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急慢性疼痛、癌痛的规范化治疗,中国医科大学第一临床学院 麻醉科马 虹,疼痛定义手术后和急性疼痛规范化治疗癌痛规范化治疗慢性非癌痛规范化治疗,疼痛定义,疼痛是由现实或潜在的组织损 伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。治疗疼痛，感觉与情感并重！,国际疼痛学会（IASP）,1999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”,2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”,2007：中国建立“疼痛科”,Pain free is the basis of enjoyable life!无痛是享受美好人生的前提,Pain relief is a basic human right.,解除疼痛是患者的基本权利！,治疗疼痛，医务人员的责任！,手术后和急性疼痛规范化治疗,中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛处理专家共识 2010年,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),术后疼痛对机体的不利影响,从急性到慢性手术后疼痛,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,疼痛评估,疼痛强度评分法 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估,视觉模拟评分法,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,数字等级评定量表,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，47为中度痛，7以上为重度痛,语言等级评定量表,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,Wong-Baker面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,疗效评估原则评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs),曲马多,阿片类镇痛药,局部麻醉药,对乙酰氨基酚和NSAIDs概述,是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药,NSAIDs常见不良反应,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,曲马多：主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,曲马多,曲马多,阿片类药物,阿片类药物概述,阿片类药物的应用,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类镇痛药概述,阿片类药物的应用,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,阿片类药物常见副作用及处理,阿片类药物常见副作用及处理,局部麻醉药,镇痛药给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、PCEA、PCSA、PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,全身给药,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,局部给药,局部浸润,硬脊膜外腔给药,外周神经阻滞,局部浸润推荐方案,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12,保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCA镇痛疗效评估,VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副作用,副作用轻微或缺如病人评价满意,良 好,PCA不同给药途径,PCIA推荐方案,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,PCA,我科1997年就开展了以PCA为主导的术后急性疼痛和长期慢性疼痛的的综合治疗。,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,多模式镇痛的实施,癌痛规范化治疗,癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛。分类：肿瘤侵犯所致疼痛（80%）抗肿瘤治疗所致疼痛（10%）肿瘤相关的疼痛（8%）非肿瘤因素所致疼痛（8%）,癌症疼痛评估,强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等）动态评估疼痛,要求控制癌痛是患者的权利 确定癌痛原因十分重要 药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 镇痛药治疗遵循WHO五项原则防治镇痛药不良反应重视患者自我疼痛评估,癌症疼痛治疗中的基本问题,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则：（1）首选口服（无创）给药（2）按阶梯给药（3）按时给药（4）个体化给药（5）注意具体细节,癌痛治疗基本原则,（1）首选无创途径给药口服：无创、方便、安全、经济透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐肠梗阻患者皮下输注：必要时微创给药,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,癌痛缓解,强阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛持续或加重,非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛发生,3,2,1,（2）按阶梯用药,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,IAHPC止痛治疗基本药品:轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,（3）按时给药,（4）个体化给药个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量例：因个体差异，阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,（5）注意具体细节注意疗效及不良反应的防治,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,轻度疼痛(13)单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药,镇痛药初始用药方法,中度疼痛(46)方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ATC 2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二 可待因等阿片复方剂 1-2#PO q4h ATC 1/2-1#PO q2h PRN,镇痛药初始用药方法,方案三,强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定,重度疼痛（7-10）方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN,方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN,镇痛药初始用药方法,方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片,为什么不推荐用杜冷丁?,止痛作用欠佳 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱,调整阿片类止痛药用量的要点,调整阿片类止痛药用量的要点,吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议:初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4,或有戒断症状,应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察。,阿片类药停药问题,骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛,几种难治性癌痛的药物治疗,阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高,骨转移疼痛的药物治疗,双膦酸盐辅助药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药,神经弛缓剂，糖皮质激素）,药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,NSAIDs和扑热息痛剂量,骨转移疼痛的药物治疗,灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量,一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d,神经病理性疼痛的药物治疗,神经病理性疼痛的药物治疗,电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药：加巴喷丁(gabapentin)100-200mg tid 卡马西平100-400mg qd-bid 普瑞巴林,N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 2-肾上腺素受体激动剂 其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛；东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛；抗生素能减轻继发感染的疼痛。,神经病理性疼痛的药物治疗,滴定及调整剂量控制爆发性疼痛,长效阿片ATC,短效阿片PRN,爆发性疼痛的药物治疗,短效阿片类药:吗啡即释片-口服,直肠 吗啡注射剂-静脉,肌肉,皮下,阻滞用药 芬太尼粘膜含剂单次用药量为10%日用量,爆发性疼痛的药物治疗,例如：恶性肠梗阻腹痛阿片类镇痛药：机制中枢镇痛作用 临床持续性痛和绞痛均有效 首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射抗胆碱类药：机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动 临床缓解腹绞痛 药物氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,内脏疼痛的药物治疗,合理选择止痛药 低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/h 个体化滴定用药剂量 选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高 肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量 评估疼痛及病情,老年癌症患者镇痛用药注意事项,镇痛药治疗原则与成人相同仔细评估疼痛及病情尽可能选简单、有效、创伤最小的方法注意用药剂量个体化滴定,儿童癌症患者镇痛用药注意事项,慢性非癌痛规范化治疗,既往定义：无明确组织损伤，但出现持续6个月以上的疼痛。目前定义：慢性疼痛导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响生活质量。判定治疗是否有效的客观指标：患者能否重返工作岗位,能否恢复正常生活,慢性疼痛定义卫生部强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南,发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。疼痛程度不亚于癌痛。,慢性非癌性疼痛,疼痛阶梯,慢性非癌痛处理的原则和方法,基本原则：治疗的目的是缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。药物治疗：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。非药物性治疗：理疗、针灸和心理治疗等。,癌痛治疗的五项基本原则,首选无创途径给药按阶梯用药按时用药个体化给药注意具体细节,同样适用于慢性非癌痛的治疗,基本原则：使用阿片类药物前必须进行综合评估（强制查体和非强制心理评估）对治疗有效性进行定期评估 有专门正规的书面记录（包括功能改善情况、疼痛缓解程度、对未预想到的副作用的识别和治疗、监控药物滥用行为）必须与病人签署阿片类药物使用知情同意书,慢性非癌痛病人使用阿片类药物指南,不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛患者使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。,强效阿片类药物的使用,阿片类药给药方式,口服 皮下直肠静脉透皮硬膜外鞘内经粘膜和舌下呼吸道 鼻内局部肌肉（急性痛）,阿片类给药新途径鞘内药物输注系统,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径适用于神经病理性疼痛、癌痛及非癌痛使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视,吗啡鞘内给药的剂量优势,口服 300 mg/d 静脉 100 mg/d 硬外 10 mg/d 鞘内 1 mg/d,减少剂量=减轻副作用,疗效=疼痛缓解-难以处理的副作用,+大多数患者发生+某些患者发生（+）副作用，但可耐受-不发生,吗啡全身及鞘内给药副作用比较,吗啡鞘内给药的适应证,选择标准 常规应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻 出现难以忍耐的副作用 测试成功、无植入禁忌证 排除椎管内转移的疼痛患者,几种常见慢性非癌痛的药物治疗,骨关节痛的药物治疗慢性腰背痛的药物治疗带状疱疹后遗神经痛的药物治疗FBSS疼痛的药物治疗幻肢痛的药物治疗,93,骨关节疼痛的药物治疗原则,治疗目标：恢复或保持关节功能 RA和痛风患者：控制炎症很重要 中至重度关节炎疼痛：对乙酰氨基酚或选择性抑制 COX-2的非甾体类抗炎药 重度关节炎疼痛患者且NSAIDs疗效较差，建议阿片类镇痛药 功能严重受限，药物治疗无效，应考虑手术治疗,慢性腰背痛的药物治疗,腰背痛的类型 非根性疼痛：又称为机械性、非特异性腰背痛，最常见。腰痛腿痛，变换体位或翻身时疼痛加重，痛不过膝。根性疼痛：与某一周围神经根受到压迫有关，放射性，大多伴有感觉障碍。腿痛腰痛。牵涉痛：内脏和脊髓疾病引起腰背部相应部位痛。腰背痛的治疗目标 初始治疗目标：区分根性和非根性疼痛。继续治疗目标：减轻疼痛；重建或改善功能；预防疼痛慢性化。,95,药物治疗原则：按疼痛的强度选择使用镇痛药；根据WHO三阶梯选择镇痛药、辅助用药。药物治疗建议：疼痛3个月：阿片类（缓释剂型）、抗抑郁药、局麻药、非甾体类抗炎药、肌松药。,慢性腰背痛的药物治疗原则,带状疱疹后遗神经痛的药物治疗,抗病毒药：如阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦等局部药物：局麻药、阿司匹林/NASIDs外用剂型辣椒素抗抑郁药：三环类抗抑郁药具有重要地位抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁阿片类药物：PHN的标准用药选择之一神经营养药：B族维生素、神经妥乐平等NMDA受体拮抗剂：应用较少,幻肢痛,截肢后就出现，部位主要在截除的肢体远端。疼痛的程度和性质变化很大，可为搏动性痛、烧灼样痛、针刺样痛、钻孔样痛或压迫感、强直感、痒感等。疼痛大多阵发性出现或加重，常于安静时或夜间发作，情绪变化、气候变化、疲劳或其他疾病可以诱发或加重疼痛。截肢残端可有瘢痕硬结或神经瘤，局部皮肤感觉过敏，轻轻触摸即可引起整个肢体的放射性疼痛。,98,抗抑郁类药、抗痉挛类药物、离子通道药物 神经营养药 阿片类药物 近年来，人工冬眠疗法开始用于治疗幻肢痛，取得了一定疗效，但副作用较大。常规药物治疗疗效较差，多烤炉神经调制技术,幻肢痛的药物治疗,背部手术失败综合征（FBSS）,FBSS指在1次或多次腰、骶椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。,患者选择：选择不适宜的手术治疗或不宜过早实施的手术神经损伤：不可逆神经损伤导致持续疼痛手术技术不成功：手术适应症不当神经或脊柱的新损害：首次手术引起的病理过程导致的疼痛广泛融合术：导致继发性姿态不良引发疼痛非手术性综合征：有创性检查，如椎间盘造影等,病因,100,FBSS的药物治疗,非甾体类抗炎药肌松药弱阿片类药：如曲马多强阿片类药：吗啡、羟考酮、芬太尼,神经调制,神经阻滞神经毁损SCS鞘内注射,无法回避的临床现实,疼痛的困扰,我们的思考,感谢聆听！,