康复医学总论..ppt

康复医学概论,（1-5周，周五,5-8,2008）黄力平,第一讲：概述,一、康复与康复医学的概念二、康复医学特点，与其他学科联系三、康复医学工作内容四、康复医学发展简史,第二讲：康复医学的理论基础,一、运动与力学基础二、人体发育学基础三、解剖生理学基础（神经生理、心肺生理、运动生理、代谢生理）四、残疾学基础五、心理学基础,第三讲：康复医学评定（以残疾学为基础）,一、临床评定二、运动功能评定三、步态分析四、言语与语言功能的评定五、认知功能、心理、情感状态的评定六、个体活动能力评定七、社会参与能力的评定,八、使用复杂仪器设备的康复评定方法 1 肌电图、电诊断 2 心肺功能 3 等速肌力评定,第四讲：康复治疗手段,一、物理治疗二、作业治疗三、言语治疗四、假肢和矫形器应用五、心理治疗六、传统康复治疗,第五讲：康复医学中治疗进展,强制性诱导训练减重训练严重疾病急性期康复医学科作哪些工作卒中单元 职业训练水疗,对侧训练的应用：辅助用具及现代设备的介入（矫形器、假肢应用等）运动训练与其他医疗措施的配合更加引起重视（卒中单元、移植治疗、介入治疗、中医中药针灸治疗）,第一讲：概述,第一节康复与康复医学的概念1 什么是康复？康复(rehabilitation)：指综合、协调地采取一切有效的措施、预防残疾的发生和减轻残疾的影响（身体的、心理的和社会的），以使残疾者重返社会,提高生活质量（WHO）。,一切措施:,康复医学医学的（药物、手术、介入、康复治疗等）康复工程工程学的（假肢、矫形器、辅助具、电子控制装置）教育康复教育的（培训、学校、宣教等）社会康复社会的（社会环境、意识、支持、保险等 职业康复职业的（职业培训、再培训、职业支持等）,康复是针对病伤残者的功能障碍而实施的利于其恢复的措施，以改变局部或整体的功能水平为己任，以促进其回归社会为终极目标康复不一定能去除导致功能障碍的原因，但可改善功能，提高生活质量康复是整个医疗体系的重要组成部分，要早期开始，预防为主，促进功能恢复,康复不仅是指训练残疾者适应周围的环境，而且也指调整残疾者的环境和社会条件以利于他们重返社会，在拟订有关康复服务计划时，应有残疾者本人、其家庭成员（陪护或长期生活在一起者），以及所在社区的参与（WHO，1980）,康复服务形式：多学科团队方式：医务工作者 生物工程技术人员 特殊教育工作者 社会工作者 职业教育工作者,康复在社会上的服务形式：1.康复机构康复：专业全、水平高、来院康复2.上门康复服务：社区、家庭，方便，简单，技术性支持服务3.社区康复：本社区康复服务，简单、维持性康复,2 什么是康复医学？（）定义：康复医学（rehabilitation medicine）：是针对各种原因引起的功能障碍，以医师、治疗师、护士、社会工作者、工程师等组成的小组形式，运用各种康复治疗的特殊手段，解决患者的残疾问题，使其在最大程度上发挥和利用个人潜能、恢复生活自理、归复社会。,是具有独立的理论基础、功能测评方法、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病残后的功能恢复进程，预防和/或减轻其功能障碍，帮助病伤残者回归社会，提高其生存质量。,康复医学的内容包括：康复基础学：解剖、生理、发育、运动、工程学基础 康复功能评定学：残疾学基础（运动功能、生物力学、ADL、社会功能、脑高级功能、神经生理功能、特殊问题、环境、就业前评定 康复治疗学：PT、OT、ST、Psy、O&P、TM 临床康复学：神经、骨科、儿科、精神、疼痛 社区康复：,它不主要以疾病痊愈与否为治疗结局，而是以功能恢复程度为观察终点；它不是临床治疗的后续，而是强调与临床治疗同步，早期介入；不是患者被动的接受治疗，而是最大可能的发挥病伤残者的主观能动性，使之主动参与训练的积极治疗方式；不是主要依赖药物治疗，而是采用多种措施，包括物理的、作业的、言语的、心理的、职业的、教育的、工程的及医疗的等综合手段促进其功能障碍恢复，使其回归社会生活、学习和工作。,康复医学的服务形式是：学科间合作：与临床各科室合作学科内合作：各小专业间合作共同制订患者康复的短、中、长期康复目标和方案,（2）康复医学的地位：康复医学是研究有关功能障碍的预防、评定和处理的医学学科是医学的一个重要组成部分，称第三医学，或第四医学。保健医学、预防医学、临床医学、康复医学是促进病、伤、残者功能恢复的医学,（3）功能障碍的含义：指身体、心理不能发挥正常功能。可逆的或不可逆的局部的或整体的部分的或完全的固定的或进行性的,（4）康复医学的对象：因病、因伤造成功能障碍者残疾人、老年人、各种慢性病者、各种急性病稳定恢复期患者亚健康者,残疾人：WHO统计为总人口的10%，中国8300万（2005），占人口的6.34%，（6类残疾：智力、肢体、视力、听力、语言和精神残疾），还不包括慢性病、职业病、老年退行性病等；残疾比例：先天性残疾19%，非传染性疾病残疾19%,外伤性残疾占5.3%老年人：老年人残疾比例占19.5%各种慢性病：关节、神经、肌肉疾病占首位；心脑血管病占第2位，呼吸系统和其他系统的疾病占第3位、糖尿病占第5位急性期及恢复早期的患者：预防残疾、减轻残疾的程度，此期的关键是安全性和与临床治疗的协作。如外科术后康复、慢性疾病的急性期康复亚健康者,服务内容三个方面：最大可能的减轻残疾功能能力训练 训练他们获得新的技能和方法，减轻功能障碍代偿措施 帮助他们改变环境环境改造、人格塑造,（5）康复医学的目的：预防残疾的发生：强调早期进行减少残疾的程度：重视规范的积极训练最大程度地恢复功能：训练加代偿提高独立生活能力：注重实际能力训练提高生活质量：功能和心态同步提高,（6）康复医学服务网络（层次）：综合医院康复（comprehensive hospital rehabilitation）（一级网络）机构性康复（instrumental-based rehabilitation,IBR）（二级网络）社区康复(community-based rehabilitation,CBR)（三级网络）,（7）康复医学的特点：A康复医学是涉及功能障碍的医学，残疾分类是其治疗、评价的基础 什么是残疾?残疾分类标准是什么?,B康复医学是功能恢复的手段促进、代偿、重建 是其他医学的补充和完善，是重要的医学组成部分C康复医学强调患者的主动参与，强调早期进行D康复医学需要团队协作,国际残疾分类标准及其意义：,残疾：是指引外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态。残疾人：指生理、心理、人体结构上，某种组织、功能丧失或者不正常，使得部分或全部失去以正常方式从事个人或社会生活能力的人。我国5类残疾：视力残疾、听力与语言残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾。,1980年WHO颁布了国际残疾分类标准-1（International classification of impairment,disability and handicap-1,ICIDH-1）Impairment disability handicap 残损_残疾_残障,ICIDH-1,残损（impairement)：功能障碍残疾(disability)：能力障碍残障(handicap)：不能回归社会,2001年WHO重新修订颁布了国际残疾分类标准-2（International classification of functioning，disability，and health,ICIDH-2）,健康情况（障碍/疾病）health condition(disorder/disease)身体功能和结构 活动 参与(body function and structure)(disability)(participation)功能损害 活动受限 参与局限（身体功能、结构缺陷）(执行活动或任务困难)（社会情景生活困难）(functioning impaiment)(activity limitation)(participation restriction disability)背景因素(contextual factors)环境因素 个人因素(environmental factors)(personal factor)技术上、经济上、政策上 性别、年龄、习惯、经历 人际上、自然环境上、社会背景上 教育、职业、心理优势 行为方式、健康状况,功能(functioning):,功能总的含义包括：所有的身体、活动和参与在内的包罗万象的术语。健康就是所有的功能都正常残疾包括损伤、活动受限、参与的局限,身体功能与损伤：,身体功能是指身体各系统的生理功能身体结构是指躯体器官、肢体及其构成成分的解剖结构损伤是指身体功能或结构出现的问题。生理功能心理功能 损伤解剖结构,活动和活动受限：,活动是指个人执行一项任务或行动的能力活动限制是个体在完成活动时可能遇到的困难，是个体水平的功能障碍,参与与参与局限：,参与是指投入到一种生活或工作情景中。参与局限是个体投入到社会情景中可能经历到的问题，是患者的社会功能障碍。,背景性因素：,环境因素：产品、工具和辅助技术；他人支持；社会、经济、政策支持；社会文化背景；建筑；自然环境个人因素：性别、年龄、健康状况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育、职业、经验、总的行为方式、心理特质等,学习国际残疾分类的目的：正确确定受试者的残疾水平为制定正确的康复治疗方案服务评定康复治疗效果便于学术交流,3康复医学与其他治疗医学的关系：密切，临床医生也可成为专科康复医师：重要的是树立康复思想，想到救治患者和患者的未来功能、生活区别：对象，目的，诊断方法、标准，治疗方法，实施人员，治疗结局，对社会属性考虑多少,二、康复医学的工作内容：1 残疾的预防A一级预防：预防身体功能和结构的缺失和异常 措施：预防接种、预防咨询指导、预防保健、健康教育、防范意外、安全教育、安全、彻底地治愈疾病 效果：可降低残疾发病率70%,B二级预防：防止病伤影响个体的功能性活动能力 措施：医疗定期体检，早发现、早诊断、早治疗 控制危险因素 预防继发性、二次致残 效果：可降低残疾发生率10-20%,C三级预防：预防个体社会参与受局限，使其尽可能恢复家庭生活和社会生活 措施：康复训练，提供必要的生活、工作、交往设施、助具和环境 效果：创造尽可能多的机会，使残疾人在社区中正常生活,2康复评定功能障碍的鉴别 评定目的：确认目前水平、潜能、作为制订和修订康复治疗计划的依据，检验康复效果的依据，评估预后，控制治疗质量 方法：量表方法，常规医学评定方法,3康复治疗 适应症：神经系统疾病 骨关节及运动系统疾病 慢性疼痛性疾病 心肺、内脏疾病、代谢、内分泌疾病 精神疾病、肿瘤、艺术家的职业病等 外科疾病,禁忌症：活动性结核出血倾向病情不稳定如骨折未适当固定生命体征不稳定,治疗手段：物理治疗理疗和运动疗法（PT）作业治疗（OT）言语治疗（ST）康复工程矫形器、假肢、轮椅、辅助用具（RE-ENGINEER，P/O）心理治疗（PSYT）传统治疗方法（TM、ACUP）文娱和体育治疗（R/S T）注射治疗（IT）,4康复医学管理 康复治疗往往是长期的、持续的、因此需在各康复机构间建立“顺畅通道”，往来其间，共享公认的评定结果 网络化管理,物理治疗：,四、康复医学简史1.古代中国康复医学开展2.古代西方康复医学开展3.现代西方康复医学开展4.现代中国康复医学开展5.康复医学的发展趋势,发展趋势：,需求增加：医疗技术进步、个人需求、经济发展、社会需要、人文要求（独立、人权）渗入到医学的各个专科、疾病各个时期终身伴随，百姓接受适宜技术普及，综合康复受欢迎高新技术介入，提高自立和社会满足感,什么是PT,Physical Therapy is a dynamic profession with an established theoretical and scientific base and widespread clinical applications in the restoration,maintenance,and promotion of optimal physical function.（American Physical Therapy Association,APPA.2001),物理治疗是一个有深厚理论和科学基础及丰富临床实践应用的动态性职业，它的作用是恢复、保持和促进最佳的身体功能。,它的工作包括：1.诊断和处理运动功能障碍，提高身体的功能能力2.不仅恢复、保持和促进身体功能使之达到最佳，而且也使与运动和健康相关的精神生活、体力和生活质量达到最佳状态3.预防由于疾病、功能紊乱、体力下降和损伤所致的功能受限和残疾的发生、发展。,PT的具体工作内容：Examination,Evaluation,Diagnosis,Prognoses,InterventionAssistant PT:Intervention under the Direction and Supervision of PT,PT的实践场所：在综合医院ICU中强化康复门诊病人康复长期照顾机构中的康复:护理之家老人院福利院等社区康复学校、幼儿园中康复公司企业医疗工作场所康复教育研究中心运动员训练基地健身中心运动俱乐部,PT工作领域:为因病伤或其他原因有功能损害、受限、残疾和身体功能或健康状况改变者提供服务与其他健康职业人员合作为病人提供服务：信息、教育等，共同降低花费鉴别影响最佳功能恢复的危险因素预防残疾、缩短住院时间、减少花费咨询、教育和管理职责咨询、指导、监督体疗服务,取得PT的资格(美国):大学毕业+职业资格证1926年由某些机构认证1960-现在职业教育计划认证(CAPTE)2002年以后只认证学士后计划毕业生(硕士)到2012年以后只认证博士毕业生,第二讲：康复医学的理论基础,第一节：人体运动控制基础概述 人体运动控制仍是一个迷，中枢神经系统怎样将参与某一目标动作的肌肉数目减至最低？如何控制运动方向？怎样知道用力大小正合适？是否每一个动作无论简单、复杂都是所有中枢参与了？感觉系统在此起到了什么作用？怎样起作用？,证据表明，中枢神经系统是通过灵活多变的控制方式对某个或所有变量调控，从而完成对肌肉活动的预期调整,1 姿势控制运动学：姿势是整个身体或个别体段相对于重心的位置，包括静态姿势和动态姿势静态姿势：身体在空间的位置，或身体各部位的相对位置动态姿势：通过精确控制及神经肌肉活动，将身体重心维持在其支撑面,测力板研究：人的重心位于骶骨粗隆附近第二骶椎前2cm处。稳定区的概念：是受试者无须借助跨步、或改变支撑基础就能顺利将身体回归到原始位置的所有点或稳定区域是体重能安全顺利移动和保持稳定的区域范围老年人、病人稳定区域减小，重心偏移大。,肌电图研究协同性姿势控制理论：协同功能理论是为了简化身体在很短时间内需做出反应的运动情形。（人体站立时，快速移动其支撑面，人体保持站立姿势的控制能力）,目前认为，协同功能在人体姿势维持方面起重要作用。在婴儿期就出现，在发育中逐渐完善，至7岁与成人基本相同：如步行中主要是踝关节和髋关节的协同。踝关节在稳定支撑相中发挥协同作用；髋关节在摆动相中发挥协同作用协同功能体现在神经学和肌肉功能学上最佳、最省力。,协同功能维持姿势的方式反馈 肌肉功能的有效和安全、姿势跟踪前馈 反馈和前馈在维持姿势中同时存在，如采用辅助装置像扶手、拐杖等前馈关闭,姿势准备（postural preparation）：指任何运动前的姿势调整。安全、但无效率姿势反应（postural reaction）：是在姿势出现危机时的反射性调整活动，只在必要时才发挥作用。有效率，但不一定充分，不完全安全,感觉对维持姿势很重要：视觉前庭觉本体感觉,经验对维持姿势很重要已建立的运动模式,肌肉力量和关节活动度对姿势有影响,中枢神经系统功能对姿势有重大影响,第二节 运动力学（运动学和动力学）基础,一、运动学（kinematics）就是说明用什么物理概念、物理量去描述物体机械运动的状态，是不考虑作用力因素，单纯研究刚性结构运动的一门科学。如物体的位置、速度、加速度、参照系等。物体在三个正交平面内有两种运动形式：平动（线位移）和转动（角位移）。因此运动有六个自由度。,二、动力学（kinetic）则进一步研究物体做各种运动的原因、规律，从而可以解决控制物体运动的问题。如内、外力是什么，如何在运动的过程中控制物体的速度、方向等 它是研究引起运动的力的一门科学,人体运动学是研究日常活动、步行、投掷、棒球等人体运动的一门科学。人体运动都是由肌肉骨骼系统中的各个独立部分控制的。这些部分的生物学解剖结构和生物力学上的特性和各个部分的作用、功能是人体运动学的研究内容，它揭示生物学结构和形式是如何由功能决定的，系统中各个独立部分是如何组合在一起的，由此产生了远远超过任何单独部分可能达到的人体功能性运动能力。,人类的骨骼系统是由脊柱和成对肢体构成的。每个肢体都是由关节性骨环节借助连接组织和关节周围的骨骼肌连接而成。骨环节之间的运动发生在关节处。大多数关节的平移运动幅度很小，而以转动为主。为了保证人体运动的有效性，相对刚性的环节不但要绕邻结环节转动，而且许多相邻环节运动之间也相互影响。人体活动都是多环节的协调运动。,人体运动学首先是研究多个肢体环节的运动学问题。如：为了给肢体提供最大可能的功能发挥，远程关节必须具有最广阔的运动范围以便将肢体在空间定位。因此，这类关节必须在三个运动面上有绕三个运动轴的较大转动幅度（髋、肩关节）。,再如：要有一种办法能够调整肢体长度，从而使肢体在整个活动空间内都能定位。肘关节和膝关节的转动在相邻环节运动过程中就具有这种整体调节机制。尽管手或足环节相对较小，但要求有相对于三个轴的较大转动幅度，因而每个肢体末端的关节都是功能相对通用的。,三、关节稳定性：是关节作用力与反作用力的明证，是关节的约束机制。1关节稳定性是由骨表面结构、韧带、肌肉等提供的。骨主要对平移运动约束，骨在一个关节周围包裹的越多，这个关节固有的平移稳定性越强 2韧带即能限制转动，又能限制平移运动。3肌肉-肌腱联合体也是一种半刚性约束，他对韧带稳定关节功能有补充作用。肌肉收缩产生一种跨关节的压迫力量，挤压关节，这一力量对抗着驱使关节转动并打开的外力而保持关节稳定。,四、运动控制：人体运动必须有力产生器和确定力产生的位置、时机、幅度的运动控制机制。这些因素和条件是通过包括肌肉和所有神经系统在内的动力系统确定的。肌肉力量大小与肌肉活动模式（向心或离心）、肌肉收缩速度和环节运动速度有关。作用于一个关节或多个关节的单块或多块肌肉的用力程度是由神经控制系统确定的。,（1）概念：力,力矩 杠杆,杠杆的种类 运动轴,运动面,力：,内力：人体内部各种组织器官相互作用的力，包括：肌肉收缩力主动拉力，用以维持姿势和产生运动；各种组织器官的被动阻力_抗变形能力；躯体的惯性力和组织器官的摩擦力。外力：外界环境作用于人体的力,主要的外力：重力：方向向下，大小与人体和重物的质量相等，是人体直立和运动必须克服的负荷 器械的非重力阻力 支撑反作用力：方向与重力相反，大小与之相同 摩擦力：方向与运动方向相反 流体作用力：人体在流体中运动时所承受的流体阻力各种外力常被用来作为运动负荷,人体杠杆：,支点：杠杆绕着转动的轴心点，关节运动中心力点：动力作用点，肌肉附着点阻力点：阻力合力作用点力臂：从支点到动力作用线的垂直距离阻力臂：从支点到阻力作用线的垂直距离力矩：力和力臂的乘积,杠杆的种类：,第一类杠杆平衡杠杆 较少 力点支点阻力点（重点）第二类杠杆省力杠杆 极少 力点阻力点（重点）支点第三类杠杆速度杠杆 多见 阻力点（重点）力点支点,杠杆原理在康复医学中的应用：,省力：患者活动时省力；治疗师治疗时省力增加速度避免损伤,骨组织的力学特征：,骨由细胞（骨细胞、成骨细胞、破骨细胞）、胶原纤维、羟磷灰石组成 密质骨：应变力低2%骨 松质骨：应变力较高7%特征：压缩拉伸剪切,影响骨强度和刚度的因素：,1.应力：肌肉收缩应力避免骨折2.载荷速度：速度低，能量小，不易骨折 速度高，能量大，易骨折3.面积惯性矩：骨横截面积与中轴分布量的和 面积惯性矩大，骨的刚度和强度大4.极惯性矩：面积惯性矩与骨长度的综合 极惯性矩大，骨的刚度和强度大,影响骨骼力学性能改变的因素：,骨折愈合：骨痂形成，面积惯性矩和极惯性矩增加，骨强度增加骨缺损:如骨手术处理后,骨缺损骨强度降低骨重建:WOLF 定律:骨在需要的地方生长,不需要的地方吸收,反复予以一定量的应力刺激有利于骨重建,替代骨应力,骨吸收老年退行性骨改变:松质骨减少,骨强度变小骨疲劳:反复低负荷高重复或高负荷低重复可发生骨疲劳,降低骨强度,关节的力学特性:,关节轴:额状轴矢状面运动 矢状轴额状面运动。垂直轴水平面运动自由度：单轴关节：1 双轴关节：2 三轴关节：3,关节类型：2、3轴可做环绕运动,单轴关节：滑车关节：指间关节、肱尺关节，额状轴运动（矢状面）车轴关节：桡尺关节，垂直轴运动（水平面）双轴关节：椭圆关节：桡腕关节，额状轴和矢状轴运动 鞍状关节：拇指腕掌关节三轴关节：球窝关节：肩关节 杵臼关节：髋关节 平面关节：肩锁关节、腕骨和跗骨间关节,关节的活动度和稳定性：,活动度：灵活性、柔韧性稳定性：牢固程度影响Rom灵活性和稳定性的因素：1.关节面的两弧度之差：差大，灵活2.关节囊的厚薄与松紧度3.关节韧带的强弱与伸展性：骨骼和韧带关节静态稳定肌肉收缩力关节动态稳定4.关节润滑：界面润滑和液膜润滑,人体关节的附属运动：解剖范围之内，生理范围之外的关节运动 人体关节运动符合杠杆原理,肌肉的力学特征：,生理学基础:（1）肌肉的理化特性：兴奋性、机械性（收缩性、伸展性、弹性和黏滞性）（2）肌肉的收缩特性：,兴奋性：,肌肉受刺激后产生动作电位的特点肌细胞兴奋是机械收缩的基础和必要条件,收缩性：,肌肉兴奋后触发收缩物质活动产生肌肉缩短的反应 肌肉收缩最短可达其本身长度的50%。（肌丝重叠的最大程度）,伸展性：,是收缩性的特例，指肌肉在放松状态下，受到外力作用时长度延伸的能力。肌肉伸展最长可达其本身长度的120%，（肌丝不能完全脱离重叠的最大长度）,弹性与黏滞性：,弹性：指在外力去除后，肌肉恢复原来长度的能力黏滞性：指肌肉阻止弹性回缩的能力,肌肉的收缩特性：,根据肌肉收缩时长度变化区分：等张收缩：肌肉收缩时张力恒定，关节活动 等长收缩：收缩力和阻力相等，长度不变，关节 不活动，肌肉收缩 等张收缩根据肌肉收缩时方向变化区分：向心性收缩：肌力大于阻力时产生的加速 度运动 离心性收缩：肌力小于阻力时产生的减速 度运动,A带,I带,I带,H区,Z线,肌肉收缩滑行理论示意图,等动收缩：是人为控制的肌肉收缩形式，可以是等张收缩，也可以是等长收缩。人为控制阻力恒定，因此肌肉收缩速度恒定。,肌肉的运动力学（影响肌力的因素）,1.长度-张力关系：肌肉的初长度影响肌肉的力量：适宜初长度肌力增加，因为肌肉是弹性物质，在生理限度内肌肉在收缩前被牵拉至适宜长度，收缩时肌力较大，当肌肉被拉到静息长度的1.2倍时肌力最大,纵坐标：肌肉拉伸张力（主动张力，被动张力）横坐标：肌肉长度最大生理长度（L0）,纵坐标：肌肉拉伸张力（主动张力，被动张力）横坐标：肌肉长度最大生理长度（L0）1=L0,2.肌力-速度关系：整块肌肉主动收缩时产生的肌力大小主要由缩短的速度决定，而缩短的速度由承载负荷大小决定。负荷大，速度慢，收缩力大；负荷小，速度快，收缩力小（见图）,纵坐标（左侧）：肌肉缩短速度横坐标：后负荷（肌肉主动张力）较短的纵坐标（右侧）：功率输出（张力*速度）,肌肉的协同作用：原动肌：直接完成动作的肌群拮抗肌：与原动肌作用相反的肌群固定肌：完成动作使其固定作用的肌群中和肌：抵消原动肌收缩时所产生的一部分不需要的动作。,3.肌纤维类型及肌纤维收缩力学,肌纤维类型比较：I：慢肌纤维，细胞小，肌红蛋白丰富，有氧代谢酶丰富，收 缩力小、易收缩、耐久力好 IIa：快慢肌纤维，细胞中等大小，肌红蛋白相对较少，有部分有氧代谢酶，收缩力较大，耐久力相对好 IIb：快肌纤维，细胞大，肌红蛋白少，无氧代谢酶多，收缩力大，收缩快速，易疲劳,肌纤维单收缩速度和力学,变异非常大，但通常快肌纤维产生快收缩，速度快，肌力大慢肌纤维产生慢收缩，速度慢，肌力小,肌肉的单收缩和单收缩的复合：,强直收缩的概念，强直收缩的最大张力是单收缩的4倍。强直收缩时肌肉的动作电位是相互分离的（不应期的概念；肌肉动作电位只持续1-2ms),肌纤维的易疲劳性,肌纤维在反复刺激下产生强直收缩的能力是度量其疲劳性的指标：即以达到强直后持续的时间长短计。如强直后持续2分钟，肌力还剩多少？或肌力下降多少？强直肌力按100%计算，快肌2分钟后肌力下降至25%；快慢肌50%；慢肌75%，有些慢肌甚至可保持数小时。故慢肌不易疲劳,4.肌肉的生理横断面积，肌肉生理横断面积大，产生的力量大（肌肉的最大力量是50N/cm2）,5.肌肉和神经的功能状态肌肉的募集：同时投入的运动单位数量越大，肌力越大（recruit)。肌肉的募集受中枢神经功能状态的影响，当运动神经发出的神经强度大时，动员的运动单位就多；当运动神经冲动的频率高时，激活的运动单位也多。,6.温度和预牵伸作用（准备活动的作用）温度增加，神经传导速度增加，代谢增强，有利于产生肌力 预牵伸作用增加，可使肌肉的弹性能量增加，在一定范围内可增加肌力,7.制动和运动对肌力的影响 制动：肌萎缩，代谢降低，肌力下降 运动：肌肥大，代谢增强，肌力增强,纤维组织的力学特征：,纤维组织主要是胶原纤维：胶原纤维中的细纤维在未受载荷时呈波浪状，载荷开始后被拉直。破坏时变形范围为6-8%韧带的力学特性：刚性（抗拉长能力）蠕变（静力牵拉后易拉 长）应力松弛（拉长后保持不变，韧带张力进一 步下降）塑性延长（去除外力后仍延长，不回缩）肌腱的力学特征：平行胶原纤维，应变范围10-15%，拉伸载荷为肌肉的2倍，但通常只能发挥1/4极限量，血运差，易发生变性。,第三节运动生理学基础,一、运动对机体的影响：即时作用对机体的刺激（适宜或不适宜）长期作用机体对运动适应（在新水平上呈现机体的结构、代谢和功能特征 微观上：DNA、蛋白质、能源代谢物、神经体液调节 宏观上：各种器官系统表征改变,(1)对心血管系统的作用:循环调节、心率反应、血压反应（运动中、长期效应）、功能增强（长期效应）(2)运动对呼吸系统的影响：肺功能、(3)对肌肉和关节的影响(4)对中枢神经系统的影响(5)对骨代谢的影响：骨密度、骨重建(6)对脂代谢的影响,二、制动对机体的影响：（1）心血管系统：心率加快，血栓形成，体位性低血压（2）呼吸系统：肺功能下降，肺感染形成、肺栓塞（3）肌肉系统：物质代谢表现分解增加，合成减少，功能下降,（4）骨关节系统：骨质丢失和关节挛缩（5）中枢神经系统：感觉异常、痛閾下降情绪行为改变（6）消化系统：消化不良、便秘（7）泌尿系统：高钙尿症、结石、感染（8）皮肤系统：萎缩、水肿、压疮（9）代谢与内分泌：氮排出量增加-负氮平衡；抗利尿激素糖皮质激素胰岛素,甲状腺素和甲状旁腺素（10）水电解质改变：高钙血症,第四节：运动的神经控制,随意运动概念随意运动产生模型反射的概念，反射通路反射弧姿势控制,随意运动,是指按照人的意志活动而引起的运动，正常随意运动具有灵活、技巧、精确、协调、快速和准确的特点，包括复杂的感觉、运动和运动调节机制。姿势是整个身体或个别体段相对于重心的位置，包括静态姿势和动态姿势,姿势是随意运动中 一种背景和基础。,产生和调节随意运动的示意图：,设计 执行 基底神经节 随意运动 皮层 运动皮层 的设想 联络区运动前区 运动 皮层小脑 脊髓小脑（小脑外侧部）（小脑中间内侧部）（引自Ganong第18版医学生理学概论）,大脑 基底神经节 脑干 小脑 口面部运动 脊髓运动器官（随意运动活动）,大脑皮层是设想、启动运动,精细化调节运动的功能，有许多脑区参与。基底节参与运动的设计和程序编制、发起和形成随意运动 小脑对于维持姿势、保持平衡（绒球小节叶，前庭小脑）；调节肌紧张、协调随意运动（脊髓小脑，小脑前叶和旁中央小叶）和形成随意运动（皮层小脑，小脑半球外侧部）有重要作用,脑干和脊髓是执行随意运动的部位，许多基本的运动和姿势反射位于其中。,运动调节的基本机制：,神经系统对各种姿势和随意运动的调节都是复杂的反射活动。,反射：,是指在中枢神经系统的参与下，机体对内外环境刺激的规律性应答。反射活动的结构基础是反射弧。反射弧包括：感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器。反射中枢是最复杂的,脊髓运动神经元：,运动神经元。运动神经元在脊髓前角，胞体较大，为躯体骨骼肌运动反射的最后公路（final common path）运动神经元也较大，发出纤维支配骨骼肌梭内和梭外肌。运动神经元，胞体较小，分散在运动神经元胞体之间，支配骨骼肌的梭内肌纤维。运动神经元兴奋性较高，常以较高的频率持续放电，调节肌梭对牵张刺激的敏感性，对肢体活动和改变姿势是必要的,运动单位：,一个运动神经元和它所支配的所有骨骼肌纤维，构成一个运动单位。是运动控制的功能单位各个运动单位间在肌肉中是相互交叉分布的，使肌肉收缩产生力均匀。,运动神经元池：脊髓内支配一块肌肉所有运动单位的神经元一块肌肉中运动单位募集的大小原则：兴奋：由小大 抑制：由大小 运动神经元动员也呈大小原则,肌力：1 与运动单位大小有关：单位大、肌力大2 与肌纤维横截面积直径大小有关：单位大、肌力大3 与肌纤维类型有关：快肌肌力大、慢肌肌力小4 与刺激频率有关：频率越快，肌力越大如30次/秒刺激，快收缩肌兴奋，出现强直收缩，肌力较大；如10次/秒刺激，慢收缩肌就可兴奋，出现强直收缩，肌力较小,姿势反射(postural reflex)：,中枢神经系统调节骨骼肌的紧张度或产生相应的运动，以保持或改正身体在空间的姿势，称之。姿势反射是运动活动的背景、前提和基础,1.牵张反射（stretch reflex）：,是指有神经支配的骨骼肌在受外力牵拉时能引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动，牵张反射包括腱反射（tendon reflex）和肌紧张（muscle tonus）。前者是快肌纤维反射性收缩，是单突触反射；后者是慢肌纤维持续性收缩，是多突触反射 牵张反射是姿势的基础,牵张反射（膝腱反射）：,刺激（牵拉肌肉）肌梭（并联）的初级（核袋纤维和核链纤维与Ia类纤维构成）和次级感觉末梢（核链纤维与II类纤维构成）、高尔基腱器官（串联Ib纤维），通过传入纤维（Ia、II、Ib类纤维）脊髓中枢（前角运动神经元、运动神经元）传出神经（、纤维）受刺激的同一肌肉。生理情况下，脊髓中枢要接受大脑皮层等高级中枢的整合，做出适宜需要的运动反应,初级感觉神经末梢感受器,初级感觉神经末梢受刺激产生单突触反射，同时有交互抑制。初级感觉神经末梢Ia类纤维传入同阶段脊髓前角、运动神经元兴奋传出神经（、运动纤维）同一肌肉兴奋收缩。是位相性的。,初级感觉神经末梢感受器,中间神经元（抑制性或兴奋性）协同肌和拮抗肌 运动神经元 传出纤维（交互抑制）运动纤维）协同肌兴奋和拮抗肌抑制,次级感觉神经末梢,次级感觉神经末梢形成的反射通路为多突触的：次级末梢II类纤维多阶段、两侧脊髓中枢传出纤维广泛许多肌肉共同收缩，是非位相性的，是感受肌肉张力变化的反射，表现为肌紧张，是维持躯体姿势的基本反射,高尔基腱器官感受器,高尔基腱器官参与的反射，是避免肌腱过度拉长，适时抑制受牵拉肌肉收缩，使其肌肉收缩的强度保持在最佳状态的。反射弧为：肌肉受刺激而紧张（高尔基腱器官兴奋）Ib纤维兴奋脊髓中枢（同阶段脊髓前角、运动神经元抑制）、运动纤维冲动减少受牵拉肌肉放松,其他参与运动调节的反射,与动物和人类运动、平衡和维持姿势有关的反射很多，在脊髓水平的还有屈肌反射，节间反射，联合反应等，在脊髓上的反射有：阳性支撑反射，颈紧张反射，迷路紧张反射，抓握反射，翻正反射，防御反射，降落伞反射，提升反射。这些反射在我们发育过程中都可见到（在成熟年龄某些活动中也可表现出来），逐渐为大脑中枢整合，而使之运动功能成熟。中枢神经受损后，又会重现这些原始反射，妨碍运动恢复。临床上，常常在恢复的不同时期利用或抑制这些反射，促进运动控制的恢复促通技术。,2.脊髓反射：,屈肌反射(flexor reflex)对侧伸肌反射(crossed extensor reflex)节间反射(intersegmental reflex)联合反应(associated reaction),3.状态反射（attitudinal reflex）：,迷路紧张反射颈紧张反射 紧张性腰反射,迷路紧张反射,感受器是内耳迷路的椭圆囊和球囊传入神经前庭核（中枢）传出神经肢体和躯干伸肌（紧张性收缩），是对头部在空间的位置变化的反应。表现：仰卧位时，伸肌紧张性增高；俯卧位时伸肌紧张性降低,颈紧张反射,是感受头与躯干的相对位置发生变化时肌张力的变化。感受器是颈部肌肉的肌梭和关节感受器传入神经颈部脊髓（中枢）传出神经四肢肌肉紧张性变化。表现：当头向一侧扭转时，下颏所指向的一侧的伸肌紧张性加强，对侧肢体屈曲；当头后仰时，上肢伸肌紧张性加强，下肢屈曲；当头前屈时，上肢屈曲，下肢伸直。,紧张性腰反射,躯干体段间本体感受性反射：感受器是腰部肌肉、关节传入神经腰髓传出神经四肢肌肉表现：侧卧位时，上方肢体屈肌优势，下方伸肌优势,4.翻正反射(righting reaction)：,正常动物可保持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来，这种反射称为翻正反射。头翻正反射，躯干翻正反射，视觉翻正反射,5.大脑皮层对姿势反射的调节作用,引发随意运动；调解姿势；协调不同肌群活动去皮层强直（指在皮层和皮层下联系间切断，而出现的上肢的半屈状态和下肢伸肌僵直）。去皮层强直动物出现跳跃反应（hopping reaction）和放置反应（placing reaction）的严重损害。跳跃反应：指动物在站立受到外力推动时产生的跳跃运动。放置反应：指动物将腿牢固地放在一支持物体表面的反应,第五节：发育学基础,概念：人体发育学是研究人体发育各阶段特点和规律的科学，受遗传和环境两方面的影响。包括：躯体、器官发育、运动功能发育、感知觉发育、智力发育。表现上：运动、语言、社会(环境)适应,神经发育：,神经组织发育：时间上：胚胎期开始3岁分化结束8岁发育成熟结构上：神经管分节系统发育前脑泡形成大脑两半球形成（140亿个细胞）功能上：细胞少细胞多突触少、髓壳不完善新生儿皮质下系统比较成熟（脑干），大脑不成熟泛化活动多，兴奋扩散，精细活动差，抑制活动尚未形成。,中枢神经发育机制：,（一）神经诱导：包括形成神经板的原发诱导和早期脑和脊髓的次发诱导。前者是指中胚层向外胚层释放神经化因子，使神经组织具有特异性；后者是指中胚层向外胚层释放神经中胚层化因子，从而决定脑的区域化差别，产生前脑、中脑和后脑、脊髓。神经诱导过程通过两种途径：直接诱导和诱导因子作用。,（二）神经分化：分化（differentiation）是由一个前体细胞转变成终末各功能细胞的多步骤过程。增殖（proliferation）是细胞数量的增加。增殖和分化是任何发育、生长的必须环节，它受自身因素及环境因素的影响。如NGF等。,（三）神经细胞的迁移：迁移（migration）是指细胞位置的移动。迁移涉及到路程、方向、道路、载体等问题，受许多化学因素的影响。神经细胞粘连分子、透明质酸酶、层粘连分子等。,（四）神经细胞的程序性死亡细胞凋亡(apoptosis):生长发育的需要。,神经反射的发育：,神经反射是运动的基础：婴幼儿的运动大部分都是反射运动和左右对称的无目的屈曲运动；随着成长，抗重力肌活动增强以维持姿势；同时保持平衡的反射出现。即原始反射逐渐减退，平衡反射、姿势反射逐渐出现。这些反射性运动是婴幼儿感知运动所必需的，有利于早年知觉运动技能的形成。,反射的出现与消退时间（中村1987）：,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16月Maro