中枢神经系统感染.ppt

中枢神经系统感染Central Nervous System Infection,梅元武 罗涛 郭远瑾,脑炎 脑膜炎,THANK YOU,一概述 各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、被膜等引起的急性或慢性炎症疾病。即脑炎或脑膜炎。为中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection)。,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,根据发病病程,根据感染部位,脑炎脊髓炎脑脊髓炎,脑膜炎脊膜炎脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据致病因子,病毒性,真菌性,细菌性,寄生虫,分类,血行感染,CNS感染途径,直接感染,神经干逆行感染,二.病毒感染性疾病,（一）单纯疱疹病毒性脑炎 HSE herpes simplex virus encephalitis,（二）病毒性脑膜炎 viral meningitis（三）进行性多灶性白质脑病 PML Progressive multifocal leukoencephalopathy,（四）亚急性硬化性全脑炎 SSPE subacute sclerosing panencephalitis,（一）单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex Virus Encephalitis，HSE）,1 病因及发病机制HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类HSE是由I型引起的，6-15%系由II型所致。,2 病理病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,3 临床表现（1）一般表现：任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病，潜伏期221 d(平均6d)前驱症状:发热全身不适头痛肌痛嗜睡腹痛腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,（2）神经系表现:早期病情在数日内快速进展，多有意识障碍，也可出现昏迷 1/3病人出现全身性或部分性癫痫发作 精神症状突出(人格改变记忆丧失虚构淡漠 欣快烦躁不安幻觉)重症者脑实质广泛坏死至脑水肿引起颅内压增高，脑疝形成而死亡,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,4 辅助检查脑脊液 压力轻至中度升高 细胞数增多,以单核细胞为主，重症可见红细胞 蛋白质可高于正常，多不超过1.5g/L,糖和氯化物正常 确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(=2次)早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,5 诊断依据口唇或生殖道疱疹史,发热精神症状意识障碍,癫痫发作局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞,糖及氯化物正常EEG:额颞为主的弥漫性异常CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测及急性期与 恢复期CSF抗体滴度,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,6 鉴别诊断（1）带状疱疹病毒性脑炎 临床少见，胸腰部带状疱疹史，病变程度相对较轻，预后较好（2）肠道病毒性脑炎 夏秋季多发，初期肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断（3）巨细胞病毒脑炎 临床少见，常见于免役缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者（4）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征（5）脑脓肿 初期难鉴别,CSF蛋白升高，增强脑CT示脓肿腔,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,脑脓肿,葡萄球菌,7 治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗A病毒化学药物治疗（1）无环鸟苷（阿昔洛韦，Acylovir）首选药物。常用剂量为15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等（2）更昔洛韦（Ganciclovir）:5-10mg/(kg.d),14-21d,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,B.免疫治疗 干扰素转移因子肾上腺皮质激素C.对症支持治疗重症及昏迷须维持营养、水、电解质平衡,给予静脉高营养,高热，惊厥:物理降温、抗惊厥、镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅、预防褥疮、呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗 8 预后取决于治疗是否及时和疾病的严重程度,（一）单纯疱疹病毒性脑炎,三 细菌性感染疾病,（一）结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,TBM（二）化脓性脑膜炎 purulent meningitis,1概述：结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症.结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。,（一）结核性脑膜,2病因及发病机制 TBM是由结核分支杆菌感染所致，TBM发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病,（一）结核性脑膜炎,结核分枝杆菌,经血传播,软脑膜,脊髓膜,蛛网膜下腔,TBM,分类：1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿）2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经麻痹，或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍，抽搐，局灶性神经功能障碍,3.临床表现（1）结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、倦怠乏力、精神不佳（2）颅内压增高和脑膜刺激征 发热、头痛、呕吐，老年人TBM特点是头痛、呕吐较少，检查可有颈强直及Kernig征（3）脑实质损害 多在发病4-8周后未及时治疗后出现a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态c.嗜睡、昏迷等意识障碍d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪（4）脑神经损害 以动眼、外展、面和视神经最易受累（5）动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多,（一）结核性脑膜炎,CSF改变：CSF压力增高，可达400mmH2O或以上，外观呈 毛玻璃状，静置后可有薄膜形成；细胞:主要为淋巴细胞反应（60-400/ml)感染早期可有多核 细胞显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18-45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色或细菌培养）。若脑脊液量多仔细检查，90%离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。,4辅助检查,其他早期诊断CNS结核的方法：ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70%患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核具有高度敏感性及特异性。增加CSF涂片染色检出TB的方法:10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟，重复检测。,结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫。结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死区。CT上的靶征（中央钙化周围有一强化的环）被认为是结核瘤的特征,CT增强,四诊断根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及CSF特征性改变但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别,（一）结核性脑膜炎,脑囊虫病,脑型肺吸虫病,五 治疗遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的原则根据WHO的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用一线药物：异烟肼（H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素（S)、乙胺丁醇（E）雷米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入脑脊液。乙胺丁醇 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用口服异烟肼，应同时服用维生素B6预防该药导致周围神经病。注意保肝治疗，防止肝损害,（一）结核性脑膜炎,治疗方案：1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗至少6个月，部分患者达1年。2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺（2月）；后续治疗-异烟肼+利福平（7月）。,重症可加用激素，用激素的指征:意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl）、存在结核瘤、颅底渗出。对症治疗 脱水、降颅压、抗炎药物治疗 预后 与是否及时治疗有关,最重要的是三期（死亡率50-70%），其他包括年龄大、营养不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。发病时昏迷是预后不良的重要指征，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏瘫。20-48%结脑患者形成颅内钙化，通常于发病后2-3年。,（一）结核性脑膜炎,（一）结核性脑膜炎,细菌感染引起脑膜化脓性炎症，好发于婴幼儿、儿童、老人,（二）化脓性脑膜炎,脑膜炎双球菌所致流行性脑膜炎好发于儿童流感杆菌 多发于6岁以下的婴幼儿肺炎球菌 多见于老年人葡萄球菌 多继发于腰穿、术后大肠杆菌、溶血性链球菌 多见于新生儿,常见病原菌,脑脓肿（Intracerebral abscess)是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成.急性脑膜炎、脑炎期 化脓菌侵入脑实质后，病人表现明显全身感染反应和急性局限性脑膜炎、脑炎的病理变化。脑炎中心部逐渐软化、坏死，出现很多小液化区，周围脑组织水肿。病灶部位浅表时可有脑膜炎症反应。化脓期:脑炎软化灶坏死、液化，融合形成脓肿，并逐渐增大。如融合的小脓腔有间隔，则成为多房性脑脓肿，周围脑组织水肿。病人全身感染征象有所好转和稳定。包膜形成期 一般经12周，脓肿外围的肉芽组织由纤维组织及神经胶质细胞的增生而初步形成脓肿包膜，34周或更久脓肿包膜完全形成。包膜形成的快慢与致病菌种类和毒性及机体抵抗力与对抗菌素治疗的反应有关。,二、临床表现1 暴发性或急性起病2 感染症状 发热、畏寒、上感表现3 颅内压增高 头痛、呕吐、抽搐4 脑膜刺激征颈强、克氏征、布氏征5 脑实质受累后意识和精神症状三、辅助检查1 血常规 白细胞及中性粒细胞明显增高2 CSF 压力增高，外观浑浊或脓性，白细胞数增高，在1000-10000106/L，蛋白增高，糖和氯化物降低3 脑电图无特殊改变 弥漫慢波4 CT检查 可发现局灶性病变及并发症,（二）化脓性脑膜炎,四 诊断与鉴别 急性起病、颅压增高与脑膜刺激征及CSF的炎性变化可考虑本病，病菌培养阳性可确诊。本病须与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎鉴别。,（二）化脓性脑膜炎,脑脓肿,恶性淋巴瘤,五 治疗强调：早期诊断、及时、合理治疗1 控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药，维持一定时期,（二）化脓性脑膜炎,肺炎球菌：青霉素 20-80万U/Kg.d 一般不600-1000万U/d（药敏提示“青”敏感时才用）流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d（或氨苄青）脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感）大肠杆菌：三代头孢氯霉素（氨苄青）由于能产生-内酰胺酶对青霉素类耐药菌株日益增多耐药性：流感杆菌 5%50%肺炎球菌 45%脑膜炎球菌 50%因此，从青霉素时代 三代头孢新时代！,（二）化脓性脑膜炎,1.头孢曲松(头孢三嗪、罗氏芬、菌必治)抗菌性：对三种常见致病菌 强活性 对链球、葡球、肠杆 强活性 绿脓 弱活性酶解率 最低 4%渗透率 较低 10%（倒数第二）半衰期 8h剂量 成人24g/d 小儿 100200mg/Kg/d 静滴，qd,2.头孢噻肟钠（凯帝龙）抗菌性：对三种致病菌 强活性 链球、大肠杆、变形杆 强活性 金葡、绿脓 中活性酶解率 较低 14%渗透率 较高 15%半衰期 12h剂量 24g/d bid 小儿 200mg/Kg/d,头孢噻肟钠160例化脑:儿 200300mg/Kg 成 612g/d查到病原菌110例 治愈99例(90%)未查到病原菌50例，治愈48例(96%)256例小儿化脑 150200mg/Kg 治愈240例(93.7%)72h细菌转阴214例（80%）三种致病菌229(89.5%)(脑膜炎球菌108,肺炎球61,流感杆60）疗程一般714天革兰阴性杆菌 长达21天,进一步的抗菌疗法1.脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌罗氏芬33例 小儿化脑:流感杆菌(15)、脑膜炎球菌(7)肺炎球菌(2)草链球(2)表葡(2)B型链(1)不明(4)100mg/Kg v qd 疗程 平均13天治愈 100%细菌转阴 1246h84例成人化脑:脑膜炎球菌(34)肺炎球(25)大肠杆(3)肺炎杆(2)流感杆(2)草链球(2)不明(16)50mg/Kg/d（最大4g）治愈87%,3 头孢呋肟（西力欣）抗菌性：三种菌 强活性 链球、金葡、肠杆 强活性 绿脓 不敏感酶鲜率 较低 仅为11%渗透率 高 18%半衰期 1.3h剂量 200400mg/Kg/d 分3次静注成人：23g v q8h疗效 50例 200mg/Kg/d 分3次静注 疗程913天 治愈86%,2.绿脓杆菌脑膜炎头孢他定（复达欣）抗菌性：三种菌 敏感 绿脓 敏感酶解率 较低 仅13%渗透率 最高 达28%半衰期 2h剂量 50100mg/Kg vq8h 成人2g vq8h（最大12g/d)1421天疗效 29例化脑（14例绿脓）绿脓治愈78%（11/14）复发1，无效2,头孢哌酮钠（先锋必、达诺欣）抗菌性：三种菌 敏感 金葡、表葡、绿脓、肠杆 敏感酶解率 高达76%渗透率 最低 5%半衰期 2h剂量 24g v bid 儿 200mg/Kg/d 分2次 v 先用注射用水化，加入NS静注，不可入糖液，因PH4.5可析出可鞘内注射，200500mgNS20ml，qd10天，治愈率93.3%,2 激素 地塞米松静滴可减少后遗症的发生3 对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术 5.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，适宜抗生素注入,（二）化脓性脑膜炎,四 真菌性感染疾病,（一）隐球菌性脑膜炎 cryptococcosis meningitis（二）曲霉菌性脑膜炎（三）毛霉菌性脑膜炎,新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，新型隐球菌对中枢神经系统有特殊的亲和力，是真菌性脑膜炎中最多见的菌种。30%-50%的患者伴有免疫功能低下等疾病。死亡率达25%。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者.1发病机制新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病2病理肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体,（一）隐球菌脑膜炎,3.临床表现（1）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发病首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐明显的脑膜刺激征少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主,（一）隐球菌脑膜炎,4 辅助检查脑脊液压力常增高，细胞增多，为（10-500）106/L，蛋白含量增高，糖含量减少脑脊液细胞常规MGG染色也可发现隐球菌头颅CT和MRI 脑膜强化、脑水肿、肉芽肿、囊肿或钙化胸片 约62%病人可见类肺结核样病灶或肺炎样改变,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,（一）隐球菌脑膜炎,5 诊断依据病史:慢性消耗性疾病、全身性免疫缺陷性疾病(如癌症艾滋病皮质类固醇治疗)病程:慢性隐袭临床表现:脑膜炎症状体征等确诊:CSF墨汁染色检出隐球菌 6 鉴别诊断其他亚急性慢性脑膜炎，如结核性脑膜炎、梅毒脑膜炎CSF病原体检查可鉴别；脑脓肿及部分治疗的化脓性脑膜炎可经CSF或CT增强扫描可鉴别,（一）隐球菌脑膜炎,鉴别诊断 与结脑鉴别,7 治疗（1）抗真菌治疗两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物氟康唑(fluconazole):对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差（2）对症及全身支持治疗颅内压增高:脱水剂,防治脑疝形成脑积水:侧脑室分流减压术防治并发症,（一）隐球菌脑膜炎,治疗,抗真菌治疗两性霉素B：0.251mg/kg+5%GS500ml Iv gtt 6h Qd,无不良反应每日增加 5-10mg至40-50mg/d。总量为2-4g(疗程二月？）鞘内注射：0.1mg/次，2-3次/周，以后每次加0.1-.02mg至1mg/次，总疗程20-30次咪康唑：15mg/kg+5%GS250-500ml iv gtt Qd 2周以上，总量不超过90g。氟康唑：首次剂量 400mg/d，以后改为200mg/d，Bid，8-12/w，儿童剂量3-6mg/kg大蒜素：20-60mg/d，iv gtt 2-4w/疗程,8 预后本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高未治疗者常在数月内死亡,平均病程6个月治疗者常见并发症和神经系统后遗症,在数年内病情反复,（一）隐球菌脑膜炎,五 神经系统螺旋体感染,（一）神经梅毒 neurosyphilis（二）神经莱姆病（三）神经系统钩端螺旋体病,（一）神经梅毒,（一）神经梅毒,（一）神经梅毒,三 临床表现1.无症状型神经梅毒2.脑膜神经梅毒:常见于原发性梅毒感染1年内发热头痛及颈强无异常体征3.脑膜血管梅毒:脑膜+血管病变感染后530年症状体征似脑梗死可有前驱症状4.脊髓膜血管梅毒:表现横贯性(脊膜)脊髓炎,（一）神经梅毒,5.麻痹性痴呆：记忆丧失精神行为改变,后期严重痴呆四肢瘫及癫痫发作等 6.脊髓痨:见于感染后1520年后根:针刺或闪电样疼痛后索:感觉性共济失调震动觉&位置觉缺失重要体征:阿-罗瞳孔7.先天性神经梅毒:由母体传给胎儿哈钦森三联征(间质性角膜炎畸形齿&听力丧失),（一）神经梅毒,四 辅助检查CSF:淋巴细胞数、蛋白含量、糖和氯化物含量正常确诊:VDRL 和 FTA-ABS(荧光密螺旋体抗体吸附试验)产前诊断:羊水单克隆抗体检测,（一）神经梅毒,五 诊断与鉴别诊断 性乱交艾滋病先天性梅毒感染史 脑膜脑血管损害症状体征和阿-罗瞳孔 CSF淋巴细胞增多 血清和CSF梅毒试验(+),与脑膜炎脑血管病痴呆脊髓病等鉴别血清密螺旋体抗体效价增高有诊断价值,（一）神经梅毒,六 治疗,1.病因治疗:尽早开始 首选药物:青霉素G 可预防发生晚期神经梅毒 加丙磺舒减少肾脏排泄,增加血药浓度,2.对症治疗 闪电样疼痛-卡马西平 内脏危象-阿托品&吩噻嗪类,