《安全用药中的护理管理》精品讲稿.ppt

安全用药中的护理管理,病人安全是护士工作的核心在合理、安全用药的治疗过程中担负着非常重要的任务,护士身居临床第一线是药物治疗的执行者是病人用药前后的监督者,主要内容,一、确保临床用药安全相关制度落实二、加强用药安全缓解管理三、掌握临床药物治疗知识四、重视药物不良反应的监测与上报五、建立和谐医、药、护关系链,一、确保临床用药安全相关制度落实,-十四个护理核心制度护理质量管理制度病房管理制度抢救工作制度分级护理制度护理交接班制度查对制度给药制度护理查房制度患者健康教育制度护理会诊制度病房一般消毒隔离管理制度护理安全管理制度护理差错、事故报告制度术前患者访视制度,（二）给药制度,护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。,（二）给药制度,用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。安全正确用药、合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。,（一）病区药品储存管理（二）病区药品使用管理（三）预防用药差错管理,（一）病区药品储存管理,1、药品管理 2、效期管理3、特殊药品的管理 麻醉、精神药品管理 高危药品管理 急救药品管理,1、药品管理,病房小药柜管理制度全国医院工作制度与人员岗位职责（征求意见稿）三十一、病房小药柜管理制度1、病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领导和保管工作。3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。,合理储存保管药品是用药安全的前提 药品在保管过程中，所受各类药品制剂本色的理化特殊性及外界因素的作用：引起 药品外观的变化，加速 药品变质产生 有毒物质更严重的 是有可能危害患者的健康和生命；所以保障患者用药安全，必须重视病区药品的管理,合理储存保管药品,中华人民共和国药品管理法 第四章第二十八条医疗机构必须制定和执行药品管理制度，采取必要的措施，保证药品质量。病区药品管理需要做到冷藏、避光,影响药品质量的因素环境因素药品因素人为因素其他因素,环境因素对药品质量的影响,影响药品质量的五种环境因素：温度、湿度、日光、空气、时间。日光中的紫外线：对药品变化常起催化作用，能加速药品的氧化和分解。空气中的氧气个二氧化碳：对药品质量影响很大。湿度对药品的影响：湿度太大也容易使某些药品潮解、液化、变质或霉烂；湿度太小也容易使某些药品风化。温度对药品的影响：温度过高促使某些药品的挥发、变形、氧化、水解以及微生物的寄生等；温度过低易引起冻结或析出沉淀而失效。药品自身性质或效价不稳定：尽管储存条件适宜，但时间过久会逐渐变质。,储存中应严格遵守：,1、内服药与外用药，必须分开存放。2、性能相互影响，容易串味，名称容易搞错的药品也应分开存放；3、药品按效期远近，按批号，依次摆放。4、需堆垛的大输液应严格遵守药品外包装标记的要求摆放，安全操作；5、使用中要严格贯彻“先进先出”和“易变先出”的原则；6、把好药品使用关，变质和过期药品严禁使用。,某些药品保管中应注意：,一、避光保存多数药品在空气中、日光下会氧化变质，如维生素B2、维生素C、硝酸甘油及多数的抗生素，这些药物要盛放在棕色或深色的瓶子里。二、防潮保存某些药品在空气潮湿的环境中，极易吸收水分而分解变质，故应密封存放。如阿司匹林、维生素B1等吸水后片形变软、变质；某些中成药受潮解后出现霉变等。三、低温存储易受热而变质的药品，如生物、生化制剂应低温保存，但不能冰冻；易蚀、易挥发的药品也应低温存放。,还应注意,四、出厂日期及有效日期抗生素、生物制品和酶制剂因其化学性质不够稳定，厂家在包装盒或瓶上均注明“有效期”或“失效期”，过了期的药品不能再使用。五、药品过期一定要销毁淘汰，对于药品外观上出现变化（如白色片剂变色，表面出现花斑、粘连、发霉等）都应作为变质要处理掉，绝不能再使用。六、不要将药物换到其他容器中保存。若一定要换，则应将药物名称、药品效期、使用方法在容器上标明（最好使用药品原标签），并定期进行检查。,药品贮藏术语说明,中国药典（2010年版）有关药品贮藏术语的含义避光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。密闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入。密封：指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物进入。熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的侵入并防止污染。阴凉处：指不超过20。凉暗处：指避光不超过20。冷处：指2-10。（说明书一般是2-8）相对湿度：指一般应保持在45%-75%。,存储原则药品说明书规定的条件贮存条件和要求保管,2、效期管理,药品有效期的制定是通过药品稳定性试验结果和在自然条件下药品留样观察的试验数据合理制定的。药品有效期具有法律保护效力，经营单位应负法律责任。必须严格按制定的效期进行管理，才能保证用药安全，过了效期的药品不能继续使用。对于在规定效期的药品，严格按照规定的贮存条件进行保管，采用“近效期先用”的原则，并建立定期检查制度。,3、特殊药品的管理,特殊药品管理麻醉、精神药品管理高危药品管理急救药品管理,麻醉、精神药品管理,麻醉、精神药品（一类精神药品）需要严格五专管理专人负责 专柜加锁 专用账册 专用处方专册登记,严格麻醉药品的四相符管理,实物与账目相符账目与逐日消耗相符逐日消耗与处方相符处方与病历相符,高危药品管理,高危药品定义 是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易导致严重后果甚至危及生命的药品。,高危药品分类,1、没有固定规则化使用剂量的药品；2、安全指数半数致死量LD50/半数有效量ED50(越大越安全），狭窄的药品；3、成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药品，如中药注射剂等。,高危药品管理原则,高危药品 严格管理归类集中 标识醒目规范使用 谨慎调剂,高危药品管理制度,1、高危药品主要包括高浓度电解质制剂、神经肌肉阻滞剂及细胞毒化药品等。2、高危药品应设置专门的存放药架，单独存放，不得与其他药品混合存放。3、护士站备用的高危药品药盒上，贴上高危药品警示标签，提醒护理人员注意。4、高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。5、对高危药品实行严格的数量管理，做到定期清点和帐物相符，同时加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。6、在使用高危药品过程中，必须提高警惕，在给药时，要严格执行给药前的5R原则 核对病人（Right patient)核对药品（Right drug)核对剂量（Right dose)核对给药时间（Right time)核对给药途径（Right route)7、各护士站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制，确保准确给药。,急救药品管理制度,1、凡急救药品，必须置于急救车、急救箱或专用的急救柜指定区域或位置。2、建立急救药品基数，统一规范设置急救车、急救箱，固定急救车放置的位置。3、建立急救药品的管理、质量检查制度。4、急救药品、急救车和急救箱专人管理，定期检查急救药品名称、规格、数量、有效期及抢救车内其他物品的数量、有效期、功能等，记录并签全名。每周检查一次时，可用封条管理，但每班对备用的完好性要有交接记录。5、急救药品每次用后及时补充。次日当班责任组长再次核对。保证急救药品处于应急、随时可用状态。,(二)病区药品使用管理,1、口服药的合理应用2、注射剂的合理应用,拉丁文缩写 中文意义ac 饭前Pc 饭后Sos 需要时，限用一次Prn 必要时，长期备用医嘱St 立即，急速Qn 每晚Qd 每日一次Bid 每日一次 Tid 每日一次Qid 每日四次Q6h 每6小时一次,拉丁文缩写 中文意义aa 各po 口服Sig 用法NPO 禁食RP 取Ing 注射剂Tab 片剂iH 皮下注射im 肌肉注射iv 静脉注射Iv.gtt,iv.drip 静脉滴注,不同给药途径的药物的吸收速度,各种给药途径的起效快慢一般为：静脉注射吸入给药肌肉注射皮下注射口服给药直肠给药贴皮给药静脉给药：药品直接进入体循环，生物利用度时完全的，没有吸收过程。除静脉给药外，其它给药均存在吸收过程。,1、口服药的合理应用,原则：严格遵照医嘱 不随意加减剂量及服药次数,不同剂型口服药正确服用,冲剂加开水溶解后冲服。胶囊有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用片剂薄膜片、普通片可嚼碎或溶化后服肠衣片不可嚼碎或溶化后服。控释片、缓释片、多层片必须整片吞服，不能掰开或研碎、溶化后服用，否则破坏结构，影响疗效。泡腾片、咀嚼片用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。,如何把握好服药的时间间隔,1、每日一次（拉丁文缩写qd）：每日清晨或晚上，并保持每天在同一时间。但某些药物要在特定的时间内服用，如地塞米松或泼尼松（强的松），应在早餐服用，可增强疗效和减少不良反应，吡啶类的降压药如络活喜（苯磺酸氨氯地平）也应该在早晨服用，可以减少高血压患者在早上发生心血管事件的危险。2、每日两次（拉丁文缩写bid）：每日的早晨晚上各一次，相隔约12小时，但也有特别，如抗抑郁药黛力新的服用时间应该是早上和中午，因为该药下午4点以后服用会影响睡眠。3、每日三次（拉丁文缩写tid）：大家普遍认为每日三次是我们吃饭的三餐前后，这是不正确的，其意思是将一天24小时平均分成3段。4、一天四次（qid）：即是将一天平均分成4段，每六小时服药一次。,如何把握好服药的时间间隔,5、有些药物不能和其他药物同时服用：活菌制剂不能和抗生素同服，因为抗生素会破坏活菌，降低其活性，所以要隔2-4小时以上吃。中西药联用中，在药物时间上，中西药虽能联用，但一般不宜同一时间使用（口服中西药最好间隔时间一小时），以免产生配伍禁忌。如：大黄、虎杖、五倍子、石榴皮、侧柏、地榆等，中成药硫磺解毒片、麻仁丸等含鞣质的中药及其复方，不宜与红霉素、四环素、利福平等抗菌药联用，因为鞣质具有吸附作用，可使这些抗菌药透膜吸收量降低；不宜与地高辛等强心药同用，若同用易生成鞣酸盐沉淀，难于吸收，药效降低；不宜与维生素B1、维生素B6形成缔合物，使后两者均不能发挥各自的作用。,常用药物的服药时间点,1、饭前服药（进餐前30-60分钟，拉丁文缩写ac）：需要空腹服用以利吸收，如果饭前吃很多零食就不是空腹。需要在空腹时服用的药有：利福平（清晨空服）、阿莫西林、红霉素、四环素、息斯敏、胃舒平、吗丁啉、莫沙必利、碳酸氢钠、异烟肼、格列吡嗪、大部分滋补性中药或中成药等。2、饭后服药（进餐后15-30分钟，拉丁文缩写pc）：利用药物来减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。需要饭后服用的药有：阿司匹林、消炎痛、复方新若明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、黄连素、心得安、维生素B2、鱼肝油、西比灵、血脂康、螺内酯等。3、饭时服药：能及时发挥药力、加上油类食物有助于药物的吸收。适宜饭时服用的药有：阿卡波糖（拜糖平）、万爽力、洛汀新等。,常用药物的服药时间点,4、睡前（睡前30分钟，拉丁文缩写hs）：如镇静催眠药，他丁类降脂药、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、雷贝拉唑、缓泻药、驱虫药等。5、必要时服药（拉丁文缩写sos）：多指发热、疼痛时。服用一些对症治疗的退热药和止痛药。6、顿服：指病情需要一次性服药。如肾病综合症。需要顿服的药有激素类如地塞米松、强的松、保泰松等，又有吡啶类降压药如络活喜、厄贝沙坦等，又有糖尿病类药如达美康、瑞易宁等。,服药体位也很重要,作为医护人员掌握临场口服给药的关键环节，对提高药物疗效十分重要，服药体位不当，不仅药效得不到很好发挥，还可能对身体造成损害。正确的服药体位：一般而言，服用大多数药物时，最好采用直立体位可使药物顺利经过食道进入胃。卧病在床的患者，如果仰卧吞服片剂、胶囊剂，则易使药物粘在食道上，药物直接刺激食道黏膜会引起发炎症和溃疡，药物不能进入胃倡导也会影响疗效。因此，如果病情允许，患者最好在服药后稍微轻微活动，这样可以避免药物滞留于食道。,服药体位也很重要,有些药物比较特殊，需要患者刻意采取卧位服用1如：硝酸甘油能扩张外周血管、降低血压，患者含服硝酸甘油时如采取站立体位则可能因体位性低血压而昏倒，因此，含服硝酸甘油应采取半卧位。2如：服用睡眠诱导期短的安眠药，患者应在服用后立即躺卧，以免发生意外。3如：服用胃黏膜保护剂治疗胃体后侧壁溃疡时，患者应采取左侧卧位，根据溃疡部位不同采取不同卧位，从而使药物与胃黏膜中的黏蛋白结合形成保护膜，覆盖溃疡面，以促进溃疡面的愈合。,2、注射剂的合理使用,使用前请阅读说明书，那才是“标准答案”！,静脉注射给药特别说明,关于多种药物在一个输液袋中混合用药的说明：目前没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药。,注射剂稀释用溶媒的选择,原则：注射剂稀释液的选择应遵循药品说明书,常用溶媒的PH值,品名 PH范围 备注 葡萄糖注射液 3.2-5.5 葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.5 0.9%氯化钠注射液 4.5-7.0 乳酸钠林格注射液 6.0-7.5 含Ca2+灭菌注射用水 5.0-7.0,细胞外液的PH值,生理条件下，细胞内液的PH约为7.0，细胞外液的PH约为7.4，弱碱性药物在细胞外液解离型少，容易进入细胞内，故细胞内浓度略高，而弱酸性药物则相反。根据这一原理，用碳酸氢钠碱化血液和尿液，可促进弱酸性药物巴比妥类由脑细胞向血浆中转移和从尿排泄，这是重要的救治措施。,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,其他,胸腺肽1（ih），绒促性素（im），组织胺丙种球蛋白（ih）用0.9%氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用；青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液；（如何降低皮试假阳性？）硝普钠只能用5%葡萄糖注射液稀释：先用2ml的5%葡萄糖注射液溶解，再用500-1000ml的葡萄糖注射液稀释。,其他,硫酸抗敌素以2ml注射用水溶解后，用500-1000ml葡萄糖溶液稀释。利福霉素只能用5%葡萄糖注射液稀释。吉西他滨推荐用0.9%氯化钠注射液稀释。泮托拉唑钠应该用0.9%氯化钠注射液稀释。,（三）预防差错事故管理,西方哲学：人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人,如：高危药品检查方法（X）单人检查法（）双人检查法,常见用药差错药名混淆,地巴唑【适应症】轻度高血压、脑血管痉挛、胃肠平滑肌痉挛，脊髓灰质炎后遗症，外周颜面神经麻痹。也可用于妊娠后高血压综合征。他巴唑【适应症】抗甲状腺药物。适用于各种类型的甲状腺功能亢 进症，尤其适用于：1、病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；2、青少年及儿童、老年患者；3、甲状腺手术后复发，又不适于用放射性131I治疗者；4、手术前准备；5、作为131I放疗的辅助治疗。对策：加贴标签“适应症”,常见用药差错用法错误,苄星青霉素，应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射,83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片，因片形太大，自行嚼碎吞服，死亡。【地尔硫卓为钙离子通道阻滞剂，可以使血管平滑肌松弛，周围血管阻力下降，血压降低。主要用于心绞痛、轻中度高血压、肥厚性心肌病、心动过速等症】。对策：加贴标签“整片吞服，不得嚼碎”,用药差错忽视过敏史,青霉素过敏史患者服用阿莫西林，导致大疱型表皮松懈症（剥脱性皮炎），患者死亡。对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史,用药差错药品外观相似,相同颜色，不同种类药品不得混放相同颜色、不同剂量的同类口服药不得混放；如：波依定2.5mg5mg不同剂量的同类针剂药品不得混放；如：头孢他啶0.5g2.0g,用药差错药品放置不规范,病区小药柜同种不同剂量针剂、不同种类针剂混放；如：氯化钾与浓氯化钠注射液近距离放置。口服药与外用药混放片剂在不断补充的过程中，出现不同规格、不同剂量、不同颜色的药品混装在同一药瓶中；药品与药柜上标签不符的情况或同种药品不同剂量混放现象；不同厂家、批号、颜色的口服药混放；未严格按药品保管制度执行.存在严重安全隐患。,（一）药品识别（二）药物配伍可能出现的问题及对策（三）药物配伍禁忌（四）药物动力学特征（五）输液速度（六）输液反应,护士必须提高对病人和药品识别的准确性，严格执行三查七对制度 在这个意义上可以说护士是病人安全使用药物的最后关卡守门人。,（一）药品识别,1、药品批号的识别识别效期药品标示的批号及效期也是效期药品质量管理的重要因素，药品批号一般均采用6位数字表示。药品批号的涵义表示药品生产日期的一种编号表示这批药品是同一次投料、同一生产工艺所生产的产品,国产药品批号的识别：药品说明书和标签管理规定（局令第24号)第二十三条药品标签中的有效期应按照年、月、日的顺序标注，年份用四位数字表示，月、日用两位数表示。格式 举例有效期至xxxx年xx月 有效期至2009年03月有效期至xxxx年xx月xx日 有效期至2009年03月11日有效期至xxxx.xx 有效期至2009.03有效期至xxxx/xx/xx 有效期至2009/03/11,进口药品批号的识别 进口药品有效期年、月、日的顺序不同于国产药品。我国进口效期药品常见的有日本、欧洲和美国的，有效期年、月、日顺序一般为；欧洲：日/月/年顺序排列 美国：月/日/年顺序排列 日本：年、月、日排列顺序与国产药品相同,熟悉进口药品批号、制造日期、失效日期等的缩写,（一）药品识别,2、效期的识别 目前，我国市场上流通的药品采用四类11种不同的效期表达方式。其中，有表述为“失效期”的，有表述为“有效期”、“有效日期”或“有效期至X”的；也有表述为“使用期”、“使用日期”、“使用期限”、“使用期至X”、“使用期限至X”，甚至“期限”的；还有表述为“负责期”的。药品效期的计算是从药品的生产日期（国产药品通常以批号表示）算起，药品标签上所列失效期，即是有效期的终止日期。,失效期是指药品在规定的贮存条件下，其质量到某年某月即可能达不到原定标准的要求。有效期是指药品在一定的贮存条件下，能够保持质量的期限。有效期是根据药品的稳定性不同，通过稳定性实验研究和留样观察而制订的。使用期是指某种特定品种，应按规定条件贮存，并在一定时间内使用，过期不再送药品检验所复检，即可自行报废处理。负责期既不是有效期，也不是使用期，超过药厂负责期的药品只要外观无异常，仍可继续使用。,1、直接标明失效期为某年某月 如生产日期：981217，失效期：000101 即表明该产品是1998年12月17日生产的，可使用到2000年12月31日。2、直接标明有效期为某年某月 如批号：981217，有效期：001231.即表明该产品是1998年12月17日生产的，可使用到2000年12月31日。3、直接标明失效期或有效期为某年某月 如失效期：001217.即表明该产品可使用到2000年12月16日；如有效期：000407 即表明该产品可使用到2000年4月7日。,4、只标明有效期X年 如批号:980914,有效期2年 即表明该产品科使用到2000年9月31日。5、标明使用期X年 如“威利宁，使用期限：2年”。6、标明负责期X年 如“舒白宁，负责期：2年”。,（一）药品识别,3、药品质量一般识别药品的外观质量检查是通过人的视觉，触觉，嗅觉等感官来判断，对药品的外观性状进行检查，检查时对药品的剂型，包括形态、颜色、味道、气味等情况进行检查。注射剂：注射剂一般（中成药和少部分化学药除外）是无色透明的，若出现浅黄色，或乳白色、有沉淀杂质者或有结晶析出，说明药已变质。片剂：片剂若变色，出现花斑，发霉、松散、表面粗糙、凹凸不平、潮解等，说明已变质。丸剂若出现发霉、粘连、变色、松散，也表明已变质等。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,1、药物沉淀 1.1溶剂的性质改变 多数药物的注射液是以水为溶剂的，少数药物在水中溶解度小或不稳定，其注射液中常加有乙醇、丙二醇等有机溶剂。当它们与以水为溶剂的注射液相混合时，如若水的总量不能满足溶解要求或混合方法不当，即可发生浑浊和沉淀。如氯霉素在水中的溶解度为0.25g/100ml，其注射液（含乙醇、丙二醇等）的规格为0.25g/2ml，至少需要用100ml溶液来稀释，并且在加药时必须充分振摇，方能良好溶解。对于这类注射液的稀释，方法要领为：水的总量必须满足药物溶解的要求，最好能多一点，以利充分溶解。药液混合时应充分振摇，使立即分散，以免发生局部浓度过高情况。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,1、药物沉淀 1.2PH变化 一些弱酸类药物，易溶于碱性液体，当PH下降时常可发生不溶解情况。反之，弱碱类药物则易溶于酸性液体，PH上升则产生混浊或沉淀。葡萄糖输液中含有少量盐酸，其PH为3.2-5.5，当加入其它弱酸弱碱盐的注射液，常可发生弱酸的不溶性沉淀。中性成分的输液（氯化钠注射液）中，加入多种药物时，常可因加入药物引起PH变化，而使其他药物产生沉淀。解决的方法：(1)避免这些配伍（2）适当调整药液的PH 如：乳糖酸红霉素滴注液的配制，一般用加灭菌注射用水溶解，然后加入生理盐水或其他电解质溶液中稀释，缓慢静脉滴注。溶解液也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性（溶解液加入至葡萄糖中由于PH变化，会出现浑浊，故必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml调整PH。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,1、药物沉淀 1.3产生不溶性盐阳离子型药物遇某些阴离子或阴离子型药物遇某些阳离子常可发生不溶性盐。例如乳糖酸红霉素粉末（如未先加灭菌注射用水溶解），加入0.9%氯化钠注射液，常可产生红霉素盐酸盐的不溶性沉淀。解决方法：（1）避免可产生不溶性盐的配伍。（2）对乳糖酸红霉素，可先用少量注射用水溶解，再加多量氯化钠注射液稀释，并注意充分振摇使药物迅速分散，可避免产生沉淀。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,2、药物变色注射液配伍时发生变色的主要原因是氧化还原反应，氧化还原反应的发生，需要有一定的条件，一般有：2.1氧化剂和还原剂同存于溶液中例如维生素K3（其它维生素K同）与维生素C可相互反应，维生素K3还原成邻二酚式化合物，而维生素C则氧化成去氢抗坏血酸。解决的方法：避免两者配伍。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,2、药物变色2.2PH条件许多氧化还原的发生都与药液的PH密切相关，如止血敏（酚磺乙胺）分子中有对二酚的结构，在碱性溶液中，易被氧化（水中溶解的氧与之作用）而生成有色的化合物。解决方法：注意PH条件对一些还原性药物的影响，多数的有机还原性药物，在碱性条件下易发生氧化，应避免配伍或调节PH。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,2、药物变色2.3光线影响阳光中的紫外线，对于某些氧化还原可起触媒作用，如对氨基水杨酸钠溶液易受光线影响而变色，即使是散射光线也会有影响。解决的方法：对氨基水杨酸钠溶解于输液后，应该用黑色的纸包裹输液瓶和管道，或者使用避光输液器。,（二）药物配伍可能出现的问题及对策,3、药物降解有时，注射液配伍后并不发生沉淀或变色，而药物成分发生分解而效价降低。如青霉素类药物在溶解后可逐渐分解，其-内酰胺环裂解而失效，药物的降解，常与溶液的PH和所含的其它成分相关。PG在注射用水或氯化钠注射液中较稳定，如溶于PH低于5.5或高于7.5的药液中，则迅速分解，静注时可用注射用水溶解，并且要注意应该现配现用，不可溶解后保存备用，也不宜与其它药物配伍同用。,（三）药物配伍禁忌,（四）药物动力学特征,根据药物动力学特征合理用药1、时间依赖性抗生素：小剂量均匀分次给药，甚至持续给药。2、浓度依赖性抗菌药物：采用每天一次给药可能更合理，不仅能提高峰值浓度，还能明显降低谷浓度，从而提高疗效，降低毒副作用。,抗菌药物药效学与药代动力学分类,浓度依赖性即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等,时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种,（五）输液速度,输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质等多方面情况来确定，是有“硬性规定”，不能随便调整。一般要求，（无特殊输注要求的药品）成年人输液速度在60-80滴/分钟，儿童、老年人速度不宜超过20-40滴/分。患有心脏（特别是心功能不全）或肺部疾病的患者，输液速度更要慢，以免因心脏负荷加重而引起急性心衰或肺水肿。,输液速度的选择,一般速度：5ml/min左右快 速：15ml/min左右慢 速：1ml/min左右随时调速,一般速度,补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如抗菌药物、激素、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml左右。,快速,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。血容量不足的休克病人，抢救开始1-2h内输液速度15ml/min以上。,慢速,颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求2-4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。,需随时调速,据治疗要求不同，输液须按实际需要随时调节调速。如脱水病人补液时应先快后慢。血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平又不致使血压过分升高为宜。去甲肾上腺素滴数可维持在4-20ug/min间羟胺滴速维持在30-800ug/min等。,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水、电解质及酸碱平衡药物其他,肠外营养药物,氨基酸类药物0.1g/kg/h若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞内脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，本品输注速度过快时，可产生恶心、呕吐、发热等不良反应，低血压、心动过速或过缓等现象，应加注意。对老年、心肺功能差的病人尤应注意。特别是一些肾病患者，更应控制滴速。,肠外营养药物,脂肪乳，0.15g/kg/h脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关。急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，以免输注速度过快，引起脂肪代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者。,血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物,氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生苯巴比利多卡、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大的伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”，所以每次静滴应在60分钟以上。氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久耳聋。,易刺激血管引起静脉炎的药物,此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B。例：0.9g红霉素加入500ml液体，患者自行加快速度，1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经，而且，红霉素输注过快一部分患者好会出现肠胃不适恶心、呕吐等症状。,调节电解质平衡的药物,氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量，输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间，如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。钠盐也不能过快，以免引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷及致死性脑病等。镁、钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应，治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合率计算用量，速度控制在50滴/min内。,其他,多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，是血压维持在正常水平。-内酰胺类抗生素中很多品种，有安全性好，不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达120滴/min以上（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5min内仍保持一般输液速度。,（六）输液反应,引起输液反应的原因是多方面的：一是药物本身的治疗问题二是输液过程中发生的问题，其中有的是由于不合理用药所造成的，有的与给药技术有关。,体外因素所致的输液反应,引起输液反应的体外原因除了细菌内毒素等致热源、不溶性异物（如橡胶微隔膜脱落）等因素外，与合理用药有关的因素有以下几方面：与输液中含有蛋白质物质或配伍易致敏的药物有关，在输入白蛋白、干冻血浆或青霉素、细胞色素C、普鲁卡因时，应特别警惕发生输液反应。与配置的输液放置过久有关：静滴青霉素应临用时新配，放置时间不得超过6-8h，并应争取在4h内滴完，如果配制的青霉素输液放置过久，不但能使抗菌效能降低，而且可使致敏物质（青霉素烯酸等）增多，以致引起过敏反应的可能性增加。,体外因素所致的输液反应,与输液量和输液速度有关：输液量过度或输液速度过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。与输液温度有关：输液过程中，当病人的体温调节中枢缺乏对外来异常温度进行调节时，也可能造成输液反应，极冷的刺激可使血管收缩，张力增加而出现血压升高和血管痉挛等症状，相反，极热的刺激可使血管扩张，甚至血压下降，因此输液温度一般应维持在20-30之间为宜。与联合用药的配伍禁忌有关：联合用药的配伍禁忌和体内相互作用可引起输液反应。,体外因素所致的输液反应,与机体兴奋有关：当中枢神经系统机能状态处于兴奋期，如喝热咖啡后；应用中枢兴奋药后，受兴奋性刺激后，这是机体对外来刺激的反应性敏感，因而易发生输液反应。为此在输液前15min，应嘱病人卧床休息，避免躁动，以减少输液反应。与垂体-肾上腺皮质机能降低有关：垂体-肾上腺皮质系统机能处于低下状态时，如长期使用皮质激素或其他免疫抑制剂者，对各种有害因子敏感，易发生输液反应。特别是老年人的应激反应更为敏感，最易发生输液反应。与营养状态有关：一般营养状态较好者，其抗原的生成和免疫反应要相对强些，故易发生输液反应，营养状态较差者，相反不易发生输液反应。,四、重视药物不良反应监测与报告,根据药品不良发应报告和监测管理办法第二十九条，本办法下列用语的含义是：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,构成不良反应有四个前提：第一 必须是合格药品第二 必须在正常的用法用量下出现第三 必须与用药目的无关的或意外的反应第四 必须是有害的反应,药品的不良反应,根据不良反应的性质分为：A：对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。B：毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。C：过敏反应。D：其他不良反应。如药物依赖性、致畸、致突变、致癌等。,如何判断药品不良反应,根据用药后反应出现的时间顺序判断在用药后数秒钟数分钟内发生过敏反应。皮疹、灼热、胸闷、心慌、面色苍白、喉头紧塞、血压下降等。在用药仅数分钟数小时内发生。固定性药物疹。多在皮肤黏膜交界处，痒、起疱、紫红，在用药后半小时2小时内发生。恶心、呕吐、腹泻等。在用药后12星期发生。多形性红斑、剥脱性皮炎。停药后较长时间发生。链霉素等所致的耳聋常在停药6小时后发生，氯素等引起的再生障碍性贫血常在停药后1年以上发生，而非拉西汀所致的肾、膀胱癌常在停药后数十年发生。,发生药物不良反应应对措施,加强用药监护，及时发现药品不良反应，并能按流程熟练处置药品的不良反应，通过用药监护及报告，将药品不良反应的损害影响降到最低程度。,人类对药物不良反应从认识到重视，以及不良反应监测的规范化建设，都是以生命为代价的！无数件用生命与巨大经济损失作为代价的药源性损害事件，警示我们：只做被动性处理远远不够，必须对上市后的药品进行临床全过程监测与风险管理。,为了用药安全，请主动上报药品不良反应！,我院不良反应上报流程发现药物不良反应填写药物不良反应报告表报告临床药学室上报国家不良反应监测中心,五、建立和谐医、药、护关系链,临床安全用药涉及药物本身及诊断、处方、供药、调配、给药、服药等多个环节，涉及有关的医师、药师、护士、病人和各类人员。任何一个人在任何一个环节的行为失当，都会对安全用药造成影响，产生不良后果。,结 安全在我心中语 生命在我手中 在医学水平不断发展的今天，护士在安全用药中的作用与地位非同小可，因此，应加强护士在安全用药中的管理，切实保证临床安全用药。,Thanks,