五个为什么与鱼骨图分析法参考资料生产经营管理经管.ppt

？,五个,为什么,分析法,5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,5个WHY分析,“5个Why分析”由来,5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.,“5个Why分析”也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了小日本手里就整出一个5why出来了呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,5个为什么分析法的运用,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”,问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？,5Why分析的基本步驟,把握現狀(5W2H),1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因,採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益,實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果,運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許 問題發生,5个为什么链式图表,“5Why分析”研讨表,根本对策源流对策,一个使用5 why 的有意思的故事为什么丢失一个国家,why1为什么丢失一个国家因为打败了一场战争why2为什么打败这场战争因为比敌人少了一位士兵why3为什么少了一位士兵因为这位士兵没有马骑无法参战why4为什么没马无法参战因为这位士兵的马的马掌掉了why5为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了why6为什么少钉一根钉子.,一个错误使用5why的案例：一个人摔了一跤,5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？-因为地面滑2、为什么地面滑？-因为地面有水3、为什么有水？-因为喝水水洒了4、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托6、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,从车间扫油看（5why分析）真实案例,现象：车间每天都有扫不完的油Why1 为什么车间每天都有扫不完的油因为油抽在抽油过程中漏油Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油因为油抽新买来就是漏的Why3 为什么油抽新买来就 是漏的因为油抽质量不过关,Why4 为什么买质量不过关的油抽因为油抽价格低Why5 为什么买价格低的油抽因为要控制成本Why6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本因为采购坚持的是价低采购,车间每天都有扫不完的油,提问还可继续，直到找到根源,车间每天都有扫不完的油,“5Why”原因追究例子-1,好的分析,Why,螺栓松了,螺栓的直徑變更M8-M12,不好的 分析,設備構造改變,不好的例子,好的例子,“5Why”原因追究例子-2,這樣原因的話，公司的經營就不要进行了,“5Why”原因追究例子-3,21,“5Why”原因追究例子-4,机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢/因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？因为轴承部分的润滑不够。,几个著名的案例,案例1 为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）,案例1 为什么机器停止运转,3）为什么润滑不够？因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）为什么唧筒未被充分汲起？因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）为什么会产生磨耗？因为没安装滤网，切下了一些胶状物。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,案例3:阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸,阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,5个为什么分析 阿波罗13氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.为什么爆炸会发生？,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,2.为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,4.为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.为什么加热器没有被关掉?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.为什么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气),10.为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.为什么加热器没有被关掉?,满足顾客的需求找出问题发生的根源，彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,5个为什么的优点,总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5WHY的注意事项,案例分析,“5Why分析”研讨表,根本对策源流对策,案例一：部品发生故障,强化销售的物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好？,供应商提供的材料有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,案例二、某员工经常请假,让父母早日恢复健康，尽早出院,案例三、工作中出现问题,个别对应,紧急对应,永久对策标准化水平展开,在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改,案例四、换鞋区臭味对策,新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗,展开案例：库存多,库存多,原材料、部品库存多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态采用“5Why分析”进行树状展开,“5 Why”分析和特性要因图,鱼骨图 分 析法,鱼骨图分析法,1.1953年日本管理大师石川馨先生了一种极方便又有效的原因分析法，叫“鱼骨图”又叫“石川图”。2.鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可称为“因果图”。鱼骨图广泛应用于质量管理。3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。4.鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。,鱼骨图分析法,头脑风暴研讨会1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。2.目标集中，追求设想数量，越多越好。3.主张独立思考，各抒己见。4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。7.不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析法,鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题；把问题写在鱼骨的头上；召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；把相同的问题分组，在鱼骨上标出；根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。,鱼骨图分析法,分析的要点:、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)；、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)、选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。,鱼骨图分析法,什么是6M:,6M,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析法,鱼骨图基本结构:,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,鱼骨图分析法,特性和主骨特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主 骨,鱼骨图分析法,大骨和要因。大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。,鱼骨图分析法,中骨、小骨、孙骨。中骨事实。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,鱼骨图分析法,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 没有对策的反馈。例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习不足 注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析法,深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。,鱼骨图分析法,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。,鱼骨图分析法,5-Why 分析法,丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。大野问:为什么机器会超负荷？工人答:因为轴承的润滑不够。大野问:为什么轴承会润滑不够？工人答:因为润滑泵吸不上油了。,所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。,大野问:为什么润滑泵吸不上油？工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。,经典案例,鱼骨图分析法,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性：例1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例2,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性：例3,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,没有检查毛刺的时间,竭尽全力完成计划台数,作业不适应,训练时间短,训练时间短,事实,推定,推定,推定,推定,不活泼是为什么,改善活动不活泼,特性：例4,件数少是为什么,不能发现是为什么,不了解作业是为什么,不教授是为什么,临时工,不了解前后工程,不能发现职场的问题点,提案件数少,中骨【事实】,没有作业训练计划,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件数少,不能发现问题点,不了解前后工程,只教授自工程作业,没有作业训练计划,只教授自工程作业,事实,推定,推定,推定,推定,不良过多是为什么,区别针安装不良多,特性：例5,为什么开了,为什打的方法不好,为什么身体倾斜,为什么反手拉设备,方法,反手拉设备,区别针开了,中骨【事实】,皮坐椅上有褶皱,所以,所以,所以,所以,所以,区别针开了,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,反手拉设备,皮坐椅上有褶皱,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,鱼骨图的三种类型,鱼骨图分析法,经典实例,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法经典案例,案例：1、员工流失率,案例：2、送货时间太长,案例：3、管道焊接裂缝,鱼骨图分析方法培训,案例：4、如何使发料更容易,案例4、如何使发料更容易,案例：7、A12立车换件准备时间过长,案例5：A12立车换件准备时间过长,鱼骨图分析方法培训,案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）,案例6：快速扩大销售规模（颜色分区）,鱼骨图分析方法培训,案例：8、产品开发失败,案例7：产品开发失败,案例：8、客户流失降低客户流失率是个非常庞大的系统工程。需要涉及人事、IT、产品、风险、市场、销售、服务等业务运营的各个层面。降低流失率首先需要知道的关键问题是：客户为什么流失？是哪些原因在导致客户流失？其中哪些是主要原因，哪些是次要原因？这些原因之间有没有交互作用？应该怎样改变这些因素来影响客户流失率？,（嵌套式鱼骨图）,1.问题描述 Problem definition:,2.当场控制办法 Immdiate containment:,3b.根本原因产生分析 Root Cause(5个为什么 5 Whys):,责任人 断点 状态 Resp.Breakpoint Status,5a.验证方法 Verification Method(责任人填写 Issue Owner):,作图 Sketch:,4.解决办法 Countermeasure:,第1个为什么？直接原因 1st Why?Direct Cause,第2个为什么？间接原因 2nd Why?Cause,第3个为什么？间接原因 3rdWhy?Cause,第4个为什么？间接原因 4th Why?Cause,第5个为什么？根本原因 5th Why?Root Cause,纠正措施(临时)Corrective action,预防措施(永久)Preventive action),结案日期 Closed Date:发出者签名 Signature:,发出者Author:,发出部门Area Prob.Found:,责任部门Resp.Dept.:,责任人Owner:工号 ID:,PROBLEM COMMUNICATION REPORT 问题交流报告,发现日期 Date Opened:跟踪号 Tracking No.:,更新文件Updated document:SOS _ JIS _ 控制计划Control Plan_ TPM _,防错Error Proofing _,跟踪记录Tracking Records.从From _ 到to _ 发现不符合项数量#N/C Found _,5b.验证结果 Verification Result(验证人填写 Tracker):,人,设备,物料,方法,环境,原因分析:,