恶性周围神经鞘膜瘤课件.ppt
1,恶性周围神经鞘膜瘤,杜，女，35岁,因“左颈部神经鞘膜瘤术后2年，肺转移11月”入院。,2010-3-8行左颈部神经鞘膜瘤手术,术后病理：（左颈部）软组织肉瘤伴坏死，结合免疫组化，符合恶性周围神经鞘膜瘤。,术后放疗,2011-4-12省肿瘤医院病理示：（右肺肿块穿刺）少量肺及纤维组织内见少量软组织肉瘤浸润，并伴退变、坏死。,化疗6次（异环磷酰胺2d1-3+美司纳400mgd1-3+盐酸比柔表星45mgd1-3）,左肩部可及一大小约138cm肿块，质硬，边界尚清，活动度差，无压痛。,2,恶性周围神经鞘膜瘤,，男，12y身高 124cm胸背部可见多个大小不一、散在的咖啡色斑块颈部及胸肋部可触及多个纤维瘤，质软，活动度可,患者儿子,3,研究背景和意义,2,主要内容,恶性周围神经鞘膜瘤,Company Logo,4,恶性周围神经鞘膜瘤,5,恶性周围神经鞘膜瘤（Maligant peripheral nerve sheath tumor,MPNST）是一种起源于周围神经，或继发于神经纤维瘤，或显示神经鞘膜不同成分分化的梭形细胞肉瘤，曾被称为神经源性肉瘤、神经纤维肉瘤。,恶性周围神经鞘膜瘤,概述（Overview）,6,恶性周围神经鞘膜瘤,髓鞘(Myelin sheath):由多层不断围绕轴突的施万细胞的细胞膜构成。髓鞘富含脂类物质及蛋白质。,7,鉴别,MPNST,神经纤维瘤（NF）,神经鞘膜瘤,恶性周围神经鞘膜瘤,神经纤维瘤病（综合征）,约有半数继发于神经纤维瘤病极少数从神经鞘膜瘤恶变而来,8,恶性周围神经鞘膜瘤,几乎全部由施万细胞构成,神经鞘瘤 神经纤维瘤,包括施万细胞等不同来源的细胞组成,任何年龄，青年多见，无性别差异,任何年龄，青年多见，无性别差异,头、颈、肢体的屈曲面,皮下的无痛、逐渐增大、单发肿块,一般无神经功能障碍,边缘切除、不损伤神经,有包膜、不侵犯神经纤维,无包膜、侵犯神经纤维,皮肤、皮下或外周神经的无痛、逐渐增大的肿块,一般有神经功能障碍症状,不得不切除一部分神经,9,恶性周围神经鞘膜瘤,染色体显性遗传病牛奶咖啡斑、腋窝雀斑、神经纤维瘤、骨骼异常、生长发育障碍6个直径大于1.5cm的牛奶咖啡斑，可认为患有此病。有潜在的恶变率及死亡率,神经纤维瘤病（Von Recklinghausen综合征）,10,恶性周围神经鞘膜瘤,1.上皮细胞型2.歧化间质或上皮分化型3.黑色素沉着型4.黑色素沉着样粒砂体型,MPNST亚型,11,研究背景和意义,2,主要内容,恶性周围神经鞘膜瘤,12,恶性周围神经鞘膜瘤,约有半数起于多发神经纤维瘤病，极少数从神经鞘瘤恶变而来,13,好发于周围神经干上，如坐骨神经、臂丛、骶丛N肿瘤最常见于上下肢的近端和躯干,恶性周围神经鞘膜瘤,5年及10年生存率约为34-52%、23-34%,局部复发率约为42-54%，远处转移率为28-43%,14,研究背景和意义,2,主要内容,恶性周围神经鞘膜瘤,15,进行性增大的肿块神经支配区域疼痛神经功能缺失,右肩部恶性周围神经鞘膜瘤,恶性周围神经鞘膜瘤,临床表现（Clinical Manifestations）,症,状,16,恶性周围神经鞘膜瘤,询问病史应注意：,1.肿块发生的时间、持续时间、生长方式等；2.是否有疼痛（尤其是静息痛）、感觉麻木、肌力减退；3.有无提示癌性病变的全身症状；4.有无神经纤维瘤病等癌前病变的家族史。,17,恶性周围神经鞘膜瘤,体,1.肿块的质地、有无搏动、活动度等2.有无Tinels征3.有无固定的感觉和运动缺失症状4.检查肿块周围的局部结构有无改变5.注意有无神经纤维瘤病的特异性体征，如牛奶咖啡斑、Lisch结节,牛奶咖啡斑,征,18,研究背景和意义,2,主要内容,恶性周围神经鞘膜瘤,19,恶性周围神经鞘膜瘤,诊 断(Diagnosis),临床表现 症状、体征影像学检查 Bus、CT、MRI、PET-CT病理学 手术、活检,20,恶性周围神经鞘膜瘤,病理学诊断标准,MPNST的诊断必须符合以下条件之一：,1、肿瘤起自于神经纤维瘤，特别是丛状神经纤维瘤和伴有 NF1者，约占2/3;2、肿瘤起自于周围神经；3、从良性神经肿瘤如神经纤维瘤、神经鞘瘤、节细胞神经瘤、节细胞神经母细胞瘤或嗜铬细胞瘤等发展而来；4、虽不伴有NF1，但瘤细胞的组织学形态与大多数的MPNST相同，免疫组化和（或）电镜观察也提示瘤细胞具有施万细胞分化。,21,恶性周围神经鞘膜瘤,镜下表现,镜下MPNST多表现为一种以梭形为主的多细胞型肿瘤。核染色质丰富、深染，核形不规则，不对称，呈伸长弯曲的波浪状。大多数病灶可出现局部坏死和活跃的有丝分裂现象，核分裂像易见。,22,恶性周围神经鞘膜瘤,治疗策略,23,恶性周围神经鞘膜瘤,手术（Surgery）,手术切除的范围：1、囊内切除 在肿瘤包膜内切除肿瘤实体2、边缘切除 在反应区内切除肿瘤，包括肿瘤实体及包膜3、广泛切除 在正常组织中进行切除，包括肿瘤实体，包膜，反应区4、根治性切除 包括肿瘤实体，包膜，反应区及正常组织在内的整个间室内容物,24,恶性周围神经鞘膜瘤,手术（Surgery）,低度恶性 I期,无辅助放疗,广泛切除,术前放疗反应满意,边缘切除,高度恶性 II、III期,无辅助放疗,根治性切除,术前放疗反应满意,广泛切除,术前放疗反应不满意,根治性切除,术前放疗反应不满意,广泛切除,25,恶性周围神经鞘膜瘤,化疗（Chemotherapy）,化疗目前广泛应用于局部晚期、肿瘤远处转移、无手术或放疗指征的软组织肉瘤的治疗。目前多柔比星（ADM）和异环磷酰胺（IFO）是应用最广的两种化疗药物。以ADM、IFO为基础的化疗方案在转移患者的治疗、新辅助治疗、辅助治疗中均进行了相应的研究。,26,恶性周围神经鞘膜瘤,NCCN实践指南认为，II期、III期四肢软组织肉瘤，肿瘤切缘1cm，随机临床研究资料表明，含阿霉素（ADM）的辅助化疗，可增加无病生存期，但不增加总生存期。肿瘤切缘1cm，是否常规行术后辅助化疗意见不一。,多柔比星，5075mg/m2，3 4周重复，一线治疗单药有效率为20%30%，其主要剂量限制性毒性为心脏毒性。21天的单剂ADM（70mg/m2）是软组织肉瘤的标准一线治疗方案。,27,恶性周围神经鞘膜瘤,异环磷酰胺，9g/m2，3周重复，一线治疗有效率为20%左右。随机研究证明，以ADM为基础及IFO为基础的化疗方案相互比较，PFS、OS没有显著差异，但ADM为基础的方案耐受性更好。,ET2743（trabectedin）为海鞘生物碱中提取的抗肿瘤药物，能抑制核苷外切修复系统，促进凋亡，抑制细胞增殖，选择性抑制MDR1。2001年欧盟批准其作为STS患者ADM、IFO为基础方案治疗失败的二线选择，1.5mg/m2，24小时持续静脉滴注，21d重复。,28,恶性周围神经鞘膜瘤,目前研究发现，吉西他滨（1.01.25g/m2，3周重复）和多西紫杉醇（100mg/m2，3周重复），单药有效率分别为4%18%及17%。一项II期临床研究发现，吉西他滨联合多西紫杉醇与单药吉西他滨相比，有效率分别为16%和11%，无进展生存时间为6.2个月和2.6个月，总生存18个月和11.2个月，并且其不良反应可耐受。但目前吉西他滨、多西紫杉醇仍未被批准作为STS的常规治疗。,29,恶性周围神经鞘膜瘤,预后(Prognosis),MPNST恶性程度高，预后差，多经血道转移至肺、骨、胸膜和腹膜后，区域淋巴结转移少见。神经纤维瘤病恶变者，转移率超过60%。有研究表明，伴有神经纤维瘤病的MPNST患者的5年生存率仅为16%，明显差于未伴有神经纤维瘤病患者的53%。,由于发病率低，目前尚无有关MPNST治疗结果的大宗研究报道，其预后主要与肿瘤的大小、病理级别、组织学亚型以及手术是否彻底等相关。,30,研究结果显示，由丛状神经纤维瘤恶变而成MPNST者常伴有p53和Ink4a基因的突变和Notch通道的信号异常。MPNST患者体内许多不同的生长因子都发生了上调，如血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子和外皮生长因子等。以Ras翻译后修饰为作用靶点的法呢酰基转移酶抑制物（FTIs）对MPNST的抑制作用在动物模型中已经得到证实，临床试验正处于计划阶段。,恶性周围神经鞘膜瘤,研究进展,31,恶性周围神经鞘膜瘤,杜，女，35岁,因“左颈部神经鞘膜瘤术后2年，肺转移11月”入院。,2010-3-8行左颈部神经鞘膜瘤手术,术后病理：（左颈部）软组织肉瘤伴坏死，结合免疫组化，符合恶性周围神经鞘膜瘤。,术后放疗,2011-4-12省肿瘤医院病理示：（右肺肿块穿刺）少量肺及纤维组织内见少量软组织肉瘤浸润，并伴退变、坏死。,化疗6次（异环磷酰胺2d1-3+美司纳400mgd1-3+盐酸比柔表星45mgd1-3）,左肩部可及一大小约138cm肿块，质硬，边界尚清，无压痛。,
