脊髓损伤的护理精要.ppt

脊髓损伤的护理查房,查房目的,一、了解脊髓的结构和功能。二、熟悉脊髓损伤的相关知识。三、掌握脊髓损伤的康复和护理。四、掌握脊髓损坏并发症的预防。,病历介绍,患者，女性，27岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴肢体功能障碍4天”为主诉于2013年5月20日平车入科。查体：生命体征平稳，背部可见一长约20厘米的手术切口，未拆线，切口无红肿、渗出。双下肢皮肤浅感觉减退，右下肢位置觉、振动觉正常，左下肢位置觉、振动觉消失，双下肢肌力2级，肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、膝跟腱反射存在，双侧肱二、三头肌腱反射、双侧膝腱反射、踝反射正常，双侧巴彬斯基征均阴性，脑膜刺激征阴性。,病人介绍基本资料：刘芳，女性，27岁，于5月20日平车入科。现病史：患者4天前不慎从6米高处摔下，伤后即感腰背部疼痛难忍，无法站立，双下肢麻木，并活动障碍。X线示：胸4、7、11椎体，腰2椎体爆裂性骨折。胸椎+腰椎MRI示：T4、T7、T11、L2椎体爆裂性压缩性骨折伴椎管狭窄，以L2腰椎较明显，且伴L1椎体水平脊髓损伤。T2、T3椎体骨挫伤改变。,体格检查：体温 36.2，脉搏 82次/分，呼吸 20次/分，血压 12286mmHg。生命体征平稳，背部可见一长约20厘米的手术切口，未拆线，切口无红肿、渗出。双下肢皮肤浅感觉减退，右下肢位置觉、振动觉正常，左下肢位置觉、振动觉消失，双下肢肌力2级，肌张力正常，角膜反射、腹壁反射、膝跟腱反射存在，双侧肱二、三头肌腱反射、双侧膝腱反射、踝反射正常，双侧巴彬斯基征均阴性，脑膜刺激征阴性。,专科情况：平车推入病房，无左右失认，听理解正常。坐立位平衡不能。GCS评分15分(M6，V5，E4)。初步诊断：1、胸4、7、11 腰2椎体爆裂性骨折。2、双下肢不全瘫。,初步诊断：1、胸4、7、11 腰2椎体爆裂性骨折。2、双下肢不全瘫。诊疗计划：1）完善相关检查。2）予以营养神经，对症支持，以及康复治疗。3）入院后行胸腰椎骨折切开复位钉棒内固定术。,脊髓和脊髓损伤,定义,脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,脊髓的解剖,脊髓是中枢神经的一部分，位于脊椎骨组成的椎管内，呈长圆柱状，全长4145厘米。上端与颅内的延髓相连，下端呈圆椎形随个体发育而有所不同，成人终于第一腰椎下缘或第二腰椎上部（初生儿则平第三腰椎）。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第34或第45腰椎之间进行，因为在此处穿刺不会损伤脊髓。,病因,脊髓损伤的临床特点,多见于青壮年常导致肢体运动障碍多伴发于脊柱损伤伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多处理上难度大，并发症多，致残率高对患者会带来身体和心理的严重伤害对家庭和社会造成巨大的经济负担,分类 脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。病理分类,原发性损伤：脊髓震荡 脊髓休克 脊髓受压 脊髓挫裂伤 脊髓断裂 马尾神经损伤,继发性损伤：脊髓水肿 椎管内出血 脊髓梗塞,病理生理,组织出血、水肿、退变和坏死。1.早期 组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，12小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，57天胶质纤维产生。2.中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。3.终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。,1完全性截瘫2不完全性截瘫,损伤程度分类,完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别,不同节段完全性脊髓损伤的功能估计,脊髓损伤的临床表现及诊断：因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有：（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。,高颈髓损伤隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难四肢痉挛性瘫痪下颈髓损伤部位在颈膨大和神经根的损害四肢瘫上肢受损节段呈下运动神经元损害-上肢肌肉萎缩及腱反射减低损伤节段以下呈上运动神经元损害-下肢呈痉挛性瘫痪,胸髓损伤有一清楚的感觉障碍平面双下肢呈痉挛性瘫痪 腰髓损伤下肢呈迟缓性瘫痪脊髓圆锥损伤正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常,马尾神经损伤,马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第一骶椎下缘马尾神经损伤很少为完全性的表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪感觉及运动障碍及括约肌功能丧失肌张力降低，腱反射消失没有病理性椎体束征,脊髓半侧损伤综合征,又名脊髓半切征（Brown-Squard征）脊髓损伤偏于一侧损伤平面以下，同侧出现深部感觉及运动障碍，对侧出现痛温觉障碍。,脊髓前部损伤综合征多由于压缩后凸的椎体及其碎片、脱出的椎间盘等压迫脊髓前部及脊髓前动脉所引起。临床表现为损伤平面以下的完全性瘫痪，伴有痛温觉障碍，但位置觉及深部感觉保留。位于颈髓则出现四肢瘫，下肢重于上肢。脊髓后部损伤综合征 多由于椎板及棘突骨折引起临床表现为深部感觉及运动障碍，而痛、温及触觉保留。,脊髓中央损伤综合征多由于颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发髓内血肿所引起。临床表现为损伤平面以下的四肢瘫痪,上肢重于下肢,伴有分离性感觉障碍。单侧神经根损伤综合征颈部侧屈位受伤者多见，其一侧神经根挫伤。症状轻不典型，甚至完全没有感觉障碍。有的麻痛症状重，既有感觉障碍又有运动障碍。,治疗原则,早期治疗整复脊柱骨折脱位，有效固定脊髓减压（减压、切开、探查）采用综合疗法预防及治疗并发症康复治疗及功能重建,脊髓损伤的治疗,手术治疗生物学治疗药物治疗 康复治疗并发症的治疗,基本治疗1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤 一般先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。2、减轻脊髓水肿和继法性损害的方法（1）地塞米米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左右。（2）甘露醇，20%甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。（3）甲泼尼龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小时内以5.4mg（kg/h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。（4）高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例根据实验经验，一般伤后46小时内应用也可收到良好的效果。,药物治疗药物治疗主要是为了保护脊髓组织，阻止继发性损伤。根据脊髓损伤的3个阶段采取不同的药物治疗。急性期以应用糖皮质激素为主，如甲强龙（MP）以减轻炎症和免疫反应，减轻继发性损害。亚急性期可用神经再生因子和神经营养因子治疗，有助于重建损伤脊髓组织。慢性期应用神经营养药物和对症治疗方法，对脊髓功能恢复有一定的作用。物理治疗紫外线照射充氧自由回输治疗高压氧电刺激,手术治疗,外科手术的依据 脊柱损伤后常有骨折块压迫脊髓，可直接导致神经细胞坏死；或因脊柱不稳定，骨折块活动等加重脊髓损伤 脊髓损伤后产生出血、水肿，需要硬膜或脊髓切开 需手术稳定脊柱,防止脊髓进一步损伤 手术时机手术黄金时期：6h以内马尾断裂：48h以内总之愈早愈好,术前一般护理,备血，备皮，清洁术野区皮肤，备好胸带或腹带。做好术前检查，除三大常规外还包括：心、肺、肾功能检查及胸部X线或CT检查。术前1日清洁灌肠，术晨禁食水。,术后护理,1、严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征。2、体位：去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血。翻身时要轴向翻动，保持肩、髋在同一平面。3、引流管护理：病人术毕返回病房，应妥善安置、固定好各条引流管，特别是胸腔引流管，注意保持引流管通畅，不定时挤压引流管，防止引流管堵塞，特别注意病人翻身时引流管的位置，保证其不打折，不受压，注意观察引流液颜色、性质、液量，当短时间内有大量血性液或大量无色液引出时，提示可能有活动性出血或脑脊液漏，应立即报告医生，采取有效措施。,4、神经功能的观察：脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。病人麻醉恢复后，检查其双下肢的感觉和运动功能，如发现双下肢感觉、运动有异常时，应报告医生。一般来说，术后24小时内为血肿形成期，术后48小时为水肿高峰期，故应观察四肢感觉、运动及括约肌功能。,本例脊髓损伤病人主要的护理问题,1、褥疮的预防和护理2、潜在肺部感染的危险3、泌尿系感染的危险4、肌肉挛缩，关节变形5、深静脉血栓的预防6、消化道的问题7、饮食8、疼痛9、心理护理,脊髓损伤并发症的预防及护理,压疮的预防及护理,定时变换体位减轻骨突出部位受压选择良好的坐垫和床垫改善全身的营养状况皮肤护理向患者及家属进行防治压疮的教育,定时变换体位应防止患者某一部位长时间持续受压。一般采取交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位的方法。卧位变换体位的时间一般不超过2 h；坐位时应间隔20 30 min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30 S，以改善受压部位的血液循环。减轻骨突出部位受压可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟和内外踝部。选择良好的坐垫和床垫床垫的机械性能要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、透气性能。坐垫厚约10 cm 为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气。,改善全身的营养状况保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。皮肤护理保持皮肤的清洁和干燥；每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；避免皮肤外伤(如康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉；平时应注意清理床面及座椅上的异物；入厕时避免开塞露划伤肛门)；及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。,泌尿系统并发症的预防及护理,保持会阴部清洁卫生：每日抹洗2次；大小便污染时及时清洗，动作轻柔勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸水性良好的“尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引流管及尿袋以保持会阴部免受尿液的浸渍。受伤后2周内持续引流尿液。以后每24h开放1次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流不畅而加重感染。尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位置以防尿液逆流至膀胱引起感染。训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其他不适时，可用手按摩挤压排尿。,呼吸系统并发症的预防及护理,定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。呼吸功能训练，手法辅助排痰。监测肺部体征、行血气分析及痰培养。注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。,深静脉血栓及肺栓塞预防,机械预防法：可用足底静脉泵、穿梯度压力弹力袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促使下肢静脉 流加速，避免血液滞留。禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。药物预防：低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K 拈抗剂等。有出血风险的患者应权衡降低DVT 的发生率与增加出血危险的关系。护理措施：尽量避免选用下肢静脉进行输液治疗，注意下肢活动，减少平卧时间，睡眠时可抬高下肢1015度制动。停止肿胀下肢活动，一般2周内不做关节运动。必要时给予输液和加用抗凝血药物，局部进行物理治疗，使用弹力袜和弹力腰带促进血液回流，控制炎症，使用有效抗生素。,大便功能障碍,脊髓损伤后大便功能障碍是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们可以采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。但是，这些方法无法从根本上解决大小便问题。人工体神经内脏神经反射弧手术可使大部分患者大便功能恢复正常。,异位骨化的护理,异位骨化病因为异位骨化是发生在软组织内异常位置的骨形成。是脊髓损伤常见的并发症，有16 35出现异位骨化，多在伤后14个月内发生 3，偶有迟至数年后发生者。常发生在损伤平面以下，局部红、肿、热、硬结，最常见于髋关节附近，膝、肩、肘关节少见。护理措施：活动关节时，动作要轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。如确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情。早期局部冰水冷敷，减轻局部炎症反应。理疗亦可减轻局部症状。,疼痛的护理,疼痛的原因为脊髓损伤后平面以下部位的感觉异常性疼痛。公认的统计是：1/31/2脊髓损伤患者有疼痛，其中10 20达到严重程度并影响日常生活，5最严重者需要手术治疗。确切的原因目前仍不清楚。疼痛发生的诱因包括感染、压疮、痉挛、天气变化、发烧、泌尿系感染、吸烟、情绪波动等。护理措施：尽量解除增加疼痛的各种诱因，疼痛往往会明显减轻。首选为药物，常用非甾体类消炎镇痛药，抗抑郁药、麻醉类镇痛药较少使用。也可采用低温、电刺激等物理疗法，以及外科手术疗法。目前提出疼痛是心理异常病态行为，采用催眠术、放松术、教育等均有助于治疗。,植物神经过反射的护理,植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平面以上皮肤出汗、血压升高(比平常血压升高40 mmHg以上，1 mmHg=0.133kPa)、心动过缓或过速。处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。,骨质疏松的预防及护理,脊髓损伤后，骨代谢迅速发生改变，导致骨质量降低、骨结构破坏，骨折危险性增加。骨质疏松的诊断标准为：以年轻、健康白人女性股骨近端和腰椎骨密度为标准，低于2.5倍标准差即可诊断。早期干预措施包括药物治疗如二磷酸盐类，物理疗法如被动站立训练及功能性电刺激、脉冲电磁场等。应定期检查骨密度，积极防治骨质疏松、预防病理性骨折。,预防保健,1、日常生活饮食原则为：以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。,预防保健,4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。5、褥疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，翻身时要注意不要擦破皮，且要顾虑到脊椎的稳定度。6、应注意防寒防感冒，可引起诸多并发症，冬季阳光充足时可晒太阳，春季不要过早换取衣物。,心理护理,此类患者多系青壮年，在家庭中担任重要角色，意外事故使其劳动及生活自理能力突然下降。患者大多担心预后、顾虑重重。医护人员及家属要耐心细致协助其各种生活所需，同时加强自护知识指导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使其尽快恢复一定自理能力。以尊重的态度、亲切的语言、恰当的方式做好有关疾病的解释工作。同时医护人员以娴熟的技术，热情周到的服务得到病人的信赖，使病人尽快康复。,健康教育,1、手术后病人卧床时间依内固定器具的特性及术后脊柱稳定性而定，一般4周后可佩带腰部支具下地活动，练习站立和行走，行走时挺胸，时间不宜过长，以休息为主。忌做大幅度、高强度活动，防止内固定松动和折断。骨质疏松者应适当延缓下床活动时间。3个月后可练习弯腰前屈。2、胸腰椎骨折保守治疗者，一般23个月后方可下床活动，若伤情复杂或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱。3、定期复查：1个月，3个月，6个月到医院复查，在医生的指导下生活和工作。4、嘱病人终生行腰背肌锻炼。,健康教育,6、病人出院后继续康复锻炼，并预防合并症的发生。7、指导病人练习床上起坐，使用轮椅、助行器等上下床和行走方法。,康复治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。【康复目标】1.保持正常体位，预防压疮。2.加强呼吸训练，预防肺部感染。3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。,（一）早期康复治疗,1.急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行地点：床边内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练2.急性稳定期训练：地点：康复治疗室内容：肌力增强训练如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、轮椅训练、ADL训练,（二）后期康复治疗,进一步强化肌力训练，平衡训练轮椅移乘训练使用支具进行站立和步行训练平衡杠、拐杖,归纳总结,今天通过对脊髓损伤康复与护理的学习，希望大家对这个疾病的认识和了解有所帮助，充分认识到脊髓损伤并发症的预防以及康复治疗的重要性。,谢谢,