方水林一糖尿病神经病变的中医治疗1.ppt

中医药在糖尿病并发症中的作用嘉兴市中医院内分泌科一方水林,一:DPN诊疗规范二:2010年ADA指南:糖尿病神经病变的定义、分类、诊断标准及治疗三：中医对糖尿病及其并发症病因病机认识四：中医药在治疗糖尿病及其并发症特色五：中医药防治糖尿病及其并发症的优势六：中医与糖尿病并发症的治疗,一:DPN诊疗规范,定义：糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”,Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005,DPN应该为排除性的诊断,糖尿病诊断 10 年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。,在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。,流行病学,神经功能检查发现 60%-90%的病人，有不同程度的 神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报 第24卷第5期,糖尿病周围神经病变分型,1,2,3,4,5,远端对称性多发性神经病变,非对称性的多发局灶性神经病变,局灶性单神经病变,多发神经根病变,自主神经病变,是糖尿病周围神经病变最常见类型,或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经,同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变),最常见为腰段多发神经根病变 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变,糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,病因和发病机制,主要因素,氧化应激,遗传因素,神经生长因子(NGF)缺乏,维生素缺乏,环境因素,代谢紊乱,血管性缺血缺氧,病因与发病机制：目前尚未完全阐明,自身免疫因素,病理学,节段性脱髓鞘轴突变性,诊断 病史，症状及体征,详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。,症状：四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧体检：足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。,心血管症状：直立性低血压，无痛性心肌梗死，或猝死。体温调节和出汗异常：表现为出汗减少或消失，导致手足干燥开裂，继发感染。其他症状：常表现为消化系统症状；以及泌尿生殖系统症状。,症状及体征,诊断标准糖尿病周围神经病变(DPN),明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,综合诊断排除性诊断,诊断标准 糖尿病自主神经病变诊断标准,其他糖尿病自主神经病变：目前尚无统一诊断标准，多为排他性诊断,处理 预防,预防,代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压,加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物,正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂擦足表面汗脚可 撒些滑石粉,定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次,长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12的缺乏早期筛查,糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查,早期发现，早期干预，延缓进展,处理 治疗,积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是DPN必不可少的干预措施。,神经纤维再生，神经功能修复,节段性脱髓鞘（常见）,轴突变性（常见）,神经损伤,第8天,18个月,朗飞结结间长度变短,神经损伤循环反复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢,神经修复 是个漫长的过程,糖尿病神经病变,Axon degeneration and rescue.Neural Repair and plasticity.Cambridge Press 2006:293-302;Cell Mol Life Sci.2003;0:11-20;Text book of Neural repair and Rehabilitation vol 1;Diabetologia 2000;43:957-973,处理 治疗,对症治疗,缓解患者疼痛症状,甲钴胺,-硫辛酸第一阶梯用药,新一代抗惊厥药加巴喷丁等,TCAs：阿米替林,SSRIs等,阿片类止痛药羟考酮，曲马多等,局部止痛治疗,传统抗惊厥药卡马西平等,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状,糖尿病神经病变的诊疗流程,四肢麻木、疼痛、感觉异常等,糖尿病患者,痛觉、温度觉、压力觉、振动觉、踝反射,症状,筛查,其他检查,NCV、QST、心率变异性分析、体感诱发电位,评估风险,有神经病变症状,无神经病变症状,高风险,低风险,病史、血糖控制、血压、血脂等,随访,糖尿病自主神经病变,糖尿病周围神经病变,排除其他周围神经病变,排除其他自主神经病变,治疗,1.对因治疗血糖控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢2.对症治疗甲钴胺&-硫辛酸抗惊厥药TCAs止痛药,治疗,预后,丧失痛温觉烫伤、冻伤以及疼痛伤害而不自知，加上自身存在微循环改变糖尿病足截肢,积极有效的早期干预可显著降低微血管并发症的发生，可有效改善症状并延缓DPN的进一步发展,致残,猝死,改善预后,不能正常感知心肌缺血缺失保护性反应心梗猝死。,二:2010年ADA指南 糖尿病神经病变的定义、分类、诊断标准及治疗,2010 ADA关于糖尿病神经病变（DN）内容的更新,DSPN:远端对称性多发性神经病变,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962,糖尿病神经病变,急性感觉性慢性感觉运动性,颅神经躯干肢体近段肌萎缩与慢性炎性脱髓鞘神经病变共存,DN的定义与分类：2005ADA指南主要根据发病部位分类,Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962,心血管神经病变胃肠道神经病变等,自主神经病变,全身对称性多发性神经病变,局灶或多灶性神经病变,局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）,糖尿病多发性神经病变(DPN),卡压性如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型 DPN),多发病灶“多发性神经炎”,神经根病变腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型 DPNs,自主神经,DN的定义与分类 2010ADA指南主要根据发病机制分类,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et al.Diabetes Care.2005;28(4):956-962,（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）,高发病发病率高达60.3%,诊断率低起病隐匿：30-40%DPN患者早期无症状易漏诊：50%轻中度DPN患者被漏诊,高危害致残：降低生活质量致死：危及患者生存,DPN现况，陷入“高难”困境,“高难”困境：DPN发病率高,1991年1月2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科、24,496例住院DM患者中进行统计分析 糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%2型糖尿病患者发病率更高达61.8%,患者%,1.中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报 2002；24：447-51.,“高难”困境：DPN诊断率低,起病隐匿：神经功能检查确诊DPN的患者30%40%无症状1末梢感觉丧失多缓慢进展且无症状，却增加了足溃疡和截肢的风险1易漏诊：50%轻中度患者被漏诊2,1.2007中国2型糖尿病防治指南2。Herman WH,et al.Diabetes Care,2005;28(6):1480-1481,“高难”困境：DPN带来严重隐忧,降低患者生活质量致残糖尿病是非意外事故所致下肢截肢的最常见的原因，占所有下肢截肢中的40-70%，这意味着每30秒就有一个肢体因糖尿病而被截肢5,685%的糖尿病足最终截肢1糖尿病累积再截肢率逐年增高：1年26.7%,3年48.3%，5年60.7%2 危及患者生存致死70%糖尿病病人截肢5年内死亡3自主神经病变5年内死亡率约50%4,1.2007中国2型糖尿病防治指南2。Diabetes Care 29:566570,2006 3。Schofield CJ,et al.Diabetes Care 2006 29:2252-2256.4，Toyty JP,et al.Diabetes,1996,4(5):308-315.5.Lancet.2005 Nov 12;366(9498):1719-24.6.IDF(International diabetes federation).Position statement:The diabetic foot:amputations are preventable,中国是认识糖尿病最早的国家之一。早在春秋战国时期所著的黄帝内经中，就对糖尿病及其并发症的主要表现、病因病机、预后转归等进行了系统论述。隋唐时期甄立言的古今录验方更明确指出“消渴病”口渴多饮、尿有甜味。唐代孙思邈千金方、王焘外台秘要方则认为消渴病患者脾虚或肾虚，导致水谷精微下流，所以尿甜。,三：中医对糖尿病及其并发症病因病机认识,其后，历代医家对糖尿病病因病机的认识又不断深化，可以说在糖尿病及其并发症的中医药治疗，包括食疗、运动、针灸、推拿等非药物治疗方面，积累了丰富经验。建国以来，随着中医和中西医结合临床科研工作的深化，中医药治疗糖尿病及其并发症又取得了一系列新成果，初步显示出了我国医学中医和中西医结合的优势。,糖尿病的病因，与饮食失节、情志失调、劳倦过度、外感邪毒、药石所伤等有关。体质因素是内因，为发病的基础；饮食失节等是发病的外因，是条件。外因作用于内因而引起发病。其中，饮食失节包括过食甘肥、辛辣、烧烤等，中医认为饮食不节可内伤脾胃，内生湿热、痰火，或导致胃肠积热，内热伤阴可发生消渴病。,至于其基本病机，可归纳为多种病因导致的内热伤阴，中医学认为，内热是邪热，内经称之为“壮火”，而“壮火食气”，邪热可伤阴耗气，日久可导致气阴两虚，阴损及阳，更可导致阴阳俱虚。由于久病入络，气阴两虚、阴阳俱虚以及气滞、痰湿、痰火、湿热等，均可导致血淤，特别是全身脏腑器官络脉淤结，于是就成为糖尿病多种血管神经并发症特别是微血管并发症发生发展的病理基础。,四：中医药治疗糖尿病及其并发症的特色,整体观念和辨证论治是中医诊治疾病的重要原则。中医药在治疗糖尿病及其并发症方面，也同样要遵守这些原则。这就形成了中医药重视整体调节、重视综合治疗和重视个体化治疗的特色。,中医认为：消渴病的发生与肾、肝、肺、脾胃等多个脏腑功能失调有关。内经强调胃热，汉代医圣张仲景金匮要略提出厥阴消渴，并论及肾虚，金元张洁古更以脾虚立论，明清医家则多从肺胃肾论“三消”。所以，治疗方面中医认为必须重视整体调节，除针对内热阴虚基本病机，应给予清热养阴治疗，或在此基础上益气、温阳、行气、活血、化痰外，还需要考虑脏腑功能失调的具体情况，重视补肾固精、健脾补气、舒肝理气、养阴柔肝、平肝潜阳等治法，旨在通过全身性调理，达到治疗糖尿病、预防并发症的目的。,中医治疗糖尿病及其并发症特别重视综合治疗，强调中医内治与外治相结合，药物治疗与食疗、运动疗法、针灸、推拿、气功等非药物疗法相结合。临床和药理实验研究发现：人参、玄参、葛根、桑白皮、生地、栝楼、天花粉、枸杞子、地骨皮、麦冬、天冬、玉竹、黄精、黄连、黄柏、苍术、白术、山药、山茱萸、何首乌、玉米须、茯苓、泽泻、黄芪、知母、木瓜、乌梅、苦瓜、夏枯草、鬼箭羽等，对糖尿病及其并发症具有不同程度的治疗作用。,而中药食疗、八段锦、太极拳、气功锻炼等，同样是很有特色的传统疗法。针灸、推拿等，具有扶正祛邪、疏通气血和调节内分泌、调节免疫、改善微循环等作用，对糖尿病血管神经并发症有一定治疗作用。中药外治包括药浴、中药外敷、熏洗等，可改善糖尿病足临床症状，促进顽固性皮肤溃疡愈合。,个体化治疗是中医治病的又一特色。中医认为人群体质不同，病因复杂，患病后临床症状表现必然千差万别，治法和选方用药当然也应有所区别。中医称之为“辨证论治”，体现了具体情况具体分析的个体化治疗思想。具体辨证方法，宋代以前强调辨方证；金元明清医家多强调三消辨证，口渴多饮为上消，治当润肺生津；多食易饥为中消，治当清胃益阴；多尿尿甜为下消，治当滋阴补肾。,建国以后，祝湛予教授等提出了分型辨证的思路，主张阴虚火旺证，治以滋阴清热；气阴两虚证，治以益气养阴；阴阳两虚证，治以滋阴助阳；血脉淤阻，治以活血化淤。吕仁和教授更提出分期分型辨证的思路，主张把糖尿病分为糖尿病前期、临床期、并发症期三个阶段，,在分期的基础上，本着本虚辨证型、标实辨症候的精神，分型辨证，并根据患者本虚标实病情具体情况，或标本同治，标本并重，或治本为主，兼以治标，或治标为主，兼以治本，或先治标，后治本，既要重视患者内热阴虚的基本病机，又要重视患者具体的症候表现。事实上，确实不可能凭一张处方、一剂药物解决糖尿病不同患者和糖尿病不同阶段异常复杂的病情。,五：中医药防治糖尿病及其并发症的优势,我们可以概括为四个主要方面:,1：中医药有改善糖尿病及其并发症临床症状的优势。,糖尿病及其并发症的临床症状十分复杂，有主观症状，也有客观症状，有糖尿病特有的症状，也有许多疾病共有的症状，但这些症状对患者来说同样都是痛苦，直接影响着患者的生活质量。医生工作的重要任务之一，就是减轻患者痛苦，而中医药确实具有显著改善糖尿病及其并发症患者症状的作用，可显著提高患者生存质量。,2：减轻临床症状，提高生活质量,消除或减轻临床症状是中医药治疗糖尿病并发症的主要优势之一。如有些新诊断的糖尿病的“三多一少”症状，糖尿病眼病的视物模糊或飞蚊征或羞明流泪等，糖尿病肾病的疲乏无力和/或水肿等，糖尿病心脏病的心慌心悸或失眠等，糖尿病周围神经病变的头面部多汗和/或四肢麻木等，糖尿病脑血管病的记记功能低下和/或肢体语言障碍等，糖尿病下肢血管病变的疼痛和/或坏疽等症状，通过中医药辨证论治和/或综合治疗，一般很快可以消除和/或减轻症状，使患患者可以象健康人一样地学习工作和生活，显著提高患者地的生活质量。,3：中医药有整体调节、多靶点作用的特点。,中医药治疗糖尿病及其并发症有着与西药口服降糖药完全不同的作用。既不像磺脲类降糖药那样通过促进胰岛素分泌降低血糖，也不像双胍类降糖药那样通过改善胰岛素利用降低血糖，也不像拜唐苹那样通过抑制小肠糖吸收降低餐后血糖，而是通过整体调节，通过综合作用而取得疗效。,对于一张中药复方甚至一味中药来说，往往既有减低胰岛素抵抗作用，又有保护胰岛细胞功能的作用，更有一定的促胰岛素分泌作用和类葡萄糖苷酶抑制剂作用，有的还常常兼有调节血脂、抗凝、改善微循环、保护肝肾功能的作用。,4：减少西药用量，调节脏腑功能,糖尿病并发症患者配合中医药治疗一段时间后，可一定程度地减少西药的用量。此为中医药治疗糖尿病并发症的优势之一。随着糖尿病病程的进展过程，糖尿病并发症患者有的有一种并发症，有的同时兼有几种并发症或合并症，甚至合并各种感染，使病情变得更加复杂。治疗时常常需要几种西药长时间联合使用，造成胃肠道紊乱、皮疹、肝肾功能损害等种种副作用或不良反应。,中医辨证论治的同时，配合针对不同并发症有特异性作用的西药，为一条可行的治疗途径。但即使是小剂量西药配合使用，也要根据辨证唯物主义观点，将中医辨证与西医辨病巧妙地结合起来，在全面考察患者的年龄、身高、体重、病程、并发症的轻重缓急等具体情况，个体化选择相应的降糖西药。,六：中医与糖尿病并发症的治疗,由于所病脏腑不同，活血化瘀药使用又有益气活血、滋阴养血活血和温阳利水活血之别。常用桃仁、红花、赤芍之品.肢体麻目者，伍用桂枝、鸡血藤;糖尿病肾病合用益母草、白茅根;糖尿病心脏病合用丹参、田七;糖尿病脑血管病配伍以全虫、地龙等虫类活血之品。其治疗在强调活血化瘀前提下，应注意依据病位差异、气血阴阳不同选择用药。,如冠心病者，与参麦散合瓜蒌薤白桂枝汤，痰热甚者，合用小陷胸汤以益气养阴活血化痰开痹;合并心衰者，加用苓桂术甘汤或参苓白术散以温阳培土制水;中风者，与补阳还伍汤或六味地黄汤合用抵当汤以益气活血、滋肾通脉;肾衰者，用真武汤、附子汤或附桂八味丸合用平肝熄风之品以温阳化气利水降压。视网膜病变者，与杞菊地黄汤合用明目之千里光、蜜蒙花、决明子之属。,1：中医药治疗糖尿病肾病(DN)：,病机上多立足于气阴两虚，涉及脏腑以肝、脾、肾为主，瘀血贯穿全程。临床上多根据益气养阴，活血化瘀通络，健脾滋肝补肾等方法采用专方专药、成药、单味药等进行治疗。根据文献资料，中医药治疗各期DN不仅能改善临床症状，亦在临床实验室指标上体现了其疗效，各种方法治疗DN的总有效率在7395之间。,2：中医药治疗糖尿病视网膜病变(DR)：,DR的主要病机由阴虚燥热、气阴两虚进而演化为阴阳两虚，同时瘀血证贯穿始终且渐趋严重化，其中气阴两虚、瘀血阻滞为多数患者及主要阶段证型，以此认识为基础指导的专方治疗可取得较好的疗效。中医药治疗DR的疗效主要体现在提高DR视力，延缓DR的发生、发展，促进眼底出血、渗出、水肿的吸收等方面。中医药在改善DR的血液流变学异常，改善微循环及自由基活性上也有一定优势。,3：中医药治疗糖尿病自主神经病变：,如糖尿病胃轻瘫(DGP)是由糖尿病性自主神经病变所导致的胃动力障碍，现代医学对其治疗尚无特效药物，除积极控制糖尿病外，主要是对症处理，使用胃肠动力药。而近年来，中医学认为其主要病机为脾胃气机升降失常，气滞血瘀等，应用中药和针灸治疗，取得较显著的疗效，显示出一定的优势。,4：中医药治疗糖尿病足：,糖尿病足的病因病机多是气阴两虚、瘀血痰浊痹阻脉络，又感受湿热邪毒而发，中医临床上多以辨证论治为原则，益气养阴，活血化瘀通络为主要方法，特别是运用内外并治，局部治疗结合全身治的综合疗法，疗效较为显著，大大降低了截肢率和致残率。,特色针灸治疗糖尿病及其并发症,采用毫针、针灸并用、针药结合、穴位注射、穴位贴敷、埋线等疗法可治疗糖尿病及其并发症(如糖尿病周围神经病变)。针灸刺激可影响下丘脑神经核团，改善胰岛素抵抗及胰岛功能，从而有一定的降糖功效。其对糖尿病周围神经病变的治疗，则主要通过调节脂代谢，降低血流变和血生化的相关指标，加快血液流速，改善微循环，从而改善周围神经的供血供氧，促进受损神经的修复。针灸治疗糖尿病及其并发症整体调节、安全无害的优点越来越被广大糖尿病患所接受。,熏蒸洗治疗糖尿病足,采用具有温经、活血、通络，清热解毒等作用的中药煎汤，外洗、浸泡、熏蒸治疗糖尿病足及糖尿病周围神经病变，是中医药治疗糖尿病的一大特色。,基于中药理论的饮食治疗,基于中药药性理论，采用辩证施食，根据“药食同源”，选择相应的药膳，可取得较好的疗效。现代医学认为平衡膳食是糖尿病饮食疗法的基础，应采用辨病施食，通过计算膳食营养成分实现。,西医饮食疗法注重分析食物的营养成分，侧重于食物物质方面的“共性”；而中医饮食疗法强调辨证论治，注重食物的功能“个性”，选用不同的食物“以平为期”。中药食疗可以改善机体的不良代谢状况，对肥胖2型糖尿病患者血糖及血脂有较好的调节作用。,运用太极、气功、八段锦等养生运动疗法、身心同治,在糖尿病的防治上，隋代巢元方在诸病源候论中提出糖尿病患者应“先行一百二十步，多者千步，然后食。”王焘也认为：“消渴病人不欲饱食而卧，终日久坐人欲小劳，但不可强所不能堪耳。”适度的活动对防治糖尿病有积极的作用。,在运动形式上，通常采用太极拳、太极剑、保健气功等传统健身法，这是根据中医的阴阳、五行和经络脏腑学说，以及相应的导引、行气、存思、内丹技术建立的“动中求静，静中求动”协调身心的演练功法。与强化生活方式干预相比，中医运动养生法在我国有广泛的群众基础，而且更简单易行，具有较强的适应性和推广价值。,因此可以看到，中医药防治糖尿病具有整体调治、综合治疗、稳效低毒的作用。从时空观上进行个体化的治疗，辨证灵活，多靶点、多途径、多水平，能有效防治并发症，改善相关指标(血脂、血黏度、微循环、抗氧化等)，具有独特的优势和广阔的前景。,谢 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