中国《原发性骨质疏松症诊治指南》解读(.3.18)).ppt
2011年中国原发性骨质疏松症诊治指南解读,山东省立医院内分泌科徐 进,指南制定机构：中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会,第一版骨质疏松症临床诊疗指南，人民卫生出版社，2006年,最新更新，原发性骨质疏松症诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症临床诊疗指南,疾病What 人群Who 治疗How,谁有高风险因素?谁需要 BMD 测定?谁需要治疗?,疾病定义?疾病分类？疾病诊断标准?,如何选择治疗药物?如何监测?(有效性和安全性)如何提高病人的依从性?,骨质疏松症定义,Adapted from The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 2001,285:785-795,NIH(2001)骨质疏松症是以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症的严重后果骨折,定义1、2：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端,Adapted from 1.The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 2001,285:785-795;2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,What?,Who?,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,不可控因素,可控因素,人种老龄 绝经后母系家族史,低体重影响骨代谢药物低雌激素状态吸烟,过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足Vitamin D 摄入不足高钠饮食蛋白质摄入过高或者过低,骨质疏松症危险因素,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松骨折的临床危险因素,吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（3单位/天）低BMD,Osteoporos Int.2008 Apr;19(4):399-428,年龄（老龄）性别（女性）体重（低体重）身高（降低）骨折史 家族髋部骨折史,很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症一分钟测试题亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回答者伴随有该题目所包含的风险因子,IOF骨质疏松症一分钟测试题,http:/www.iofbonehealth.org/iof-one-minute-osteoporosis-risk-tes,1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性,新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,中国中国香港中国台湾新加坡韩国马来西亚菲律宾泰国,调查问卷16项危险因素,11项显著性差异的变量,日本人群（效度检验）,绝经后妇女,Adapted from L.Koh,et al.Osteoporos Int 2001,12:699-705,OSTA指数1=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,某女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58 65）0.2=-1.4,1.Adapted from L.Koh,et al.Osteoporos Int 2001,12:699-705,OSTA指数判断骨质疏松风险级别,Adapted from L.Koh,et al.Osteoporos Int 2001,12:699-705,年龄、体重与风险级别,低风险,中风险,高风险,体重（kg）,年龄（岁）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松骨折风险评估,评估个体脆性骨折的绝对风险（概率）,网上评估http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/,查表方法：（年龄、临床危险因素）-基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代）-基于BMI（结合临床危险因素）,基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别体重、身高以往骨折史父母髋部骨折吸烟应用糖皮质激素风湿性关节炎继发性骨质疏松过量饮酒3单位/天低骨密度（BMD）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借用美国的推荐阈值未来10年髋部骨折概率3%未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率20%,基于FRAX风险评估的治疗阈值,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断,骨质疏松症诊断,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,其他骨代谢疾病继发性骨质疏松,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症临床表现,疼痛:腰背疼痛或周身疼痛脊柱变形:严重者身高缩短和驼背脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位，其他部位也可发生,隐蔽性潜伏性难治性,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症的诊断,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断,鉴别诊断,基本实验室检查：骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶,提 示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,鉴别诊断,进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素血尿轻链、肿瘤标志物其他,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1无论是否骨折,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3%任何骨折概率20%,FRAX,OSTA-4,需要治疗的人群,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,原发性骨质疏松症的诊断流程,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,初次骨折,骨质疏松症初级预防,骨质疏松,尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素,骨质疏松症的防治策略骨质疏松症管理目标,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症二级预防,初次或者再次骨折,已有骨质疏松症(T-2.5)或者已发生过脆性骨折,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等)骨健康基础补充剂(钙,维生素 D)预防跌倒（加强保护措施）药物干预康复治疗,骨质疏松的防治策略,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,钙的推荐补充剂量,正常成年人补充：800mg/d绝经后妇女和老年人：1000mg/d我国老年人食物摄取约 400mg/d需额外补充补元素钙：500600mg/d,注 意无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险,Adapted from 1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17;2.中国居民膳食营养素参考摄入量,维生素D推荐补充剂量,普通成年人：200IU（5g）/d 老年人：400800IU（1020g）/d治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d理想补充效果的判断：血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),注 意定期监测血钙和尿钙,Adapted from 1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17;2.中国居民膳食营养素参考摄入量,骨质疏松症的药物治疗,SFDA新批准药物药物应用：适应证、疗效、用法、注意每类药物安全性关注临床关注问题：关于联合用药 关于疗效监测,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,骨质疏松症的药物治疗,双膦酸盐（Bisphosphonates）作用机制：抑制骨吸收安全性关注，总体安全性较好，但有以下几点需关注：1.少数口服患者可能发生轻度胃肠道反应，应严格按服药说明书服用，有活 动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；2.静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反 应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体类抗炎药或普通解 热镇痛药对症治疗；3.用药前检查肾功能，肾功能异常的患者，应慎用或酌情减少药物剂量，尤 其是静脉输注的双膦酸盐，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率 35ml/min患者不适用此类药物；,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 1,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,4.关于下颌骨坏死，罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等，对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物；5.关于心房颤，目前没有大样本的临床研究表明心房颤与 双膦酸盐治疗有直接相关关系；6.关于非典型性骨折，并不确定，为了提高应用的安全性，应对长期使用者进行定期评估。,双膦酸盐安全性关注：,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,双膦酸盐（Bisphosphonates）,（1）阿仑膦酸钠,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,双膦酸盐（Bisphosphonates）,（2）利塞膦酸钠,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,双膦酸盐（Bisphosphonates）,（3）唑来膦酸注射液,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,降钙素（Calcitonin）作用机制：抑制骨吸收，缓解骨痛；安全性关注：总体安全性良好，少数患者可由面部潮热、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按药品说明书的要求确定是否做过敏试验。应用疗程视病情及患者其他情况而定。,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 2,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,降钙素（Calcitonin）,（1）鲑鱼降钙素,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,降钙素（Calcitonin）,（2）鳗鱼降钙素,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,雌激素类（Estrogen）作用机制：抑制骨转换，阻止骨丢失，预防和治疗绝经妇女骨质疏松的药物。安全性关注：绝经妇女正确使用激素治疗，总体是安全的，以下几点是人们特别关注的问题1.关于子宫内膜癌，有子宫妇女长期只补充雌激素，增加子 宫内膜癌风险，如同时适当补充孕激素，则可不增加子宫 内膜癌风险；2.关于乳腺癌，相关性仍有争论，国际绝经学会推荐风险小 于每年千分之一，但乳腺癌是激素治疗的禁忌证；,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 3,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,雌激素类安全性关注,3.关于心血管病风险，激素治疗不用于心血管病的预 防，没有心血管病危险因素的妇女，60岁前开始激 素治疗，可能对心血管有一定保护作用，已有血管 损害或者60岁以后再开始激素治疗，则没有这种保 护作用；4.关于血栓，激素治疗轻度增加血栓风险，血栓是激 素治疗的禁忌证；5.关于体重增加，雌激素非同化激素，大剂量时会有 水钠潴留而体重增加，绝经后治疗使用的低剂量一 般不会出现水钠潴留。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,雌激素补充治疗原则：,(1)明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）(2)绝经早期开始用（60岁），收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,雌激素类（Estrogen）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,甲状旁腺激素（PTH）作用机制：是促骨形成药物的代表，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用安全性关注：患者对rhPTH(1-34)治疗总体耐受较好，部分出现头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉瘤风险，因此合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及高钙血症患者应避免使用。,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 4,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,甲状旁腺激素（PTH）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）作用机制：选择性地作用雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发挥不同生物效应。国内上市的雷洛昔芬与骨骼上雌激素受体结合，表现出类雌激素活性，抑制骨吸收，在乳腺和子宫上表现为抗雌激素活性，不刺激乳腺和子宫。安全性关注：总体安全性良好，国外研究轻度增加静脉血栓风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床或久坐期间禁用。,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 5,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,雷奈酸锶（Strontium Ranelate）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,活性维生素D及其类似物,1,25双羟维生素D3（骨化三醇）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,活性维生素D及其类似物,1羟基维生素D3（-骨化醇）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,维生素K2（四烯甲萘醌）,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,植物雌激素 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨 密度、降低骨折风险等有明确疗效。中药 国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多 数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。重要关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性 需进一步研究。,2011新指南推荐的抗骨质疏松药物 9,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,新指南关于联合用药的建议,同时联合 钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物 联合使用；不建议同时应用相同作用机制的药物；同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效。序贯联合 尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的。,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,每612个月系统观察中轴骨BMD变化，有助于评价药物的疗效，应充分考虑BMD测量的最小有意义变化（LSC）；外周DXA（pDXA）和定量超声（QUS）等评价外周骨骼BMD或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，不适于监测药物疗效；骨转化生化指标可在药物治疗后16个月发生明显变化，可以反映骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果，有利于监测疗效、增加药物治疗的依从性，常用于大型临床研究的观察终点之一，但由于存在变异、不同测量方法导致结果差异，因此评价患者个体的疗效，需要充分考虑骨密度最小有意义变化值（LSC），并尽可能采用相同的采血时间和测量方法。,新指南关于疗效监测的建议,Adapted from 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4（1）：2-17.,新指南，新关注,危险因素及风险评估骨质疏松症的诊断骨质疏松防治新进展,发现危险人群明确诊治目标预防疾病,脆性骨折骨密度检测鉴别诊断,注重安全，合理应用,治已病治未病,全面完整的诊断，避免误诊、漏诊,知识更新，水平更高,谢 谢！,
