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中医检查基本操作 复习资料中医检查基本操作 1望诊的内容、方法： 内容：全身望诊、局部望诊、望舌、望排泄物、望小儿指纹。 方法：1 在充足的天然光线下或日光灯下。 2 充分暴露受检部位。 3 熟悉各部位组织和内在脏腑经络的联系。 4 四诊合参，综合判断。 2望小儿指纹的方法及临床意义： 方 法：家长抱小儿面光，医生左手拇指、食指握住小儿食指末端，右手拇指在小儿食指掌侧前缘，从指尖向指根推擦数 次，力度适中，使指纹显露。 临床意义：食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 1 正常：指纹隐显于食指掌侧前缘，掌指横纹附近，其色浅红略紫，粗细适中。 2 异常 纹位： 小儿指纹由风关 命关 气关，为病邪加重。 指纹直达指端为“透关射甲”，属预后不良，病属凶险。 纹色： 鲜红 外感表证、寒证。 紫红 里热证。 青色 疼痛、惊风。 紫黑 血络瘀闭、病危。 晃白 脾虚、疳积。 3望神的内容： 反映在目光、色泽、神情、体态，其重点在观察两目。 分类 1 得神：精气充盛，体健神旺，属健康或病轻。 2 少神：精气不足，机能减退，属虚证或恢复期病人。 3 失神： 精亏神衰 精气大伤，机能衰退，属慢性病、久病、重病。 邪盛神乱 急性，属邪实病人。 4 假神：病属危重。 5 神乱： 焦虑恐惧 虚证、脏躁。 狂躁不安 阳证、狂病。 淡漠痴呆 阴证、癫病。 猝然昏倒 痫病。 4望色内容及临床意义： 常 色：正常为红黄隐隐，明润含蓄，常色又分为主色、客色。 1 主色：人生来就有。 2 客色：随季节、气候而有的正常变化。 病 色：为晦暗、暴露，病色又分为善色、恶色。 1 善色：为面色光明润泽。 2 恶色：为面色枯槁晦暗。 五色主病 1 赤色：属热证。 2 白色：属虚证、寒证、失血证。 3 黄色：属脾虚、湿证。 4 青色：属寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。 5 黑色：属肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛。 5五轮的内容：可以了解脏腑精气的盛衰。 瞳仁：属肾，为水轮。 黑睛：属肝，为风轮。 两眦：属心，为血轮。 白睛：属肺，为气轮。 眼睑：属脾，为肉轮。 6望头面的内容： 小儿囟门 1 正常：小儿前囟门在1218个月闭合，后囟门在24个月闭合。 2 异常： 囟填 温病火邪上攻，颅内水液停聚、脑水肿。 囟陷 吐泻伤津，气血不足，或先天肾精亏损、脑髓失充。 解颅 肾气不足或发育不良、佝偻病；兼五迟、五软。 五迟：立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟。 五软：头软、项软、手足软、肌肉软、口软。 头形改变：头颅增大，头颅狭小，方颅，头摇不自主。 头发异常：和肾气、精血有关；发黄为精血不足，片状脱发为斑秃，青壮年头发稀疏为肾虚或血热化燥，青年白发为肾虚或 劳神伤血。 7望咽喉的正常和异常表现： 正常：其色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。 异常 1 红肿： 乳蛾 咽部喉核肿痛，黄白脓点易拭去，为肺胃火毒熏蒸，或虚火上炎，气血瘀滞。 喉痈 红肿高突，吞咽困难。 2 成脓。 3 溃烂。 4 伪膜：白喉，其伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，易复生，为外感疫邪。 8望颈项的内容： 外形 1 瘿 病：颈前喉结处，或大或小、或单侧或双侧，可随吞咽上下移动，为肝郁气结痰凝或水土失调所致。 2 瘰 疠：颈侧颌下，累累如串珠，为肺肾阴虚或风火时毒引起。 动态 1 项 强：为风寒侵袭太阳经脉或温病火邪上攻。 2 项 软：佝偻病或脏腑精气衰竭。 3 颈脉搏动：肝阳上亢或血虚重证。 4 颈脉怒张：心血瘀阻或水气凌心。 9望皮肤的主要内容： 色泽形态： 1 丹 毒：患部皮肤焮红热肿，边缘清楚，发于上部为风热化火，发于下部为湿热化火或外伤染毒；发于头面为抱头火丹 ；发于小腿足部为流火；发于全身，游走不定为赤游丹。 2 黄 疸： 阳黄 其色鲜黄如橘皮，为湿热蕴结。 阴黄 其色晦暗如烟熏，为寒湿郁阻。 急黄 其色鲜黄如金，为湿热疫毒。 3 皮肤干枯：为津液已伤或营血亏虚。 4 肌肤甲错：为血瘀日久或肌肤失养。 5 肌肤肿胀：为水肿，阳水先由头面先肿，继而全身；阴水由下肢先肿，继而全身。 皮肤病证： 1 斑 疹： 斑 其色红，点大成片，不高于皮肤表面，抚之不碍手，压之不褪色，消退后无脱屑。 疹 其色红，形小如粟，高于皮肤，抚之碍手，压之褪色，消退后有脱屑，为邪热郁肺，内窜营分所致 ，疹为太阴风热。 2 水 疱： 白 瘖 有晶瘖、枯瘖。 水 痘 为外感时邪或内蕴湿热。 热 气 疮 为外感风热或肺胃蕴热。 湿 疮 为湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤。 3 疮 疡： 痈 为湿热火毒蕴结，气血壅滞。 疽 为气血亏虚，阴寒凝滞。 疔 为疫毒、疔毒或火毒之邪。 疖 为外感火热毒邪或湿热蕴结。 10望舌的方法： 患者呈坐位或仰卧位，医生站于患者右侧或正前方，在光线充足的自然光线或日光灯下，让患者张口，将舌自然伸出口外， 舌尖略向下，舌面展平，舌体放松，但伸舌时间不宜过长，观察顺序由舌尖、舌中、舌边、舌根，再看其舌质的舌色、舌形 、舌态及舌下络脉；在观察舌苔的有无、色泽、质地及分布等。 11舌诊的注意事项： 光线的影响。 饮食与药物的影响 1 使舌苔厚薄、润燥改变。 2 染苔： 牛奶、豆浆可使舌苔变白、变厚。 花生、瓜子可使舌面附着黄白色渣滓，与腐腻苔相混。 酸梅与吸烟能形成灰苔或黑苔。 口腔对舌象的影响 1 牙齿残缺：同侧舌苔偏厚。 2 镶 牙：形成齿痕。 12用刮舌与揩舌方法鉴别有根苔、无根苔、染苔，并演示刮舌与揩舌的方法： 刮舌：用消毒的压舌板，以压舌板的边缘，用适中的力量在舌面上，从舌根到舌尖刮三至五次；若刮之不去或刮后留有污质 多为有根苔；若刮之即去，舌体明镜光滑多为无根苔。 揩舌：用消毒的纱布卷在右手食指上，蘸少许清洁水，在舌面上从舌根到舌尖刮三至五次，若纱布上沾有颜色即为染苔，反 之则否。 13剥落苔与黄腻苔的临床意义： 剥落苔 1 镜面舌：胃阴枯竭、胃气大伤或胃气将绝，属阴虚重证。 2 地图舌：属气阴两伤。 3 类剥苔：属久病，气血不续。 4 花剥苔：属胃之气阴两伤。 黄腻苔：属湿热、痰热、食积化腐。 14如何诊舌下络脉，其内容及临床意义： 方法：让病人张口，舌体向上颚方向翘起，舌尖轻抵上颚，勿过用力，使舌体自然放松，让舌下脉络充分显露。 顺序：先看舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色、有无怒张或弯曲等异常改变；在看周围细小络脉的颜色、形态等有无 异常。 正常：其长度不超过舌尖至舌下肉阜联机的五分之三，呈暗红色，络脉无怒张、紧束、弯曲、增生等，排列有序，且大多 数为单支。 异常：1 舌下络脉短细，周围小络脉不明显，舌色偏淡，气血不足，脉络不充。 2 舌下络脉粗胀、青紫、红绛、紫绛、紫黑等，或舌下细小络脉成暗红或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠状结 节为血瘀。 15望舌质、舌苔的临床意义： 舌质 1 舌 色： 淡红舌 正常，属病轻。 淡白舌 气血两虚、阳虚。 红 舌 属热证。 绛 舌 属里热亢盛、阴虚火旺。 紫 舌 气血不畅。 2 舌 形： 老、嫩 老舌为实证，嫩舌为虚证。 胖、瘦 舌胖大为水湿内停，痰湿热毒上泛；舌瘦薄为气血两虚，阴虚火旺。 点 刺 为脏腑热极，血分热盛。 裂 纹 为热盛伤阴，血虚不润，脾虚湿浸。 齿 痕 为脾虚、湿盛。 3 舌 态： 痿 软 属气血两虚、伤阴。 强 硬 为热入心包，高热伤津，风痰阻络。 歪 斜 中风、中风先兆、暗痱。 颤 动 肝风内动。 吐 弄 属心脾有热。 短 缩 属病重。 4 舌下络脉。 舌苔 1 苔 质： 厚 薄 反映邪正盛衰及邪气深浅。 润 燥 反映体内津液盈亏输布。 腐 腻 腐为食积胃肠，痰浊内蕴；腻为湿浊、痰饮、食积。 剥 落 主胃气匾乏，胃阴枯涸或气血两虚。 偏 全 偏为邪聚脏腑、邪气停聚；全为邪气散漫，痰湿阻滞。 真 假 病情轻重及预后的反映。 2 苔 色： 白 苔 正常，表证、寒证、湿证；特例。 黄 苔 属里证、热证。 灰黑苔 属阴寒内盛、里热炽盛。 16闻诊检查的注意事项： 听声音：要排除周围环境的噪音干扰，包括声音、语言、呼吸、咳嗽、胃肠异常 声音。 嗅气味：注意区分病体气味与病室气味。 1 病体气味：如有机磷中毒的蒜臭味，或消化不良引起的口臭等。 2 病室气味：病气充斥病室，病室臭气触人，病室有血腥气，病室散有腐臭气 ，病室有尸臭气，有尿臊气，有烂苹果味。 17如何诊脉： 体 位：让病人呈坐位或正卧位，手臂放平与心脏同一水平，手心向上，腕关节下垫一脉枕。 指 法 1 布指：医生和病人应侧向坐，左手按右手脉，右手按左手脉，先以中指定关脉，再以食指定寸脉，无名指定 尺脉；三指指头平齐呈弓形，以指目按触脉体，布指疏密要和病人身长相适应，小儿用拇指来“一指 定三关”。 2 运指：分为总按、单按、举法、按法、寻法。 3 调息：以自己一呼一吸的时间计算病人的脉搏次数。 常 脉：脉数为一息四至五至，节律一致；脉形为三部有脉，不大不小；脉势为从容和缓，流利有力。 特 殊 脉：1 斜飞脉 脉体从尺部斜向手背，不属于病脉。 2 反关脉 脉体位于寸口背侧，不属于病脉。 常脉的生理变异：可因地理环境、季节、性别、年龄、形体、情志、劳逸、饮食、解剖而有所差异；妇女脉象比男子濡弱而 略快，妊娠期脉象滑数而冲和，临产脉象可在中指中节或本节触及跳动。 18按诊的方法： 方 法：在充足的自然光下或日光灯下进行，诊前需先选择好适当体位，充分暴露按诊的部位，病人呈坐位时，医生面对 病人而坐或站立进行，用左手稍扶病体，右手触摸按压某一局部，多用于皮肤、手足、脑穴的治疗。 病人呈卧位时，全身放松，两腿自然伸直，两手置于身旁，医生站于患者右侧，用右手或双手对患者脑、腹等某 些部位进行按诊，也可让患者曲起双膝，使腹肌松弛或作深呼吸以便于切按。 手 法：可分为触法、摸法、按法、扣法。 按 肌 肤：是以手指或手掌触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹、疮疡等情况，分析对 寒热虚实及气血阴阳盛衰的诊断方法。 按 虚 里：虚里即心尖搏动处，位于左乳下，第四、五肋间，乳头下稍内侧；诊虚里时病人呈坐位或仰卧位，医生位于患者 右侧，用右手手掌或指腹平贴于虚里部，并调节力度，诊其有无搏动，搏动部位及范围，搏动的强度和节律、频 率、聚散等，以了解宗气的强弱、疾病的虚实、预后的吉凶，尤其当危重病证，寸口脉不明显时具有重要的诊断 价值。 西医体格检查 1血压测量方法： 让受检者安静；水银汞柱位于起始标志处0的位置。 受检者取坐位或正卧位，露出右上臂，肘部置于心脏同一水平高度，血压计也置于心脏同一水平高度。 袖带适宜系于上臂下缘距肘窝23公分，听诊器体件置于肱动脉上，不可塞进袖带。 缓慢充气，动脉音消失后再充气升高2030Hg，缓慢放气，开始音为收缩压，终末音为舒张压；正常血压收缩压在90140Hg，舒张压在6090Hg，测量两次以上要取平均值。 血压计倾斜45度，关闭血压计。 2眼球运动检查：观察受检者有无眼球运动障碍、斜视、眼球震颤等。 方 法：医生置目标物于受检者前方3040公分处，受检者固定头位，嘱受检者眼球随目标方向移动。 顺 序：左 左上 左下 中 右 右上 右下，六个方向顺序进行。 3瞳孔：观察受检者眼睛大小、是否对称、等圆、形态等。 直接对光反射：用手电筒直接照射瞳孔，观察反应，正常人受到光线刺激，两侧瞳孔立即缩小，离开光源后恢复正常。 间接对光反射：用手隔开两眼，用光照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔反应，正常人一侧瞳孔受刺激，对侧瞳孔也立即缩小。 临床意义为昏迷患者可出现对光反射迟钝或消失。 4调节、辐辏反射：正常双眼内聚 瞳孔缩小,动眼神经受损时，反射消失。 调节反射：受检者注视一米外的目标，迅速将目标移至距病人眼球10公分处。 辐辏反射：受检者注视一米外的目标，缓慢将目标移至距病人眼球10公分处。 5浅表淋巴结检查：观察淋巴结部位、大小、数目、质地，活动度，有无压痛，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 顺 序：耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角颈前三角下颌下骸锁骨上窝 腋窝 肱骨滑车上缘 腹股沟 腘窝。 6甲状腺检查：观察甲状腺大小、形态、质地、有无压痛、是否对称、有无震颤、血管杂音。 甲状腺肿大分三度：1 度 不能看出肿大，但能触及者。 2 度 能看出肿大且能触及，但在胸锁乳突肌以内者。 3 度 肿大超过胸锁乳突肌外缘者。 双手检查法：1 医者站受检者后面。 2 检查左叶时，右手食指、中指在甲状软骨下，气管右侧向左轻推甲状腺右叶。 3 让受检者作吞咽动作，吞咽时甲状腺上下移动，左手食、中、无名指进行滑动触摸。 4 两侧检查对比进行。 单手检查法：医者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向右侧，右手食、中、无名指进行滑动触摸，两侧检查对比进行。 7气管检查：观察有无移位，其临床意义 向健侧推移：大量胸腔积液、气胸。 向患侧移动：肺不张、胸膜粘连。 8周围血管证：毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、杜氏双重杂音。 毛细血管搏动征：观察毛细血管见到红白交替，且与受检者心搏一致的节律性微血管搏动现象为阳性，见于主动脉瓣关闭不 全、重症贫血、甲亢等。 水冲脉：观察受检者有无脉搏骤起骤降、急促而有力，可高举受检者上肢，并紧握其手腕掌面，则水冲脉更易触及，多见于 主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。 ( 3 ) 枪击音、杜氏双重杂音：听诊器体件放在浅表大动脉听到Ta Ta音，再将体件加压,可听到收缩期与舒张压非连续性双重杂音，多见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。 9肺部触诊：触觉语颤 方 法：医者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称处，让受检者用相同强度反复发出“一”的长音，而后由胸部从上 到下，从内到外，比较语颤有无增强或减弱。 临床意义：1 减弱或消失 肺气肿、阻塞性肺不张、气胸或大量胸腔积液。 2 增 强 肺栓塞、空洞性肺结核、肺脓肿。 胸膜摩擦感：急性胸膜炎时，部分掌缘放于受检者胸廓前下侧，位于腋中线第5至7肋间，病人吸气或呼气时，均能感觉到 皮革样摩擦感。 10肺部叩诊：叩诊顺序应由左至右，由上到下，对比叩诊声音的变化。 肺 上 界：自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，清音变浊音，即为肺上界外侧终点。再由斜方肌前缘中央叩向内侧，清音变浊音时，即为肺上界内侧终点。同样方法叩诊对侧。 该清音带即肺尖宽度，正常右侧35cm，左侧46cm。 肺 下 界：平静呼吸时，位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙；其临床意义，肺下界降低为 肺气肿；上升为肺不张。 肺下界移动度：正常范围在6至8公分，一般作肩胛在线，需要时可以作腋中在线。 平静呼吸时，叩出肺下界位置，让受检者作深吸气后摒住呼吸，同时继续往下叩诊，当清音变为浊音时为肺下界最低点；受检者恢复平静呼吸时，重复叩出肺下界，再嘱咐深呼气并摒住呼吸，再由上往下叩诊，当清音变为浊音时为肺下界最高点。同样方法叩诊对侧。 临床意义：当移动度降低时，可能为肺不张、肺气肿或肺部纤维化。 11肺部听诊： 方 法：受检者取坐位或卧位，顺序从肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部上下、左右、内外对称比较。 12心脏触诊：视、触诊内容为检查心前区隆起与凹陷、心尖搏动等。 方 法：医者用右手，以全手掌、手掌尺侧逐渐缩小至食、中、无名指并拢，以指腹触诊。 心尖搏动处：位于胸骨左缘第5肋间隙，锁骨中线内0.51.0公分处，直径2.02.5公分。 震 颤：器质性心血管疾病的特征之一，用手掌触诊时可感觉到一种细小震动，此震动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相 似，又称猫喘，其临床意义 先天性心血管疾病或狭窄性瓣膜病变。 13心脏叩诊：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。 顺 序：1 左界 从心尖搏动处最强点外2至3公分开始，向上逐一肋间进行，到第2肋 间由外向内，当清音变为浊音时标记。 2 右界 先叩出肝上界，在其上肋间开始，通常为第4肋间，从外向内，逐一肋间向上到第2肋间。 手 法：1 患者坐位时 医者左手叩诊板指与心缘平行。 2 患者仰卧时 医者站于受检者右侧，则左手叩诊板指与肋间水平。 肋 右 间 2 3 2 3 3 4 二 三 四 五 左 2 3 3.5 4.5 5 6 7 9 左锁骨中线距离胸骨中线为8 10cm 14心脏听诊：听其心率、心律、心音、有无杂音、心包摩擦音等。 听 诊 区：1 二尖瓣区 心尖处，心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5肋间。 2 肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间隙。 3 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间隙。 4 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3肋间隙。 5 三尖瓣区 胸骨左缘第4肋间隙。 顺 序：1 心尖区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。 2 心尖区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 肺动脉瓣区 三尖瓣区。 15腹部触诊： 方 法：从左下腹开始，逆时针方向，由下而上，先浅后深，或先健侧后患侧进行。 1 受检者取仰卧位，头垫一低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈膝并稍分开，使腹肌松弛。 2 医者站于患者右侧，面对受检者，前臂应于腹部表面在同一水平，嘱受检者缓慢作腹式呼吸，检查时手要温暖， 以手掌置于腹壁进行检查，手掌移动时完前离开腹壁。 压痛、反跳痛：压痛是由浅而深按压时，有疼痛发生；反跳痛为检查有压痛时，突然移去手指，病人疼痛加剧，提示炎症已波及腹壁脏层。其临床意义 1 上腹压痛：见于肝、胆、胃、十二指肠、胰和横结肠病变，其它部位的病变有时通过牵涉痛的原理也可在上腹部出现，如 急性阑尾炎、胸膜炎、心肌梗死、肺下部炎症或肋间神经痛。 2 脐部压痛：见于小肠、肠系膜、横结肠或输尿管病变，也可见于各种肠寄生虫病等。 3 下腹压痛：常见于膀胱疾病、阑尾炎或女性生殖器官疾病。 液波震颤：1 受检者呈仰卧位，双膝屈曲使腹壁松弛，医者一手掌面贴于受检者一侧腹壁，另请助手将一伸直手掌尺侧压于 受检者脐部正中线，医者以另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，若有液体波动冲击感即为液波震颤阳 性。 2 腹水检查时，3000 4000ml以上液体量才能查出。 急性阑尾炎：1 麦氏点压痛和反跳痛，位于右髂前上棘与脐联机的外1/3与内2/3交界处。 2 体温在37.5 38.5，结肠充气试验阳性、腰大肌征阳性、闭孔内肌征阳性。 16移动性浊音：当腹腔内有中等量以上腹水时可出现，超过1000ml以上腹水。 方 法：仰卧位从腹中线往侧面叩诊，腹中部呈鼓音，两侧腹呈浊音，医者手放于浊音处，然后让受检者侧卧位，从叩诊浊音处开始继续叩击，上侧部为鼓音，下侧部为浊音。 17肝脏触诊： 方 法：受检者呈仰卧位，医者位于受检者右侧，让受检者两膝屈曲使腹壁松弛，作较深的腹式呼吸运动，使肝脏上下移 动。医者左手托住受检者右腰部，拇指放于右季肋部，触诊时左手向上抬起，限制右下胸吸气时扩张，以增加膈肌下移幅度，右手四指并拢，与肋缘垂直放在右上腹部，随受检者呼气时，手指压向深部，吸气时，手指不离开腹壁，手指向上向前滑动，逐渐向肋缘移动，直至触及肋缘或肝缘；肝下缘如能在剑突下触及，一般在35公分以内，肋下缘下一般触及不到，如触及应测量肋下缘与肝下缘距离。 18肝脏叩诊：受检者呈仰卧位或侧卧位，一般沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线进行。 肝上界：又称相对浊音界，沿右锁骨中线第5肋间，背部右肩胛角线第10肋间，侧部腋中线第7肋间等，由上往下叩诊， 当由清音变为浊音时，此处即为肝上界。 肝下界：再向下轻叩12肋间，浊音变为实音处称肝绝对浊音界，继续往下叩，由实音变为鼓音处为肝下界。 (肝上下界距离911cm) 19胆囊触诊：正常胆囊隐藏于肝脏之后，不能触及。 胆 囊 点：右锁骨中线与肋缘交界处。 方 法：医者左手平放在受检者右肋下部，以左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让受检者缓慢深 吸气，如在吸气过程中因疼痛而停止，则为莫菲氏征阳性，见于急性胆囊炎。 20脾脏触诊：左季肋区，相当于第911肋的深面，不露出肋弓缘，正常情况下不能触及。 方 法：1 医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位，两膝屈曲，医者左手掌置于受检者左腰部第710肋处，手指并拢将 脾从后托起。 2 医者将右手掌平放于腹部，与肋弓呈垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随受检者腹式呼吸运动，由下向上接近左肋弓。 3 脾轻度肿大而仰卧位不易触及，可让受检者改用右侧卧位，受检者右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，使脾脏较接近腹壁，此时用双手触诊较容易触及。 脾肿大分三度：1 轻度 深吸气时，脾脏在肋下不超过3公分者。 2 中度 自3公分处至脐水平线。 3 高度 巨脾，超过脐水平线或前正中线。 脾肿大的测量：1 轻度肿大 做甲乙线测量，即左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的垂直距离，以厘米表示。 2 明显肿大 加测甲丙线和丁戊线。 甲丙线：左锁骨中线与左肋缘交点至最远脾尖的距离，以厘米表示。 丁戊线：脾右缘到前正中线的距离，以厘米表示。 3 如脾肿大向右未超过前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“”表示；超过前正中线，以 “”表示。 21脾脏叩诊：医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位或右侧卧位，在左腋中在线第6肋间开始，由上向下进行，正常时在左腋中线911肋间能叩到脾浊音，长度约47公分，前方不超过腋前线；有时胀满食物的胃或充满粪便的结肠可使脾浊音区扩大。 22肾脏触诊：正常触及不到，若触及时，应注意纪录其大小、形状、硬度、表面形态、敏感性和移动度。 方 法：受检者取立位或卧位，医者位于患者右侧，触诊右肾时，让受检者两膝屈曲并作深呼吸，以左手掌托住受检者后腰向上托起，右手掌平放于右上腹，手指方向大致平行于右肋缘，受检者吸气时双手挟触肾；触诊左肾，左手越过受检者前方托住左腰部，右手掌横置于受检者左上腹，手法与右肾相同。 临床意义：肾脏肿大多见于肾盂积水、肾肿瘤、多囊肾等。 压 痛 点：1 肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等常出现压痛 肋脊点：脊柱与第12肋间所成的夹角顶点。 肋腰点：在第12肋间，于腰肌外缘的夹角顶点。 2 输尿管结石、结核或化脓性炎症时出现压痛 上输尿管点：脐水平在线腹直肌外缘。 中输尿管点：髂前上棘联机与通过耻骨结节所做垂直线的相交点。 23肾脏叩诊：正常无疼痛发生，需注意有无叩击痛。 方 法：受检者呈坐位，医者位于受检者背后右侧，医者用左手掌平放于患者的肾区，右手握拳用轻、中等 的力度往左手背进行叩击，两侧检查对比进行。 临床意义：肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎。 25腹部听诊：从左下腹开始，由左至右、由下往上、左右部位对称，对比进行。 肠 鸣 音：脐部听的最清楚，正常大约45次/分，其临床意义 1 肠鸣音活跃：超过10次/分，音调不特别高亢，多见于急性肠炎、胃肠道出血，或服用泻药后。 2 肠鸣音亢进：超过10次/分以上，且音调响亮、高亢或呈金属音，见于机械性肠梗阻。 3 肠鸣音减弱：1次/35分，见于老年性便秘、急性腹膜炎、电解质紊乱。 4 肠鸣音消失：35分钟仍未听及，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻：空腹或餐后68小时以上仍有震水音，则胃内有液体潴留。 1 方 法：医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位，听诊器置于上腹部，用稍弯曲的手指连续、迅速冲击受检者上腹部。 2 震 水 音：可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音，正常如饮入大量液体后可出现。 血管杂音：正常无血管杂音。 1 动脉性杂音： 上腹部两侧 收缩期血管杂音，提示肾动脉狭窄。 中 腹 部 收缩期血管杂音，提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。 下腹部两侧 收缩期血管杂音，提示髂动脉狭窄。 2 静脉性杂音：常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重处，可出现连续性嗡鸣声或“潺潺”声，无收缩期和舒张 期性质之分，临床意义提示门静脉高压侧支循环形成。 26脊椎压痛与叩击痛： 压 痛：医者以右手拇指自上往下，逐个按压脊椎棘突进行检查。 叩 击 痛：1 直接 以手指指端或叩诊槌直接叩击各个脊椎棘突，多用于检查脊椎胸、腰段。 2 间接 受检者取端坐位，医者用左手掌面置于患者头部，以右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手手背。 临床意义：1 脊柱两旁肌肉压痛 急性腰背肌劳损。 2 压痛或叩击痛 脊椎结核、棘间韧带损伤、骨折、肿瘤、椎间盘脱出等。 27浅 反 射： 腹壁反射： 1 正常反应：局部的腹肌收缩。 2 方 法：医者位于受检者右侧，受检者呈仰卧位，两膝稍微屈曲使腹壁放松，用钝尖物按上、中 、下部位，由外向内轻划皮肤，注意双侧同一水平对比。 3 临床意义： 上部反射消失 胸髓78节病损 两侧消失 昏迷、急腹症。 中部反射消失 胸髓910节病损 下部反射消失 胸髓1112节病损 一侧消失 同侧椎体束病损。 角膜反射： 1 正常反应： 直接角膜反射 患者眼睑迅速闭合。 间接角膜反射 刺激一侧，对侧也出现眼睑闭合反应。 2 方 法：让受检者向内上方注视，医者以沾湿的细棉纤毛由角膜外缘轻触受检者角膜。 3 临床意义： 直、间接反射消失 三叉神经病变。 直接反射消失，间接反射存在 面神经瘫痪。 角膜反射完全消失 深昏迷。 28深 反 射： 肱二头肌反射：反射中枢在颈髓56节。 1 方 法：医者左手托住受检者屈曲的左手肘部，拇指置于肱二头肌肌腱上，以叩诊槌叩击拇指，两侧检查对 比进行。 2 正常反应：肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 肱三头肌反射：反射中枢在颈髓78节。 1 方 法：医者左手托住受检者屈起的肘部，受检者前臂搭于医者左前臂上，以利放松，上臂稍外展，用叩诊槌直接叩击 尺骨鹰嘴窝上方2公分处的肱三头肌肌腱，两侧检查对比进行。 2 正常反应：肱三头肌收缩，前臂做伸直运动。 桡骨骨膜反射：反射中枢在颈髓58节。 1 方 法：受检者肘关节呈半屈曲半旋前位，医者以左手轻托其前臂，使腕关节自然下垂，用叩诊槌轻叩桡骨茎突上方， 两侧检查对比进行。 2 正常反应：肱桡肌收缩，前臂旋前、屈肘。 霍夫曼征：多见于颈髓病变。 1 方 法：受检者腕部稍背伸，手指微屈区，医者右手以食、中指夹持患者中指，向上提起，使腕部处于轻度过伸位，以拇指迅速弹刮受检者中指指甲。 1 阳性体征：中指深屈肌受到牵引而引起其余四指轻微掌屈反应，提示上肢锥体束征。 膝腱反射：反射中枢在腰髓24节。 1 方 法：受检者取坐位，坐位检查时受检者小腿完全放松，两脚悬空与大腿呈直角，用叩诊槌叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，两侧检查对比进行。 2 正常反应：小腿向前弹跳、伸展；若因紧张或注意力过于集中于局部而不易引出。 跟腱反射：反射中枢在腰髓12节。 1 方 法：受检者呈仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，医者用左手托受检者脚掌，使脚掌呈过伸位，以叩诊槌叩击跟腱，两侧检查对比进行。 2 正常反应：腓肠肌收缩，脚向跖面屈曲。 29锥体束征： 巴彬斯基征：用钝尖物沿足底外侧从足跟开始向前轻划至小趾外，再转向拇趾侧，两侧检查对比进行。 1 正常反应：可引起足趾跖屈。 2 阳性体征：拇趾背伸，其它各趾向下呈扇形外展。 奥本汉姆征：用拇指及屈曲的示指沿受检者胫骨前缘用力由上往下推动，两侧检查对比进行。 戈 登 征：用手在小腿后用力挤压腓肠肌，两侧检查对比进行。 查多克征：用钝尖物从外踝部向前轻划受检者足背外侧缘，两侧检查对比进行。 贡 达 征：用手向下紧压足外侧两趾背面，数秒后再突然放松，两侧检查对比进行。 1 阳性体征：拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，提示锥体束损害。 30阵 挛： 髌 阵 挛：医者位于患者右侧，受检者仰卧，下肢伸直，检查者用拇指、食指夹住髌骨上缘，用力向下快速推动数次，向下 保持一定推力持续数秒。 1 阳性体征：股四头肌发生节律性收缩，髌骨上下运动。 踝 阵 挛：医者位于受检者右侧，受检者仰卧，医者左手托住受检者腘窝部，使膝髋关节稍屈曲，右手紧贴受检者脚掌，迅 速用力将脚掌背伸数次后，突然用一定推力保持背伸，并用手压于脚掌持续数秒。 1 阳性体征：腓肠肌与比目鱼肌发生连续性、节律性收缩，脚掌呈现节律性屈伸运动。 31脑膜刺激征： 颈项强直：医者位于受检者右侧，受检者仰卧低枕，下肢伸直，医者用一手托住其枕部使头部前屈，正常下骸可贴前胸。 1 阳性体征：上抬时检查者有抵抗感，患者感觉颈后疼痛，提示可能有脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。 克尼格征：医者位于受检者右侧，受检者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢曲髋屈膝呈90度，医者以手扶其膝，保持大腿 与床面垂直位置不变，另一手握住受检者踝部将小腿逐渐往上抬起，两侧检查对比进行。 1 阳性体征：小腿上抬达不到135度，上抬有抵抗感，患者有沿坐骨神经发生的疼痛，或对侧下肢不自主屈曲。 布鲁金斯基征：医者位于受检者右侧，受检者仰卧双下肢伸直，医者一手托住受检者枕部，一手放于受检者胸前，使头部被 动前屈，观察膝、髋关节。 1 阳性体征：两膝关节和髋关节屈曲。 32拉赛格征： 方 法：医者位于受检者右侧，受检者仰卧，双下肢伸直，医者手置于一侧膝关节处以免其屈曲，另一手将该侧下肢尽量 抬高，正常可抬离床面达7090度而无疼痛，两侧检查对比进行。 1 阳性体征：上抬不足30度，受检者感到同侧腘窝部和下腰部疼痛，并沿坐骨神经向足跟放射者，提示椎间盘突出。 33颈部受伤病人*气道的方法： 气道畅通：确保呼吸畅通是心肺复苏的关键，是保证其它操作的基础，通常意识丧失的病人颈部、下颌及舌肌无力，使舌根和会厌塌向舌后壁，产生“阀门效应”阻塞呼吸道，而头后仰下颌上提可以使舌根离开咽后壁，气道可以畅通。 补充：当伤者人事不省，失去知觉的时候，由于肌肉不受控制，舌头因而后垂，阻塞喉咙，可以令伤者呼吸困难，甚至是不能呼吸。为了确保气道畅通，应先清除伤者口腔内任何明显的异物，然后把两只手指放于伤者下颔尖，托起其下颔，并同时用另一只手按着伤者的前额，使其头部后仰；虽然这种按额提颚的做法可以防止舌头后坠，使气道张开，但如果怀疑伤者头部或颈部受伤，移动伤者头部的时候就要加倍小心，而且头后仰的幅度亦只要到达气道能够张开即可。 建立有效的呼吸通道：首先清除口腔内凝血块、呕吐物、分泌物，去下假牙，使患者头偏向一侧，牙关紧闭及抽搐患者放开口器，以顺利清除口腔、咽部内凝血块、呕吐物、分泌物。舌根后坠者可用舌钳夹。并在口腔内放通气管，保持呼吸道通畅，并积极给予吸氧，氧气袋加压给氧，以改善患者的缺氧状态。 本操作适用于：意识障碍病人、呼吸停止病人、虽有呼吸但呼吸不畅者。 其具体操作如下：1 判断有无外伤和昏迷，并离开危险场所。 2 呼救。 3 放置心肺复苏体位，病人仰卧，背靠硬地板或硬板，双臂在身体两侧，头低脚高。 4 *气道应先去除气道内异物。 5 *气道的手法操作：头后仰下颌上提法、双手抬颌法。 双手抬颌法：抢救者位于患者头侧，双肘支持在患者仰卧平面上，双手紧推双下颌角，下颌上移，拇指牵引下唇，使口微张。 此法适用于颈部有外伤者。因此法易使抢救者操作疲劳，也不易与人工呼吸相配合，故在一般情况下不予应用。 34颈部受伤病人*气道的方法： 心跳呼吸骤停病人气道阻塞的最常见原因为舌后坠堵塞气道出口，要使呼吸道畅通，关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。 具体做法： 首先将病人置于合适的体位，正确的抢救体位是仰卧位。病人头、颈、躯干平卧无扭曲，双手放于躯干两侧。如病人摔倒时面部朝下，应小心转动病人，并使病人全身各部成一个整体。转动时尤其要注意保护头部，可以一手托住颈部，另一手扶着肩部，使病人平稳地转动至仰卧位，以防止可能出现的颈椎损伤。 体位摆好后即可按照下列三种方法施行徒手*气道术，使头极度后仰。对疑有颈椎骨折者，保持头颈脊柱一直线，并使头适度后仰张口。 仰头举颏法：抢救者左手掌根放在伤病员前额处，用力下压使头部后仰，右手的食指与中指并拢放在伤员下颏骨处，向上抬起下颏。操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织，以免压迫气管，不要使颈部过度伸展。此方法不适合于有可疑颈椎骨折的患者。 仰头抬颈法：伤员仰卧，撤除枕头，抢救者一手放在伤病员前额，向后向下按压，使头后仰，另一手托住伤员颈部向上抬颈 。此法亦不适用于有可疑颈椎骨折的患者。 仰头拉颌法：抢救者在伤员头侧，双肘位于伤病员背部同一水平上，用双手抓住伤员两侧下颌角，向上牵拉，使下颌向前。同时使头部后仰，两手拇指可将下唇下推，使口腔打开。头部后仰的程度要求下颌角与耳垂联机和地面垂直。 颈部损伤怎样畅通呼吸道：怀疑有颈部损伤者采下颚上提法畅通呼吸道；施救者为一般民众时，一律以压额提下巴的方式，畅通呼吸道。 35*性止血方法： 指 压 法：通常是将中等或较大的动脉压迫在骨的浅面，此法仅能用于短时间控制动脉血流，应随即用其它方法止血。 压迫包扎法：通常用于一般伤口止血，注意将裹伤包的无菌面贴向伤口，包扎要松紧适度。 填 塞 法：用于肌肉骨端渗血，先是用1-2层无菌纱布覆盖伤口，以纱布条绷带等充填其中，外面加压包扎。 止血带法：用于四肢出血，用有弹性材料覆于伤口近端。 加垫屈肢法：在肘、膝等关节的屈侧加垫，屈曲肢体，再用三角巾等束缚固定，控制关节远侧血流；适于四肢出血。 直接止血法：即直接结扎、修复或吻合血管等，效果最为理想。 钳夹止血法。 电凝