社区常见冠心病的优化治疗.ppt

1,社区慢病管理：社区常见冠心病的优化治疗,2,目录,我国冠心病的流行病学特点冠心病的病理生理与危险因素社区常见冠心病诊治情况社区常见冠心病的优化治疗方案,3,我国冠心病的流行病学特点,4,冠心病的威胁发病率上升,WHO预计2020年冠心病将占全球疾病负担5.9%，为全球最大的疾病负担 1冠心病发病率近年来在我国呈急剧上升的趋势2008年我国冠心病患病人数达到5000万 2最近每年冠心病新发病人数约为75万人2 冠心病发病呈年轻化趋势2,Sleight P.Current options in the management of coronary artery disease.Am J Cardiol.2003;92:4N-8N.全科医学与社区疾病管理-冠心病与血脂异常防治，中华医学会,5,冠心病的威胁死亡率显著增加,16年间（19841999），北京地区35-74岁人群冠心病死亡率增加，特别是35-44岁男性冠心病死亡率增加了111；,Critchley J，et al.Circulation.2004;110(10):1236-44.,6,冠心病的威胁占心源性猝死潜在病因的首位,Zheng ZJ，et al.Circulation.2001;104:2158-63.,1998年美国456,076例35岁及以上心源性猝死病例的潜在病因分析，冠心病占心源性猝死的占心源性猝死潜在病因的比例高达62.2,7,冠心病的病理生理与危险因素,8,冠心病的定义,WHO的冠心病定义冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病一般所指的缺血性心脏病就是冠心病,冠心病（缺血性心脏病）诊断标准国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准联合专业组。,9,冠心病的主要危险因素,血脂异常TC 6.22mmol/L，LDL-C 4.14mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L，TG 2.26mmol/L高血压血压140/90mmHg 或接受降压药物治疗糖尿病（冠心病等危症）或糖耐量异常吸烟吸烟引起CHD死亡率的增加主要是由于促发心肌梗死和冠心病猝死肥胖BMI 28有早发冠心病家族史,中国成人血脂异常防治指南 2007版,10,Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.,冠心病的病理生理改变：稳定性斑块,稳定性粥样硬化斑块,稳定性心绞痛患者的冠脉造影（前降支近段狭窄99%）,11,Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.,冠心病的病理生理改变：血栓形成,斑块破裂和血栓形成,不稳定性心绞痛患者的冠脉造影（前降支和对角支严重狭窄）,12,冠状动脉病变导致心肌氧供和氧耗的失衡,冠状动脉病变,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,13,心肌氧供和氧耗的失衡引发心绞痛,冠脉血流受限,冠脉狭窄,心肌氧供和氧耗的失衡,心绞痛发作,心肌缺血,14,社区常见冠心病诊治情况,15,冠心病分类,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,16,社区常见冠心病诊治情况,慢性稳定性心绞痛的早期诊治不稳定性心绞痛的长期治疗,17,慢性稳定性心绞痛,心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛或胸部不适为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现 慢性稳定性心绞痛通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，易被体力或精神应急所诱发慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,18,慢性稳定性心绞痛：症状,疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相似的疼痛性质：主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛诱发因素由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发持续时间呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,19,慢性稳定性心绞痛：体征,稳定性心绞痛体检常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑和恐惧、出汗，有时可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音,陆再英，内科学第7版M.2008,20,慢性稳定性心绞痛：辅助检查,生化检查：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检查：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图多层CT或电子束CT冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,21,慢性稳定性心绞痛：临床诊断和鉴别诊断,诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图ST-T动态变化，一般临床即可确立诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,22,慢性稳定性心绞痛：治疗的两大目标,预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,23,药物和手术治疗改变心肌氧供和氧耗,冠状动脉病变,药物治疗,血运重建手术,中华医学会心血管分会阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,24,慢性稳定性心绞痛：一般性治疗和危险因素控制,生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C 2.07 mmol/L(80 mg/dl)也是合理的,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,25,慢性稳定性心绞痛：急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,26,慢性稳定性心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,27,改善预后阿司匹林,通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,28,He J,et al.JAMA 1998;280:19305,阿司匹林治疗获益*远远大于风险,*阿司匹林临床获益包括：降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险,29,改善预后氯吡格雷,通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,30,氯吡格雷降低心血管事件发生,19185例患者随机分为阿司匹林和氯吡格雷组，随访3年，氯吡格雷显著降低中风、心梗、外周动脉硬化性疾病的发生，与阿司匹林组相比，相对风险比降低8.7%（P=0.043）。,p=0.043,阿司匹林,氯吡格雷,累积风险（）,随机化时间（月）,CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:132939.,31,改善预后调脂治疗,他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件冠心病患者LDL-C的目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的 临床常用他汀类药物和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,32,强化他汀治疗可显著降低心血管终点事件的发生,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Atherosclerosis.2004;Supl:81-87.,北欧一项研究中，4444例冠心病患者随机分为他汀组和安慰剂组，随访6年，他汀组患者无主要心血管事件的发生率显著高于安慰剂组（79.6VS.70.5，P0.00001）,他汀,安慰剂,主要心血管事件,年,P0.00001,33,改善预后ACEI,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI临床常用ACEI和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,34,ACEI降低稳定性心绞痛患者的主要终点事件,EUROPA研究结果显示，12218例稳定型心绞痛患者随机分为培哚普利组(n=6110)和安慰剂组(n=6108),平均随访4.2年,患者主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停)的相对危险性降低20,Fox KM.Lancet.2003 Sep 6;362(9386):782-8.,安慰剂,ACEI,终点事件发生率（%）,年,35,唯一兼具改善预后和改善缺血受体阻滞剂,受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌梗死和死亡两方面的作用1,2应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗1临床常用受体阻滞剂和剂量：,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：19520。,36,受体阻滞剂显著降低稳定性心绞痛患者的发作风险,Bongers V，Sabin GV.Clin Drug Invest.1999;17(2):103-110.,52例稳定性心绞痛患者在9周安慰剂导入期后服用美托洛尔100mg/天或安慰剂治疗4周，结果显示，受体阻滞剂显著降低心绞痛发作次数,37,国内外指南的一致推荐受体阻滞剂治疗慢性稳定性心绞痛：,改善预后：无禁忌症的伴或不伴心梗史的初始治疗药物 ACC/AHA 20021受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，心率不低于50次/min为宜。中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2减轻症状、改善缺血：只要无禁忌证，受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2受体阻滞剂同时兼有改善预后和改善缺血两方面作用ESC20063,Gibbons RJ,Abrams J,et al.Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志.2007;35（3）:19520.Fox K,et al.Eur Heart J.2006,27:1341-81,38,以心率来调整受体阻滞剂剂量,受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量原则上使静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜。严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分钟,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志.2007;35（3）:19520.,39,改善缺血硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生常用硝酸酯类药物和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,40,硝酸酯类药物显著减少心绞痛发作,106名平均年龄为62岁的稳定型心绞痛患者，服用缓释5-ISMN（依姆多）60mg，1次/天，共6个月。结果显示，患者的心绞痛发作次数明显减少，且持续降低,Meffert M,et al.Drugs1987;33(suppl 4):104-110.,2,6,12,24,*,*,*,*P0.001 vs 第2周,心绞痛发作中值/天,0,0.1,0.2,0.3,周,41,改善缺血钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效常用长效钙拮抗剂和服用剂量：,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,42,长效钙拮抗剂降低主要终点事件,1991例冠心病患者随机组随访24月，氨氯地平组患者主要终点事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的周围血管疾病）的发生率显著低于安慰剂组（16.1%vs 23.1%,p=0.03),Niseen SE,et al.JAMA.2004 Nov 10;292(18):2217-25.,安慰剂,ACEI,CCB,安慰剂,ACEI,CCB,事件累积发生率（）,月,43,有创治疗：血运重建,慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等药物是慢性稳定性心绞痛的主要手段，大多数患者无须接受血运重建治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,44,社区常见冠心病患者情况,慢性稳定性心绞痛的早期诊治不稳定性心绞痛的长期治疗,45,急性冠脉综合征（ACS）,ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞ACS包括：不稳定性心绞痛，ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死,陆再英，内科学第7版M.2008,46,不稳定性心绞痛症状和体征,症状：静息性心绞痛：在休息时发作，持续时间通常在20min以上；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低变异性心绞痛：为自发性，多于凌晨发作，硝酸甘油和CCB可以缓解体征：无体征或发作时出现心率加快、血压增高、心功能不全体征等,陆再英，内科学第7版M.2008,47,不稳定性心绞痛心电图检查,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV；,无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置改变；,T波倒置,ST段压低,陆再英，内科学第7版M.2008,48,不稳定性心绞痛实验室检查,心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶(CKMB)迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标记物心肌肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）和肌红蛋白,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,49,不稳定性心绞痛急性期转诊和治疗,静息性胸痛时间20分钟，血流动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送有条件的医院急诊科UANSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗他汀类药物治疗经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。PTCA和CABG,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,50,不稳定性心绞痛血运重建,冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等冠状动脉旁路移植术（CABG）对于低危患者(年死亡率1)，CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。可改善中危至高危患者的预后,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,51,不稳定性心绞痛PCI手术,52,不稳定性心绞痛长期药物治疗目标,急性期后13个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛的药物治疗长期药物治疗应坚持住院期间的治疗方案（包括药物和剂量）治疗目标：改善预后：如受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI控制缺血症状：如受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂控制主要危险因素：如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,53,国外指南强力推荐受体阻滞剂治疗急性冠脉综合征,无禁忌证时使用受体阻滞剂抗缺血；中国不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南1用于所有无禁忌症的不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者。如果未能早期治疗，应在事件发生后几天内开始治疗，并无限期持续治疗；ACC/AHA 20072不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死伴中重度左心衰患者应给予受体阻滞剂，剂量逐步滴定调整；ESC2007 3,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.ACC/AHA2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction.J Am Coll Cardiol.2007;50:e1-157.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.Eur Heart J.2007;28:1598-1660.,54,受体阻滞剂显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血,Kaul UA，et al，Khalilullah M.Indian Heart J.1991;43:377-9.,20例不稳定心绞痛患者接受受体阻滞剂以及口服硝酸酯类、钙离子拮抗剂综合治疗，治疗4周后心肌缺血和无症状性心肌缺血的发生次数明显低于治疗前4周的发生次数,55,受体阻滞剂显著降低心梗患者急性期和长期死亡率,哥德堡美托洛尔研究：受体阻滞剂显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终,Herlitz J，et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,56,冠心病优化治疗：ABCDE方案,A=阿司匹林（Aspirin），ACEI/ARB、抗心绞痛 Anti-angina B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Blood pressure control）C=降低胆固醇（Cholesterol lowering）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes control）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）,不稳定性和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.,57,病例讨论1,58,病史,患者徐XX，男，38岁近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊高血压5年，头痛时服用珍菊降压片有高血压家族史，父亲死于心肌梗死吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动,59,体征,血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟体重76Kg，体重指数（BMI）26心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音双下肢无浮肿,60,辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心电图检查：正常,61,讨论1,患者的初步诊断是什么？（单选）冠心病、高血压、高脂血症高血压、肺心病心肌病、高血压、高脂血症风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症,62,参考答案：A,冠心病的诊断：患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现ST-T改变，主要表现为ST段压低0.1mV，缓解后心电图恢复血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症,63,讨论2,患者的冠心病属于以下那种类型（单选）急性冠脉综合症稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死变异型心绞痛,64,参考答案：B,稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛更痛、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，变异性心绞痛）非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白应当升高急性冠脉综合症包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死,65,讨论3,该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）阿司匹林他汀降脂戒烟给予健康教育，指导戒烟、适当运动受体阻滞剂ACEICCB硝酸酯,66,参考答案：全选,冠心病优化治疗：ABCDE方案A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）,67,慢性稳定型心绞痛的防治原则,治疗的两大目标预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量危险因素的防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防,68,慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂他汀类ACEI减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,69,受体阻滞剂,受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌梗死和死亡两方面的作用。慢性稳定性心绞痛首选药物有心梗史或伴发高血压患者，受体阻滞剂可以降低死亡率和发病率，是降低心脏事件的二级预防用药,70,慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制,生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mmHg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C的目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,71,冠心病的二级预防,生活方式的改善饮食：低盐、低脂、控制热量戒烟限酒药物的应用（ABC)A=阿司匹林（Aspirin）+ACEIB=受体阻滞剂C=控制血脂（Cholesterol）,72,医嘱,倍他乐克：25mg bid依那普利：2.5mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd如果心绞痛依旧发作，可考虑加用硝酸脂或波依定改善生活方式：戒烟、合理饮食、适当运动,73,2周后门诊复查,患者主述：胸闷胸痛情况缓解体征：血压 140/85mmHg，心率 85 次/分钟；心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音；腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音；双下肢无浮肿实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC：5.72mmol/L，LDL-C:3.64mmol/L心电图:正常,74,讨论4,此时患者的医嘱需要做怎样的调整?（单选）A.调整倍他乐克剂量B.调整他汀剂量C.调整降压药物的种类D.医嘱中去掉阿司匹林,75,参考答案：A,需要调整一下倍他乐克的剂量，以达到最佳效果 受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），若能耐受可渐加到靶剂量原则上使静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜。严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞症状，可降至50次/分钟倍他乐克可从25mg bid开始，最大可调整到100mg bid,76,修改后的医嘱,倍他乐克普通片：50mg bid依那普利：2.5mg bid可定：10mg qd阿司匹林：75mg qd改善生活方式：戒烟、合理饮食、运动,77,1个月后，患者再次门诊随访,体征：血压 140/80 mmHg，心率 60 次/分钟；心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖正常血脂：TC：5.20 mmol/L，LDL-C:2.50 mmol/L心电图:正常,78,总结,受体阻滞剂能够降低血压、心率和心肌耗氧量，从而能减少和减轻日常生活中和运动状态下的心肌缺血发作，提高生活质量。应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），并以心率来调整受体阻滞剂剂量。原则上使静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜。严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞的症状，可降至50次/分钟,79,病例讨论2,80,病史,患者王XX，男，69岁活动时胸闷半年，当天因胸痛加重来就诊半年来快步走或上楼梯时出现胸闷，呈胸骨后压榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可缓解。就诊当天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全缓解高血压史20年，服用复方降压片1片，bid无吸烟史，无血脂异常记录,81,体征,就诊时发生心绞痛，持续时间20分钟以上血压 164/88mmHg，心率 90 次/分钟伴有呼吸困难、眩晕舌下含服硝酸甘油，症状不能完全缓解双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音,82,辅助检查,心电图：ST段抬高，弓背向上,83,讨论1,此时该名患者应首先考虑临床诊断为？（单选）A.稳定性心绞痛B.肥厚型心肌病C.急性心梗D.心包炎E.高血压危象,84,参考答案：C,考虑为急性心梗有典型的缺血性胸痛病史急性发作的临床表现特征性的心电图改变,85,讨论2,此时的急救处置方法为？（多选）A.稳定患者情绪，就地平卧，减少不必要的搬动B.立即舌下含服硝酸甘油1片(0.6mg)，每5分钟重复使用。同时，给予高浓度吸氧C.给予阿司匹灵片150mg嚼服D.迅速拨打120，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车E.联系附近能进行冠脉血运重建术的专科医院，尽快转诊F.留院观察，等候资深医师明确诊断后再处置,86,参考答案：ABCDE,流行病学调查发现，急性心梗死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常急性心梗患者院前急救的基本任务是帮助患者安全、迅速地转运到有条件的医院，以便尽早开始冠脉血运重建治疗重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间,87,住院治疗,该名患者在专科医院确诊为急性心梗，因院前处置正确，进行了及时成功的抢救：监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测冠脉血运重建治疗：直接PTCA手术（冠脉介入治疗）药物治疗1周后出院,88,出院医嘱,拜阿司匹林100mg qd波立维75mg qd倍他乐克50mg bid可定10mg qd 捷赐瑞10mg qd波依定5mg qd,89,3个月后到本院随访,血压 132/84mmHg，心率 68次/分钟TC:4.56mmol/L，LDL-C:2.05mmol/L，HDL-C:1.0mmol/L，TG:1.91mmol/L肝肾功能正常心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音；腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音；双下肢无浮肿,90,讨论3,对于该名病情稳定的患者应采取怎样治疗？（单选）A.应患者要求，减少用药种类B.应患者要求，降低部分药物剂量C.按照既往医嘱，继续维持治疗D.停药，进一步饮食控制和运动治疗,91,参考答案：C,心肌梗死恢复后患者应采取积极二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗及药物治疗积极治疗冠心病的危险因素-高血压和血脂异常。严格控制冠心病的等危症-糖尿病长期药物治疗应坚持住院期间的治疗方案（包括药物种类和剂量）,92,急性冠脉综合征的长期药物治疗目标,急性期后13个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞痛进行药物治疗治疗目标：改善预后：如受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、ACEI控制缺血症状：如受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖,93,冠心病危险因素的控制,血压达标 140/90mmHg，糖尿病患者应当130/80mmHg血脂控制 LDL-C2.07mmol/L 甚至更低糖尿病患者应当使血糖控制于理想水平,94,本院医嘱,拜阿司匹林100mg qd波立维75mg qd倍他乐克50mg bid可定 10mg qd捷赐瑞10mg qd波依定5mg qd建议每日适当运动，低脂低盐饮食,95,讨论4,为什么要坚持受体阻滞剂长期治疗？（单选）减轻症状及改善缺血预防心肌梗死降低死亡率以上均是,96,参考答案：D,阻滞剂是治疗冠心病的基石受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和改善预后（降低死亡率、预防再梗）两方面的作用多项国内外指南均推荐：受体阻滞剂应当用于所有无禁忌症的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗,97,倍他乐克显著降低心梗患者急性期和长期死亡率,哥德堡美托洛尔研究：受体阻滞剂显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终,Herlitz J，et al.Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,98,总结-冠心病优化治疗方案（ABCDE）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛（Anti-angina）B=受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压（Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病（Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动（Exercise）,99,谢谢！,