COPD的合并症及并发症.ppt
1,COPD的合并症及并发症,本讲稿由康健、郑劲平教授 撰写由 黄绍光教授 审校,2,并发症/合并症的定义,并发症（complication)指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如COPD引起肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭等并发症。指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。指一种疾病在发展过程中引起的，或者由诊疗操作引起的能够预见的另一种疾病或症状。合并症（co-morbidity)合并症是指患者同时患有两种疾病，主要疾病的发展变化引发另一种疾病的加重。,3,COPD 定义,是一种可以预防和可以治疗的疾病。某些肺外因素的影响可使COPD加重。肺部病变以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性伴有肺部对有害尘粒或气体的异常的炎症反应。,GOLD 2008,4,COPD 和合并症,From Holguin and Mannino(Chest 2005),NHDS data,1979年2001年美国国家出院调查（NHDS）系统统计的有或无COPD的患者的各合并症患病率,IHD=缺血性心脏病；CHF=充血性心衰；PVD=肺血管疾病；TM=胸部恶性肿瘤,COPD患者,非COPD患者,5,发生多种合并症的风险,GOLD 3/4期,GOLD 2期,GOLD 1期,气流受限,GOLD 0期,三种合并症,两种合并症,一种合并症,研究结果已根据年龄，性别，种族，吸烟情况，受教育程度和体重指数进行调整。,6,1,10,100,5年死亡风险,GOLD 3/4期,GOLD 2期,GOLD 1期,气流受限,GOLD 0期,正常者,有三种合并症,有两种合并症,有一种合并症,无合并症,研究结果已根据年龄，性别，种族，吸烟情况，受教育程度和体重指数进行调整。,7,由临床终点委员会判定的死亡总体原因,Wise et al PATS 2006,8,问题1,以下哪些不属于COPD的肺部并发症？呼吸衰竭；气胸；哮喘。,9,问题1参考答案：C,10,COPD的肺部合并症及并发症,支气管哮喘肺部感染肺结核肺部肿瘤（肺癌）自发性气胸呼吸衰竭肺血栓栓塞肺间质纤维化,11,COPD合并哮喘,6059例4064岁被诊断为COPD或哮喘的患者随访3年。初诊为COPD者后来有43%被诊断为合并哮喘。初诊为哮喘者有46%后来被诊断为合并COPD。患者并发有COPD和哮喘，其医疗资源的消耗较单纯的COPD或哮喘有明显增加。,CHEST 2008;134:14,12,COPD合并哮喘的生存率明显降低,Chest 2004;126:59-65,无哮喘,有症状哮喘,无症状哮喘,0 5 10 15 20,1987,COPD,时间（年）,累积生存率,13,气流受限,COPD 和哮喘的临床相关性,Adapted by Christopher B.Cooper,MD.Barnes.Chest.2000;117:10S-14S;Balmes et al,for the American Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med.2003;167:787-796.,AC=抗胆碱药BA=2受体激动剂,14,肺 炎,临床研究中发现有肺炎病例的报告。,1.Calverley et al.NEJM 20072.Wedzicha et al.AJRCCM 2008,15,TORCH研究中发生的不良事件,舒利迭(N=1546),COPD急性加重,丙酸氟替卡松(N=1552),沙美特罗(N=1542),安慰剂(N=1544),0.92,0.76,0.78,0.67,上呼吸道感染,0.10,0.08,0.09,0.11,鼻咽炎,0.09,0.09,0.10,0.10,肺炎,0.04,0.04,0.07,0.07,支气管炎,0.05,0.05,0.05,0.05,头痛,0.08,0.06,0.06,0.05,背痛,0.04,0.04,0.04,0.04,鼻窦炎,0.03,0.03,0.04,0.04,咳嗽,0.03,0.03,0.04,0.03,高血压,0.03,0.03,0.03,0.02,Calverley et al.NEJM 2007,发生率（每治疗年）,16,COPD 合并肺结核的临床特点,以老年男性为多,男性为女性7 倍之多。结核症状不典型。痰结核菌检查涂片或培养阳性率高（可达70%以上）。结核菌素试验呈一般阳性甚至呈阴性反应,结核抗体亦呈阴性结果。临床易误诊或漏诊。,17,COPD与哮喘的区别,18,COPD与肺结核的关系,尹洪云,许家琏中国临床医生2004,107例肺结核死亡患者发生各合并症的比例,患者比例（%）,肺结核合并COPD者死亡比例明显高于合并其他几种慢性疾病（P0.001）,19,问题2,以下哪些不属于COPD的全身并发症？肺心病；体重下降，营养不良；肺性脑病；糖尿病。,20,问题2参考答案：D,21,COPD的肺外合并症及并发症,一般状况酸碱失调及水、电解质失衡体重下降和营养不良心血管系统动脉粥样硬化慢性肺源性心脏病心律失常运动系统骨骼肌功能不良骨质疏松（骨折）精神神经系统抑郁症和焦虑睡眠障碍肺性脑病,内分泌系统糖尿病泌尿系统前列腺肥大肾功能衰竭消化系统消化性溃疡和上消化道出血造血系统红细胞增多症贫血视觉系统白内障,22,肺心病发病率,慢支炎 肺气肿 肺心病1992年我国北京、湖北、辽宁农村的调查结果显示慢性肺心病的患病率为4.42。,23,COPD与心血管疾病,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是动脉粥样硬化的一个重要危险因素。即使最小的呼气量的减少也可独立于其他危险因素，升高缺血性心脏病,中风和心源性猝死的发生风险2 3倍。现已证实，与已知的危险因素（如血清胆固醇水平）相比，肺功能差能更好地预测全因死亡率和心源性死亡率。在肺功能受损的患者中，心血管疾病是主要的死因。,Sin DD,Circulation 2003;107:1514,24,气流受限严重者心电图异常发生率明显增加,Sin DD,Circulation2003;107:1514,25,气流受限合并高CRP增加心肌梗死的发生危险,Circulation.2003;107:1514-1519,8.07.06.05.04.03.02.01.00,26,慢性心衰的3年住院情况,Data from ARIC,0,2,4,6,GOLD 3/4,GOLD 2,气流受限,GOLD 1,无肺部疾病,27,焦虑症、抑郁症,COPD合并焦虑症的患病率为742。COPD合并抑郁症的患病率为1016。老年COPD合并抑郁者高于其他致残性疾病患者，并远高于同龄老年健康者。他们伴有日常活动能力的下降、运动耐力的下降、生活质量的下降以及死亡率的增加。,28,焦虑与抑郁的性别差异,29,抑郁与焦虑,Respiratory Medicine 2006;100:87,30,抑郁/焦虑与疾病严重程度无关,Respiratory Medicine 2006;100:87,31,抑郁/焦虑与疾病严重程度无关,Respiratory Medicine 2006;100:87,32,COPD的抑郁程度与住院率/死亡率,Arch Intern Med.2007;167(21):2345-2353,33,抑郁症死亡率高,Arch Intern Med.2007;167(21):2345-2353,34,糖尿病,糖尿病对肺部的影响试验数据证实，肺部是糖尿病的靶向器官。迄今为止，已发现糖尿病对肺部造成的最大损伤是肺容量减少和肺弹性下降。糖尿病患者的支气管基底膜显著增厚。糖尿病患者肺部的毛细管系统呈弥漫性增厚。,Peter Dalquen.Respiration 1999;66:12,35,36,COPD与糖尿病,合并糖尿病的COPD患者住院期更长,合并糖尿病的COPD患者革兰氏阴性杆菌感染的发生率更高,37,COPD的营养不良,Sridhar 等综合报道缓解期COPD病人体重低于理想体重的90者有 2070。郑劲平等报道约60的缓解期COPD病人存在营养不良（轻中度 40、重度75.8）。Fiaccodori 发现在门诊、住院和危重抢救的COPD患者中，有低体重者分别为33、40和68。于峰生等报道呼衰者营养不良的发生率可高达90100。,营养不良发生率,38,体重减轻对COPD患者的影响,呼吸肌肉和外周肌肉的功能运动能力健康状态预后（体重指数）急性加重的指标急性加重的住院率急性加重的通气率急性加重的死亡率急性加重后的生存时间与体重指数单独相关,Eur Respir J,1997,10(12):2807-13.Chest,1995,107(5):1206-12.Am J Clin Nutr,2000,71(3):733-8.Chest,1998,114(1):12-8.Respir Med,2000,94(9):859-67 Am J Respir Crit Care Med,1999,159(1):158-64.、Am J Respir Crit Care Med,1998,157(6 Pt 1):1791-7：Am J Respir Crit Care Med.1996 Oct;154(4 Pt 1):959-67,39,营养不良患者生活质量下降,SGRQ 评分,与正常体重患者相比，体重下降患者的SGRQ评分更高。,*P0.05；*P0.01,40,营养不良致运动能力下降,2.01.51.00.50.0,摄氧峰值（Vo2peak，L min）,静息时死腔通气比例（VD/VT）,运动通气氧耗（Vo2 W/VE，mLW/L）,无氧阈占预计最大摄氧量百分比（AT%pred Vo2max）,50 75 100 125 150,占理想体重的百分比（%）,占理想体重的百分比（%）,41,正常,COPD,Bernard et al AJRCCM 1998;158:629,COPD与骨骼肌（股四头肌）,42,FEV1(%预计值),四头肌的力量(kg),受损的骨骼肌机能-减弱,100,0,80,60,40,20,Bernard et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;158(2):629-634,43,COPD患者最大运动能力与组织肌肉,Eur Respir J 1997;10:28072813.,摄氧峰值（mLmin）,摄氧峰值（mLmin）,非脂肪组织指数（kgm2）,肺一氧化碳弥散量占预计值百分比（TL,co%pred）,44,体重对COPD预后的影响,AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:158164.,静息时,运动时,45,COPD的骨质疏松,老年骨质疏松常见。COPD的全身性炎症加重骨质疏松。大剂量的糖皮质激素应用可能进一步加重骨质疏松的发生。,46,舒利迭,美国安全性亚组研究:髋骨总体骨密度的变化值(%),竖线表示标准误,161162158162,87105112118,受试人数,72828095,52786582,0,48,108,158,安慰剂,沙美特罗,氟替卡松,5,4,3,2,1,0,1,经调整的髋骨骨密度平均变化,时间(周数),47,激素使用对COPD患者骨折的影响,AJRCCM 1998;157:704709,48,全身使用激素的COPD患者骨折发生率增加,AJRCCM 1998;157:704709,49,长期使用全身激素者骨折发生率增加,AJRCCM 1998;157:704709,50,COPD各型酸碱失衡的发生率,51,小 结,COPD的合并症和并发症常见、多样。包括肺内和肺外的合并症及并发症。易被漏诊。会导致或加重COPD的病情和治疗难度。需要加强重视。,52,谢谢！,
