不明原因发热的诊断与处理.ppt.ppt

“不明原因发热”的鉴别诊断与处理解放军第306医院呼吸内科 彭文鸿,不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。,FUO有准确的定义,其包含3个要点:发热时间持续3周;体温多次38.3;经1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。可见,虽然FUO本身是症状诊断,不是疾病诊断,但诊断要求却十分严格。,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热,一、“不明原因发热”的准确定义,历史：,没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些,二、谁来负责诊治FUO,感染科医师统管？,想“管”的人多起来了“管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为好 简评医生专科化的利与弊,二、谁来负责诊治FUO,现状：,必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由,二、谁来负责诊治FUO,1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感 染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80 90%。,二、谁来负责诊治FUO,1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；,2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；,3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展 过程、特殊规律、特殊表现；,4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、FUO病因诊断对临床医生的要求,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,以下病史对确诊有一定帮助,:发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。,1.不放过任何可疑体征；,2.不放过任何部位；,3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；,4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,四、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,2.认真、详细、彻底的体格检查,体检时需注意:不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;不能放过任何可疑体征;对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？,四、FUO病因诊断的一般方法,前提：,1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法：,如有下列情况则需行全面辅助检查:,病史和体征不能提供任何与病因相关的线索;凭经验得不出任何推测结果;已作过的检查无疑点可寻。由于FUO的病因复杂,目前尚不可能为FUO的病因诊断列一个辅助检查清单,因此需凭借接诊医师个人的经验和思路确定检查项目。在这种情况下,进行撒网式的全面检查是很有价值的,但也需有一定针对性,比如检测血沉、C反应蛋白(CRP),多部位影像学检查,反复多次行血培养,检测各种自身免疫性疾病指标及肿瘤标志物等。在行骨髓穿刺时,提倡多部位、多次进行,胸骨穿刺对发现血液系统异常比其他部位穿刺更有价值。,1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；5.进一步的影象学检查。,举例：,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,四、FUO病因诊断的一般方法,1.停药观察：时间、指征、病人情况；,2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,FUO病因诊断的特殊处理方法,所谓“特殊”方法是指看似违背常规做法的诊断方式,事实上,下文将要阐述的所谓方法并非真的很特别,但如果患者的疾病经多次反复检查、会诊仍无法确诊时,需果断地采取下列措施:停药观察。停药时要把握好时间、指征和患者情况,有两种情况比较重要:一是确曾有过感染表现,但长期使用抗生素治疗无效时,可视患者情况停药观察,以排除或确定患者的发热症状是否为抗生素引起的“药物热”;二是要敢于否定其他医院或医师的可疑诊断,当然,这必须建立在科学依据或丰富经验的基础上。,FUO病因诊断的特殊处理方法,试用抗菌药物。当前对绝大多数FUO患者而言,抗生素使用适应证过宽,但仍应提倡对高度疑似细菌感染的患者及时地选用合适的抗生素进行试验性治疗。在试验性治疗的同时,必须不断进行体液培养、查找感染部位、观察治疗效果。在临床实践中,不少患者经试验性抗感染治疗后痊愈,而病因却始终未能明确,这虽属无奈之举,不得已时也可尝试。,FUO病因诊断的特殊处理方法,试用抗结核药物。结核病,尤其是肺外结核往往很难捕捉到证据,但是在仔细排除其他疾病之后,也可考虑对患者实施试验性抗结核治疗。一般来说,如确为结核患者,用药23周后体温会显著降低,否则要怀疑结核病的诊断。另外,试验性治疗的用药方法要正规,所用药物的种类、组合和剂量都要与正规抗结核治疗相同。,FUO病因诊断的特殊处理方法,免疫抑制剂。对高度怀疑患自身免疫性疾病及恶性淋巴瘤的患者可使用糖皮质激素,但这需要医师有充足的经验,绝不可轻率使用。营养支持治疗。许多临床医师在收治FUO患者时一味把精力放在寻找发热的病因上,而忽略了对长期发热,尤其是高热患者的营养支持治疗。医师必须为某些重症患者的身体状况创造条件以赢得时间,否则,在病因尚未明确之前,这些患者已进入衰竭状态,从而失去诊疗时机。,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%30%左右（3）恶性肿瘤：10%20%仍有510的病例最终不能明确诊断,六、FUO病因诊断的几个特定规律,2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；,3.长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。,一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,六、FUO病因诊断的几个特定规律,FUO病因诊断的特定规律,首先要明确,虽然可导致FUO的疾病很多,但通常以下列3类疾病为主:一是感染性疾病,其约占所有FUO病例的50%,甚至有人报道79%,这可能与FUO诊断标准掌握不严有关;二是自身免疫性疾病,约占FUO患病人数的20%30%,几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现,而且很多自身免疫性疾病以发热为首发表现;,三是恶性肿瘤,约占FUO患病人数的10%20%。另有约5%10%的FUO病例始终不能明确诊断。其次,在考虑病因时要从表现不典型的常见、多发病着手,作出罕见疾病诊断时要慎重。再次,体温很高、发热时间较长的FUO患者多有重症疾病,其中有不少为恶性肿瘤,尤其恶性淋巴瘤或恶性组织细胞病,因此,对此类患者绝不可掉以轻心。,最后要特别强调的是,在一定时间内和一定检查条件下总会有与FUO病因相关的线索可寻,要耐心、细致地反复进行各项检查。,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,2.诊断过程要“按章办事”，有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断的几点体会,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,3.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,4.要重视“药物热”的问题；,5.要稳得住，不要轻言放弃；,6.搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决问题；,7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,8.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,老年人FUO的诊断思路,一、老年人FUO的特殊性：1、引起发热的疾病往往比较重，有可能发生严重的并发症。2、症状不典型，往往除发热外，缺乏病变器官的症状。3、体温不高“低热”多见。4、热型不典型，多为不规则发热或间断发热。5、存在基础疾病多，易掩盖导致发热的直接原因。6、经常服用药物，可影响疾病的临床表现或出现药物热。,三、发热的病因（原因）：,（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。,一、病毒性发热的诊断要点,通常为自限性发热，热程一般不超过2周。外周血象WBC大多数偏低，分类中淋巴比例增高，少数患者可出现异淋可出现病毒疹、淋巴结的肿大可累及多个脏器或组织，引起多系统的损害,一、病毒性发热的诊断要点,发病对象似乎儿童、青壮年、中青年偏多，而老年人偏少在免疫虚损的宿主，病毒性发热时间长，病情严重如CMV、EBV一些新出现的或原因不明的病毒感染所致的发热，如SARS、禽流感、病毒性出血热（登革热）病情变化快。,二、细菌性发热的诊断要点,G+菌感染与G-菌感染临床区别可从发病对象、病前健康状况、感染途径、临床表现、外周血象等方面考虑。全身性感染与局部（局灶）性感染的区别 前者主要包括伤寒、败血症、心内膜炎、结核等，后者感染较隐蔽，有时被忽视。,二、细菌性发热的诊断要点,普通细菌与特异细菌感染的区别 结核性发热尤其是肺外结核、中枢神经系统感染条件致病菌或机会感染、院内感染、二重感染所致的发热。真菌感染的易患因素 广谱抗生素、免疫抑制剂、宿主生活环境、临床表现包括浅表和深部感染。,三、其他少见病原体感染,立克次体病：如斑疹伤寒、恙虫病、Q热等，关注人粒细胞无形体病。衣原体支原体感染：鹦鹉热、肺炎支原体肺炎。螺旋体感染：如钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热等。寄生虫病：卡氏肺囊虫、急性血吸虫病、疟疾、弓形体等。诺卡菌病。,四、人兽共患性疾病 猪链球菌感染猫抓热耶氏菌病,感染性疾病,约占所有FUO患病人数的50%，其中一半以上是由肺外结核引起的。由于没有特异性的诊断方法，临床上确诊困难，有时需要通过试验性抗结核治疗36周来诊断。试验性抗结核是通过观察抗结核治疗的疗效来确定患者是否因结核感染引起的发热。,结核病：多见，不典型,许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验 注意：怀疑结核时要注意检查胸片，血沉ESR，PPD,伤寒和副伤寒：,国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值,感染性心内膜炎,IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。细菌性心内膜炎和早期肝脓肿也是感染性发热的原因。感染性心内膜炎是长期发热的常见病因。由于抗生素的广泛应用，血培养阴性的病人愈来愈多，增加了诊断的难度。持久不明原因的发热及复发性栓塞提示本病的可能。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具有重要的诊断价值。,败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,三、发热的病因（原因）2：,2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。,（二）、病因的分布和构成：,（二）、病因的分布和构成1：FUO病因分布和构成：,1、感染性疾病：（1）、成人FUO前4位感染性病因依次为：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、败血症。,（二）、病因的分布和构成2：,2、肿瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占77.3%.老年人FUO肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。3、血管-结缔组织疾病：（1）、成人前4位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨细胞动脉炎占首位。4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。,淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显。血液系统肿瘤占FUO患病人数的10%20%，多见于恶性淋巴瘤。,是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型。发热、肝脾肿大也常见，晚期有恶病质、贫血等表现。当侵犯结外组织时，会出现相应的胃肠道、呼吸道、骨骼、皮肤、神经系统症状。有时淋巴瘤局限于某些器官，如肝、脾、消化道，而浅表淋巴结无肿大，或是在发病早期可能仅有发热而无其他症状和体征，使诊断非常困难。仔细查体，寻找肿大的淋巴结，反复多次进行淋巴结活检可以帮助诊断。无创伤性检查如CT、B超、MRI等均有助于了解胸腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结。伴有皮肤结节或肝脾肿大时可以做病变皮肤、肝、脾活检。有胃肠道症状时，胃镜、结肠镜是重要的检查方法，必要时可以开腹探查。,6、恶性组织细胞病 是一种原发于单核-巨噬细胞系统的恶性组织细胞增生症。临床上表现为长期发热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少以及进行性衰竭。病变可累及多种组织、脏器，出现相应的胃肠道、皮肤、神经系统、呼吸道、骨骼等受累的症状。由于病灶散在、不均匀，故临床表现多种多样，缺乏特异性，造成诊断上的困难。反复多次多部位进行骨髓穿刺及活检可提高诊断的阳性率。胸骨穿刺的阳性率高，但危险性大。从浓缩的末梢血涂片找异常组织细胞，阳性率可以提高，与骨髓涂片检查互补。此外，肝、脾、淋巴结及皮肤或组织活检均有助于诊断，必要时可以手术探查。,自身免疫性疾病占FUO患病人数的20%30%，几乎所有自身免疫性疾病患者都有发热的表现，且很多以发热为首发表现，并伴有关节痛、皮疹和多器官损害，需行标志性抗原检测才能确诊。,系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹，较易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例抗核抗体试验阳性抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体,三、结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6药物热亚急性甲状腺炎混合性结缔组织病(MCTD),4、类风湿关节炎 系统性幼年型类风湿关节炎临床表现为高热、关节痛、一过性多形性皮疹、白细胞增高，并可有淋巴结肿大、肝脾肿大。血培养阴性，抗生素无效而激素治疗有效支持本病的诊断。需除外其他疾病后方能作出诊断。Felty综合征是类风湿关节炎中少见的类型，除类风湿关节炎的表现外，尚有外周血白细胞下降，临床上出现无其他病因可解释的脾肿大。,发热鉴别诊断,发热伴寒战常见于肺炎球菌性肺炎、疟疾发作初期、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎、丹毒、败血症、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热及急性溶血性疾病等发热伴结膜充血多见于麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病等发热伴口唇疱疹可见于流行性感冒、肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等,发热鉴别诊断,发热伴皮疹常见于猩红热、风疹、水痘、麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒等；在风湿热、结缔组织病、药物热及恶性淋巴瘤等亦可见各型皮疹发热伴黄疸最多见于肝脏和胆道系统的疾病；此外，在涉及到与胆红质代谢有关的疾病，如溶血性疾患、肿瘤、充血性心力衰竭及胰头癌等，均可引起黄疸,发热鉴别诊断,发热伴出血现象可见于重症麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性再生障碍性贫血、急性白血病等发热伴淋巴结肿大可见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、恙虫病、风疹、白血病、败血症、淋巴肉瘤、传染性单核细胞增多症样综合征等,发热鉴别诊断,发热伴关节肿痛常见于风湿热、结核病、结缔组织病、猩红热、败血症、布氏杆菌病等发热伴昏迷先发热后昏迷，可见于斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙脑炎、斑疹伤寒、中毒性菌痢、重症伤寒、脑型疟疾、中暑等；先昏迷后发热，可见于脑出血、巴比妥类药物中毒等,另有5%10%的FUO患者始终不能明确诊断。如发热超过23周，门诊常规检查超过1周以上仍不能确诊，就需要尽快到医院的感染内科就诊，早期诊断，及时治疗。,发热待查的诊断思路和步骤：,1、判断有无发热2、鉴别器质性与功能性发热3、区分感染性与非感染性发热4、病因诊断,（一）、判断有无发热：,1、当口温超过37.3、肛温超过37.7、腋温超过37以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。2、生理性体温升高的常见原因：进食：可升高体温0.20.7；运动：剧烈运动可升高体温1.5；妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；月经：经前低热；高温环境；生理性应激：心情紧张、焦虑等。原发性体温升高：原因不明，多见于女性。,（二）、鉴别器质性与功能性发热：,1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高。特点是：体温一般较高，38，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室检查的异常。,2、功能性发热：主要是由自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，是产热大于散热，体温升高。特点是：多为低热，很少超过38，常伴由自主神经功能失调的其他表现。除排卵后低热、妊娠期低热以及在高温环境引起的生理性低热外，,常见的功能性低热有：,（1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常；低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动在0.5以内。（2）感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等病原微生物感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈，可能与体温调节中枢对温度调定点的功能尚未恢复有关。如伤寒治愈后的低热。（3）夏季低热：多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱、且多发生于营养不良者或脑发育不全者。特点是：低热仅发生在夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。,（三）、区分感染性与非感染性发热,1、感染性发热特点：起病较急，伴有寒战或无寒战；常有感染中毒症状；常有感染的定位症状和体征；常伴有外周血像异常改变，白细胞计数增高或减低；四唑氮蓝试验（NBT）：如中性粒细胞还原NBT超过20%，提示有细菌性感染，有助于与病毒性感染及非感染性发热鉴别；C-反应蛋白（CRP）测定：阳性提示有细菌性感染及风湿类疾病；阴性多为病毒性感染或非感染性发热；中性粒细胞碱性磷酸酯酶积分：正常值037，增高越多越有利于细菌性感染的诊断；,2、非感染性发热的特点：,一般发热时间较长，常超过2月，时间越长可能性越大；长期发热但一般情况较好，无明显感染中毒症状。常伴有贫血、无痛性多部位的淋巴结肿大、肝脾肿大等。血管-结缔组织疾病发热常伴有皮疹和多器官受损的表现。肿瘤性发热患者常伴有不明原因的体重明显下降等表现。,4、病因诊断：,（1）、诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”。（2）、诊断的方法：详细询问病史、全面细致的体格检查，选择性的实验室检查和必要的诊断性治疗。,六、发热待查的诊断方法：,（一）、详细询问病史和全面细致的体格检查：全面、系统、准确无误的病史是作出正确诊断的关键。体检资料是比较客观的，常能证实病史中的诉述和发现病史中的遗漏，准确、全面、系统地进行体格检查，发现一些阳性病理体征，常能为诊断提供重要线索。,1、病史询问的要点：,发热待查大多是以长期发热为主要临床表现，因此，对发热的经过及特点要重点详细询问。发热有无诱因。有无前驱症状；发热的方式，是急骤还是缓慢；发热的程度、有无规律性（热型）；发热时的伴随症状和自觉症状；发热以来至就诊时的诊疗经过；解热剂、抗生素、糖皮质激素及免疫抑制剂的使用情况。,个人史,此外，不能忽视对个人既往史（疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史、预防接种史等），家族史（家庭成员中有无类似疾病或特殊疾病）、个人生活史（生活和工作的环境情况、饮食生活习惯和嗜好、宠物侍养和动物接触情况、传染病人或类似病人接触史等）、旅游史和冶游史等的详细询问。,表1 发热待查的病史线索,药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、,肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,3、发热相关因素与疾病病因的关系：,（1）、起病情况：一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染；典型伤寒、结核等除外。非感染性疾病发病相对较慢。恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险（2）、热型：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热,3、发热相关因素与疾病病因的关系（2）：,间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤,（3）、热程与疾病病因的关系：,一般的规律是：随着热程时间的延长，感染性疾病的可能性逐渐减少，而肿瘤性疾病及血管-结缔组织性疾病的比例相对增加，持续时间愈长，这种趋势也愈明显。（4）、发热病因与年龄、性别的关系：6岁以下患儿，感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁，结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见；14岁以上成人，感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。女性患者，泌尿性感染、血管-结缔组织疾病、胆道感染及肺外结核常见，明显高于男性；而恶性肿瘤、原发性肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿等男性明显多于女性。,4、伴随症状与体征：,（1）寒战：寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散（病原体一时侵入血流），某种并发症的发展阶段（如局限性脓肿侵入血流），寄生虫的自然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液化吸收等。临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见；罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别（2）面容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等。（3）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等。,4、伴随症状与体征：,几种特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑结节性脂膜炎皮下结节（4）淋巴结肿大：全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,5、体格检查的几个要点和要求：,养成全面、系统、反复地“从头到脚”细致地检查的习惯。不放过任何可疑体征；不放过任何部位；疑是感染性疾病时应注意检查具有和外界相通的部位。如外耳道、鼻道、鼻咽部、气道、胆道、尿道和外阴等；要注意检查容易被忽视或遗漏的淋巴结肿大、皮疹和口、咽、甲状腺、外阴等部位；需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等；,（二）、选择性的实验室检查：,有针对性地应用检测手段和准确的检测结果有助于疾病的确诊。常规检查项目：血、尿、便常规，血生化、胸片、腹部B超。1、疑为感染性疾病：（1）、炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、血清转铁蛋白、血清铜蓝蛋白；（2）、病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物学PCR技术检测等。,（二）、选择性的实验室检查：,1、疑为感染性疾病：（3）、血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测。（4）、皮内试验：PPD、组织胞浆菌皮内试验、布氏杆菌病皮内试验、肺吸虫病皮内试验、血吸虫病皮内试验和华枝睾吸虫病皮内试验。（5）、影像学检查：B超、CT、MRI、X-线等。,2、疑为肿瘤性疾病：,（1）、影像学检查：B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等。（2）、内窥镜检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等。（3）、肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌、生殖细胞癌。癌胚抗原（CEA）：消化道癌、肺癌、乳腺癌。糖链抗原19-9（CA19-9）：胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。糖链抗原50(CA50)：胰腺癌、胆管癌、腺化道癌。,2、疑为肿瘤性疾病：,糖链抗原242(CA242)：胰腺癌、胆管癌、结肠癌。糖链抗原125(CA125)：卵巢癌、子宫内膜癌、胰腺癌、胸腹膜癌。糖链抗原15-3(CA15-3)：乳腺癌、卵巢癌。糖链抗原72-4(CA72-4)：卵巢癌、胃癌。鳞癌相关抗原(SCC)：子宫颈癌、非鳞状上皮癌、食管癌、喉癌。前列腺特异性抗原（PSA）:前列腺癌。,（4）、病理组织、细胞学检查：淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检。免疫组化检查。,3、疑为血管-结缔组织性疾病：,（1）、抗核抗体检查：ANA总抗体检查 ds-DNA抗体：SLE 抗组蛋白抗体：药物性SLE、SLE、RA。抗SM抗体：SLE 抗U1-RNP抗体：MCTD、SLE 抗SS-A抗体：SS、SLE 抗SS-B抗体：SS、SLE 抗SCI-70抗体：PSS 抗PM-1抗体：PM、DM 抗JO-1抗体：PM、DM,（2）、免疫学检查：类风湿因子：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：免疫球蛋白：蛋白电泳：免疫复合物：补体：,4、外周血“反常”改变的临床意义：,绝大多数细菌性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞增多；病毒性感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多减少；而支原体、衣原体、立克次体等感染外周血白细胞总数和中性粒细胞大多正常。,但在某些传染病中外周血象却“反常”改变。,（1）外周血白细胞减少的细菌性感染：伤寒；结核；布氏杆菌病；某些G-杆菌败血症；（2）外周血白细胞增多的病毒性感染：传染性单核细胞增多症；流行性出血热；传染性淋巴细胞增多症；流行性乙型脑炎；森林脑炎；狂犬病。,4、外周血“反常”改变的临床意义：,外周血异形淋巴细胞是某些传染病的特征性改变。外周血异形淋巴细胞的临床意义：主要见于：流行性出血热；传染性单核细胞增多症；病毒性肝炎；输血后综合症；也可见于 疟疾；结核；布氏杆菌病；对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物的变态反应。,（三）、诊断性治疗：,某些发热待查患者虽然经过反复考虑、细致检查及临床观察，但仍不能确诊，可根据最近的拟诊。进行试验性治疗，以期达到既能验证诊断又能完成治疗的目的。这是一种仅被列为特定条件下的一项诊断手段，不能滥用。1、诊断性治疗的风险：（1）降低诊断性培养的检出率；（2）改变感染形式而非治愈；（3）治疗副反应：激素可降低免疫学试验阳性率，激素可诱发感染而无炎症征象,（三）、诊断性治疗：,2、诊断性治疗的适应症：严格来说诊断性治疗一般只限于下列情况：（1）氯喹：用于疑为疟疾者。（2）甲硝唑或依米丁：用于疑为阿米巴肝脓肿者。（3）抗结核药：用于疑为结核病者。（4）水杨酸制剂：用于疑为风湿热者。（5）糖皮质激素：用于疑为变应性亚败血症等变态反应性和胶原性疾病者。,2、诊断性治疗的适应症：,（6）万古霉素：用于疑为耐药G球菌感染者。（7）大环内酯类：用于疑为支原体、衣原体感染者。（8）阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）：用于疑为铜绿假单胞菌感染者。（9）链霉素、庆大霉素：用于疑为土拉伦斯菌（兔热病）感染者。,3、诊断性治疗的原则：,（1）疾病的可能性是单一的。药物治疗的机理和作用环节是明确的。所选药物是特异的。判断疾病治愈的标准是已知的和客观的。4、介绍两个发热待查的诊断试验：萘普生试验：萘普生每日2次口服，每次350mg，连用3天，对肿瘤性发热有退热作用，并可降至正常以下；对血管-结缔组织疾病可略退热，但不能降至正常；对感染性疾病发热无效。萘普生试验性治疗对鉴别三种发热类别有一定的参考意义。,功能性低热试验：先让病人在发热期间（如为午后发热则可自14：0022：00）每半小时测量一次体温，并做好记录，连续3天，以判断其发热由何时开始，持续时间多长。自第四天开始，与发热开始前半小时口服阿司匹林0.51.0g或消炎痛 25mg，继续每半小时测量一次体温，连续3天，以判定退热剂有无退热作用（使体温降至37以下）。如肯定有退热作用，则常提示为感染性发热（以结核最为多见）或风湿热，需进一步检查和（或）试验性治疗，如肯定无退热作用，则常提示为功能性发热。,七、特别提示,1、血象检查时应注意嗜酸性细胞计数、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴计数等变化。2、血沉检查特异性不强。3、有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检。4、重视病原微生的涂片检查和培养。5、影像学检查有时需要动态观察和复查。,七、特别提示,6、结核病（尤其是肺外结核）和淋巴瘤的临床表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的两种疾病；7、要重视久病和用药后的真菌二重感染以及“药物热”的问题；因为，目前不合理用药、滥用抗生素等情况，十分普遍和严重。8、拟诊分析和临床诊断仍应遵循临床诊断的基本原则：“一个、常见、多发、可治、器质性疾病”，因为，FUO最后确诊仍以常见病、多发病为主。,（一）滥用抗菌药物,1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质激素,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药,1.感染性心内膜炎误诊2个月；2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染；4.恶性疟误诊为伤寒1个月；5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；6.从乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,8.一些特殊的感染：肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎 中枢神经系统感染 器官移植术后感染 免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤；3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；4.肝脏占位伴发热常被误诊；5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,1.自身免疫性疾病是一种血管炎；2.绝大多数有发热表现；3.绝大多数以发热为首发表现；4.绝大多数不是高热；5.可以不出现自身抗体。6.疑难病例举例：（1）发热白塞病（2）发热炎症性肠病（3）发热Still病（4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价2.中枢性发热；3.间断性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、中医理论中的“热症”；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,长征医院感染科诊治FUO情况简介,1.归口管理，专设病区，18年发展史；2.开设了“发热与感染”专科门诊；3.负责全院会诊;4.参加院外（上海市及周边地区）会诊;5.诊治了大量病例，解决了病人的迫切需求6.积累了较丰富的诊治经验;7.确诊率98%以上，平均确诊时间提高到1