非侵入性脑刺激(NIBS)技术在脑卒中康复中的应课件.ppt

非侵入性脑刺激（NIBS）技术在脑卒中康复中的应用及策略,南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心,单春雷,脑卒中,国民第一位死因。每年新增200万（每12s新发1例），70%留有不同程度运动、认知、语言、吞咽、情感、活动障碍。每年经费投入100多亿。,2,脑卒中后治疗,3,脑卒中后康复,4,非侵入性脑刺激技术,经颅磁刺激（TMS）经颅直流电刺激（tDCS）经颅脉冲刺激（tPCS）经颅交流电刺激（tACS）经颅超声刺激（tUS）,5,TMS：电流-磁场-电流,6,调控神经生理和生化过程,感应电流-神经元兴奋性改变（动作电位）长时程增强（LTP）或长时程抑制（LTD）GABANMDA胆碱多巴胺神经元-突触-环路-网络,7,8,不同的调控作用,1Hz(常用3或5Hz)的rTMS阈上刺激可以增加神经元兴奋性，而1Hz的阈上刺激可以降低神经元兴奋性。间断性和连续性节律串刺激（intermittent and continuous theta-burst stimulation，iTBS and cTBS)是阈下rTMS方式，iTBS增加、cTBS降低神经元兴奋性。,9,成对关联刺激（paired associative stimulation，PAS），通过把外周神经（如正中神经）和对侧初级运动皮质（M1）刺激结合，导致类似LTP/LTD的改变。外周-皮质的刺激间间隔（interstimulus interval，ISI)长短决定这种改变是兴奋或抑制的。,不同的调控作用,10,Giovanni et al,2014,11,脑卒中的TMS研究广泛,运动障碍（偏瘫）、言语语言障碍（失语、构音障碍、言语失用）、知觉（偏盲）、认知障碍（记忆障碍、偏侧忽略症、失用症、执行功能）、吞咽障碍、情感障碍、疼痛、自主神经功能异常、日常生活能力等。,12,运动诱发电位,Motor evoked potentials（MEP）：阈上TMS导致上运动神经元的的一连激活，继而导致脊髓alpha运动神经元激活，并被表面或针式肌电图（EMG）在靶肌肉记录电位活动。幅值、曲线下面积、潜伏期等用来评测运动皮质兴奋性。,13,静息运动阈值,Resting motor threshold（rMT）：10次TMS刺激引起5次小幅度（正负50V左右）MEP时的刺激强度（用TMS机器强度%表示）。反映了神经元的膜兴奋性，和Na+、Ca+离子通道状态及白质束微结构有关。,14,Central motor conduction time（CMCT）：指TMS的诱发信号从运动皮质沿着皮质脊髓束到（支配上下肢的）脊髓运动神经元的时间。反映下传运动通路的病理及发展过程。CMCT延长见于皮质脊髓束的传导减慢，提示皮质脊髓束的受损，如轴突受损或脱髓鞘变化。CMCT计算方法：皮质TMS的MEP潜伏期减去外周TMS的MEP潜伏期，包括颈神经根刺激计算法或F-波检测法。,中枢运动传导时间,15,CMCT=MEP潜伏期-(M-wave latency+F-wave latency-1)/2.,16,皮质内抑制或兴奋,同一线圈在M1释放成对刺激（paired-pulse TMS，ppTMS），第一个条件刺激（conditioning stimulation,CS）可能对其后的检测刺激（test stimulation，TS）产生兴奋或抑制作用，即反映了皮质内的抑制或兴奋。,17,皮质内抑制或兴奋,短间隔皮质内抑制(short-interval intracortical inhibition,SICI)：阈下CS，间隔1-6ms给予阈上TS，MEP较单独阈上TS受到抑制。与GABAA有关。长间隔皮质内抑制(long-interval intracortical inhibition，LICI),阈上CS，间隔50-200ms给予阈上TS，MEP降低。与GABAB有关。皮质内促进(intracortical facilitation，ICF),阈下CS，间隔8-30ms给予阈上TS，MEP较单独TS增高。与NMDA介导的兴奋性突触后电位有关。,18,19,皮质静息期,Cortical silent period（CSP)对侧静息期(contralateral silent period，cSP)：阈上TMS刺激M1，导致对侧自主运动（20%MVC）肌肉所产生的肌电活动被抑制。与GABAB有关。,20,同侧静息期,Ipsilateral silent period（iSP)：阈上TMS刺激M1，导致同侧自主运动肌肉产生的肌电活动被抑制。兴奋性谷氨酸通路刺激了对侧半球的GABA环路，起到抑制作用，及反映了跨胼胝体抑制。,21,半球间抑制,Interhemispheric inhibition（IHI)一个半球M1的阈上刺激（CS），10ms左右后另一半球M1的阈上刺激(TS)。与跨皮质的谷氨酸神经元兴奋对侧M1的GABA-B抑制性中间神经元有关。,22,传入性抑制,Afferent inhibition，阈上外周神经（如正中神经）刺激（CS）后给予对侧半球M1阈上TMS刺激（TS）。短潜伏期传入性抑制(short-latency afferent inhibition，SAI)，N20潜伏期+（2-8ms）。长潜伏期传入性抑制(long latency afferent inhibition,LAI)，N20潜伏期+（100-300ms）。反映乙酰胆碱通路功能。,23,Giovanni et al,2014,24,Giovanni et al,2014,25,TMS检测指标在卒中结局预测中的作用,Giovanni et al,2014,26,27,Neuropsychology Lab.of Saarland University,2008,Prof.Georg Kerkhoff,28,特点,方便安全副作用小：痒、轻微皮肤刺痛或头痛价廉方便科研（假刺激设置容易）可以on-line训练（同时做PT、OT、ST）,29,tDCS,不像TMS一样，不能直接地引起动作电位（AP），而是调节神经元的静息膜电位，改变神经的兴奋性，导致神经元自发放电的可能性增加/降低。,30,31,正极Anode,负极Cathode,即刻效应,这种tDCS直接产生的正极去极化，神经元兴奋性提高；负极超极化，神经元兴奋性降低，是与电压控制型离子通道的变化有关。正极下的神经元细有Na+的进入，从而细胞内的负电位不那么“负”（去极化，易兴奋）；而负极下的神经元有Cl-流入或K+流出，使细胞内负电位“更负”（超极化，难兴奋）。,32,持续/后效应,20-30分钟的tDCS刺激，效应会持续数十分钟甚至数小时。多次的tDCS治疗，效应积累可以持续数天至数月。,33,？,34,After-effects of anodal tDCS on motor cortical excitability,Nitsche,et al.2004,长时程增强（LTP）,35,一定量的高频刺激可引发突触后细胞的持久增强反应。与配体门控性/化学门控性离子通道有关。是脑神经环路重塑，学习、记忆等脑功能改善的基础。正极可以促进LTP。,36,37,Mechanisms of plasticity,NMDA receptor activation,Growth factors,Neurogenesis?,Axonal Growth,Synaptogenesis,Unmasking of silent synapsis,Up-regulation of immediate early genesis/transcriptionfactors,LTP,38,电流密度分布,40,电流分布,41,1:1/1:4,42,tDCS与行为学训练的结合,毕竟是神经调控技术，不能直接产生AP。与特定目标的训练相结合，会触发特定神经网络的激活，这样尽管tDCS电极（正极）面积较大，但会使与任务有关的脑网络的兴奋性提高并产生AP，达到特定神经环路的重塑。,43,tDCS与行为学训练的结合,先进行行为学训练，然后tDCS巩固疗效。先进行tDCS治疗，在兴奋性提高的基础上进行行为学训练。行为学-tDCS-行为学（半天内）Online或后半段OnlinetDCS与其后的训练不要隔太长时间,44,擅于利用即刻效应去评价是否有效，尤其是是否起到“反作用”。,45,擅于利用客观手段评价疗效和即刻/早期功能变化：fMRI、EEG、TMS（MEP、CMCT、ICF/ICI）。,NIBS的应用策略？,46,脑卒中后脑活动变化,在患肢活动时：病灶M1的活动下降。病灶同侧运动前皮质（PM）和辅助运动区(SMA)活动增加（典型的大脑中动脉阻塞常会保留）。对侧未受累半球产生较健康人做同样运动时的更多激活。激活范围与受损半球的损害程度有关，损害最严重的对侧半球激活最广泛。,47,48,49,Shailesh et al.,2012,50,Shailesh et al.,2012,51,Shailesh et al.,2012,52,对侧半球激活：同侧支配,患肢运动时同侧半球（未受累半球）的M1激活增加，可能与通过小比例的（10%）的未交叉的锥体束促进患肢运动恢复有关。,53,脑重塑的意义,TMS抑制受累和未受累半球的背侧前运动皮质（PMd）以及未受累半球的M1和顶上小叶后，患者偏瘫肢体的运动功能进一步下降。提示这些重塑性变化在运动恢复中的代偿作用。（左脑梗死失语患者右脑梗死后语言功能下降。）,54,卒中脑重塑及恢复的模型,半球间竞争模型：健康人两半球间存在相互、平衡性的抑制或竞争。脑卒中导致一侧半球受损破坏了这种平衡，使受累半球对于未受累半球的抑制减弱，未受累半球对受累半球的抑制增加，因此受累半球遭受“双重障碍”，即受损和过多的受抑制。,55,半球间抑制模型,(-),(-),Inhibit,Excite,Low-frequency rTMSCathodal tDCS,High-frequency rTMSAnodal tDCS,Adapted from Hamilton et al.,2011,56,57,“代偿模型”,Vicariation model，病灶之外的脑区的活动是对受损脑区功能的代偿，包括对侧未受累半球的活动。,58,两种模型决定两个TMS应用方向,半球间竞争模型和代偿模型使TMS神经调控的应用策略相反。半球间竞争模型认为，对未受累半球的抑制会减少其对于受累半球的异常抑制，从而有利于脑卒中恢复。而代偿模型认为上述策略是不利的，因为将降低未受累半球激活所起到的功能代偿作用。,59,“双相平衡”恢复模型,Bimodal balancerecovery model 引入了一个新参数-“结构保留度”，即卒中后神经通路和联接所保留的程度。结构保留度的大小（如运动区、皮质脊髓束的保留度）决定半球间竞争模型和代偿模型哪一种占优势。结构保留度高，则半球间竞争模型较代偿模型更能预测恢复，而代偿模型在结构保留度较低时占优势。,60,Bimodal balancerecovery model,61,支持新模型的证据,通过弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）对于内囊后肢各向异性分数（fractional anisotropy，FA)的分析，可以区分哪类患者更适合在未受累半球用抑制性刺激（低频TMS），哪类更适合做受累半球的兴奋性刺激（高频TMS）。受累半球皮质脊髓束FA值广泛降低的患者对于未受累半球抑制性TMS反应较差，而皮质脊髓束受损较轻的患者反应较好。,Bradnam et al.,2012,62,支持新模型的证据,TMS和功能性磁共振（fMRI）结合的研究发现，卒中脑损害严重的患者，未受累侧半球的背侧前运动皮质（PMd）对于受累半球M1的功能是促进的，而对于损害较轻或者对于健康人，PMd则抑制对侧M1。,63,TMS应用策略,选择基于预测恢复机制的个体化TMS干预策略。卒中类型（缺血/出血）、病灶部位（皮质/皮质下、不同脑区）、病灶大小、传导束保留度（DTI-FA）、病程（急性/亚急性/慢性/稳定）、功能障碍严重程度以及对于TMS的反应等-最佳TMS应用的算法？,64,65,66,联合脑功能成像,除利用TMS反映脑重塑的各种指标（兴奋/抑制、同侧/对侧半球、GABA/NMDA/ACH）外，脑功能成像，如fMRI、EEG/ERP等，可以反映脑区功能性变化、判断与正常激活的异同、揭示脑区间的功能联接及动态变化，可以用来指导选择理想的TMS方案（部位、兴奋/抑制）。,67,“读脑仪”,68,fMRI,69,BOLDfMRI原理,血液中脱氧血红蛋白是顺磁性物质，可缩短T2*时间，在T2*加权成像时，使局部的信号强度减弱。大脑活动时，相应神经细胞激活，激活区血流过度增加，超出氧供需要。使得局部引流静脉内的脱氧血红蛋白稀释，即顺磁性物质水平下降。减少了导致局部信号减弱的影响，使神经元活动区的T2*信号强度增加。检测这种微小的信号增加，并显示其空间分布及其动态过程，对脑组织进行功能成像。,70,BOLDfMRI原理,DeHb/OxyHb MR signal,71,如何获知脑功能变化信息,执行任务,脑区产生功能活动,神经元代谢变化,局部血流变化,血液里磁性物质水平变化,磁信号的变化,MRI检测到,72,fMRI 检测示意图,73,BOLD-fMRI快速图像采集,EPI：回波平面成像（echo planar imaging）是目前最快的MRI信号采集方式，而非MRI扫描序列。EPI必须结合特定的激发脉冲才能成为真正的MRI序列。如梯度回波平面成像(GRE-EPI)和自旋回波平面成像(SE-EPI)。1s内可以采集整个大脑的多层图像。,74,Statistical Mapsuperimposed on anatomical MRI image,Functional images,Time,fMRI激活统计分析,75,2023/3/8,76,语言加工的脑激活,帮助选择更加合理的治疗策略和方法,(-),(+),确定TMS刺激部位，兴奋或抑制。,R,L,77,利用功能联接信息选择优化方案,78,Christian et al.,2010,DTI/DTT:关键纤维的“保留度”确定NIBS策略,DTI-FA：提供NIBS改善语言机制信息,80,10天iTBS左半球引起语言功能改善和刺激的脑区纤维束FA值增高,VLSM：帮助预测和筛选患者,Voxel-lesion mapping-symptom：基于体素的损伤-症状映射。分析对A-tDCS刺激左语言区疗效好坏的关键病灶位置。基底节、岛叶以及上下纵束损害导致A-tDCS刺激左语言区效果差。,81,Campana et al.,2015,磁共振波谱-MRS,82,预测和策略选择,83,84,TMS-EEG：反映语言相关皮质兴奋性变化,85,TMS刺激参数变化优化治疗策略,TMS同时主动收缩肌肉促进疗效,比较单纯5Hz的M1刺激与5Hz的M1刺激同时刺激对侧手进行最大程度握拳，以MEP的幅度和潜伏期反映运动皮质兴奋性，发现两者均可以提高兴奋性，但同时主动收缩肌肉导致更佳的兴奋性提高，维持时间延长。(Yin,Shan et al.,2015),86,双侧NIBS治疗,未受累侧半球抑制性NIBS（低频TMS或负极tDCS）可以降低未受累侧皮质对于受累侧的过度抑制，有利于受累侧皮质兴奋性增加和功能提高，但没有直接增加受累侧皮质对于未受累侧皮质的抑制。受累侧半球兴奋性NIBS（高频TMS或正极tDCS）可以提高受累侧皮质兴奋性，增加对未受累侧的抑制，但没有降低过度增高的未受累侧兴奋性和过度对受累侧的抑制。双侧NIBS（未受累侧低频TMS+受累侧高频TMS/正极tDCS）更有利于受累侧皮质的恢复和半球间相互抑制的平衡，更有利于精细的或双侧协调的运动。,87,TMS刺激与其他干预结合,TMS结合CIT：较单纯TMS或CIAT/CILT更能改善语言交流能力（周，单等，2014）。TMS与药物（氟西汀）结合TMS+氟西汀；sham TMS+氟西汀；sham TMS+氟西汀安慰剂（运动、single/ppTMS）TMS与VR训练结合TMS与Robot训练结合TMS与AOT（基于镜像神经元理论）。,88,NIBS与其他干预结合,NIBS与动作观察训练（基于镜像神经元理论,MNS）手动作观察可以激活镜像神经元网络（左半球与语言环路重叠）从而有利于失语症语言功能恢复。（陈文莉，单春雷等，2014；Chen,Shan et al.,2015）。,89,MNS区,语言区,90,91,热爱,付出,92,93,94,谢谢大家！,95,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）.临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）.启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）.归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）.为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）.临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）.启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）.归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）.为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）.临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）.启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）.归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）.为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,