慢性心衰的康复治疗.ppt
慢性心衰的康复治疗,高 炜北京大学第三医院心内科,心力衰竭是重大的公共卫生问题,心力衰竭是各种心脏病的最后阶段随着心血管疾病治疗水平的提高和人口的老龄化，心力衰竭患者群将明显加大心力衰竭的死亡率仍居高不下，是心血管疾病死亡的主要原因心力衰竭的药物治疗趋于合理和规范器械治疗迅速发展生活质量和运动耐力下降,康复是临床心脏病学重要的组成部分,康复,治疗,预防,心脏病,心脏康复国际研究现状,我国心脏康复的现况和问题,心脏病康复治疗的情况并不乐观医务人员缺乏心脏康复理念,重视程度尚待提高大部分医院的心内科尚未开设心脏康复门诊在大型医院与社区医院都缺乏康复治疗专业人员公众对心脏康复认知存有误区带来的问题心脏病人普遍存在劳动力下降甚至丧失生活质量较发病前明显下降因严重心血管事件（再次心肌梗死、心力衰竭等）而再次住院甚至死亡者相对较多医疗费用支出巨大，卫生负担沉重,心血管疾病的康复治疗,什么是心脏康复？在规范的专业治疗基础上，通过运动、饮食等综合指导，使病人获得最佳的体力、精神及社会状况，促使病人回归社会，并能自主愉快的生活心脏康复的重点是运动康复,心脏康复运动的益处,增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力减少血小板聚集改善内皮功能,心脏康复运动的益处,调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性通过规律运动减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能可消除情绪紧张，有助于改善睡眠增加患者的生活信心，改善生活质量和社会适应能力,HF-ACTION Trial(Heart Failure:A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training),2331 outpatients with medically stable Chronic heart failure to exercise training or usual care.Efficacy and Safety of Exercise TrainingThe median age was 59 years,28%were women,37%had NYHA class III or IV Heart failure etiology was ischemic in 51%median LVEF 25%.,JAMA.2009;301(14):1439-1450,全因死亡和全因再住院亚组分析,年龄性别病因NYHALVEF心梗史用药,6分钟步行试验和心肺运动试验结果,JAMA.2009;301(14):1439-1450,HF-ACTION Trial,调整基线特点后运动组全因死亡率或再住院率，心血管死亡率或心衰再住院率低于对照组,JAMA.2009;301(14):1439-1450,北京大学第三医院是我国较早开展心脏病康复治疗的基地之一,建立综合心脏康复体系,心脏收缩功能和左室重构改善,左室射血分数,心脏康复可降低主要心脏事件发生率心脏性死亡4.9%vs.7.8%，P0.001靶血管再次血运重建3.6%vs.8.8%,p=0.004再住院率8.3%vs.14.7%,p=0.011,运动康复的基础研究,训练计划:5-150 min/day for two weeks,150 min/day,5 d/wk,8 weeks.,游泳康复训练,运动训练明显减轻 病理性刺激导致的心肌组织纤维化,心力衰竭康复的主要适应证,慢性稳定性心力衰竭 NYHA 心功能分级 II 或 IIILVEF无明确的要求，但LVEF40%的患者获益少心衰稳定时间4周无禁忌证患者能进行体力活动签署知情同意书,康复训练知情同意书,康复意义入选标准对参加者的益处安全性：猝死危险:1:100,000 训练小时对参加者的要求不良事件的监控,心力衰竭的运动康复程序,运动前的心脏评价鉴别高危人群帮助指导和制定运动处方心肺运动试验制定运动处方运动方式运动程度持续时间频率,运动康复前患者评价,病史和体检:症状，NYHA心功能分级,心衰体征运动导致的心绞痛或心律失常治疗的顺应性伴随疾病，尤其是可能增加运动风险的疾病 心血管危险因素治疗效果评价：应在较为理想的药物治疗后进行运动康复,运动康复前患者评价,静息 ECG:心律，心率实验室检查:BUN,Cr,电解质,Hb,生物标志物 Echo:收缩功能减退程度、腔室大小，LVFP,PAP,心脏瓣膜情况等 其他:体重,身高，BMI等心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise testing）,运动心肺功能测定是有效而科学的方法,CPET,is considered the gold standard to predict outcome and to direct advanced treatment options in CHF.,评价运动的安全性和有效性危险分级以确定监护和运动强度评价药物或/和介入治疗的临床效果指导日常生活中的活动评价心血管系统及肺脏对运动的耐受性，制定精确的运动处方,From Exercise training in heart failure:practical guidance，2010,运动心肺功能测定的过程,测定跑台上（或功率自行车）以缓慢而渐进的速度运动整个过程有心电图、血压及肺功能监测心内科医师和护士在场监护及指导根据自觉症状及监测指标停止运动,制定运动处方,运动强度：中低强度有氧运动无氧阈或6080%VO2 max/kg（METs）以最大心率的60%85%为指标RPE Borg分级约13-15级 运动方式：步行，自行车运动时间和频率：10-60分钟,散 步,骑 单 车,跳 舞,量力而行、循序渐进、持之以恒,循序渐进,运动康复禁忌证,心脏相关充血性心力衰竭的症状和体征,不稳定或 NYHA 心功能分级 IV级运动导致的:心肌缺血低血压非持续性或持续性室性心动过速心房纤颤(until resolved)需要外科治疗的瓣膜功能异常急性心肌炎,运动康复禁忌证,心外原因活动性感染性疾病，发热影响运动试验或训练的脑血管病或肌肉病严重的阻塞性肺疾病未控制的糖尿病高钾或低钾血症低血容量,运动强度过大的标志,运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗、面色苍白、心悸不能坚持运动运动后次日早晨感觉疲劳心率明显加快或者减慢血压异常运动能力下降,停止康复运动的指征,症状：疲劳无力、呼吸困难、头痛头晕、运动失调、紫绀、恶心等运动中出现心律失常室上性心动过速、室性心动过速、严重室性早搏左或右束支传导阻滞、二度或三度A-VB心肌缺血（心绞痛，ST段偏移0.2mV）血压过高（SBP200mmHg,DBP100mmHg）或血压降低（运动加量时血压下降10 mmHg）出现奔马律或肺内啰音增多,小 结,循证医学证实，运动康复训练应作为心力衰竭患者的联合治疗手段之一，可明显改善患者的运动耐量和生活质量心衰的运动康复训练应因人而异在运动康复训练前需要对患者进行全面的评价采用心肺运动试验评价患者运动能力和指导制定运动处方运动康复训练的获益是多方面的，并可带来抑制重构，降低发病率和死亡率的临床效益运动康复在心血管患者，尤其是心力衰竭治疗中的作用值得更多关注,小 结,在院内早期进行康复宣教从简单安全的运动开始从医院内康复训练过度到居家训练远程监测和指导低强度开始，逐渐增加运动强度：可从4050%of VO2peak开始时间：1015min，分次进行 前12-16周，每周3-5次,康复锻炼与药物治疗,康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅相成的两个方面适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果运动训练有助于逐步减少用药量，在制定运动处方时必须考虑药物影响,尚未回答的问题,运动强度-VO2max的40-80%?-乳酸水平?运动方式-连续 vs.间歇锻炼-全身 vs.局部锻炼监督-监护 vs.不监护 基于家庭的锻炼,康复宣教和指导,心脏康复的最佳模式 心脏中心与社区医院的有机结合,心肺运动试验常用参数,耗氧量/二氧化碳排出量代谢当量(MET)-以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标,1 MET=VO2 3.5 ml/kg.min无氧阈（AT）Borg自觉劳累计分最大心率：年龄最大心率=220年龄运动时的靶心率=(峰值心率静息心率)运动强度静息心率,Borg自觉劳累计分,Rating of Perceived Exertion(RPE),心率:110-130次/分,日常生活的METs,大便：卧位METs，坐位3.6METs靠坐：1.0独立站：1.0穿衣：2.0吃饭：1.4坐床边：2.0 淋浴：3.5,步行1.6 km/h 1.5-2.0步行2.4 km/h 2.0-2.5散步4.0 km/h 3.0步行5.0 km/h 3.4步行6.5 km/h 5.6骑车(慢速)3.5骑车(中速)5.7,
