结缔组织疾病的主要肺部表现.ppt
结缔组织疾病的主要肺部表现,浙江大学医学院附属第一医院呼吸科 周建英,概述,结缔组织疾病是一种自然免疫性疾病，一般认为有一定的诱发因素，如日晒、药物、感染等。在诱发因素下，机体的免疫功能发生障碍，出现免疫活性细胞突变或改变了组织的抗原性，因而对机体自身某些组织成分产生免疫病理反应。肺是血管及结缔组织丰富的器官，因此容易受到侵犯，且常累及胸膜。,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病（Behect Disease）干燥综合征（Siogrens Syndrome,SS）混合性结缔组织病（MCTD）,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,肺部受累的发生率可高达47%，可在关节炎症状前出现，RA的常见肺部表现为：,1胸膜炎2弥漫性肺间质纤维化3类风湿性结节4类风湿尘肺5肺血管炎及肺动脉高压,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,胸膜炎胸膜炎是RA肺部的最常见病变，尸检证明约50%的RA患者有胸膜受累，约1/3的胸膜病变同时有肺部病变。,RA伴有胸腔积液者不足5%。多发生于35岁以上的男性，常为单侧胸腔积液，但有时可为双侧。为少量或中等量胸水没有临床症状或症状较轻，为无痛性胸膜炎，可为一过性和复发性，少数慢性患者有大量胸腔积液。由于免疫功能障碍和免疫抑制剂使用，有些患者可继发化脓性胸膜炎，也可由于胸膜下坏死性结节破裂而出现气胸或支气管胸膜瘘。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,RA的胸水可为浆液性，乳状或血性，外观亦多混浊或呈草绿色，常为渗出液，富含蛋白，白细胞为（13）109/L，主要为T淋巴细胞，但在病变早期中性粒细胞占优势。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,胸水特征(1)葡萄糖含量极低,经常低于1.96mmol/L(35mg/dl)胸水/血清葡萄糖比值1.68mmol/L(30mg/dl)，则应怀疑RA诊断的正确性。胸水pH值7.30。其机制可能为胸膜肥厚及炎症阻止血糖进入胸腔，但胸水中或胸膜组织细胞以正常或增加的速度利用葡萄糖，产生CO2和乳酸，并且不易从胸水中移除而致胸水中糖含量降低，pH值下降。(2)胸水中CH50和C3、C4补体成分低下，这有利于RA和SLE胸膜炎的诊断。(3)IgM类风湿因子常常阳性，甚至比血清的阳性率高，但非RA胸水，尤其是慢性胸水（如结核或肿瘤性胸膜炎），有时也可找到类风湿因子。(4)胸水乳酸脱氢酶明显增高。(5)胆固醇结晶阳性。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,RA胸腔积液的诊断应排除感染和肿瘤。如果胸腔积液量少，而且临床症状、肺功能也无多大影响，可以不处理。胸液量多且影响肺功能时，可适当抽取胸液，并用激素治疗。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,弥漫性肺间质纤维化1/3的RA患者有肺弥散功能障碍，但临床上可发现的弥漫性肺间质纤维化者不过5%。本症多见于60岁以上的男性患者，男女之比为1.52:1。RF的水平较高，而且有明显的关节外症状。RA引起的弥漫性肺间质纤维化的早期组织学改变是以纤维素渗出为特征的间质性肺炎或肺泡炎，可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，有时有中性粒细胞和嗜酸细胞浸润。后期肺泡毛细血管单位进行性变形和间质纤维化，甚至发展为“蜂窝肺”，病变不可逆。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,多数RA患者的肺病变是在关节炎发作510年后出现，少数先于关节炎。主要症状是进行性呼吸困难和干咳、胸痛、发热和紫绀。早期胸部X线改变多为肺底弥漫性斑点状浸润影。晚期可出现特征性的体征：双下肺爆裂音(Velcro啰音)和杵状指。X线表现为蜂窝肺，肺纤维化改变不具特征性。肺功能改变为限制性或限制阻塞性通气功能障碍，早期有弥散功能的下降。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,类风湿性结节胸膜下或肺实质的类风湿结节常常发生于伴有皮下结节，关节病变比较严重，类风湿因子滴度很高的RA患者，结节通常呈多发的，偶为单发，结节直径0.57cm。多为2cm左右，较大的结节可形成空洞。组织学发现肺结节有三层结构，中心不规则的类纤维蛋白坏死，外面由排列成栅的大单核细胞和一层肉芽组织包围。结节多发生于胸膜下，也可见于肺实质和心包。肺结节可变大或变小，与皮下结节变化相平行。肺内结节可自行消散，亦可经数年后慢慢增大，这些结节与皮下类风湿结节相同。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,胸部X线表现 所见的结节多呈圆形,密度均匀，边缘清晰，有时可见壁厚而光滑的空洞。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,患者通常没有明显症状，但结节较大或有继发感染时可出现相应症状，如咳嗽。累及胸膜时可有胸痛，肺尖部较大的结节可压迫神经而引起疾病，或侵蚀肋骨。结节破裂时可有少量咯血，偶尔可发生气胸或支气管胸膜瘘。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,处理原则无临床症状的小结节无需治疗并发空洞或继发感染时,应用肾上腺皮质激素和抗生素，效果不理想必要时作外科切除,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,类风湿尘肺临床上常称为Caplan综合征。主要表现为RA患者合并尘肺，患者肺部除尘肺外还可见多发性圆形结节影。结节从纤维变性和中心区易有空洞形成为特征。肉眼可见结节为圆形或卵圆形，切面呈黄黑相间的同心圆结构。组织学与胸膜肺结节渐进性坏死性结节相仿，但中心常见坏死和粉尘沉积，有时可见多核巨细胞。外周有炎症区，有中心多形核白细胞和巨噬细胞。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,Caplan综合征可见特征性的临床表现胸部X线表现以多发性结节状阴影为主，也可为单发结节。直径可达3cm或者更大，多位于肺周围部。半数可见空洞，偶尔并发支气管胸膜瘘，但极少合并胸膜炎。,类风湿性关节炎胸膜炎弥漫性肺间质纤维化类风湿性结节类风湿尘肺肺血管炎及肺动脉高压系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,肺血管炎及肺动脉高压RA并发肺动脉高压较少见，有肺动脉高压者常合并雷诺现象。病理可见动脉发生纤维素样坏死，在疤痕处的肺叶内间隙中伴小动脉和静脉闭塞。动脉管腔狭小。RA发生肺动脉高压的产生机制尚不清楚，多数研究认为与循环免疫复合物有关。有肺静脉阻塞的患者肺泡基底膜中有免疫球蛋白及C3沉积，毛细血管内皮下亦有此颗粒沉着。循环免疫复合物继发血管炎，血管痉挛及血管内血栓形成，导致肺动脉高压。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮（SLE）患者50%70%可以见到胸膜或肺的病变。狼疮性胸膜肺的临床类型：1急性狼疮性肺炎2急性肺泡出血3胸膜炎4弥漫性间质肺炎,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮急性狼疮性肺炎急性肺泡出血胸膜炎弥漫性间质肺炎多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,急性狼疮性肺炎急性狼疮性肺炎的发生率约为40%，其临床特点为：起病时伴SLE特有症状的加重；伴有明显的呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状；痰和血细菌培养阴性；伴有明显的低氧血症，严重时可发生急性呼吸窘迫综合征；X线检查示双侧肺泡充盈样改变，表现为中下肺边缘不清的片状浸润阴影，多变性。有时可见心影增大和胸膜炎；抗生素治疗无效，但皮质激素治疗后肺浸润很快消失。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮急性狼疮性肺炎急性肺泡出血胸膜炎弥漫性间质肺炎多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,急性肺泡出血这是SLE的突出表现，发病率约为4%，常因肺毛细血管炎而引起的肺泡泡内出血，血小板减少和凝血机制障碍也可能与急性肺泡出血有关。主要症状是突发性呼吸困难，咳嗽、咯血，进行性贫血和缺氧等，但少数患者咯血症状、气道分泌物检查显示巨噬细胞吞噬含铁血黄素。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮急性狼疮性肺炎急性肺泡出血胸膜炎弥漫性间质肺炎多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,胸膜炎 SLE患者约50%75%合并胸膜炎，出现胸腔积液者约为33%。通常为双侧性。胸液多为少或中等量，双侧大量胸液亦可为SLE的早期临床症状。胸液为渗出性，白细胞较少，单核细胞多，蛋白通常30g/L，糖含量3.08mmol/L(55mg/dl)，高于RA，但细胞数则低于RA，胸液中常可检出LE细胞或抗核抗体阳性。患者通常有胸痛，且常伴发热，一般来说，此种胸液抗体感染治疗或抗结核治疗均无效，而激素治疗有效。胸液有时会自行吸收。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮急性狼疮性肺炎急性肺泡出血胸膜炎弥漫性间质肺炎多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,弥漫性间质肺炎SLE患者合并肺间质纤维化较少见，其肺部的主要症状为呼吸困难、干咳、胸痛等。物理检查示膈肌移动度减弱，肺底可闻啰音。患者可有限制性通气功能障碍，肺弥散功能减弱及低氧血症。间质纤维化虽在临床上不常见，但是从SLE的死亡病例中发现肺的病理改变是相当明显的，98%可见间质肺炎，70%有间质纤维化，95%显示慢性胸膜炎。另外，少数SLE患者可合并闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）。SLE在肺部的病变，除了急性狼疮肺炎需考虑皮质激素或硫唑嘌呤治疗外，其它的治疗均直接依赖于系统性疾病的控制。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎(PMDM)包括一组横纹肌的弥漫性炎症和退化性疾患。其可引起近端肌群无力和萎缩、肌病、吞咽困难等全身肌症状。女性患者约为男性的2倍，发病年龄为2040岁。患者通常有红斑性皮肤损害。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,多发性肌炎的肺受累有三种类型原发性间质性肺炎；食管张力减弱引起的吸入性肺炎；继发于胸膜受累，通气不足引起的坠积性肺炎。胸膜病变很少见。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,PMDM的肺间质疾病有四种病理类型：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)；普通型间质性肺炎；弥漫性肺泡损伤；细胞间质性肺炎。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,临床表现差别很大，可分为：急进型、缓进型和良性型。急进型患者常发病突然，出现进行性的呼吸困难、紫绀、动脉血氧分压急骤下降，随之呼吸衰竭死亡。缓进型和良性型主要症状是逐渐发展的呼吸困难和咳嗽、通常起病缓慢，易继发肺部感染及少量咯血。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,早期肺部症状不明显，偶闻及双肺底爆裂音及间断粗啰音。后期可有杵状指。,X线表现与病程有关，早期以毛玻璃样改变、颗粒状、结节状影为主，进而可出现网状、线状阴影，晚期表现为环状或蜂窝状阴影以及肺容积缩小。另外，可有肺门增大，肺门阴影模糊、肺不张，胸膜增厚和胸腔积液。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,肺功能表现为限制性的通气障碍和弥散功能障碍，通常肺功能改变先于胸部X线改变。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,某些多发性肌炎患者血清中存在抗J0-1抗体，这些抗体阳性的患者，与PM-DM有关的间质性肺疾病（ILD）的发生率相当高，约占50%。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,诊断要点干咳、喘息性咳嗽、杵状指、Velcro啰音；胸片提示间质肺炎、肺泡炎和肺间质纤维化；JO-1阳性、血沉增快、LDH、CPK升高。治疗：肺泡炎阶段如早期应用皮质激素，有效率可达50%77%，一般来说BOOP的治疗效果较好，但大多数预后不良，部分PM-DM可合并恶性肿瘤，发生率约10%15%。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,白塞病（Behect Disease）白塞病是全身慢性炎症性疾患，为多系统损害的疾病。主要发生于口-眼-生殖器，肺累及率5%10%。多见于男性。病理组织学的主体是血管炎，25%的患者有血管系统受累。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,临床症状主要的呼吸系统症状为咯血，发生率达91%,41%的患者咯血量大，需要输血。咯血也是本病预后最差的征象，有部分患者可因此而致命。咯血的原因主要是动脉瘤破裂，支气管血管吻合处破裂、肺梗死。其它症状有呼吸困难，通常是肺实质受累。胸痛，咳嗽和发热。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,X线表现90%的白塞病患者有X线胸片异常。表现双侧弥漫浸润，单侧节段性浸润，肺门血管突出，CT示肺动脉瘤样病变。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,治疗主要是治疗原发病，如有血管炎或血栓形成。可应用阿斯匹林、肝素、华法令，尿激酶等抗凝和溶血栓治疗。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,干燥综合征(Siogrens Syndrome,SS)SS是一种眼干、口干为主要临床特征的慢性炎症性自身免疫性疾病，女性与男性之比为9：1。约10%的SS患者伴有呼吸道症状，可出现气道分泌物减少的相应症状。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,本病可出现：上呼吸道症状下呼吸道感染弥漫性间质纤维化肺假性淋巴瘤肺淋巴瘤,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征上呼吸道症状下呼吸道感染弥漫性间质纤维化肺假性淋巴瘤肺淋巴瘤混合性结缔组织病,上呼吸道症状如鼻、口、喉部干燥，持久性的声音嘶哑和由于鼻腔和咽部组织浸润而引起的慢性干咳等。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征上呼吸道症状下呼吸道感染弥漫性间质纤维化肺假性淋巴瘤肺淋巴瘤混合性结缔组织病,下呼吸道感染由于SS患者的支气管腺体萎缩，粘液分泌减少，呼吸道干燥以及纤毛运动减弱，易并发肺部感染，引起反复的气管、支气管炎，支气管扩张，肺炎等。干燥的粘液阻塞小支气管可引起局限性肺不张。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征上呼吸道症状下呼吸道感染弥漫性间质纤维化肺假性淋巴瘤肺淋巴瘤混合性结缔组织病,弥漫性间质纤维化发病率4%15%，临床症状为进行性呼吸困难，咳嗽、咯痰、紫绀、杵状指。X线胸片示双侧中下肺野弥漫性网状小结节影。发生机制首先是支气管腺体的炎症，与唾液腺和泪腺的炎症性质相同，以淋巴细胞为主的圆形细胞浸润以间质为中心的肺组织，这就形成了SS的肺部病变。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征上呼吸道症状下呼吸道感染弥漫性间质纤维化肺假性淋巴瘤肺淋巴瘤混合性结缔组织病,肺假性淋巴瘤SS可合并肺部淋巴组织浸润，故命名为假性淋巴瘤。其组织学特点为肺部被成熟的淋巴细胞浸润，具有胚生的淋巴样中心。淋巴结通常无累及，因而无恶性淋巴瘤的表现。胸部X线示早期可见大小不等的弥漫性结节或肺泡浸润。最后可融合成大片，如同大叶性肺炎，中间可见多发性小透亮区。部分患者可转变为恶性淋巴瘤。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征上呼吸道症状下呼吸道感染弥漫性间质纤维化肺假性淋巴瘤肺淋巴瘤混合性结缔组织病,肺淋巴瘤恶性淋巴瘤在SS中的发生率最高，多在SS发病15年后发生。女性老年患者为主。其发病机理与长期的免疫状态增强和淋巴组织过敏，导致淋巴组织恶性增生有关。临床症状有咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸痛。胸部X线显示双肺散在的大小不等的孤立结节或弥漫网状结节影，肺门淋巴结肿大。确诊依赖于肺活检。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,治疗SS尚无满意的治疗方法，因病程长，呈良性经过，对生命威胁不大，若无合并症的轻型病例，无需治疗。当病人有弥漫性肺部损害，或广泛的淋巴细胞增生，可首选肾上腺皮质激素治疗。细胞毒药物因有促使发生淋巴瘤的趋势，只宜在病变治疗期和肾上腺皮质激素治疗无效时应用。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,混合性结缔组织病(MCTD)MCTD是具有2种以上结缔组织病共同表现的一种临床综合征，其引起肺部病变的发生率较其它结缔组织为高，约30%85%。病变包括肺间质纤维化，胸膜炎，肺血管病变，吸入性肺炎与肺实质损害。胸水常为双侧，可伴有心包积液、胸部X线及肺功能检查均可见异常。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,MCTD所致肺损害的诊断包括MCTD肺部病变两方面。,MCTD的诊断包括：（1）临床上具有以下主要特征中的4项，即：1）雷诺现象;2）食管运动减弱;3）炎性肌病;4）手弥漫性肿胀，手指硬化5）DLco1:10000。（2）血清学检查显示核糖酸蛋白（RNP）抗体阳性，滴度1:40000；酸性核蛋白抗体（即sm抗体）阴性。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,肺部病变的诊断DLco的降低是肺部病变的主要诊断指标之一，次要指标是胸膜炎。MCTD肺部病变的患者大多没有症状，如有症状出现常表示肺损害已比较明显，如形成肺动脉高压有右心衰竭的表现。,类风湿性关节炎系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎白塞病干燥综合征混合性结缔组织病,治疗主要为皮质激素和免疫抑制剂。,
