睡眠障碍的诊疗进展.ppt.ppt

1,睡眠障碍的诊疗进展,2,一、睡眠概述二、睡眠的生理与调节复习三、睡眠障碍的现状四、睡眠障碍的国际分类五、睡眠障碍的诊断与评估六、失眠的治疗,提 纲,3,一、睡眠概述 睡眠与觉醒是人维持生命必须的生理现象。通过睡眠可使精力和体力得到恢复。一般的睡眠时间 成人-79h 儿童需1214h 新生儿需1820h 老年人需57h 同年龄女性睡眠时间男性,4,短睡眠 变异睡眠 长睡眠 3h 9h 睡眠多少足够？睡眠学者认为不必拘泥于每晚睡多少小时，只要睡到次日，精神旺盛，头脑清醒，办事效率高，处理问题得当，就说明睡眠巳经足够。,5,睡眠功能 1.促进脑功能的发育和发展。2.保存脑的能量。3.巩固记忆，提高智力。4.促进机体生长和延缓衰老。5.增强机体免疫功能。6.积蓄能量、消除疲劳、恢复体力。7.延缓衰老，健康长寿。8.养颜护肤。9.稳定情绪，保护机体。10.增强免疫，防病抗病。,二,6,二、睡眠的生理和调节,REM and NREM 1935年Loomis等提出睡眠有几个不同的阶段及其自身的脑电活动特点。1953年Aserinsky等发现睡眠过程中周期性地出现眼球快速运动，进而提出快速眼动睡眠（rapid eye movement sleep,REM）和非快速眼动睡眠（non-rapid eye movement sleep,NREM），从此对睡眠生理的研究进入了个崭新的阶段。,7,NREM，共期,I期：开始入睡脑电图上指数减少，节律变慢，低电压活动增多。眼球有缓慢的浮动。这期在受刺激后很易醒转。期：浅睡阶段，脑电图上出现睡眠纺 锤和K-综合波。眼球浮动基本消失，下颏肌电图显示波幅明显低于清醒状态，逐渐出现慢波。期：进入深睡，脑电图上漫波增多，为75200，0.53Hz的波，占2050。眼球浮动消失。下颏肌电图波幅降低。,8,期：基本上同期，但脑电图上波占50以上。REM 较特殊的睡眠状态，大脑活化程度和各项生理指标与清醒状态相似。其特点为双眼球作快速来回往返运动。脑电图上显示不同节律的低波幅非同步的波形。很像清醒期。肌电图则显示肌张力明显低下。,9,清醒,REM,NREM,清醒,3.睡眠顺序,10,4.睡眠各期时间,入睡,REM（1520min）,NREM（6070min）,2025%,4-6个周期,7580,90 min,I期占5,期占45,期期占12%,期占13,11,睡眠调节 目前占优势的看法是没有睡眠中枢。但脑干内有相互连接的系统或中心，彼此间可活化或抑制，产生睡眠或觉醒。,12,1.睡眠和觉醒的生物学基础,REM睡眠起源于脑干内，而NREM睡眠则与前脑基底部、丘脑、下丘脑、孤束核旁的脑区等中枢结构关系较为密切，目前较为一致的看法背盖的背侧核和大脑脚的某些核团是启动和维持REM睡眠的关键部位。,13,2.睡眠调节与神经递质,去甲肾上腺素的神经元蓝斑对控制正常睡眠有重要的作用。乙酰胆碱与REM的产生有关。多巴胺有觉醒效应。松果体分泌褪黑激素受光线的抑制，白天血清褪黑激素浓度很低。神经肽类与睡眠调节也有关。如内源性S物质能在醒觉时积累后并导致睡眠，另一种物质-C物质调节体温和睡眠时间。,14,3.神经生化研究,5-HT能神经元与NE能神经元分别来源于脑干背部缝际核和蓝斑处，它们明显地抑制REM睡眠；来源于下丘脑后部的组胺能神经元可将神经递质传至大脑皮层以维持觉醒状态。睡眠的发动与维待还需要一些睡眠因子或内源性致睡眠复合物如波诱导肽、白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、腺嘌呤核苷、前列腺素D2 和其他许多化学物质的参与。,三,15,三、睡眠障碍的现状 定义-两个方面 1.睡眠本身发生失调的疾病，如失眠和白日过度瞌睡（睡眠失调）。2.睡眠过程中诱发或发生的疾病，但一般不以失眠和白日瞌睡为主诉，前者如睡眠呼吸障碍引起的打鼾，后者是指睡眠期的各种异常的不自主运动和行为如梦游、睡惊症等。,16,现 状 2002年3月“国际睡眠日”调查表明：我国普通人群45.4%的人存在失眠。治疗调查显示：采取服安眠药33.4；少喝茶、咖啡32.9；看医师22.3；喝中药14.5；喝酒13.1。服催眠药物：亲朋推荐23.2、医师处方49.5、其他途径27.3。总体 满意度只有45.9。说明我国普通人群对失眠采取的措施、药物大部分是不正确的。,17,据测算,我国近3亿人受到失眠困扰。失眠失眠者中大多为从事IT、管理和新闻等脑力劳动的白领人士。这些白领由于个人不良的生活习惯、压力过大、长期心理压抑等原因,常年受着入睡困难、易醒、多梦、早醒、醒后不易入睡等失眠失眠问题的困扰。,18,据美国两份调查材料推测，失眠患者高达40006000万人，预计到21世纪中叶将达1亿人。据统计30%35%美国成人患有失眠失症,有报告称全美约50%的严重车祸均因睡眠不足造成。世界发达国家对睡眠医学研究的专项投入也在逐年加大，2003年美国用于睡眠医学的科研经费达到了2亿美金。,四,19,四、睡眠障碍国际分类概况 沿革 1990-国际睡眠障碍性疾病分类（ICSD）第一次出版（ICSD-1）1997-第一次修订 2001-国际睡眠医学界提出重新修订睡眠障碍性疾患的国际分类 2005-发布了新的国际睡眠障碍性疾患分类（ICSD-2）,20,2005版睡眠障碍性疾患的国际分类,1失眠2与呼吸相关的睡眠障碍性疾患 3非呼吸障碍性白天过度嗜睡4昼夜节律紊乱所致的睡眠障碍5异态睡眠6睡眠相关运动障碍性疾患7独立症状，正常变异，尚未定义者8其他睡眠障碍性疾患 90余种疾病,21,（ICSD-2）与（ICSD-1）特点比较（ICSD-2）强调临床实用性，主要体现在以下几个面:1.ICSD-2无ICSD-1一个树轴样的系统，ICSD-2里只有关于睡眠障碍性疾患的诊断；2.ICSD-2无可用于睡眠障碍性疾患诊断的程序列表，因为不同国家和地区的睡眠医学工作者所采用的诊断程序有很大的不同；3.ICSD-2中含继发性的睡眠障碍性疾患，按照国际疾病分类法（ICD）的原则，,22,主要的疾病（心理疾患、神经系统疾患等）一经被诊断，就作为原发疾病，与之相关的睡眠障碍则被作为主要疾病的一个伴随症状放在后面；4.ICSD-2中对单个睡眠障碍性疾患只列出了完整的诊断标准而没有最低诊断标准，如果一个病人不能满足所列全部标准，就不能作出睡眠障碍性疾患的诊断；5.ICSD-2中对单个睡眠障碍性疾患也没有严重程度的判断标准。,23,1.失 眠,诊断条件（ICSD-2）有入睡困难、不能维持持续睡眠、醒得太早、或睡眠质量差的主诉 尽管有足够的睡眠时间及合适的睡眠环境，但失眠患者白天仍存在各种功能紊乱的表现,24,与ICSD-1比较-诊断术语的改变,如适应性睡眠障碍称为急性失眠，用来描述短暂失眠。ICSD-1中曾使用“睡眠状态感知错误”被改为“矛盾性失眠”。,25,2.与呼吸相关的睡眠障碍性疾患,与ICSD-1比较-扩充内容 原发型中枢型睡眠 呼吸暂停综合征 陈施氏呼吸 高原周期性呼吸 躯体疾病所致中枢 型睡眠呼吸暂停 其他特殊类型 增加了有关药物所致CSA的内容，以及反映有关阿片类物质诱发CSA的进展。,中枢型睡眠呼吸暂停(CSA),26,“新生儿原发型睡眠呼吸暂停”已改名为“婴儿原发型睡眠呼吸暂停”。阻塞型睡眠呼吸暂停（OSA）在新版分类法中被分为儿童和成人两型，以反映二者在诊断及治疗方面的根本不同。需注意，气流受限事件（如低通气）也是OSA类疾患的一个重要方面，应包括在诊断里。,27,在“睡眠相关低通气和低氧血症”部分也有一些单独的分类，以反映这一类疾患的复杂性。“先天性中枢型肺低通气综合征”是一种独特的睡眠呼吸障碍性疾患，在婴幼儿时期即可被诊断。除原发性睡眠低通气外，还包括一些继发性睡眠低通气，如肺及肺血管病变、下气道阻塞、神经肌肉及胸壁病变所致者。,28,3.非呼吸障碍性白天过度嗜睡,诊断条件-以过度嗜睡为主诉的睡眠障碍-持续超过3个月-多次小睡睡眠潜伏期试验（MSLT）-注意在白天测试前，要进行至少6小时的多导睡眠生理监测仪（PSG）监测-诊断嗜睡的指标：睡眠潜伏时间小 于8分钟,29,与ICSD-1比较,ICSD-1，一种单独的疾病 ICSD-2，4种不同的亚型，特别是发作性睡病伴 猝倒型与不伴猝倒型 Kleine-Levin 综合征 月经相关的周期性嗜睡,发作性睡病,周期性嗜睡,30,伴睡眠时间延长 不伴睡眠时间延长 新增：成人型 儿童型,原发性过度睡眠性疾患,行为问题所致睡眠不足综合征,个体长期睡眠时间不足，难以维持正常的觉醒和警觉状态。,31,4.昼夜节律紊乱所致的睡眠障碍,分类 睡眠时相提前综合征原发性 睡眠时相延后综合征 行为性 时差、轮班、药物性及因工作需 要或其他原因导致的主动性晚睡 生物节律紊乱最终都会影响入睡时间或睡眠持续间的长短，导致失眠或睡眠过多，白天的精神不振，活力下降。,32,5.异态睡眠,概念：发生在入睡时、觉醒过程中或睡眠中以异常动作或情感体验为主要表现的睡眠障碍。特点：异常动作或情感体验，活动复杂多变,33,异态睡眠与睡眠相关运动障碍比较 活动复杂多变，常伴做梦或异常情感 体验，典型发作出现REM和 NREM。表现单一，伴有暴力行为，在男性患 者中更多见，以REM期睡眠行为障碍最 为典型。,异态睡眠,睡眠相关运动障碍,34,ICSD-2 还包括3种新的异态睡眠“睡眠相关性呻吟”：患者在呼气相发出的呻吟声，多发生于REM睡眠;想象头脑中突然发生一个很响的声音或感到头脑里面出现猛烈的爆炸，通常发生于开始入睡时或刚醒来时;“睡眠相关性进食障碍”：现在也已被作为一种独立的异态睡眠，表现为当患者尚未从睡眠中完全醒来时反复出现吃喝行为，在第二天早上醒来时可以回忆起或回忆不起这些行为。,35,6.睡眠相关运动障碍性疾患,主要描述某一简单、固定的动作反复出现以致干扰了睡眠的一类睡眠障碍性疾患，它强调睡眠障碍或睡眠紊乱必须作为一种症状而出现。不宁腿综合征-和睡眠中的周期性肢体运动有着密切的关系。在ICSD-1中，不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍这两种诊断是被归到“内在性睡眠障碍”中的;而睡眠相关磨牙、睡眠相关腿痛性痉挛、睡眠相关节律型运动障碍这3种诊断则被归到了异态睡眠中。,36,不宁腿综合征分成人、儿童各自独立的亚型。不宁腿综合征还包括睡眠相关生长痛，只适用于儿童的术语。睡眠相关腿痛性痉挛是从“夜间腿痛性痉挛”名称改过来的，提示它和睡眠有着特别的联系。ICSD-2中，“睡眠相关”也被加到了睡眠相关节律型运动障碍型疾患这个术语中，提示这一型疾患与睡眠的关系。,37,7.独立症状，正常变异，尚未定义者,介于正常和异常睡眠之间，还无一个明确的定义。ICSD-1中 长睡眠者 短睡眠者 局部肌阵挛 入睡期抽搐 梦呓 原发性鼾症 良性新生儿睡眠肌阵挛 ICSD-2中，上述被归入了“独立症状，正常变异，尚未定义者”这一类中,可能的睡眠障碍,异态睡眠,38,ICSD-2新出现的诊断:1.睡前脚震颤：由清醒逐渐向睡眠过渡时或在较浅睡眠时出现的脚或足趾的节律性运动。2.睡眠期交替性腿部肌肉运动：在睡眠或唤醒过程中出现的短暂的腿部肌肉交替活动 3.入睡期脊髓性肌阵挛：在开始入睡时反复出现突然的肌肉抽搐的现象，抽搐先从躯干开始，然后到躯干的附属部分和颈部,39,8.其他睡眠障碍性疾患,包括环境相关的睡眠障碍等疾患只对环境相关的睡眠障碍作出特异的诊断为了让临床医生可以灵活地给正在接受 检查的病因不明的患者暂时下一个诊断，以 为将来新的睡眠障碍的发现留出空间。,40,新版国际睡眠障碍性疾患分类（ICSD-2）与原来的分类法有着显著的不同，与第一版相比，新版分类法的逻辑性、临床实用性提高，与国际疾病分类法的通用性更强，但一些诊断术语在应用上的灵活性降低。,总结,五,41,五、睡眠障碍的评估方法,(1)临床会谈，直接观察；(2)个体的主观感受：爱泼沃斯睡量表(Epworth)、视觉类比量表(VAS)、日记、疲劳严重度量表(FSS);,42,(3)客观的评估(生理/行为)：多次睡眠潜伏期试验(MSLT)；清醒状态维持试验(MWT)；活动记录检查(Actigraphy)。(4)临床表现：精神运动警戒性试验(PVT)、数字符号替代试验(DSS)、Walter-Reed 加减法测验(WRAST)。,43,Akerstedf提出的评价内容,主观睡眠质量-可通过量表和问卷来了解睡眠总时间、夜间醒来次数、入睡时间以及晨起轻松感等；客观睡眠质量-可用多导睡眠仪(PSG)来评价，但REM和2期NREM记录常与主观睡眠质量无关；间接评价-包括白天表现以及睡眠、生理功能以及共病等。,44,睡眠障碍的评估量表,睡眠信念和态度量表睡眠卫生知识和睡眠卫生习惯量表-睡眠卫生知识-睡眠卫生习惯量表-咖啡因知识阿森斯失眠量表匹兹堡睡眠质量指数爱泼沃斯思睡量表,45,客观评价方法,多导睡眠监测多次小睡潜伏期试验夜帽睡眠记录系统微动敏感床垫 肢体活动电图唤醒标记仪清醒状态维持试验电子瞳孔描记仪体重指数,46,多导睡眠监测（PSG）,是在全夜睡眠过程中，连续并同步地描记脑电、呼吸等10余项指标，全部记录次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实。分析睡眠结构、进程和监测异常脑电 监测睡眠呼吸功能，以发现睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度 监测睡眠心血管功能 也可记录肢体活动或阴茎勃起情况等，以了解失眠的某些原因和阳萎的性质等。,主要监测,47,多次小睡潜伏期试验,测定在缺乏警觉因素情况下生理睡眠的倾向性。目前己将其用作评定白日过度嗜睡的严重程度、治疗效果与鉴别诊断的重要客观指标。,48,夜帽睡眠记录系统,是利用一种便携式的帽式睡眠记录系统，使得受检者可以在家庭自然环境中被收集睡眠数据。组成-传感器、微处理器和一个安装在小盒子的记忆器。操作-将传感器分别放置于上眼睑和头部，加上记时装置，以记录眼睑和头部活动。将记忆器放置在受检者旁边或枕头下面，就可以记录30个晚上的睡眠数据。然后通过计算机对睡眠数据进行分析，必要时还可以按照预设程序叫醒受试者并进行认知作业测试。,49,微动敏感床垫,利用一种对于压力十分敏感的床垫，可随时记录受检者的躯体活动、呼吸活动和心冲击图等信息。通过分析这些信号，可以判断睡眠时间、睡眠时相、觉醒次数及时间和呼吸暂停的次数及时间等。,50,肢体活动电图,形状类似手表，放置于腕部，能够连续记录肢体活动情况。肢体活动电图可记录受试者的昼夜活动情况，分析其特点后，可以判断是处于睡眠或觉醒状态。,51,唤醒标记仪,根据清醒时较入睡时有脉搏加快、血压增高等改变的原理，记录并分析全夜的脉搏和脉搏转换时间，来判断觉醒次数和时间，从而了解夜间睡眠情况。,52,清醒状态维持试验,目的是定量分析受检者在舒适、安静、黑暗环境中保持清醒状态的能力。对于从事具有潜在危险职业（飞行员、司机等）人员的职业风险鉴定具有重要价值。通常是在完成整夜多导睡眠仪检查后23h的工作时间段内进行。,53,电子瞳孔描记仪,根据瞳孔大小可以作为反映自主神经系统表现的指数，人睡眠时瞳孔通常处于缩小状态，正常清醒状态时，处于漆黑、安静的环境中，瞳孔大小是稳定的，显示睡眠和觉醒兴奋状态的水平，电子瞳孔描记仪可以用来测量瞌睡减少的程度。,54,体重指数（BMI）,综合了受检者身高和体重两个因素，计算公式为：BMI=体重（kg）身高（m）2 BMI已经被明确为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要预测指标，并与其严重程度之间有显著相关性。,六,55,失眠的治疗,56,定义:指患者对睡眠时间和(或)质量不满意,并影响白天社会功能的一种主观体验.睡眠潜伏期 延长入睡30分 睡眠维持障碍觉醒 2次或凌晨早醒 睡眠浅而多梦 总睡眠时间6小时 存在日间残留效应(次日晨感觉头晕、精神不振、嗜睡、乏力等)。,失眠形式,57,一过性或急性失眠 病程 4周 短期或亚急性失眠 病程4周6个月 长期或慢性失眠 病程 6个月 轻度：偶发，对生活质量影响小 中度：每晚发生，中度影响生活质 量，伴一定症状（易怒、焦 虑、疲乏等）重度：每晚发生，严重影响生活质 量，临床症状表现突出,病程分类,程度分类,58,治疗现状,一多,一少,方法多,指南少,行为疗法,安眠药,抗抑郁药,抗精神病药或抗组胺药,59,专业组织的指南,1999 美国睡眠医学学会-刺激控制治疗，递增肌肉放松疗法，生物反馈，睡眠限制疗法和多种认知疗法被推荐-睡眠卫生教育，想象训练，单用认知疗法没有足够的证据被证明有效2005 美国国立卫生研究所-认知行为疗法和苯二氮卓类受体激动剂对治疗失眠有效,60,睡眠卫生教育 纠正影响睡眠的外部因素，如环境的影响（宠物或者配偶的打鼾）。卧室温度。固定在床旁的钟。饮酒，吸烟和咖啡。减少运动或活动离睡眠时间太接近。,61,行为和认知疗法（CBT）行为和认知疗法在一些RCTs的研究中被证明有效。这种治疗措施还没有被广泛使用。行为治疗始于1970年，包括放松训练，刺激控制，和睡眠限制。最近认知疗法也加入行为疗法中。,62,认知疗法 调整对睡眠认知，特别对睡眠丧失产生的焦虑和错误的观念是需要调整的。教育修正对睡眠的错误的信念和态度。比如每天至少要有8个小时的睡眠时间才能保证健康？认知疗法被增加到行为疗法当中，组成认知行为疗法时，是治疗慢性失眠的简单有效的方法。到目前为止还没有这种治疗方法副作用的报道。,63,放松疗法 躯体组件：逐步的肌肉放松，生物反馈。心理组件：想象训练，沉思，催眠。睡眠限制疗法 减少卧床时间来评估总的睡眠时间（最少5小时）当评估的睡眠效率（指睡眠总时间和睡在床上的时间的比值）大于90时每周增加15分钟的卧床时间。,64,刺激控制疗法 当想睡的时候早点上床 卧室只用来睡觉和性生活 当上床后15到20分钟仍然不能入睡，就到另一个房间看书或其它安静的活动，只有当想睡的时候才上床，如果需要的话，就重复上述步骤。不管你睡眠持续了好久，保持一个规律的觉醒时间。避免白天小睡。,65,酒精 没有系统的证据证明酒精自我药物疗法对慢性失眠有益，尽管它的应用相当的普遍。如果过量应用酒精其危害性远远大于其对失眠的治疗作用。酒精对睡眠质量的不良作用已经被证明。,66,药物治疗,理想的安眠药物选择，最好符合下述条件：能很快催眠 对睡眠结构不造成紊乱；无宿醉作用；对记忆无损害；无呼吸抑制作用；不引起药物依赖；与酒精和其他药物无相互作用。,67,近年失眠治疗的新药,作用于（GABA）A受体的药物唑吡坦缓释剂、扎来普隆缓释剂、indiplon(t1/2=1.5小时)、加波沙朵(gaboxadol)褪黑素激动剂，抗组胺药ramelfeon(t1/2=13小时)、agomelatine(Valdoxan,5-HT2B/C拮抗剂)、eplivanserine和pruvanserin(皆为5-HT2A/C拮抗剂)等。,68,第一代镇静催眠药物,包括巴比妥类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪（安泰乐）等。其作用机制在于选择性抑制脑干网状上行激动系统，抑制多突触反应，降低大脑皮质兴奋性。该类药物肾脏代谢，肝脏分解。肝肾功能不全者慎用。治疗指数低、容易产生耐受性和依赖性、药物之间相互影响比较大中等剂量即可抑制呼吸等原因，现基本被苯二氮卓类药物所取代。,69,第二代镇静催眠药物,指苯二氮卓类镇静催眠药。前期有甲喹酮、甲丙氨酯、氯氮卓、地西泮、舒必利；后期有三唑仑、咪达唑仑、氟西泮、硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮等。该类药物口服吸收良好，根据半衰期长短不同，可分为短、中和长半衰期三种，经肝脏代谢。此类药物的治疗指数高、对内脏毒性低和使用安全，是目前治疗失眠的最常用药物。苯二氮卓类药能迅速诱导患者人睡、减少夜间觉醒次数、延长睡眠时间和提高睡眠质量；可改变通常的睡眠模式，使浅睡眠延长、REM睡眠持续时间缩短、首次REN睡眠出现时间延迟，做梦减少或消失。,70,第三代镇静催眠药物,唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆。作用机制是选择性地与中枢神经系统GABAA受体结合，增加GABA的传递，抑制神经元激动，产生药理作用，作用部位为大脑皮质、小脑、海马等处。本类药物口服吸收良好，0.5h达血液浓度高峰，药物代谢排泄快，半衰期为36h，经肾脏代谢。本类药物的治疗指数高，安全性高。基本不改变正常的生理睡眠结构，不易产生耐受性、依赖性。,71,不同失眠形式镇静药物的选择 入睡困难 选用诱导人睡作用快速的药物，绝大多数为短半衰期的镇静催眠药，三唑仑、咪达唑仑、扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦和水合氯醛等。存在明显焦虑症状者，可选用三唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑。夜间易醒 应选择能够延长睡眠时间的中或长半衰期的镇静催眠药，如羟基西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑仑等。,72,早醒 多见于抑郁症患者。在治疗原发病的同时，可选用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药，如地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮等。对于白天伴有焦虑症状者，宜用长半衰期或中半衰期的镇静催眠药。,73,其他药物 褪黑素褪黑素是一种由松果体产生的自然激素，它在控制昼夜节律起一定的作用。褪黑素没有被FDA推荐，虽然褪黑素对昼夜节律障碍似乎有治疗效果。极少的证据表明其对治疗失眠有效。褪黑素治疗的问题包括缺少确定的有效的药物剂量。在短时间内应用好像是安全的，但缺少长期应用安全性的证据。,74,L-色氨酸L-色氨酸是一种被用来催眠的内源性氨基酸。对治疗失眠的有效性证据非常少，只有关于一些小规模的受试者的研究。色氨酸的可能毒性也越来越受到重视，特别是在联合使用精神病学药物时。其它治疗其它还有一些可以选择的治疗，包括瑜珈，针灸，和光疗法，这些在治疗失眠有潜在的作用。这些治疗没有充分的评估。,75,其它治疗,其它还有一些可以选择的治疗，包括针灸，瑜珈，和光疗法，这些在治疗失眠有潜在的作用。其治疗没有充分的评估。,76,失眠的仪器治疗,治疗机制主要是通过外界物理因素来改变脑电活动，从而达到治疗失眠的效果。治疗失眠的理疗仪器包括：声光大脑调节仪、大脑电刺激仪、低频磁场诱导仪、脑电生物反馈同步仪等四种。其疗效有待进一步证实。,77,中医对失眠的病机认识,古代医家对失眠病机的认识有着丰富的内容，主要有以下学说：营卫不和说阴阳失调学说脏腑损伤说气血紊乱说神主失用说邪气致病说阴阳跷脉说,78,营卫不和说,内经提出营卫循行的睡眠理论。灵枢营卫生会说：“卫行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止”，“其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐。”灵枢大惑论日：“卫气不得人于阴，常留于阳，留于阳则阳气满 不得人于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”所以，营卫不和是失眠的重要原因。,79,阴阳失调学说,灵枢邪客篇：“今邪气客于五脏六腑，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”医效秘传不得眠将病后失眠的病机分析为“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”类证治裁不寐日：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴。”明确指出失眠与机体的阴阳失调有关。,80,脏腑损伤说,中藏经开创了失眠的脏腑辨证论治。水法有六论说：“病起于六腑者有痞而不寐者皆六腑也。”提出了失眠从六腑论治的思想。“论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法”说：“胆者 虚则伤寒，寒则恐惧，头眩，不能独卧：实则伤热，热则惊悸，精神不守，卧起不宁。”素问逆调论记载：“胃不和则卧不安。”凡是脾胃不和，痰湿、食滞导致失眠者，都属于此。太平圣惠方“胆虚不眠”为“五脏虚邪干淫于心。”强调心疾在失眠病中的地位。辨证录：“有人昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾，今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳!”,81,气血紊乱说,景岳全书不寐指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”思虑太过，导致气滞和气结，气结于中，影响了脾胃的升降功能，则气血乏源，心神失养而失眠。清代王清任在医林改错血府逐瘀汤所治之症目所指出：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，此血府血瘀。失眠一证乃气血凝滞”。血瘀也是导致不寐的病机之一。,82,神主失用说,景岳全书不寐指出：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”失眠与心神有很密切的联系。,83,邪气致病说,灵枢淫邪发梦“邪从外袭，而未有定舍，反淫于藏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”灵枢邪客日：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者”邪气侵袭是产生失眠的重要因素。,84,阴阳跷脉说,灵枢寒热病：“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。”阴阳跷脉与人体昼夜节律密切相关阴阳跷脉气之紊乱则导致失眠。,85,张景岳较全面地归纳和总结了不寐的病因病机。,景岳全书不寐将本证分为有邪与无邪两种情况，认为：“有邪者多实证，无邪者多虚证”无邪是指：“思虑劳倦惊恐忧思，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳!”有邪者又分外邪、内邪：“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也，如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”不寐的病机，无论有邪、无邪，均可以“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”,86,常用方剂,黄连温胆汤归脾汤酸枣仁汤天王补心丹交泰丸,87,常用中成药,七叶神安片 速效枣仁安神胶囊 心神宁胶囊 甜梦胶囊 舒眠胶囊 安神补脑液 养血安神片 泻肝安神胶囊等等,88,谢 谢！,