的调节,BP=CO x TPVR,1.常用抗高血压药物有利尿药、钙拮抗药、受体阻断药 血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受 阻断药。2.利尿药：其降压机制是用药初期减少细胞外液容量及心输出量；长期给药后细胞壁Na+持续减少；常用利尿药噻嗪类利尿药。,内容提要,3.钙拮抗药：其降压机制抑制Ca2+内流，但反射性交感 兴奋、激活RAAS；常用药物有硝苯地平、尼群地平和氨氯地平等。4.受体阻断药：其降压机制通过减少心输出量、抑制肾素分泌、抑制外周交感张力及中枢降压作用；常用药物有普萘洛尔、阿替洛尔、卡维地洛等。,内容提要,5.ACEI：其降压机制是阻止血管紧张素（Ang)的生 成，主要用于治疗高血压、充血性心衰和糖尿病性肾 病，其主要不良反应是干咳和首剂低血压。6.血管紧张素受体拮抗药（ARB）：其降压机制是选择 性阻断Ang和AT1结合，主要用于高血压的治疗，无 干咳，不良反应较少。,内容提要,7.其他经典抗高血压药物有:中枢性降压药:可乐定血管平滑肌扩张药：硝普钠神经节阻断药：樟磺咪芬1受体阻断药：哌唑嗪去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平钾通道开放药：米诺地尔等,内容提要,一、利尿药1.药理作用：初期血容量 后期血管壁细胞内Na+2.药物及应用：双氢氯噻嗪(单用-轻度；合用-中重度)呋噻米(用于高血压危象)吲达帕胺(复方)3.不良反应：长期大剂量用，低血钾、高血糖、高血脂、高尿酸,常用抗高血压药物,二、钙拮抗剂1.药理作用：抑制Ca2+内流2.药物及应用：硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压)尼群地平(中效，轻、中、重度高血压)氨氯地平(长效，轻、中度高血压)3.不良反应：反射性交感兴奋、RAAS激活、头痛、眩 晕、心悸、踝部水肿等,第二节 常用抗高血压药物,三、受体阻断药1、药理作用：阻断心脏1受体，减少心输出量 阻断近球小体1受体，抑制肾素分泌 抑制外周交感张力 中枢降压作用,第二节 常用抗高血压药物,三、受体阻断药2.药物及应用：普萘洛尔(非选择性受体阻断药，轻、中、重度 高血压)阿替洛尔(1受体阻断药，轻、中、重度高血压)卡维地洛(、受体阻断药，轻、中度高血压)3.不良反应：心血管反应、诱发或加剧支气管哮喘、反跳现象,第二节 常用抗高血压药物,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）1、药理作用：阻止Ang II的生成、保存缓激肽的活性,Ang BK ACE(激肽酶)Ang 失活 AT1,2.药物及应用：卡托普利(短效，各型高血压)依那普利(长效，各型高血压)3.不良反应：干咳、首剂现象、高血钾、影响胎儿、味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹等,五、血管紧张素受体阻断药(ARB).药理作用：选择性阻断AT1受体.药物及应用：氯沙坦（第1个ARB，各型高血压）坎地沙坦（目前最优ARB，各型高血压）.不良反应：较少，无干咳,一、中枢性降压药 可乐定1、药理作用：静注：BP先升后降，HR,CO 口服：BP 抑制胃肠分泌和运动 镇静作用2.临床应用：中度高血压、戒毒、戒烟等3.不良反应：口干、嗜睡、停药反应等,其他经典抗高血压药物,二、血管平滑肌扩张药 硝普钠 非选择性血管扩张药 降压作用强，起效快，维持时间短 临床应用：静滴、避光，用于高血压危象,其他经典抗高血压药物,三、神经节阻断药 樟磺咪芬降压机制：对交感神经节和副交感神经节均有阻断作用不良反应多，降压作用过强过快仅限于一些特殊情况，如高血压危象,其他经典抗高血压药物,四、1受体阻断药 哌唑嗪 降压机制：阻断血管1受体降压中等偏强，用于中度高血压不良反应：首剂现象,其他经典抗高血压药物,五、去甲肾上腺能神经末梢阻滞药 利血平降压机制：单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用用途：制备溃疡病、单胺类耗竭模型,其他经典抗高血压药物,六、钾通道开放药 米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔降压机制：钾通道开放，钾外流增多，细胞膜超极化 膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降,其他经典抗高血压药物,七、其他前列环素合成促进药：沙克太宁肾素抑制药：依那克宁、雷米克林5-HT受体阻断药：酮色林内皮素受体阻断药：波生坦,第三节 其他经典抗高血压药物,血压水平为I-II级高血压,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层,BP140/90 BP140/90药物治疗 继续监测,及时药物治疗 及时药物治疗 监测（BP/RF)至少3个月 监测(BP/RF)3-12个月,SBP140-159 BP140/90DBP 90-99考虑药物治疗 继续监测,(ESH/ESC/ISH-2003）,Interventions evaluated,Non-personal interventionsN1通过强制性合同使企业限盐N2全民限盐条例N3大众传媒的健康宣传N4N2&N3 的综合干预Personal interventionsP1&P2 基于抗高血压的个体治疗和教育(P1:SBP 160 mmHg 或 P2:SBP 140 mmHg)P3&P4 高胆固醇的个体治疗和教育(P3:TC 6.2 mmol/L 或 P4:TC 5.7mmol/L)P5 收缩期高血压和胆固醇个体治疗和健康教育(P2+P3)P6 to P9 高危人群管理(35%,25%,15%,5%)Combined personal and non-personal intervention(C1 to C4)P6 to P9+N4,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的知晓率为44.7%，治疗率为28.2%控制率仅8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,一、高血压药物治疗的原则,1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC-VI）1999年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压治疗指南1999年英国高血压学会高血压防治指南中国高血压防治指南2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC-VII）,高血压药物治疗的原则联合用药与个体化治疗高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案,1开始使用高血压药物的时间,收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,2.抗高血压初始药物的选择2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药,3.从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,4.合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。,HOT study:目标血压大多数能够逐步达到，但多数需要联合用药。,单剂治疗(30%),两种药物联用(40%),3种或3种以上药物联用(30%),UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713,1个药物(29%),2 个药物(44%),3个以上(27%),0 或 1 个药物(69%),控制不严格,严格控制血压,3 个以上(8%),UKPDS:需要多少药物控制血压,2 个药物(23%),使用小剂量不同作用机制降压药的联合，其协同作用不仅可增加降压效果，而且同时可使不良反应率降低及不良反应程度减小。如果第一个药物的疗效不理想，通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量。,5.使用长效降压药,长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,6.全面降低心血管危险,高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。,7目标血压,JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。,二、联合用药与个体化治疗,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。,2.联合用药与个体化治疗,五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。,阶梯治疗,从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。,早期阶梯疗法的主要缺点,长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。,新的阶梯疗法,新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。,针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗,心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。,多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在90mmHg的成功率没有明显差异；各类降压药按一般推荐剂量，降低血压的作用大体相似。经安慰剂校正后，SBP下降713mmHg及DBP下降48mmHg，降压幅度相同，所产生的减少心脑血管事件危险的作用在不同类降压药之间的差别并不显著。,治疗前血压160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在130135/8085mmHg。PRATIK研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组：第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg)为42.9%；第三组危险因素3个或3个以上，血压控制率27%；血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为43.5%，而第三组达55.8%。因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。,事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对“个体”，实际上处于针对“群体”的状态。治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。,三、高血压药物治疗方案,（一）固定小剂量复方制剂 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、ARB+利尿剂、CCB+利尿剂、阻滞剂+利尿剂、CCB+ACE-I等。,固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。,（二）按需联合用药治疗方案,1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension）在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案,第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI+小剂量利尿剂或其他药物,LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案,第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利 10mg+其他降压药,SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial),第一步 伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg第二步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg第三步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg第四步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg+非洛 地平510mg,SHEP(Serum uric acid,diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program),第一步 氯噻酮12.5mg第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮25mg+阿替洛尔25mg或利血平0.05mg第四步 氯噻酮25mg+阿替洛尔50mg或利血平0.1mg,1.首选药物和从小剂量开始,上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。,2.分步达到目标血压,不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。,3.不同类别降压药的联合应用,不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。JNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与受体阻滞剂、ACE-I、CCB或ARB合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。JNC VII提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。,4.分步组合药物和滴定剂量,药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。,5.两种方案的差别,主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。WHO-ISH高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药(不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。,尽管临床试验按其研究目的设计干预方法可能有一定的局限性，但是获得了良好效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床治疗具有实用的参考价值。然而，针对高血压治疗方案的研究还很少，有待于循证医学的证据，以及在临床实践中积极地不断总结经验。,谢谢大家,