美国卒中二级预防指南解读.ppt

美国卒中二级预防指南解读,复旦大学附属华山医院神经内科,TIA定义和缺血性卒中分型,传统TIA 概念由于局部脑或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,并在24 h内症状完全消失MRI弥散加权成像（DWI）发现30%50%传统TIA 有病损证据TIA新定义局部脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂的神经功能缺失发作,且没有急性梗死的证据,818例TIA患者MRI弥散加权成像,Stroke.2007;38:463,6 h,OR 1.2“,Global Outcome（mRS 0-1，Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90Adjusted Odds Ratio with 95%Confidence Interval,TIA早期复发风险高,由于TIA早期卒中复发风险较高，及时就诊十分必要！,02,卒中发生率 0%3,卒中发生率 3.5%4,卒中发生率 7.6%5,卒中发生率 21.3%6,卒中发生率 31.3%,30 d内发生卒中的危险,Lancet,2005;366:29-36,ABCD评分,TIA定义和缺血性卒中分型,2009TIA中国专家共识,TIA主要病因与发病机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉源性心源性建议：TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此应重视TIA的病因，建议TIA的临床诊断应尽可能包括其发病机制,2009TIA中国专家共识入院评价、治疗指证,初发或频发的患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50%明确有心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的高凝状态加利福尼亚评分或ABCD评分的高危患者，应尽早（48h内）新发TIA应按“急症”处理,危险因素的控制,高血压糖尿病血脂异常吸烟饮酒肥胖体育活动代谢综合征,危险因素控制-高血压,随机对照试验的荟萃分析显示，降低血压能使卒中风险下降3040危险性下降的程度与血压下降的程度相关，无确切依据表明与选择何种降压药有关尚缺乏明确的数据以指导急性缺血性卒中血压升高的即刻处理，推荐采用谨慎的方法，开始治疗的最佳时间尚未确定,PROGRESS-培哚普利,ProFESS-替米沙坦,20332个90天内发生过缺血性卒中,随机分为替米沙坦组或安慰剂组，平均随访2.5年,替米沙坦与复发性卒中（HR 0.95，95CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94;95CI 0.87-1.01）减少无关,血管紧张素受体拮抗剂在卒中后二级预防中的地位未被确立,高血压建议,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病24小时后开始降压（类；A级证据）因为有或无高血压病史的人都能获益，所以对于所有被认为适于降压的缺血性卒中或TIA患者，这一建议是合理的（a类；B级证据）绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益，JNC 7(全国联合委员会第七次报告)认为正常血压水平是 120/80 mmHg（a类；B级证据）,高血压建议（续）,一些生活方式改变能降低血压，也是强化抗高血压治疗的合理组成部分（a类；C级证据）。这些改变包括限盐、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的饮食、规律的需氧体育活动以及限制酒精摄入药物和目标值的选择应当个体化，根据药物特性、作用机制，还要考虑患者的特点（比如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）可能适合某些特定药物（a类；B级证据）（新建议）,危险因素控制-糖尿病,缺血性卒中患者中有15 33患糖尿病糖尿病是缺血性卒中的明确危险因素是卒中复发的独立预测因子，9.1%的卒中复发可归因于糖尿病是多发性腔隙性脑梗死的一个预测指标,危险因素控制-糖尿病,空腹血糖7.0mmol/L，HbA1C6.5%或随机血糖11.1mmol/L可被诊为糖尿病HbA1C7%被定义为血糖控制不佳控制血糖的手段包括饮食控制、运动、口服降糖药和使用胰岛素,危险因素控制-糖尿病,对有心血管疾病、卒中或其他血管危险因素的糖尿病患者强化降糖治疗并未获益降糖治疗的目标以HbA1C不低于6.5%为宜,危险因素控制-糖尿病,在PROactive研究中吡格列酮并未减少2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件发生率，但在有卒中史的患者中却可使卒中复发的相对危险下降47%与此相反，罗格列酮有可能增加心梗或心血管性死亡的危险,血脂异常,总胆固醇和LDL-C升高与缺血性卒中的发生有关低LDL-C与脑出血的发生有关甘油三酯水平的升高与缺血性卒中和大动脉粥样硬化卒中独立相关HDL-C过低也与缺血性卒中相关,Amarenco,P.et al.Stroke 2004;35:2902-2909,对超过90000名服用他汀患者的Meta分析显示服用他汀的患者，LDL-C降低越多，卒中的风险越低,血脂异常,立普妥 80mg/日显著降低再发卒中风险,Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006;355:549-559,16,12,8,4,0,致死性或非致死性卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,立普妥,16P=0.03,HR,0.84(95%CI,0.71-0.99),SPARCL研究：无冠心病史的卒中或TIA患者，立普妥80mg/d，随访4.9年，卒中复发率下降16%，大血管事件发生率下降3.5%,2009荟萃分析：他汀显著降低首发卒中风险,卒中一级预防,Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-63,2009荟萃分析：他汀显著降低再发卒中风险,卒中二级预防,Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-63,血脂异常,他汀类药物的耐受性较好，轻度增加肝酶和肌酸激酶升高的发生率，没有肝功能衰竭的报告，也不会导致肌病、肌痛或横纹肌溶解的明显增多治疗组出血性卒中的发生率高于安慰剂组（2.3%vs1.4%)，致死性出血的发生率则没有差异脑出血史男性老年高血压II期,血脂异常,国家胆固醇教育计划（NCEP）将LDL-C的降低作为降脂治疗的首要目标生活方式的改变强调了减少饱和脂肪和胆固醇的摄入、减轻体重和增加锻炼LDL-C的控制目标取决于3类危险因素：冠心病和冠心病等危症（糖尿病和有症状的颈动脉疾病），有上述病史LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L),血脂异常,除他汀外其他治疗血脂异常的药物有：烟酸、贝特类、胆固醇吸收抑制剂等这些药物可以在患者对他汀不能耐受时使用，但证明其二级预防有效的资料不够充分,血脂异常,推荐意见：对于有过缺血性卒中或TIA的患者，有动脉粥样硬化的证据，LDL-C100mg/dL的和没有冠心病史的，建议强化他汀降脂治疗以减少卒中和心血管事件的发生（级推荐；B级证据）对上述患者，LDL-C要降低一半以上或70mg/dL（1.8mmol/L）以获得最大收益（a级推荐；B级证据）（新推荐）,血脂异常,推荐意见：胆固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根据NCEP 指南来处理，包括生活方式的改变、饮食控制和药物治疗（级推荐；A级证据）低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考虑用烟酸和贝特类药物治疗（b级推荐；B级证据）,吸烟,吸烟是缺血性卒中的主要独立危险因素，不管是主动的还是被动的；烟草依赖需要行为和药物治疗。,吸烟,推荐意见：强烈建议有吸烟史的卒中或TIA患者戒烟（级推荐；C级证据）尽量避免被动吸烟（a级推荐；C级证据）心理辅导、尼古丁制品、口服戒烟药均有助于戒烟（级推荐；A级证据）,饮酒,慢性酒精中毒和大量饮酒是所有卒中亚型的危险因素（针对一级预防而言）酒精和缺血性卒中的关系呈J型：少到中量饮酒有保护作用，其机制包括HDL增加、血小板聚集和纤维蛋白原浓度下降；而大量饮酒使卒中危险性升高，其机制包括酒精诱导的高血压、高凝状态、减少脑血流量、房颤和心肌病引起的心源性栓塞,饮酒,推荐意见：大量饮酒的缺血性卒中或TIA患者应戒酒或减少饮酒量（级推荐；C级证据）少到中量饮酒（男性一天不超过2次，非妊娠的妇女一天不超过1次）是合理的。不建议原本不饮酒的患者开始饮酒。（b级推荐；B级证据）,肥胖,体重指数30kg/m2定义为肥胖，是冠心病的独立危险因素尚无研究证实减轻体重能够减少卒中的复发,体育活动,体育活动对多种卒中危险因素均有益（降低血压和体重、扩张血管、提高糖耐量和促进心血管健康）体育活动可以降低卒中的发生率和死亡率,体育活动,推荐意见：对于有体育活动能力的缺血性卒中或TIA患者，推荐每周1-3次、至少30分钟、中等强度的导致出汗或明显心率加快的体育锻炼（如快走、骑自行车等）（b级推荐；C级证据）对于残疾的缺血性卒中TIA患者，建议由理疗师或心脏康复专业人士进行康复训练（b级推荐；C级证据）,代谢综合征,代谢综合征的标准：腰围增加（男性102cm，女性 88cm）甘油三酯升高（150mg/dL）低HDL-C（男性50mg/dL，女性40mg/dL）血压升高（收缩压130mmHg或舒张压85mmHg）空腹血糖升高（100mg/dL，约5.55mmol/L）5个标准中符合3个就可以诊断。,代谢综合征,在缺血性卒中患者中，合并代谢综合征的占到40-50%WASID研究中，代谢综合征与缺血性卒中复发相关体重减轻则代谢综合征的核心特征均能得到改善,代谢综合征,推荐意见：到目前为止，卒中患者代谢综合征的筛查有何用处尚不明确（b级推荐；C级证据）（新推荐）对于筛查出有代谢综合征的患者，处理要包括生活方式的改变（饮食、运动和减轻体重）（级推荐；C级证据）（新推荐）对代谢综合征患者的治疗包括对同样是卒中危险因素的各疾病的治疗，特别是血脂异常和高血压（级推荐；A级证据）（新推荐）,大动脉粥样硬化患者的治疗,有症状的颈动脉颅外段疾病椎-基底动脉颅外段狭窄颅内动脉粥样硬化,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见：对于6个月内有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈动脉严重狭窄（70-99%），在围手术期发病率和死亡率6%的中心，建议行CEA（级推荐；A级证据）对于近期有缺血性脑卒中或TIA史的患者，同侧颈动脉中度狭窄（50-69%），在围手术期发病率和死亡率6%的中心，根据患者的情况如年龄、性别、合并疾病等情况选择性行CEA（级推荐；B级证据）,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见：对于狭窄程度小于50%的患者，不推荐CEA或CAS重建血运（级推荐；A级证据）如果没有禁忌症，选择行CEA的患者应在发病的2周内手术（a级推荐；B级证据）当颈内动脉狭窄70%（非创伤性检查）或50%（DSA）时，CAS也可作为一种选择（级推荐；B级证据）,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见：对于有症状的严重颈动脉狭窄患者（70%），如果CEA有禁忌、手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄可以考虑CAS重建血运（b级推荐；B级证据）推荐在围手术期发病率和死亡率4-6%的中心行CAS（a级推荐；B级证据）对于有症状的颈动脉颅外段闭塞的患者，旁路手术不作为常规推荐（级推荐；A级证据）,有症状的颈动脉颅外段疾病,推荐意见：最优内科治疗包括 抗血小板治疗、他汀治疗、危险因素控制等等（级推荐；B级证据）,椎-基底动脉颅外段狭窄,推荐意见：最优内科治疗包括 抗血小板治疗、他汀治疗、危险因素控制等等（级推荐；B级证据）（新推荐）在最优内科治疗过程中仍出现症状的患者可考虑血管内或外科治疗（b级推荐；C级证据）,颅内动脉粥样硬化,推荐意见：对于缺血性脑卒中或TIA史的患者，主要颅内动脉明显狭窄的（50-99%），阿司匹林优于华法林（级推荐；B级证据）；阿司匹林的剂量为50-325mg（级推荐；B级证据）（新推荐）上述患者的血压应长期保持在140/90mmHg以下，总胆固醇应保持在200mg/dL以下（b级推荐；B级证据）（新推荐）,颅内动脉粥样硬化,推荐意见：上述患者血管成形术或支架植入术的获益尚不肯定，需要进一步研究（b级推荐；C级证据）（新推荐）不推荐旁路手术（级推荐；B级证据）（新推荐）,心源性栓塞的内科治疗,房颤急性心梗和左心室血栓心肌病瓣膜性心脏病人工瓣膜,ACTIVE-A研究对现有指南推荐的影响,低危(一级预防)：ASA 高危(部分一级及二级预防人群)OAC，INR 2-3不建议ASA+氯吡格雷代替OAC（ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、无条件行INR监测的AF：ASA,不会改变,RE-LY:A Non-inferiority Trial,Atrial fibrillation 1 Risk FactorAbsence of contra-indications951 centers in 44 countries,R,Warfarin(INR 2.0-3.0)N=6000,Dabigatran Etexilate 110 mg b.i.d.N=6000,Dabigatran Etexilate 150 mg b.i.d.N=6000,PROBE=Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events.,open,Blinded,达比加群酯凝血酶抑制剂,30 August 2009ESCNEJM,凝血酶抑制剂预防CE优于华法令,Stroke or Systemic Embolism,All Intracranial Bleeding,Hemorrhagic Stroke,CE患者的预防小结,低危：阿司匹林中高危：凝血酶抑制剂OAC华法令阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林,房颤,推荐意见：对于有阵发性或持续性房颤的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗凝治疗（维生素K拮抗剂），目标INR为2.5（2-3）（级推荐；A级证据）对于不能口服抗凝剂的患者，推荐单独使用阿司匹林（级推荐；A级证据）；联合使用阿司匹林和氯吡格雷所带来的出血风险与华法令相同，因此不推荐用于对华法令有出血禁忌症的患者（级推荐；B级证据）,房颤,推荐意见：有高发病风险的房颤患者（3个月内有卒中或TIA史、CHADS2评分5-6、机械或风湿性瓣膜病），如需要短暂中断口服抗凝治疗，可用低分子肝素皮下注射代替,急性心梗和左室附壁血栓,推荐意见：对于发生急性心梗并发左室附壁血栓的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐口服抗凝治疗至少3个月，目标INR为2.5（2-3）（级推荐；A级证据）,心肌病,推荐意见：对于合并心肌病（窦性心律、心室收缩功能下降，LVEF35%）的小中风或TIA患者，华法令的获益并不肯定（b级推荐；B级证据）华法令（INR2-3），阿司匹林（81mg/d），氯吡格雷（75mg/d），联合使用阿司匹林（25mg bid）和缓释双密达莫（200mg bid）均可用于预防合并心肌病的缺血性卒中或TIA复发,瓣膜性心脏病,推荐意见：对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不管存不存在房颤，需要长期华法令抗凝治疗，目标INR为2.5（2-3）（a级推荐；C级证据）为避免额外的出血风险，不建议常规添加抗血小板药物）（级推荐；C级证据）,瓣膜性心脏病,推荐意见：对于有先天性主动脉瓣或非风湿性二尖瓣病变但不伴房颤的缺血性卒中或TIA患者，可选择抗血小板治疗（b级推荐；C级证据）对于有二尖瓣环状钙化的缺血性卒中或TIA患者，可选择抗血小板治疗（级推荐；C级证据）对于有二尖瓣脱垂的缺血性卒中或TIA患者，需要长期抗血小板治疗（b级推荐；C级证据）,人工瓣膜,推荐意见：对于有机械瓣的缺血性卒中或TIA患者，需要华法令抗凝治疗，目标INR为3.0（2.5-3.5）（级推荐；B级证据）对于有机械瓣的患者，尽管已经进行了足够的口服抗凝治疗，仍发生缺血性卒中、TIA或系统性栓塞，同时又没有高出血风险（出血史、血管扩张、凝血病等）的，可添加阿司匹林75-100mg/d，保持 INR为3.0（2.5-3.5）（b级推荐；C级证据）,人工瓣膜,推荐意见：对于有生物瓣的缺血性卒中或TIA患者，如果没有其他血栓栓塞的来源，可选择华法令抗凝治疗，目标INR为2.0-3.0（b级推荐；C级证据）,非心源性卒中或TIA的抗栓治疗,抗血小板药物：阿司匹林抵克力得氯吡格雷双嘧达莫和阿司匹林联合使用氯吡格雷和阿司匹林新型药物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯口服抗凝药物：华法令,非心源性卒中或TIA的抗栓治疗,推荐意见：对于非心源性缺血性卒中或TIA患者预防卒中复发和其他心血管事件，推荐抗血小板药物而不是口服抗凝药（级推荐；A级证据）单一阿司匹林（50-325mg/d）（级推荐；A级证据），联合使用阿司匹林25mg和缓释双嘧达莫200mg bid（级推荐；B级证据），单一氯吡格雷（75mg/d）（a级推荐；B级证据）都可作为起始治疗的选择。根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择,非心源性卒中或TIA的抗栓治疗,推荐意见：在氯吡格雷基础上加用阿司匹林增加了出血风险，不作为二级预防的常规推荐（级推荐；A级证据）阿司匹林过敏的患者可选择氯吡格雷（a级推荐；C级证据）在使用阿司匹林过程中发生缺血性卒中的患者，并没有证据表明增加阿司匹林剂量可以带来额外获益；尽管在这种情况下通常会考虑换药，至今没有任何单一药物或联合使用方面的研究（b级推荐；C级证据）,其他特殊病因卒中患者的处理,动脉夹层卵圆孔未闭高同型半胱氨酸血症高凝状态：遗传性易栓症抗磷脂抗体镰形红细胞疾病脑静脉窦血栓形成法布里病（Fabry Disease）,动脉夹层,推荐意见：对于有颈内动脉颅外段或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，抗栓治疗至少要维持3-6个月（a级推荐；B级证据）；对于上述患者，尚无法判断抗血小板治疗和抗凝治疗哪个更有效（b级推荐；B级证据）；,动脉夹层,推荐意见：对于有颈内动脉颅外段或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，积极内科治疗的同时还有确切的脑缺血事件复发，可以考虑血管内治疗（支架）（b级推荐；C级证据）；对于上述患者不能接受血管内治疗或治疗失败的可以考虑手术治疗（b级推荐；C级证据）。,卵圆孔未闭,推荐意见：对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（a级推荐；B级证据）；对于上述患者，缺乏充足的资料来判断抗凝治疗在二级预防上是与抗血小板治疗相当或优于抗血小板治疗（b级推荐；B级证据）；,卵圆孔未闭,推荐意见：对于有卵圆孔未闭的缺血性卒中或TIA患者，现有资料不足以对是否行卵圆孔未闭封堵术作出推荐（b级推荐；C级证据）。,高同型半胱氨酸血症,推荐意见：尽管补充叶酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血症的缺血性卒中患者（b级推荐；B级证据），没有证据表明降低同型半胱氨酸水平能预防卒中复发,高凝状态,遗传性易栓症：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺陷因子Leiden突变凝血酶原G20210A突变亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T突变（儿童卒中中常见）,遗传性易栓症,推荐意见：对于有遗传性易栓症的缺血性卒中或TIA患者，要评估深静脉血栓的风险来决定短期或长期的抗凝治疗（级推荐；A级证据）；对于上述患者，如果没有静脉血栓，抗凝治疗或抗血小板治疗均可选择（a级推荐；C级证据）；,遗传性易栓症,推荐意见：对于有遗传性易栓症的缺血性卒中或TIA患者，有自发的静脉窦血栓和/或血栓事件复发史，推荐长期抗凝治疗（a级推荐；C级证据）,高凝状态,抗磷脂抗体综合征诊断标准：存在血栓事件或流产间隔6周以上，血中两次或两次以上查出中到高滴度的抗心磷脂抗体IgG或IgM或狼疮抗凝物,抗磷脂抗体,推荐意见：对于抗磷脂抗体阳性的不明原因的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（a级推荐；B级证据）对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐口服抗凝治疗，INR目标为2.0-3.0（a级推荐；B级证据）,镰状红细胞疾病,推荐意见：对于患有镰状红细胞疾病的成年缺血性卒中或TIA患者，推荐危险因素控制和抗血小板治疗（a级推荐；B级证据）其他二级预防的措施包括定期输血以降低血红蛋白S至总血红蛋白的30-50%以下、羟基脲、严重堵塞的血管旁路手术等等（b级推荐；C级证据）。,脑静脉窦血栓,推荐意见：对于急性脑静脉窦血栓，抗凝治疗是有效的；（a级推荐；B级证据）没有确切资料支持急性脑静脉窦血栓抗凝治疗该维持多长时间，推荐抗凝治疗至少3个月，之后抗血小板治疗（a级推荐；C级证据）,Fabry Disease,是一种罕见的X连锁的溶酶体酶-半乳糖苷酶遗传缺陷病脂质沉积于血管内皮，导致进行性的脑、心脏、皮肤和肾脏的血管疾病卒中常为椎-基底动脉的长扩张、心源性栓塞或小血管阻塞性疾病引起,Fabry Disease,推荐意见：对于患有Fabry Disease的缺血性卒中或TIA患者，推荐重组-半乳糖苷酶替代治疗（级推荐；B级证据）其他二级预防的措施包括抗血小板治疗等等（级推荐；C级证据）,女性卒中,妊娠绝经后的激素疗法,妊娠,推荐意见：对于患有缺血性卒中或TIA的妊娠妇女，同时又高危的血栓栓塞因素如高凝状态、机械心脏瓣膜等，推荐整个妊娠过程使用剂量调整的普通肝素或低分子肝素或先使用肝素13周，再使用华法令至妊娠末3个月换回肝素直至分娩（b级推荐；C级证据）,妊娠,推荐意见：对于患有缺血性卒中或TIA的妊娠妇女，没有高危的血栓栓塞因素，推荐妊娠前3个月使用普通肝素或低分子肝素，剩下的妊娠期使用小剂量阿司匹林（b级推荐；C级证据）,绝经后激素疗法,推荐意见：对于患有缺血性卒中或TIA的妇女，不推荐绝经后的激素疗法（雌激素或孕激素）（级推荐；A级证据）,颅内出血后抗凝药的使用,推荐意见：对于有颅内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血的患者，在出血急性期要停用抗凝和抗血小板药物1-2周，并且用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和维生素K来消除华法令的作用）（a级推荐；B级证据）硫酸鱼精蛋白可用来对抗肝素相关的颅内出血，剂量决定于肝素停用的时间（级推荐；B级证据）,颅内出血后抗凝药的使用,推荐意见：颅内出血后重启抗栓治疗取决于之后动静脉血栓栓塞的风险、再出血的风险和患者的整体状态。对于相对低脑梗死风险的患者（如没有小缺血性卒中的房颤患者）或淀粉样血管病变风险较大的患者（如脑叶出血的年长患者）或整体神经功能很差的患者，建议给予抗血小板治疗以预防缺血性卒中发生。对于高血栓栓塞风险的患者，以华法令为宜，在出血发生后的7-10天重启（b级推荐；B级证据）,颅内出血后抗凝药的使用,推荐意见：对于出血性梗死患者，如果需要抗凝治疗就可以继续抗凝治疗（b级推荐；C级证据）,谢 谢！,