影像诊断学 理论课 胸部(七)纵隔课件.ppt

胸部影像学诊断,福建医科大学附属协和医院放射科 陈玉仙,第七 纵隔疾病,一、纵隔肿瘤或肿瘤样病变胸内甲状腺肿胸腺瘤畸胎瘤淋巴瘤神经源性肿瘤支气管囊肿二、纵隔其它非肿瘤病变纵隔炎症纵隔气肿纵隔血肿,纵隔分区,纵隔分区,一、纵隔肿瘤或肿瘤样病变,临床表现：依肿瘤大小、部位、良恶性不同而异，小者无症状，大者主要压迫症状：上腔静脉受压：头颈上肢水肿和发绀，头臂、脐周静脉怒张，以淋巴瘤及转移瘤多见。气管受压：刺激性咳嗽、喘鸣、窒息，多见胸内甲状腺瘤、胸腺瘤及淋巴瘤。食管受压：吞咽困难，多见转移瘤及后纵隔肿瘤。神经受压：肿瘤压迫或侵犯喉返神经，出现声音嘶哑；迷走神经受压出现心率减慢，并恶心、呕吐、胃酸增加、慢性便秘等；交感神经受压出现Horner综合征；肋间神经受压出现放射性疼痛；膈神经受压，出现呃逆、膈麻痹及矛盾运动等；神经受压多为恶心病变，预后不良。,胸内甲状腺肿,分为两类：胸骨后甲状腺肿，较常见，颈部甲状腺肿向下延伸，与颈部甲状腺直接相连或纤维索条相连。另一类为迷走甲状腺肿，与颈部甲状腺不连，少见。临床：多无症状，大者压迫症状，颈部肿物随吞咽移动。病理：甲状腺增生肿大，可并有甲状腺囊肿或腺瘤，多良性，少恶性。X线：上纵隔增宽及软组织影两侧或一侧突出，透视可上下移动，气管受压变形移位，严重者食管受压移位，侧位见胸骨后软组织块影。诊断与鉴别：位于气管前方或侧方，与颈部甲状腺相连，CT增强见实质部分持续明显强化，随吞咽移动，诊断不难，需注意并存的囊性变、甲状腺瘤，尤其癌的可能性。,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内异位甲状腺肿,胸内甲状腺肿,胸内甲状腺囊肿,胸正侧位,食管造影,CT,平扫,增强,胸内甲状腺癌,胸腺瘤,认为起源于未退化的胸腺组织，前纵隔最常见的肿瘤，多为成年人。临床：除纵隔肿瘤一般表现外，其典型症状：30-50%胸腺瘤出现重症肌无力，而重症肌无力者15%有胸腺瘤。病理：组织学分为上皮细胞型、淋巴细胞型、及混合型，又分为侵袭性与非侵袭性，WHO依上皮细胞形态及其与淋巴细胞比例，分为A型、AB型、B型和C型，作为独立预后因素，并与肿瘤侵袭性、复发等密切相关。良性（非侵袭性）包膜光整，恶性（侵袭性）包膜不完整，邻近侵犯，侵及胸膜引起胸腔积液，侵及心包引起心包积液。,胸腺瘤,X线：正位：纵隔增宽，侧位：前纵隔内肿块。CT：肿瘤呈类圆形或分叶，多位于前纵隔中部，少数位置较高或后纵隔甚至纵隔外（颈部、胸膜、肺），小者位于中线一侧，大者两侧,部分可囊变，增强实性部分均匀强化。侵袭性呈浸润生长，边缘不规则，侵及胸膜见胸膜结节及胸腔积液。诊断与鉴别：与胸腺增生鉴别，后者增大但外形正常。,胸腺瘤,注意：胸部肿块要先定位再定性,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,胸腺瘤,鉴别诊断：与胸腺增生鉴别，后者增大但外形正常。与正常胸腺鉴别：正常胸腺各年龄段表现不同。20岁前呈均匀软组织影，部分边缘膨隆，如不能充分认识此期胸腺形态特点，可误为胸腺瘤，20岁前胸腺瘤的诊断应非常慎重。如大小明显超过正常范围，纵隔胸膜受压膨隆，或有重症肌无力者，可考虑胸腺瘤，必要时做CAE-Ab抗体检测，滴度大于116以上，提示胸腺瘤。2040岁，胸腺逐渐被脂肪替代，CT为低密度脂肪中见斑点、斑块、索条状软组织密度的胸腺实质影。若有较大的软组织肿块，邻近纵隔胸膜明显膨隆，应考虑胸腺瘤。胸腺瘤较小时，不易与残留的胸腺实质影鉴别，可做CAE-Ab抗体检测鉴别。5060岁后，胸腺实质大部分被脂肪替代，尤其60岁后，胸腺呈脂肪密度，内若有较大的类圆形软组织密度影，胸腺瘤易诊断。恶性胸腺瘤瘤体一般较大，形态不规则，往往有心包、胸膜、邻近组织浸润，一般不会与正常胸腺相混淆。,正常胸腺,位于胸腔前纵隔，胚胎后期及初生时，重1015克，随年龄增长，继续发育，青春期3040克，此后逐渐退化，淋巴减少，脂肪增多，老年仅15克，是造血器官，能产生淋巴细胞，并运送到淋巴结和脾脏等处，有免疫功能及内分泌机能，分泌胸腺激素及激素类物质。,儿童胸腺肥大,帆征：帆状突出,儿童胸腺肥大,胸腺瘤与胸腺增生鉴别,胸腺增生,胸腺瘤,胸腺瘤,畸胎瘤,常见，属生殖细胞肿瘤，分良性和恶性，良性有畸胎瘤、恶性有精原细胞瘤和非精原细胞性生殖细胞肿瘤（胚胎癌、绒毛膜癌、畸胎癌、内胚窦瘤、未分化癌）认为胚胎期第3、4对鳃弓发育异常，部分多潜能细胞迷走脱落，随心血管发育进入纵隔。临床：小者无症状，偶然发现，大者压迫症状，发生支气管瘘者咳嗽、咯血，典型者咳出毛发、钙化物，若在颈部体表形成瘘管，瘘口溢出脂性物质及毛发，可有胸腔积液、肺性骨关节病，恶性可转移，虽胚胎期已存在，但多在成人发现。病理：分两类：一类囊性畸胎瘤（皮样囊肿），含中外胚层组织，单房多见，壁外层纤维组织，内层复层鳞状上皮、脂肪、汗腺、毛发、毛囊肌肉组织及钙化、牙齿、骨骼。另一类实性畸胎瘤，含3个胚层，结构复杂，可存在人体各部位。,畸胎瘤,病理大体标本,畸胎瘤,X线：位于前纵隔，尤其心脏与大血管交界的前中纵隔，少数位于后纵隔，左多于右，类圆形及轻度分叶，大小不等，继发感染周围粘连呈锯齿状或毛刺状，内见牙齿、骨骼有诊断意义。CT：囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿。脂肪CT值-50-25Hu。瘤内钙化、骨骼CT值100Hu。显示畸胎瘤实性成分及瘤灶与周围结构关系，浸润性生长提示恶性，不均匀强化，瘤灶一过性显著强化提示恶性。诊断与鉴别：多位于前中纵隔，密度不均，瘤灶内有钙化、骨骼、牙齿及脂肪等多种成分，影像表现典型，多可诊断。少数瘤灶均一软组织密度，表现不典型，尤其是位于中后纵隔，诊断难，应注意与纵隔其它肿瘤鉴别。瘤灶浸润性生长，增强呈一过性显著强化提示恶性。,畸胎瘤,囊性畸胎瘤（皮样囊肿）,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,畸胎瘤,多房性,畸胎瘤,畸胎瘤,淋巴瘤,恶性，起源于淋巴结或结外淋巴组织，全身淋巴瘤的一部分。临床：以霍奇金（HD）为多，青年常见，非霍奇金（HNL)多见青少年，其次老年，早期无症状，仅触及浅表淋巴结肿大，中晚期发热疲劳、消瘦，气管、食管或上腔静脉受压症状。病理：分为HD和NHL，区别是HD有R-S细胞，侵犯淋巴结为主，结外少，常从颈部开始，向邻近淋巴结扩散，NHL呈跳跃式，广泛、结外器官易受累。X线：上纵隔增宽为主，分叶、界清，侧位见肿块界欠清。CT：以前纵隔和支气管旁组最常见，其次气管与支气管组和隆突下组，可融合成团，也可分散存在。大者中心可坏死，少钙化，增强轻度强化，邻近结构受压移位，可侵犯胸膜、心包及肺，表现为胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内浸润，腋窝淋巴结肿大。,淋巴瘤,诊断：淋巴结肿大以前纵隔和支气管旁组最常见，融合 成团，多见于青年或青少年，其次老年，临床有发热，其它部位淋巴结也肿大，一般不难诊断。鉴别诊断：结节病：临床轻，可自愈，淋巴结肿大具有对称性以 肺门为主。淋巴结结核：淋巴结肿大多为一侧，环形强化，肺内结核病灶。转移性瘤：原发MT，淋巴结肿大多为一侧，引流情况与原发灶对应，多见老年。,纵隔淋巴瘤,纵隔淋巴瘤,纵隔淋巴瘤胸部侵犯,结节病与淋巴瘤鉴别,纵隔淋巴结转移瘤与淋巴瘤鉴别,纵隔淋巴结结核与淋巴瘤鉴别,神经源性肿瘤,常见，90%位于后纵隔，少数偏前。临床：多无症状，常偶然发现，大者压迫症状，副神经节瘤（肾上腺外嗜铬细胞瘤）以靠近心底的前上纵隔，可分泌肾上腺素，有高血压及血压波动。病理：分交感神经源与周围神经源两类，其中节细胞神经瘤是交感神经系统最常见的肿瘤，节神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤属恶性，少见；周围神经源常见三种：神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤。,椎管肿瘤按发生部位分髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。髓内肿瘤占15%，有星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤占60%，有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外肿瘤占25%，多数是转移瘤、淋巴瘤。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,X线：后纵隔脊柱旁，圆形或哑铃状，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏。CT：脊柱旁沟，密度均匀类圆形，神经鞘瘤因含较多粘液基质，总体密度比肌肉低，良性界清，压迫邻近骨质吸收，压迹光整。恶性者浸润性生长，界欠清，密度不均，侵及椎管内外时成哑铃状。诊断：发病年龄较小，多位于后纵隔，椎间孔扩大，邻近椎体破坏等特点，不难诊断。鉴别诊断：椎旁脓肿：梭形，中心坏死区，周围纤维组织壁，结合椎体结核的其它特征可鉴别。脑脊膜膨出：先天脊椎畸形，结合病变与脊柱的关系及内部密度不均不难鉴别。,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,神经源性肿瘤,肾上腺外嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）继发性高血压,神经源性肿瘤与动脉瘤鉴别,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,1、脂肪瘤和脂肪肉瘤2、淋巴管瘤3、支气管囊肿4、食管囊肿5、心包囊肿6、神经管原肠囊肿,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,1、脂肪瘤和脂肪肉瘤：起源于脂肪组织，多源于纵隔下或胸壁皮下脂肪或胸腺脂肪组织，多位于前纵隔下部和心膈角区。临床：良性多无症状，恶性多有消瘦、咳嗽、胸痛等。病理：扁圆形、分叶、有包膜，内为成熟脂肪组织，极少恶变。脂肪肉瘤有假包膜，后纵隔多见，浸润性生长，内含不成熟的脂肪母细胞。X线：表现纵隔肿瘤征象：即纵隔增宽与肿块，界清。CT：CT值-100-80Hu，脂肪瘤软形态多样，沿肋间隙突出胸壁或经胸廓入口达颈部，哑铃状，为特征。脂肪中有软组织且浸润生长，应考虑脂肪肉瘤。诊断与鉴别诊断：与脂肪蓄积症鉴别：见于肥胖、肾上腺皮质激素服用者及Cushing综合征者，膈肌附近的脂肪瘤应与心包脂肪垫及膈疝鉴别。,纵隔脂肪瘤,CT值-130Hu、-109Hu,纵隔脂肪瘤,心包脂肪垫,心包脂肪垫,正常心膈角锐角,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,2、淋巴管瘤:又称囊性淋巴管瘤、囊状水瘤、淋巴囊肿，淋巴系统先天变异所致。临床：多无症状或仅有压迫症状。病理：单房、多房囊状或海绵状，后者多见，囊壁内衬内皮细胞，外层纤维组织，囊内含浑浊液体，有些囊肿与淋巴系统相连，如与胸导管相连。一般为良性，恶性少见。X线：多见于前纵隔上部，正位见上纵隔增宽，侧位前纵隔上部肿块。CT：水样低密度灶，邻近结构受压移位或变形，可向颈部延伸。,淋巴管瘤,淋巴管瘤,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,3、支气管囊肿:胚胎时支气管胚芽迷走伴发育异常所致。临床：无症状，体检发现，若与气道相通，常伴感染，出现咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。大者压迫症状，气急、喘鸣，幼儿出现阻塞性肺气肿。病理：囊壁结构与支气管壁相似，内壁为多层柱状或立方上皮，可伴纤毛细胞，可含粘液腺体，部分细胞鳞状化生，囊壁可含软骨、平滑肌、淋巴组织、弹性纤维组织和神经组织，以上各组织可单独存在或合并存在，囊壁可钙化。,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,3、支气管囊肿 X线：位于中纵隔中上部，与气管支气管及纵隔内大血管关系密切，或纵隔其它部位，呈类圆形均匀致密影或分叶状，因内含液体较柔软，贴近气管或主支气管壁的一侧边界多较平直，相应气管或主支气管壁也轻度受压。少数囊壁钙化。CT：紧贴气道，外缘光滑锐利，密度与内容物性质密切相关：浆液性CT值0-20Hu，粘液性30-40Hu，合并感染或出血，30Hu以上，偶有钙乳或草酸盐结晶，100Hu以上，囊内若有凝血块密度不均，与支气管相通见含气影或气-液平，变换体位形态改变或牵引性尖角征，不强化。,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,3、支气管囊肿 诊断与鉴别：位于中纵隔，气管或支气管轻度受压，囊肿呈类圆形，密度低而均匀，不强化，界清光滑，结合临床症状轻，多可诊断，需与食管囊肿或淋巴管囊肿鉴别，高密度囊肿与实性肿块鉴别。,支气管囊肿,支气管囊肿,支气管囊肿,支气管囊肿,支气管囊肿,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,4、食管囊肿：发病机制与支气管囊肿相似，于纵隔内食管中1/3附近。临床：多见小儿，因具腺体功能，逐渐增大，较早出现邻近结构压迫症状，出现气急、发绀、吞咽困难等，可继发肺炎及胸膜炎。病理：圆形卵圆形，囊壁含粘膜层、肌层，偶尔有唾液腺，粘膜结构与食管、胃肠粘膜相似，肌层与食管相似，囊内含粘液，偶血性。囊壁可似消化道发生溃疡，甚至穿孔，与气管相通形成瘘管。,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,4、食管囊肿：X线：位于食管中1/3附近纵隔内，向左或两侧突出，食管造影易误诊为食管良性肿瘤，若被周围炎症或肺不张掩盖不显示原貌，易误诊或漏诊，若溃疡穿孔，与食管或气管相通出现液平。CT：圆形或椭圆形，密度均匀，CT值10-15Hu，界清光滑，增强见菲薄囊壁轻度强化。诊断与鉴别：位于食管旁，结合CT表现诊断不难。与支气管囊肿鉴别：气管支气管有无局限性压迹，认为是支气管囊肿的典型表现。,食管囊肿,食管囊肿,食管囊肿,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,5、心包囊肿：属于间皮囊肿。临床：无症状，体检发现。病理：间皮囊肿内壁为间皮细胞，内为澄清液体，胚胎发育过程形成，属于先天畸形，发生于心包者为心包囊肿。X线：多位于右心膈角处，圆形或椭圆形，界清光整，侧位呈滴水状，上尖下圆。CT：平扫见病变与心包不能分割，囊内液体密度，壁光整，多无钙化，增强囊内无强化，囊壁轻度强化。诊断与鉴别：与心包憩室鉴别：是否与心包相通，但较难，改变体位病灶缩小提示心包憩室可能。,心包囊肿,纵隔其它少见肿瘤及囊肿,6、神经管原肠囊肿：很少见，先天畸形。胚胎早期内胚层与脊索的不完全分离发育形成。囊壁含肠道和神经组织，常有蒂（闭塞的纤维索或可通的管道）与脊膜相连。X线：位于后纵隔脊柱旁，圆形或椭圆形，界清光整，密度均匀，囊肿与脊膜附着处常有明显的椎体畸形。若与小肠相通即有液平，钡餐检查钡剂进入与小肠相通的管道或部分囊腔。,二、纵隔其它非肿瘤病变,纵隔炎症纵隔气肿纵隔血肿,纵隔炎症,病原微生物感染引起。临床：纵隔吸收能力强，炎症产生严重的全身中毒症状，伴明显的胸骨后疼痛放射到颈部，腔静脉受阻回流障碍，食管受压吞咽困难，气管受压呼吸道症状，继发气管食管瘘产生相应症状及特征。病理分为四种：急性纵隔炎：细菌感染引起，急性食管破裂或颈部感染向下蔓延所致，纵隔富含脂肪的疏松结缔组织，淋巴组织丰富，炎症极易扩散。慢性纵隔炎：分为肉芽肿性纵隔炎及硬化性纵隔炎。前者包括结核、真菌和结节病等引起的慢性肉芽肿，后者又称特发性纵隔纤维化，病因不明，病理上以形成纤维性肿块为特征。纵隔脓肿：急性纵隔炎发展而来，即炎症局限形成脓腔。纵隔淋巴结炎：化脓性或非化脓性，感染局限于淋巴系统。,纵隔炎症,X线：急性纵隔炎：纵隔增宽，两上纵隔为著，边界较直，多因食管破裂引起，食管造影见造影剂外漏，进入胸腔，并见纵隔积气。慢性纵隔炎：纵隔增宽、肿块及其它继发征象。纵隔脓肿：多因食管破裂所致，可见液平，食管造影见食管与脓腔相通。CT：急性纵隔炎为纵隔内结构边界欠清，脂肪间隙模糊，液体聚集等渗出改变；慢性纵隔炎可明确显示肉芽肿，脓肿形成后可观察到脓腔的位置及毗邻关系；纵隔淋巴结炎可明确显示肿大的淋巴结，增强见炎症部位的强化表现。诊断与鉴别：纵隔炎症少见，常见原因食管破裂，结合病史诊断不难。慢性纵隔炎需与纵隔肿瘤鉴别，纵隔肿瘤有其病理及形态学特点，纵隔炎范围较广且缺乏肿瘤特征。,纵隔炎症,纵隔炎症,纵隔内气体积聚称纵隔气肿。临床：突感胸骨后闷胀、疼痛向颈部放射，严重时气急发绀上腔静脉淤积、烦躁不安、脉搏细频、血压下降、吞咽困难、声音嘶哑。颈部及锁骨上窝外形变平饱满，捻发感皮下气肿特征，可蔓延至颜面、上肢、胸壁。原因：纵隔区的穿透伤、肋骨骨折、支气管及食管破裂。食管破裂一般少形成纵隔气肿，但食管镜检查造成的裂伤气体外溢多。各种相关手术，如气管切开、甲状腺手术灯，气体可沿颈部间隙进入纵隔。结核性空、肺大泡、肺囊肿等气体破入肺间质，沿血管鞘和支气管周围间质达肺门引起纵隔气肿。腹腔或后腹膜腔积气也可经正常孔道进入纵隔。纵隔穿刺可形成纵隔气肿。,纵隔气肿,X线：正位纵隔内见透亮气体影，左侧、上纵隔为著，侧位胸骨后透亮区。纵隔内部分结构因积气显示清晰，气体可向颈部蔓延形成皮下气肿或向下弥散于心脏与膈间。CT：直接显示纵隔内气体，同时显示胸壁及颈部皮下与深部组织间的气肿。诊断与鉴别：X线多能显示气体，结合临床诊断不难，少量积气可能漏诊，因此疑纵隔气肿时应尽可能CT检查。,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔气肿,纵隔血肿,血液在纵隔结构间积存形成。临床：无症状，出血量多则出血相通、气急、颈静脉怒张、肺淤血等，严重出现休克。原因：外伤：穿刺伤、车祸挤压伤等；纵隔病变出血如主动脉瘤、主动脉夹层等破裂形成；其它部位出血流入纵隔如颈部或咽后壁出血；凝血机制障碍引起自发性纵隔血肿。,纵隔血肿,X线：少量出血无异常发现，大量出血见纵隔增宽，外缘平直，局限性血肿表现突入肺野的结节肿块影，出血破入胸膜腔见胸腔积液。CT：结合CT值60-80Hu做出诊断，螺旋CT增强尤其MPR及SSD重组技术对动脉瘤、主动脉夹层做出诊断。诊断与鉴别：纵隔血肿形态与部位有一定的特殊性，结合临床外伤史或其它出血疾病，可做出诊断，结合其它相关检查做出病因诊断，需与纵隔肿瘤鉴别。,纵隔血肿,纵隔血肿,第八 膈肌病变,一、膈疝二、膈彭升三、膈麻痹,腹腔脏器和结构通过膈肌进入胸腔，分先天性和后天性、外伤性和非外伤性、真性和假性、嵌顿性和滑动性，主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝无重要意义，食管裂孔疝发病率最高（归为入消化系统）（一）胸腹裂孔疝：婴幼儿最常见的先天性膈疝。临床：小者无症状，体检发现。大者因心肺受压，产生循环呼吸障碍，出现胸闷、气急、心率加快和发绀，伴胃肠道功能改变，腹胀、反酸、吞咽困难等，肠道梗阻出现呕吐，需急诊手术。病理：胸腹裂孔左右各一，膈后方，胚胎期是开放的，出生时为结缔组织封闭，闭合不全时发生膈疝，若伴膈肌发育不全较为严重，多发做出，胃肠脾均可疝入。,一、膈疝,X线：胸腔致密影，若为胃肠道疝入胸腔表现密度不均，腔内见气体及气液平，钡餐可明确诊断，心脏纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或因受压膨胀不全，患膈部分或完全不能显示，小疝多为腹膜后脂肪组织，或包括肾脏上极，表现膈顶后方局限性凸出影。CT：显示经膈疝入胸腔的疝内容物，左膈后外侧，可见腹膜后脂肪或肾脏疝入胸腔，增强更明确诊断，薄层扫描多平面重组可显示膈肌缺损部位，口服造影剂有利于显示胃肠道疝入，是否并发肺膨胀不全。诊断与鉴别：胸腹裂孔疝为最常见的先天性膈疝，结合临床症状，影像学可明确疝入胸腔的内容及显示膈肌缺损部位，诊断不难。,（一）胸腹裂孔疝,先天性膈疝,先天性膈疝,先天性膈疝,外伤引起膈肌破裂，致腹腔脏器疝入胸腔。临床：严重者因心肺受压，产生呼吸困难、发绀、休克等，多数为创伤愈合后，因胃肠道、大网膜等反复进出疝环，出现左上腹间歇性隐痛、腹胀等，有时出现肠梗阻，疝内容物可刺激膈神经引起胸痛。病理：因刀伤、钝器伤膈破裂引起，闭合性外伤多见于车祸，腹部挤压伤使腹腔内压骤然增大，内脏冲击膈肌破裂，左膈多见，右膈因肝保护不易破裂。开放性膈损伤范围比钝性膈肌裂伤小，疝内容物可以直肠、泌尿生殖器以外的任何腹腔脏器，疝环小易阻断疝入脏器的供血、嵌顿、绞窄。,（二）外伤性膈疝,X线：胸腹壁钝伤、刀伤后，左膈部分消失或不能显示，左胸有密度不均的异常影，内见含气液平的肠袢，异常影站立位与卧位形态大小可变，立位可消失，考虑滑动疝，消化道钡餐显示胃肠移位情况，心脏向健侧移位，患侧因受压膨胀不全。CT：薄层扫描并冠状位、矢状位重组见膈不连续，胸腔内见胃、肠曲和网膜等结构，口服泛影葡胺可明确疝入胸腔的胃肠道，还可了解实质性脏器及胸壁结构等损伤情况。诊断与鉴别：有明确外伤史，影像学有一定特征性，多可明确诊断。少数从外伤到检查间隔时间长，误为先天性膈疝，追问病史重要。,（二）外伤性膈疝,膈先天发育不良，肌层薄弱而上抬凸入胸腔。临床：中老年多见，多无症状，升高达3前肋水平时出现呼吸困难、胸痛、上腹部闷胀不适、食欲不振，新生儿出现呼吸困难、发绀。病理：分局限性与弥漫性，多一侧，局限性以右侧多见，弥漫性以左侧多见。病因：发育不良，纤维减少；出生时损伤膈神经或其它病变侵犯膈神经；突然剧烈腹内压升高。,二、膈膨升,X线：局限性膈膨升，右膈前内侧呈半圆形膨入胸腔，吸气明显，呼气变平，密度均匀，边缘光整。一侧膈膨升表现：膈升高，达3、4前肋，形态大致正常；膈活动减弱消失或矛盾运动；心影受压移位，随呼吸摆动；邻近肺继发感染或肺不张；左膈升高遗留的空间使胃体上移并扭转。CT：不用CT检查，疑膈下病变才检查。诊断：局限性膈膨升表现典型，易于诊断。弥漫性表现为膈升高，活动减弱消失或矛盾运动，不难诊断。鉴别：膈麻痹：膈升高不如膈膨升明显，矛盾运动幅度大。膈疝：膈高度及整体活动正常，多为局限性升高。腹腔内容物在膈疝时位于膈上方，膈膨升时位于膈下，结合消化道造影可鉴别。,二、膈膨升,局限性膈膨升,局限性膈膨升,局限性膈膨升,弥漫性膈膨升,膈神经受损导致膈神经下行的冲动不能达膈肌，膈松弛上抬，呼吸时无活动或反常运动。临床：症状轻，如肿瘤或转移瘤压迫侵犯膈神经，多有原发MT症状。病因：胎儿产伤、颈外伤、神经系统的直接感染及邻近结构感染侵及神经；肿瘤或转移瘤压迫、术中损伤等。X线：膈升高、矛盾运动，升高不明显，矛盾幅度大，观察膈的运动，可卧位透视，深吸气明显。,三、膈麻痹,三、膈麻痹,第九 胸部外伤,常见，分急性和慢性外伤，前者多见，如车祸、挤压伤、挫伤、刀伤、火器伤、爆炸伤等，引起胸壁软组织、骨骼、肺、气管支气管、纵隔、膈的损伤。一、肋骨骨折 二、气胸与液气胸 三、肺挫伤 四、肺撕裂伤与血肿 五、气管与支气管断裂,一、肋骨骨折,常见，可单发或多发，以3-10肋多见，可完全或不完全骨折，可对位好或错位，多根多处骨折引起胸廓塌陷。症状：胸痛、呼吸及活动时加重，持续时间长。X线：显示骨折对位情况，继发征象如气胸、血气胸、皮下气肿、纵隔气肿。CT：发现肋骨、肋软骨骨折，但难判断哪一肋骨折，薄层CT三维重建清楚显示骨折情况及肺、胸膜、纵隔、软组织改变。诊断：影像表现典型，明确外伤史，可明确诊断。对不完全性骨折易漏诊，三维重建可避免漏诊。,肋骨骨折,肋骨骨折,肋骨骨折,肋骨骨折,肋骨骨折伴气胸,二、气胸与液气胸,外伤累及胸膜，气体进入胸膜腔称为外伤性气胸，伴胸腔出血及渗出则为液气胸，破裂口活瓣样进气多出气少称为张力性气胸。临床：少量时症状不明显，多量时气急、呼吸困难，张力性气胸症状重，需紧急处理。X线：肺野外带或中外带透亮无肺纹理，见肺压缩边缘，液气胸者见气液平。诊断：表现典型，明确外伤史，可明确诊断，少量易漏诊，应注意。,外伤性气胸与液气胸,三、肺挫伤,临床：直接撞击伤或高压气浪伤引起，肺挫伤症状常被掩盖忽视，重者可咳嗽。病理：肺间质或实质液体渗出或血液，外围多见，多在伤后4-6小时出现，1-2天开始吸收，3-4完全吸收，慢者1-2周消失。X线：肺纹理模糊不清，非段性分布的斑片状淡薄影，边缘模糊。CT:敏感，可显示轻微的肺挫伤，呈磨玻璃影，外围非段性分布，邻近肋骨骨折和胸壁血肿处，还可显示胸壁外伤改变。诊断与鉴别：多为胸部复合伤的一部分，可发生于着力部位或对冲部位，形态不规则淡薄影，边缘模糊，结合外伤史，可明确诊断，与肺炎鉴别，动态观察肺挫伤吸收快，有助诊断。,肺挫伤,四、肺撕裂伤与血肿,临床：钝伤或震荡伤引起，外伤程度重，重于挫伤，多伴肋骨骨折，明显胸痛、咳嗽、痰中带血等。病理：肺撕裂形成血肿，严重者伴支气管断裂、膈肌破裂，吸收慢，残留纤维索条影。X线：撕裂部位不规则高密度影，如有血肿，为圆形高密度影，边界欠清，部分见外伤性肺气囊，撕裂周围肺组织回缩，使撕裂间隙充气所致，可有液平，小的被遮盖，渗出影吸收后显示。伴肋骨骨折、气胸等。CT：敏感。诊断：重度胸部钝伤，常见下肺，结合影像表现不难诊断。,四、肺撕裂伤与血肿,五、气管与支气管断裂,少见。临床：明显咯血，如有支气管血块堵塞，出现呼吸困难，胸部严重复合伤的一部分，常有胸痛。病理：发生于气管支气管各部位，以隆突附近多见，多在隆突下1-2cm处，左多于右。X线：常无明显直接征象，显示纵隔气肿或皮下气肿等间接征象，严重可见到继发的肺不张。CT：常规扫描常漏诊，螺旋CT重建支气管树，可明确气管支气管裂伤部位与程度，及继发性改变。,气管与支气管断裂,胸部外伤,谢 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