15章胃十二指肠病人的护理.ppt

胃十二指肠溃疡病人的护理,外科护理学,教学目标,掌握 胃大部切除术后常见并发症及其护理熟悉 胃十二指肠溃疡常见并发症胃癌的临床特征及治疗原则了解 胃十二指肠溃疡的发病机制及手术方式 胃癌辅助检查方法是本章重点 是本章难点,概 述,解剖和生理概要,胃的解剖:胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称喷门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。,胃的生理 储存食物和消化食物的重要脏器 具有运动和分泌两大功能 混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时 胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约25cm 接受胃内食糜,胆汁和胰液:分泌碱性十二指肠液 分泌肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素）。,十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于：幽门和十二指肠悬韧带之间，分四个部分：球部：降部：水平部：升部：,概 述,胃十二指肠溃疡 是指胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡包括胃溃疡，十二指肠溃疡及复合溃疡。是一种世界范围的常见病。十二指肠球部多见，少数发于胃幽门、胃小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡5%癌变发病年龄在2150岁者占70，男性发病率4倍于女性。,十二指肠前壁小溃疡,溃疡,水肿带,粘膜纠集,胃十二指肠溃疡,病因胃酸分泌过多胃粘膜屏障受损 幽门螺杆菌(HP)其他,概 述,胃十二指肠溃疡,临床表现,慢性、节律性、周期性上腹痛胃肠道症状全身症状,胃十二指肠溃疡,概 述,临床表现,胃肠道症状：部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。全身症状:失眠、多汗、缓脉,临床表现,并发症：出血：是消化性溃疡最常见的并发症。以十二指肠溃疡多见。主要表现为呕血与黑便。穿孔：常发生于十二指肠。主要表现为腹部剧痛和具有急性腹膜炎体征,临床表现,并发症：幽门梗阻：少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡和幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。癌变：少数胃溃疡可发生癌变,辅助检查,胃镜检查：对消化性溃疡有确诊价值，为首选检查方法。X线钡餐检查：溃疡的x线检查征象为龛影，是诊断溃疡的重要依据。幽门螺杆菌检测：是消化性溃疡的常规性检查项目。胃液分析粪便潜血试验,非手术治疗,1、一般治疗：生活规律、劳逸结合、减轻焦虑、控制感染2、药物治疗：使用抑制胃酸分泌药物,胃十二指肠溃疡,治疗原则,外科治疗适应证,内科治疗无效的溃疡病人胃十二指肠溃疡并发症：,胃十二指肠溃疡,治疗原则,胃十二指肠溃疡常见并发症,急性穿孔 急性大出血 幽门梗阻 癌变,上腹疼痛胃病史，突然剧痛像刀刺。压痛反跳腹强直，腹透膈下游气体。减压输液加镇痛，立即手术莫迟疑。,胃十二指肠溃疡,一、胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1，多有溃疡病史。穿孔部位:90%十二指肠溃疡在球部前壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦 化脓性腹膜炎 细菌性腹膜炎 休克,胃十二指肠溃疡,临床表现,70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。腹痛：突发空腹或饱食后刀割样剧痛全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张 X线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。其他:发热、脉快、白细胞增加、休克等。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,气腹征,右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,非手术治疗:适用于：空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限，病人一般情况好。措施：禁食、胃肠减压；输液维持水电质酸碱平衡，营养支持；抗生素应用；制酸药物应用等。非手术6-8小时无效应立即手术。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,手术治疗适应于凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例手术方式：单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严 重，不 能耐受彻底手术。胃大部切除术:毕罗式（billroth）、毕罗式（billroth）穿孔缝合+高选择性迷走神经切断术 迷走神经切断加胃窦切除术,胃十二指肠溃疡急性穿孔,腹腔镜下单纯穿孔缝合术,穿孔处,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃大部切除术,切除范围:胃的远侧的2/33/4。病灶本身可旷置。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,Theodor Billroth,毕罗(Billroth)氏式,毕式胃大部切除术：这是毕罗氏于1881年首先应用的，故简称毕式。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕式应用的，故简称毕II式。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,胃大部切险术 毕式 毕式,胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡急性穿孔,二、胃十二指肠溃疡大出血,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡大出血,病因病理,溃疡侵蚀基底动脉血管破裂出血。好发于胃小弯或十二指肠球部后壁。大出血-血容量减少-出血停 止-再出血,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现,多数患者在出血前有溃疡病史。柏油样便与呕血 休克:短期失血800毫升以上，可出现明显休克现象。贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。,胃十二指肠溃疡大出血,量和速度,一、非手术治疗1、补充血容量2、禁食、留置胃管3、应用止血、制酸药物4、胃镜下止血,治 疗 失血性休克的预防和急救,胃十二指肠溃疡大出血,治 疗二、手术治疗,手术指征包括：1 迅猛出血，短期内休克 2 老年病人伴有动脉硬化症 3 近期出现过类似大出血 4 药物治疗过程中，发生大出血 5 纤维胃镜检查发现动脉波动性出血,胃十二指肠溃疡大出血,治 疗,手术方法：1.包括溃疡在内的胃大部切除术。2.单纯的贯穿缝扎止血法。3.贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切 断加胃窦切除或幽门成形术。,三、胃十二指肠溃疡幽门梗阻,胃十二指肠溃疡,病因和病理,痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致；水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致；瘢痕性，由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,腹痛,反复呕吐,上腹隆起，有时有胃蠕动波。手拍上腹可闻振水音。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失等。,体格检查,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治 疗,瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。手术的目的是解除梗阻。常用方法:(1)胃大部切除术最常用。(2)胃空肠吻合术加迷走神经切断术。4.术前要作好充分准备：禁食、胃肠减压，每天用温盐水洗胃；改善营养，纠正贫血；纠正水电解质酸碱平衡。,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡病人,外科护理学第13章,护 理,护 理,1、护理评估 a 健康史 身体状况 心理状况 实验室检查,b 手术情况 康复状况 心理状况,术前,术后,胃十二指肠溃疡,2、护理诊断 a、恐惧/焦虑 与疾病知识缺乏、担心手术有关 b、疼痛 与溃疡粘膜受损、手术创伤有关 c、营养失调 与摄入不足及消耗过大有关 d、有体液不足的危险 与禁食、手术有关 e、潜在并发症 与出血、感染、术后梗阻有关,护 理,胃十二指肠溃疡,护理目标,3、护理措施A、术前护理a、心理护理：b、一般护理：根据病情，指导饮食，应少量多餐。c、用药护理与相关检测d、其他：急性穿孔、溃疡大出血、幽门梗阻e.拟行迷走神经切断术的患者，术前应做基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以比较手术后治疗,护 理,胃十二指肠溃疡,急性穿孔护理措施（术前）,（1）禁饮食、持续胃肠减压（2）体位：伴休克者取休克卧位，无休克者取 半卧位（3）合理使用抗菌药（4）观察生命体征及病情变化（5）静脉输液，维持水、电解质平衡（6）术前准备,护 理,胃十二指肠溃疡,溃疡大出血护理措施（术前）,（1）病情观察：严密观察呕血便血情况及生命体 征变化（2）体位：平卧位，有呕血者，头偏向一侧（3）饮食：禁食水，出血停止后可进流质饮食。（4）维持体液平衡，补充血容量，应用止血药物（5）术前准备,护 理,胃十二指肠溃疡,幽门梗阻护理措施（术前）,（1）完全梗阻者禁食、胃肠减压，不完全梗阻者进半流质饮食维持体液平衡（2）改善营养状况，维持水电解质酸碱平衡（3）密切观察病情和记录出入量（4）做好术前准备（温盐水洗胃）。,护 理,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 B、术后护理 a、一般护理 卧位与活动：平卧位，血压平稳后 改为低半卧位，协助适当活动。禁食水，胃肠减压，维持水、电解质酸碱平衡，补充营养，应用抗生素。饮食护理：,胃管拔除后：当天 进少量水或米汤第2天进半量流质饮食第3天病人无不适进全量流质饮食第4天进半流质饮食第10-14天可进软食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐少食产气食物忌刺激性食物,护 理,胃十二指肠溃疡,护 理,3 护理措施 B、术后护理 b、病情观察：生命体征、伤口情况及不适。c、胃管和引流管护理 d、并发症的观察及护理：,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 B、术后护理 d、并发症的观察及护理：（术后早期）术后胃出血胃排空障碍吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻（1）输入襻梗阻（2）输出襻梗阻（3）吻合口梗阻,术后胃管短期引流大量鲜血或24小时大于等于500毫升；应对症处理必要时手术止血。,上腹胀痛、呕吐含食物和胆汁的胃液，X线检查胃扩张、蠕动波少；应禁食、胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡，对症处理。,术后1周左右，患者出现高热、脉速、腹痛及腹膜炎体征；可经保守治疗，必要时手术治疗。,毕罗氏2式胃切除术后早期最严重并发症。为突发上腹剧痛，发热，急性弥漫性腹膜刺激征，腹穿见胆汁样液体。应立即术前准备手术治疗。,1 急性完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物少不含胆汁呕吐后腹痛不缓解 2 慢性不完全性输入襻梗阻：腹痛、呕吐，呕吐物为胆汁，呕吐后腹痛缓解（输入襻综合征）,上腹饱胀、呕吐食物和胆汁,进食后上腹饱胀，呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。,护 理,胃十二指肠溃疡,毕II式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕式应用的，故简称毕II式。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,术后梗阻小结,吻合口梗阻:BillrothI、式呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:Billroth 式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:Billroth式呕吐食物和胆汁,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 C、健康宣教药物指导 饮食指导 保持情绪稳定，劳逸结合。疾病相关知识宣教（手术后期并发症），定期复查,护 理,胃十二指肠溃疡,3 护理措施 C、健康宣教 手术后期并发症 倾倒综合征:1早期倾倒综合征:餐后30分钟内出现 2晚期倾倒综合征:餐后2-4小时出现碱性反流性胃炎 溃疡复发营养性并发症残胃癌,护 理,胃十二指肠溃疡,早期倾倒综合症,表现:进食后半小时，上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣音频繁、肠绞痛继而腹泻，有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物；宜进低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效时，用生长抑素治疗。,胃十二指肠溃疡,护 理,晚期倾倒综合症,表现:餐后2-4小时出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等，又称低血糖综合症。预防:少食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白含量。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,胃十二指肠溃疡,护 理,护理评价,水电解质是否平衡营养状况是否改善疼痛是否缓解是否能坚持适当体能锻炼，保证睡眠休息,Thank you!,胃癌,胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，多见于胃窦部我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50岁以上，男性高于女性男:女2:1死亡率为25.23/10万,胃癌病因,环境饮食因素：幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一 癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍,病理和分型,早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌，分三型：隆起型、浅表型、凹陷型,早期胃癌各型模式图,型（隆起型）,a型（浅表隆起型）,c型（浅表凹陷型）,型（凹陷型）,2、进展期胃癌(中晚期胃癌),病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型:结节型(肿块型)溃疡局限型 溃疡浸润型 溃疡弥漫型,型（肿块型）,型（溃疡局限型）,型（弥漫浸润型）,型（弥漫浸润型）,病理型分型,1.乳头状腺癌 2.管状腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒细胞癌等特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等,转移途径,1.淋巴转移：主要途径,发生较早2.直接浸润3.血行转移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移 癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）5.肝转移：晚期最常见,临床表现,症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。,辅助检查,1.内镜检查：胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法组织学检查：阳性率95%,辅助检查,2、影像学检查：1）X线气钡双重造影：86.2%2）腹部B超3）CT、MRI3、超声胃镜NEW4、实验室检查：隐血试验阳性,处理原则,早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术（首选的方法）微创手术：NEW姑息性手术短路手术化疗：最主要的辅助治疗其他治疗：放疗、介入等,护理评估,1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况：局部和全身、辅助检查（3）心理和社会支持状况2、术后评估（1）一般情况：术式、伤口情况（2）并发症：术后出血、感染、梗阻、吻合口瘘,护理诊断,1、焦虑/恐惧：2、营养失调：低于肌体需要量3、舒适状态改变：4、潜在并发症早期：出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻远期：碱性反流性胃炎、倾倒综合征、营养障碍,护理目标,1.病人的焦虑、恐惧减轻，配合治疗2.病人的营养得到改善3.病人感觉舒适4.术后并发症有效预防,护理措施,1、缓解病人的焦虑和恐惧2、改善病人的营养状况3、采取有效措施，促进舒适感4、并发症的观察、预防和护理,护理措施,1.缓解病人的焦虑和恐惧2.改善病人的营养状况a、术前（肠外营养）b、术后营养支持（早期肠内营养，温度、速度、浓度、妥善固定、冲管、观察病情等并发症）C、饮食原则：半量流食、全量流食、半流质、软食。少食产气食物、忌生、冷、硬食物，少量多餐,护理措施,3.采取有效措施，促进舒适a、体位：去枕平卧位，清醒后低半卧位b、有效的胃肠减压：呃逆时可压迫眶上神经、屏气疗法、解痉药物C、休息：做好晨晚间护理，保证病人睡眠d、止痛：度冷丁、吗啡等,护理措施,4.并发症的观察、预防、护理（1）术后出血a、病情观察：T、R、P、BP、神志b、禁食和胃肠减压：量、色、性状观察C、腹腔引流的观察：量、色、性状、妥善固定、发现问题及时处理d、止血和输血：出血量大于500ml/h，应做好再次手术准备,（2）感染a、完善术前准备：胃肠道、呼吸道b、体位：C、口腔护理：减少细菌繁殖，1日2次D、有效的腹腔引流：妥善固定、保持引流通畅、量、色、质的观察，发现问题及时报告医生、无菌操作更换引流袋E、术后早期活动,护理措施,护理措施,（3）吻合口瘘或残端破裂a、术前胃肠道准备：洗胃、灌肠b、有效胃肠减压：固定、通畅、观察C、观察和记录：T、R、P、BP和腹腔引流情况d、保护瘘口及皮肤e、支持治疗护理f、合理应用抗生素,护理措施,（4）消化道梗阻a、禁食、胃肠减压b、保持电解质平衡、准确记录出入量C、应用胃动力药：吗丁啉d、心理护理e、做好手术准备,护理措施,（5）倾倒综合征（胃肠道的呕吐腹痛腹泻和循环系统症状头昏心悸大汗）a、早期少食多餐，少甜、咸、浓流食，餐时限水，进餐后平卧20分钟b、晚期少食多餐，出现症状进糖类C、碱性反流性胃炎：轻者用胃粘膜保护剂及胃动力药、重者准备手术d、营养问题：高蛋白、低脂、补足铁剂及维生素,护理评价,1.病人的焦虑、恐惧是否减轻2.病人的营养是否得到改善3.病人有无不适，感觉是否舒适4.术后并发症是否得到有效预防,健康教育,1.饮食：少量多餐，禁忌产气食物2.定期复查：术后每3月复查1次，再每半年一次，坚持5年3.保持乐观情绪4.劳逸结合,