我国社区医疗保障问题的探究.doc

我国社区医疗保障问题的探究学院名称： 法政学院 _专业名称： 劳动与社会保障 _组 长： 高艳丽 _组 员：李小强、李正发、梁翔飞 高微、龚雪妍、韩雪娜 李新培、林芝羽、刘京 指导教师： 王立校 _日 期： 2012/9/24_ _摘 要1引言3一、发展社区医疗卫生服务的重要意义5二、国外的社区医疗状况6三、我国社区医疗发展现状10四、国外如何健全社区医疗服务体系13五、与国外相比我国社区服务存在的主要问题30六、我国社区卫生服务发展存在问题的原因39七、解决我国社区卫生服务存在问题的对策措施45八、我国一些省市社区医疗发展显著成就56综述66参考文献67摘 要：随着医疗改革进程的不断推进，我国医疗卫生事业有了长足发展, 疾病防治能力显著增强,社区医院发展日益受到重视，发展社区医疗,为更多患者提供基本的医疗保障是当前医疗改革的重要目标，国家相关鼓励发展政策不断出台，但是目前来看社区医院的发展现状并没有到达缓解大医院就医压力等目的 ,在医疗卫生改革过程中也出现了一些问题,集中体现在"看病难、看病贵"问题上,群众对此反应强烈。如果该问题得不到及时妥善解决,将不利于社会的稳定、经济的发展及和谐社会的建设医生素质、硬件设施等方面的问题严重制约着其未来的发展，社区医院的发展前景如何，政府在其中发挥着至关重要的作用；如何改变患者的就医习惯，提高社区医院的吸引力，也成为社区医院发展的一个重要因素。本文通过结合我国社区居民当前医疗现状的部分调研数据,显示社区居民的确还存在"看病难、看病贵"的问题,且对当前新医改政策缺乏深入了解。当前新医改政策针对"看病难、看病贵"的问题入手,重点做出五项重要改革,即基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革试点。我国应大力宣传新医改政策,抓住机遇,并借助国外的成功经验大力发展社区医疗,切实满足群众对基本医疗日益增长的需求,并逐渐形成"小病在社区,大病到医院"的医疗模式,从根本上解决群众"看病难、看病贵"问题。同时，理顺、协调高级医院与社区医院的管理关系，建立并落实社区首诊制和双向转诊制是发展社区医疗服务的关键。关键词：社区卫生 就医改 医疗卫生服务 引言社区医疗，它和传统基层医疗服务相比的特点是：以社区为范围、家庭为单位，提供连续的和人性化的医疗服务。其主要内容是：开展常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗，地方病、职业病的防治，提供急诊、现场抢救、家庭出诊等服务。在我国全面推进新一轮医疗体制改革的大背景下，发展城市社区医疗成为解决医疗问题的关键。其中发展社区医疗卫生服务是全国医疗卫生改革与发展过程中的战略性举措，是城镇医药卫生体制改革的重要环节和组成部分，对缓解当前医患矛盾、重构医疗服务体系和维护人们健康有着重要意义。目前我国社区医疗正在发展中时期，一些矛盾制约着社区医疗服务的进一步发展，只有正确定位社区医疗卫生服务在医疗体系中的角色，在体制上解决深层次的问题，同时还需要政府和社会各方面共同努力，更好的促进医疗体制改革进行。只有这样，社区医疗才能超越目前所处的阶段，得到持续的发展，构建和谐社会。有关社区医院发展的问题不仅引起了党中央和政府的重视，更是引起了全社会的广泛关注和热烈讨论。目前我国在社区医疗服务的建设上还不够完善，医疗资源配置不够合理，政府对医疗机构的人事、资金管理存在一定缺陷。因此，我们选择从我国社区医院的发展与调查现状研究政府、医院、病人三方的关系对社区医院发展的影响。一、 发展社区医疗卫生服务的重要意义随着改革向纵深推进和社会经济科技进步，人们的健康观念，健康方式发生深刻的变化，探索和发展社区医疗服务系统，从长远看有利于建立更加合理完善的医疗、保障机制和合理地分配医疗资源。 “小病在社区、大病到医院、康复回社区”是被证实能够较好地利用资源、提高全民健康水平。在某些发达国家和地区，均建立起比较完善的社区医疗卫生服务体系。相比之下，目前我国在社区医疗卫生服务的建设上还不够完善，医疗资源配置不够合理，群众“看病难，看病贵”的问题依然存在。因此，发展我国社区医疗卫生服务具有重要意义。1、 有利于经济和社会的可持续发展发展社区医疗卫生服务能够满足群众多方面多层次的医疗卫生服务需求，不断提高全民族的健康水平，改善人民群众生活质量，为经济和社会可持续发展提供重要保障。2、 有利于有效合理地利用卫生资源大医院70%的病人是“常见病、普通病、多发病”患者，使用高精尖的仪器设备治疗这类患者实际上是“大马拉小车”，造成卫生资源的极大浪费和医疗费用的过快增长。发展社区合理的、方便群众的区域卫生服务网络，才能克服这些弊端，而且社区医疗卫生服务的开展为合理分流病员也提供了条件。3、有利于促进医疗保障制度的改革当前，职工医疗保障制度筹资有限，且难度大，还常有透支。根据“低水平、广覆盖”的原则，通过发展社区医疗卫生服务，既可解决医疗费用不足问题，也有利于医疗保障制度改革的成功。二、 国外的社区医疗状况美国的社区医疗服务是以家庭医生、医院和商业保险为基础，以市场调节为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗救助与照顾，以弥补医疗服务市场化造成的社会不公平。1、家庭医生。家庭医生是美国社区医疗的主要力量。居民就医时一般先找家庭医生，如果需要专科服务则由家庭医生转诊。每个家庭在医疗保险公司的建议下可以自由选择一位他们信任的医生作为家庭医生。家庭医生可以是一般开业医生，也可以是有一定专长的医生，如内科医生、儿科医生或妇产科医生。家庭医生与病人之间完全建立在信任的基础上，如果医生服务态度欠佳或医疗技术不能让病人满意，他就可能失去病人，其医疗收入就会受到影响。2、医院。医院有不同规模的门诊或急诊部，患者不需预约即可随时就诊。也有医院开设单独的门诊部，除面向社区患者提供医疗服务外，还向家庭医生出租诊室用以接诊患者。美国的医院分为公立和私立医院。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院,由政府拨款,占美国医院总数的约30%;私立医院有非营利性和营利之分,分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利性组织经营。旧金山市东华医院就是一所由华人社团、个人出资兴建的非营利性社区医院，服务对象主要是华裔居民尤其是没有医疗保险的低收入人群，著名影星李小龙就出生在这个医院。而奥克兰儿童医院则是营利性的私立医院，也是加州北部最大儿童医院。美国的医院以私立医院为主，但不能忽视公立医院的作用。公立医院主要位于私立医院服务不能到达的地区，承担私立医院一般不愿意承担的医疗服务。比如库克郡公立医院，年收治病人100多万人次，其中大部分都是那些没有医疗保险的低收入人群。3、护理院。对于某些出院后仍需继续治疗的患者，可以进入社区的护理院。护理院有公立、也有私立，大多数是私立的。护理院中患者的治疗方案主要由患者的家庭医生负责，日常医疗工作主要由护士承担，各级护士在护理院中承担着重要角色。芝加哥圣康宁疗养院及康复中心就是一个华人举办的面向老年人尤其是痴呆症患者的私立医院，医院有注册护士提供护理服务、营养师指导膳食、社工提供心理辅导。4、医疗人力资源。医疗人力资源主要有：全科医生、护士及其他专业人员。美国的医学生需经过4年综合院校本科、4年医学院校研究生教育。毕业后要参加美国医生执照考试后才能进入38年的住院医师培训体系。全科医师培养是在高等医学院校中开设全科医学课程，选择全科医学专业方向的毕业生，毕业后向举办全科医师培训项目的医院提出申请，进入联邦和州政府Medicare计划支持的450个全科医师培训项目。全科医师培训时间为3年。经过培训的住院医师，必须参加全美家庭医学委员会(ABFP)资格考试，才可获得美国全科医师资格证书。取得全科医师资格证书、执业注册的全科医师，每6年必须经ABFP全科医师资格再认证考试，合格者才能注册执业。美国护士分为3个等级，自上而下分别是注册护士、职业操作护士和护士助理。注册护士需经过2年的护理学院或4年的大学本科教育(获得学士学位)，并通过考试获得注册护士执照。注册护士的主要工作是护理评估、护理分析，并提出正确的护理诊断和适当的护理计划。职业操作护士，要求高中毕业后在职业技术学校接受1至1年半护理教育和临床培训，并通过护士局职业操作护士执照考试，才可获得职业操作护士资格，其主要工作在社区，与医生一起为社区的患者和家庭提供预防和医疗保健服务，享有一定的处方权。美国的患者大都是由在外开诊的家庭医师带入医院的，患者入院后，医生大部分时间都不在医院里，所有患者的问题必须由注册护士立刻判断并联系患者的家庭医师讨论后解决。在社区医疗机构中，护士更是承担着主要的角色，护士在医生的指导下承担着从治疗计划的实施到患者的护理及管理等主要日常工作，同时也是公共卫生和健康宣教工作的主要参与者。专业的技术和良好的沟通能力使护士在社区医疗中占有重要地位，也得到了大多数社区患者的认可。不少人甚至认为在社区医疗中，护士的工作甚至比医生更重要。同时，使用医生的高成本也是护士在社区医疗中大受欢迎的一个重要因素。（五）医疗保险。美国的卫生总费用是世界上最昂贵的，2009年达到2.5万亿美元，占到美国GDP的17.6%。美国医疗费用来源渠道中商业保险占35%，联邦政府和地方政府占33%，社会福利基金占13%，自费19%。美国法律规定，凡7人以上公司的雇主必须为雇员(甚至包括家属)购买医疗保险。美国65%的总人口通过雇主购买了医疗保险; 对于低收入人群、老人、儿童等难以购买商业保险的弱势群体，联邦政府和州政府设立健康保险专项基金，其中医疗救助制度是政府对低收入家庭和有需要的人士如伤残者提供的医疗福利；医疗保健制度是政府对65岁老人提供的医疗保险计划；儿童医疗补助是政府对符合资格的学龄儿童在看病及配药给予补助。但是，即使如此，美国至今仍有17%的人口，约5000万人没有保险，这也是奥巴马极力推动医改法案的重要原因。毫不夸张地说，医疗保险公司在医疗服务系统中的地位举足轻重。保险组织象一只无形的巨手，利用市场原理调节医院的收费标准，左右医疗资源的使用模式。医疗保险组织对医院的制约度很大，它严格规定了医疗费用偿付标准，建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准。通过法律强制性设立了独立于保险组织和医院之外的医生同行评议组织;要求医院设立使用监控部门。这些机构和部门使用统一标准评价病人入院和住院的合理性，如发现不合理的情况，保险公司有权减付或拒付病人的医疗费用。由于住院费用昂贵，保险公司为控制医疗费用，致力于降低病人住院天数，要求病人在急性病医院经过治疗(平均住院5-7天)进人恢复期后，即转到费用相对低廉的护理院或家庭护理中心或直接在医生诊所随诊。三、 我国社区医疗发展现状  20世纪70年代末期，随着农村家庭联产承包责任制的推行，农村合作医疗制度开始走向衰落，农村社区卫生服务的功能也开始弱化、萎缩。在城市，随着经济体制改革的日渐深入，多数企业医院、卫生站被当作企业办社会的包袱被卸掉了。随着国企医院、卫生所与企业的分离，社区医疗机构原来承担的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面的功能逐步退化，其承担的消费者医疗权益保护人和医疗费用守门人的功能也逐渐消失。同时，随着医疗卫生体制改革的深入，社区卫生服务体系的发展也处于自生自灭的状态，其发展得不到政府有关部门的资金支持。  20世纪80年代，我国医疗卫生体制进行了较大的改革，专科迅速发展，分科越来越细。专科、专病或者以某种专门技术为主的诊疗机构日渐增多，卫生资源配置呈现出集中化的发展态势。2005年底，卫生部部长高强介绍，我国城镇医疗卫生资源的80%投入到了大医院1。社区医院、卫生站同大医院相比，处于相对弱势地位，其发展获得来自政府的资金较少，我国医疗卫生资源的配置处于不均衡的发展状态。目前，尽管大医院、三级医院不断地扩建楼房、增设病床，但是，大医院每天接诊的患者人数和住院人数却在激增，造成了百姓看病难的问题。相对于大医院床位紧张、业务繁重的状况，社区医院、卫生站却床位空闲、业务量不足，这不仅造成了医疗卫生资源使用的浪费，而且加剧了百姓看病难的问题。与此相适应，尽管大医院、专业医院的医疗价格在不断地上涨，但是，大医院人满为患、拥挤混乱的状况依然没有得到改善。针对中国医疗卫生体制的问题，针对社区卫生服务功能的缺失，政府及其有关部门出台了一系列的政策文件，鼓励发展社区卫生服务事业。1999年7月，卫生部等10部委印发的关于发展城市社区卫生服务的若干意见提出，到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系的发展目标。2003年1月，国务院印发的中国21世纪初可持续发展行动纲要中，把“优化卫生资源配置，逐步形成以社区卫生服务为基础、分工合理、方便快捷的新型城镇卫生服务体系”作为我国可持续发展的重点方面，并提出运用示范手段，做好重点区域和领域的试点示范工作。为此，卫生部、民政部、国家中医药管理局决定从2003年开始，开展创建全国社区卫生服务示范区的活动。截止2005年底，全国共产生了约100个示范区。其中，具有中医药特色的示范区数量占到总数的20%左右。2005年卫生部发布了关于城市社区卫生服务发展目标的意见。根据该文件的要求，各地卫生局加强了对社区卫生服务中心（站）的规范化管理，统一标识、统一挂牌、统一制度。同时，依托现有各基层街道医院，进行服务功能、机构设置、服务内容和服务方式的全方位改制，建立了街道社区卫生服务中心，统一设置社区医疗部、社区保健部、社区康复部和行政管理部，全面开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计生指导工作。2006年，国务院发布的关于发展城市社区卫生服务的指导意见明确规定，参保人员选择的定点医疗机构中要有12家定点社区卫生服务机构，实现了基本医疗保险和社区医疗卫生服务的衔接。近几年，我国各大城市的大医院门庭若市，挂号、看病、输液样样都需要排队，而社区医院门可罗雀，市民舍近求远，放着家门口的医院不去，不管大病小病都涌向大医院。大家就是认为社区医院规模小，专家少，不可靠。致使“转上容易转下难”的局面普遍存在。四、 国外如何健全社区医疗服务体系（一）、新加坡：各类医院优势互补 社区医院发挥作用新加坡各类医院并存，既有社会团体出资兴办的营利性、综合性医院，也有政府及慈善机构兴办的非营利性公立医院、社区医院和慈善医院，还有专业性较强的私人诊所，它们相互间优势互补，形成良性竞争。 在新加坡，记者曾因生病就诊出入过几家公立医院。去医院之前，记者已经做好了“医院里一定是人挤人”、“耗时一整天”的思想准备，然而到医院后却发现自己多虑了，病人并非原来设想的那么多，挂号、医生问询、检查等一系列过程井然有序，半天的时间就可以回家了。 记者问起当地人如何看病时，他们介绍说：“一般头痛脑热的小病，我们会在社区诊所或社区医院看，只有生了大病才去医院；如果需要做手术，我们会去医院就诊，手术后我们又会回到社区进行术后护理。” 新加坡各类医院并存，既有社会团体出资兴办的营利性、综合性医院，也有政府及慈善机构兴办的非营利性公立医院、社区医院和慈善医院，还有专业性较强的私人诊所，它们相互间优势互补，形成良性竞争。政府对于医疗领域不设准入门槛，大力鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构，从而促使当地医疗事业全面健康发展。 政府鼓励竞争并保护竞争，既不给予非营利性医院以任何的特殊优惠政策，也不给予各种营利性医院各种不公平的限制，让病人拥有自由择“医”的充分权利。新加坡的医疗服务大都以收费价格作杠杆，把病人分类引导到最适合的医疗机构中进行诊治。如一些小伤小病多数都在私人诊所或社区医疗服务中心解决；高收入人家，多到高档次、高收费的私人医院诊治疾病；专科病人可到专科中心诊治；贫困人群中的老弱病残者可进一些慈善机构办的医院诊治；如果是慢性疾病，可到康复中心或社区中心理疗或锻炼；已无法医治的病人，也可以选择到“临终关怀”之类的医院走完人生最后旅程。在新加坡，根据所有制不同，社区医疗保健机构分四大类：一是公立医院、专科中心或政府综合诊所；二是私立医院或专科中心；三是私人诊所；四是慈善义务机构，包括老人院、社区卫生服务中心、康复中心、终端疾病医院、慈善医疗义务中心等。长期以来，新加坡政府相当重视社区医院的建设，对社区医院一直采取高投入、高补贴，通过财政投入建立起完善的社区医疗卫生中心，覆盖全体居民，并制定了严格的病人逐级转院制度：病人先到社区医院就诊，如社区医院没能力治疗，再转到大型的综合医院，由社区医院推荐转入大型综合医院的病人，收费比其他病人低。当然，私人医生也有转诊和使用医疗保险的权利。如此规定，既坚持了“公平优先、兼顾效率”的原则，也可以避免大医院、专业医生看“小病”的资源浪费现象。记者的一位朋友曾经去社区医院看皮肤上的小问题，虽然因为人多，等候的时间稍微长了一点，但从看病到拿药只花了10新元；如果去私人诊所看的话，至少需要花费30新元；而去公立医院，普通的医生挂号就需要25新元。新加坡的医疗保障制度的特点是“共同负担”，它主要分为强制性医疗保健储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。每个新加坡居民都有自己的医疗保险账户，由政府、个人和企业三方共同交纳医疗保险，居民可用保险金购买商业医疗保险，或者直接用于支付投保人及家庭的医疗费用；个人如果要享受超标准的、特殊的医疗护理服务，超标部分的特殊护理费，则由自己承担。为确保每个人都有求医就诊的公平机会，新加坡政府推行了“三重安全保健网”的保健策略：一是保健储蓄计划，强制市民储蓄，用以支付住院医药费用；二是保健双全计划，即低收费医药保险计划，以用于个人和直系家属应付严重病患或长期顽疾的巨额医药负担；三是保健基金，这是政府设立的一项专项基金，给予公立医院的B、C级病房或门诊津贴的新加坡病人，如果保健储蓄额不足，又没能力支付医药费，就可要求该基金代支付。社区医院作为辅助医疗机构，是新加坡国家医疗保健体系的重要补充，以其低廉的收费，重点满足老弱病人的需求。据统计，新加坡70%的住院病人是急诊入院，而大量慢性病病人则集中在社区内进行治疗和康复，用当地业内人士的话说，是“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”。近几年，新加坡社区医院的数目和床位每年都在以高速度不断增长，甚至开始出现有数百张床位的大型社区医院。预计到2010年，新加坡将有6至7家大型社区医院，以应付人口日益老龄化的趋势。尽管新加坡的社区医院已经得到政府的大力支持，但在数量上仍然远远不够。政府决定未来将重点发展能够满足老年病人的社区保健医院。今后，社区医院将建在区域医院附近，这样不仅可以与区域医院共同享有医疗资源，而且可以将区域医院病人的康复护理就近转入社区医院进行。 此外，新加坡的社区医院收费低廉，设备与大医院比较相对简陋，有的病房只有吊扇，没有空调。在社区医院看病，因为人多，往往候诊时间较长。针对这个问题，业内人士认为，建立更多社区医院、社区诊所，同时发展规范的私立诊所、慈善医院以分流病人，将是未来发展的方向。（二）、英国有效配置医疗资源看病实行按需诊疗 实现有限医疗资源的有序和合理配置极为重要，英国国家医疗服务体系的做法是以全民保健和疾病预防为前提，实行按需诊疗的方式，做到大病上医院，小病找社区，尽量就近解决问题，以避免人人都上大医院、医院专家看一般病的资源浪费。1、医疗覆盖面广 英国国家医疗服务体系(NHS)始建于1948年。伦敦市议员、卫生委员会主席珍妮特·阿诺德女士在接受本报记者专访时表示，根据1946年出台的英国卫生保健法，凡英国公民均可享受国家医院的免费健康医疗服务。因此，无论是英国公民还是有居留权的外国人，都可到附近的社区门诊(GP)注册，享受免费的医疗服务。申请人只要到GP填一张表格，接受护士体检，包括测量身高体重血压，验尿,了解家族病史及生活方式等，就算是迈进了英国医保的门槛。 英国国家医疗服务体系实行就医一律按需用药就诊原则，国家医疗服务体系承担患者看病费用，使患者享有的医疗待遇与自身经济能力脱钩。其经费来源绝大部分靠国家税收承担，2006年度英国国家医疗服务体系预算达到了960亿英镑。 英国在全国各地建有约2.9万个社区门诊所，平均每2000人有一个社区门诊所。社区门诊所的医生约占英国医生总数的50%，这样英国99%的人都能享有家庭医生的服务。英国的社区门诊所里有来自世界各地的医生和护士，也为英语不好的患者提供六七种语言的免费翻译服务，病人可事先预约申请。在本报记者站附近的社区门诊所里，医生和保健师几乎都是来自国外的移民。 国家医疗服务体系注重对症下药，按需配备人员和设备。在英国，患者就医首先接触的是提供基本医疗的单位，如社区门诊所或无预约医疗站，由社区的家庭医生首先了解病情，对症下药。家庭医生被誉为NHS的看门人，只有经家庭医生预约，患者才能到二级医疗机构就诊(急诊除外)。一般对于可控情况，社区门诊所会将其控制在社区内解决，以减少专科医院的负担。英格兰的家庭医生每年要接诊3亿人次，近年来经他们推荐上医院的转诊病人下降了25%。 英国各个基本医疗单位之间的营业时间是互补的，以满足患者不时之需，牙医及眼科医生既提供医保范围内的医疗项目，也提供自费项目，药剂师也有接受患者咨询的义务。无预约医疗站每天从早晨到晚上都有门诊，电话医疗服务及网上医疗信息24小时都对患者开放。英格兰还有85个无预约医疗站，站里只有护士，能处理日常小病及轻度外伤，电话医疗服务的接线员也都是资深护士，他们可以提供医疗建议，国家医疗服务体系网站的信息量很大，有健康百科全书、常见疑难问题解答、详细的自诊指南和方便患者查找医疗机构的实用信息。 一旦入院，包括住院治疗费、病人及其探视者的用餐等所有费用都将由政府承担，且所有病人都有专业护士护理。2、资源有序分配 相对病人来说，英国的医生和护士的比例显得不足，因而实现有限医疗资源的有序和合理配置极为重要。英国的做法是以全民保健和疾病预防为前提，实行按需诊疗的方式，做到大病上医院，小病找社区，尽量就近解决问题，以避免人人都上大医院，医院高级专家看一般病的资源浪费。 预防和保健是控制医疗成本的关键。社区诊所的首要任务是做到对辖区内注册人员的身体健康状况心中有数，每个人注册时，医生或护士都会调查个人及家族的病史，检查有无传染病或慢性病史，是否抽烟、吸毒、酗酒等易导致严重疾病的因素都会记录在案。在每个社区诊所或相关网站上，市民都可免费查阅或索取介绍各种保健项目的资料。社区诊所会根据该区域居民的实际医疗需要，引进有专长的医护人员，如理疗师、助产士、职业病治疗师等。 作为英国国家医疗服务体系的重要组成部分，社区医疗体系十分注重通过全民卫生教育减少高发病症。过去被认为私人生活方式的问题如今已成为政府关心的课题。如吸烟每年消耗掉英国国家医疗服务体系15亿英镑，并导致12万人死亡，是车祸、酗酒、吸毒、谋杀、感染艾滋病死亡总数的5倍，英国政府因此禁止媒体做烟草广告，并将于2007年7月1日起在所有公共场合全面禁烟。NHS每年也投入3000多万英镑进行戒烟宣传和公众教育，英国社区诊所免费提供戒烟、戒酒和戒毒治疗。 2003年4月至2004年3月的一年里，英国共有36万人接受戒烟治疗，其中57%成功戒烟。肥胖也会引发癌症及其他疾病，被认为是继烟草之后又一个将会使英国政府医保开支大增的项目，国家医疗服务体系发起“每天5份”运动，号召公民每天吃5份蔬菜水果。国家给4到6岁儿童免费提供水果，对于体重超标严重的儿童，其父母可能丧失监护权。鉴于英国最大的疾病杀手是癌症和冠心病，国家医疗服务体系于2000年出台了专门的应对措施，计划未来10年在立足预防、改善治疗、关怀患者方面取得进展。 此外，社区诊所还为孕妇、老人、心理疾病患者等提供保健咨询和服务。英国有约千分之二的人需要接受专业心理医师的治疗，尤其是在竞争压力大的城市，这些地方社区诊所会增加心理医生的数量。3、践中完善英国医疗服务体系曾因预约医院等候时间长而备受市民的诟病，据统计，2006年第四季度全英格兰经家庭医生转诊到医院专科门诊的患者共有76万多名，其中在13周内就医的有57万多人，在13到16周内就医的有18万多人。不过，英国政府表示，为确保每一个人享受平等待遇，政府必须确保所有医疗机构的秩序，所有人必须通过社区诊所的家庭医生预约医院，以避免出现特权。若有人等不及，可花钱去私立医院解决问题。英国国家医疗服务体系建立之时，英国正处于二战后百废待兴的困难时期，工党政府顺应民心思定大趋势，推出了全民免费医保。1962年英国政府提出“医院规划”，新建了一批医院，使12万人以上的地区都有了综合医院。 从此，英国国家医疗服务体系基本得以完善，分两个层次设置，即基本医疗和二级医疗，前者包括社区诊所、牙医、眼科医生、药剂师、无预约医疗站、电话医疗服务及网上医疗信息；后者包括医院、急诊部、救护车医疗队、精神病医院及各类关怀机构。1997年，政府又提出医疗管理的一种新思路，即以业绩为驱动力，改进社区医疗服务水平，把承担医疗服务费用的初级医疗服务机构合并至302个，并赋予其更大的自主权，初级医疗服务机构掌握了英国80%的医疗预算。 虽然英国国家医疗服务系统(NHS)保障了每个公民都能享受公共医疗，但其医疗费用也连创新高。资金不足是NHS最大的问题，在过去的8年中，NHS的预算连翻了两番，预计这种高增长至少还将持续两年。为缓解这种局面，英国政府启动了解决NHS资金的“新五年计划”，自2002年至2007年，英国政府将NHS预算每年递增近10%。（三）、瑞士行政监管提供保障多种渠道相互补充 瑞士的医疗机构主要分为综合医院和私人诊所两大类。全体国民的初级保健全部由私人诊所承担，个体开业医生作为公共卫生体系中正规医疗机构的补充，主要承担机动医疗服务，而多数综合大医院则主要对患者进行综合性检查与会诊、实施重大疑难手术、使用先进仪器作更全面检测等。 生活在瑞士的每个人都有相对固定的社区私人医生。患者要去中心医院就诊或接受较大医疗仪器的综合性检查等都必须经过私人医生的介绍、推荐，并且要预约，中心医院的检查结果由院方直接寄给病人的私人医生。碰到疑难病症，尚未确诊的病症，或暂时不该直接让患者知晓的疾病都由综合医院经私人医生转告患者。除了在病情危急的情况下，通常综合医院无权也不越权直接与患者商量医治方案。 在瑞士，综合医院和私人诊所已成为该国医疗体系的支柱产业。在具体运作中，患者首先就诊的地方是私人诊所，或首先接触私人医生。医生按病人就诊时间的长短计费，并开具费用划拨单，通常处方药在医院外的药房凭医保卡记账并配发。尽管瑞士没有硬性规定医院不得设立药房，但因为医院的药房同社会上的药房缴纳同样的税费，所以一般情况下公立医院不设药房。瑞士的医院不向病人直接收费，而是将医疗费用通知患者投保的医疗保险公司，由医保公司按照费用通知单比例与医院结算。记者在瑞士联邦政府主管医药卫生的内政部采访时获悉，瑞士医疗费用昂贵，主要原因除了大多数医疗服务、医疗用品、技术和药物价格高于其他工业化国家外，还有以下3个方面的原因，即医疗费用成本连年攀升；社会老龄化和慢性病不断增加；采用新技术为病人进行诊断和治疗。居高不下的医保费用严重制约了瑞士经济的发展，给政府、企业以及家庭带来很大压力，因此瑞士各界呼吁，共同努力严格控制医疗费用的增长。 尽管瑞士现行医疗卫生体系和以社区医保为基础的全民医疗制度仍有待于进一步完善，但全体国民能享有较为完善的医疗服务，其医疗卫生体系确有一些值得借鉴的经验。 首先，行政监管是医疗卫生体系有效运转不可或缺的保障。瑞士政府的有关部门负责指导并监管医院的设立(甚至包括个体医生私人诊所的设立)、病床数量的确定、新药品价格的制定、医疗服务的定价、医院经费的补偿、医疗设备的采购、医保公司行业的规范，甚至公共药房与药房之间的间隔距离、乡村医疗网点的布局等。 瑞士医院的劳动关系比较固定。医院根据州卫生局核准的病床数量，按比例确定医生和护士的数量，医务人员实行合同制管理。公立医院医生工资水平由政府参照相应级别公务人员的待遇来确定。瑞士联邦政府对全国公立医院实行管办分离的管理模式，政府对医院的经费划拨通过全国性行会组织“联邦医院联合会”实施。医院联合会负责对医院申请经费的理由、报告的可行性进行详细的评估与综合权衡，并撰写评审报告呈报给政府主管部门作决策依据。 瑞士医院不直接向病人收费，而是将医疗费用通知保险公司，由保险公司依照投保患者所保等级费用按比例承担标准划拨，有时医院也将医疗费用清单直接寄给患者，一是接受患者对所列收费清单项目和收费标准进行监督与核检；二是通过患者催促各自医保公司向医疗单位及时拨款，以减少和避免互相扯皮、挪用公款。瑞士的实践证明，医院不直接向患者收取医疗费用是遏制医疗腐败的有效举措之一。 内瓦州立中心医院行政主管罗曼德大夫告诉记者，由于医疗服务关系到每个患者的身体健康和生命安全，而且专业性极强，从而患者与医院、医生与医生之间存在着信息不对称的现象，患者与医生之间、患者与药品生产商之间不是一种完全平等自愿的契约关系，因此，医疗市场的价格会遭到一定程度的扭曲，国家行政当局应该有责任对被扭曲的市场进行矫正。其次，保险公司对医生的行为进行有效监督。记者从瑞士联邦政府内政部了解到，医院和医生的医疗服务价格由政府制定，政府将每一种医疗行为分解为若干个“点”，医院根据为病人提供服务的“点”数计算医疗服务的价格；而具体收费标准则每年由保险公司协会与执业医师协会共同制定并核准。瑞士医疗保险公司对医生的行为进行监督的具体措施包括：每年分病种对医生处方费用进行统计，低于平均费用20%的，保险公司将其评定为优秀医生，高于平均费用20%的就是较差医生，保险公司要对较差的医生发出黄牌警示通知，提醒他或她的处方与诊断收费超标，有从中谋取私利嫌疑。此外，瑞士各个医疗保险公司几乎都会采取灵活多样的办法鼓励医生使用药物效率相当但价格相对较低的药品，并将部分结余奖励给医生。第三，多种体制并存是瑞士医疗体系获得成功的基础。多种所有制医疗机构共生、多层次医疗组织并存，是瑞士医药卫生体制健康运行的基础。瑞士联邦政府统计局公布的数据显示，在瑞士经济高度发达的前提下，目前在国家公立医院任职的医生还不到全国执业医生总数的1/3，而高达61.7%的医生靠开办私人诊所执业，因为私人医生更贴近普通患者，加上瑞士医保制度允许国民有权利随时更换自己的私人医生，所以私人医生更加敬业。另外，瑞士拥有执业资格的医生人数众多，对医生职位的竞争相当激烈。（四）、美国各方热心捐助、诊所收费低廉。2006年，美国的医疗费用占GDP的15%，在全世界高居榜首，而以人均医疗开支计算，美国也遥遥领先。面对不断上涨的医疗保险，低收入人群根本交不起医疗保险，因而也看不起病。美国联邦统计局最新数据显示，2005年美国没有医疗保险的人数高达4660万人，占总人口的15.9%。长期以来，遍布美国的社区医院或诊所，为解决低收入人群看不起病的难题作出了努力。 美国各级政府办的各种医疗防治中心以及民间机构和慈善人士办的医院和诊所，很多都具有社区医院和诊所的性质。这些社区医院和诊所有的规模很小，就设在居民楼或办公大楼内，人们随时可以光顾；有的则规模较大，一点不逊色于设备齐全先进的私立医院。每一个县市，不论大小，都有为数不少的社区医院和诊所分布在居民集中居住的地区或周边地区，为人们提供就近和实惠的医疗服务。 本报驻华盛顿记者站设在哥伦比亚特区郊区的费尔费科斯县。有统计显示，由于该县有大量美国联邦政府雇员居住，更有上世纪末信息技术浪潮高峰时期建立起的高科技走廊带，从而户均收入10多年来高居美国全国榜首。该县财政预算，2007年高达55亿美元。 全县除了有10多个防疫、儿童保健、肺结核等特殊医疗防治中心外，还瞄准“健康居民，健康社区”的目标，本着“保护、促进和改善健康和生活质量”的原则，专门建立了一个综合性的“社区医疗保健网络”，下设3个医疗诊所，协调本县内医疗专家、医生、医院以及相关政府部门，为本区低收入或付不起医疗保险费的居民服务。诊所的医生、护士和工作人员都是县政府的雇员，由县财政支付工资。诊所收费极低，运营主要靠县财政支持。据统计，在全美最富的该县也有4.5万人因收入太低而交不起医疗保险。离本报记者站最近的这个诊所，就设在居民比较集中的一栋大楼的五层。候诊室约50平方米，挂号台后有三四个工作人员通过计算机安排病人就诊。挂号台旁边的又一道门隔开了候诊厅和就诊室。一般情况下，诊室有五六个专职医生为病人看病，医生不但要到候诊厅亲自带已通过计算机安排好顺序的病人进就诊室，看完病后还要把病人送到付款台。与私人诊所相比，社区诊所的收费十分低廉，通常是私人诊所收费标准的二十分之一甚至更低。而对于那些根本就付不起医疗费用的就诊者，县办社区医疗系统则会全部减免其费用。当然，要全部减免医疗费用，必须证明就诊者的经济来源在贫困线之下，需提供有效的证明材料并填表申请免费。社区诊所重要的职能包括：低收费或免费为儿童注射疫苗、跟踪治疗肺结核等可能影响群体居民的疾病。为鼓励和帮助低收入人群积极治疗这类疾病，诊所不但基本免费为病人提供药品，且经常派出专门医护人员，为不方便到诊所治病的人送医送药。社区诊所医疗设备有限，不可能解决病人所有的医疗需求，因而有些到社区诊所看病的病人，被转送到设备齐全的社区医院或其他医院就诊。社区医院有县政府办的，也有非营利性机构和慈善人士共同办的。如INOVA医院，虽然是一家非营利性的社区医院，其设备和医疗水平甚至超过某些私立医院。记者第一次去INOVA时，无法想象这是一家社区医院，院区占地大，医疗和住院部有十多栋大楼，医疗设备齐全先进，楼顶有专设的救护直升机起降平台。据2005年统计数据显示，医院有病床1732张，家庭特设病床366张，全年就诊人数为11万人次，手术79900例，病人家访11.6万人次，住院医生2991人，雇员人数15000人，另外还有不取报酬的2487名志愿服务者。 据了解，“INOVA健康体系基金”是医院重要的资金来源，其中主要是企业、县医疗保健局和私人慈善家等的捐款，如该社区医院下设的“癌症中心”，2005年就为其运营征集到1200万美元的捐赠，其中企业、慈善家的捐赠占了相当大的比例。尽管县财政与该社区医院联系密切，合作默契，县财政对该社区医院也有一定支持，但在资金上的支持则较小。 虽然名义上美国的医疗机制要让人人都能看得起病，但低收入者要享受免费或低廉医疗，仍受到诸多条件的限制。另外，医疗费用的增长也超过大多数费用的增长速度，给社区医院带来日益沉重的负担和压力。“美国医疗机制需要动大手术。”许多人这样说。但如何改，朝什么方向改，是效仿加拿大和欧洲部分国家福利社会的模式？还是创造一套新的机制？这些问题有待回答。不管怎么说，美国社区医院和诊所水平参差不齐的现象，在短期内很难得到改变，而在社区医院和诊所的发展进程中，地方政府、社区，乃至热心社区医院的慈善人士和机构，仍将是改善社区医疗条件的最主要的力量。五、 与国外相比我国社区服务存在的主要问题                        尽管我国社区卫生服务的发展取得了一些成绩，但是还存在着许多问题，影响社区