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腹部检查abdominal examination,简介,腹部的范围腹部检查的重要性及其特点腹部的体表标志及分区,一、腹部的范围,上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱 腰肌,二、腹部检查的重要性及其特点,是体格检查的重要组成部分；腹部检查内容多，复杂；触诊是腹部主要的检查方法；触诊在腹部疾病诊断中占重要地位；腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。,三、腹部的体表标志（landmarks of abdomen）,肋弓下缘（costal margin）剑突（xiphoid process）腹上角（infrasternal angle）脐（umbilicus）髂前上棘（anterosuperior process of ilium）腹直肌外缘（external margin of retus muscle）腹中线（midline of abdomen）腹股沟韧带（inguinal ligament）脊肋角（costalspinal angle）,1、肋弓下缘（costal margin）,组成：第8-10肋软骨构成意义：体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量,2、剑突（xiphoid process）,组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量,3.腹上角（infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：判断体型：正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量：,4、脐（umbilicus）,部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：腹部分区标志腰椎穿刺标志,5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）,组成：髂脊前方突出点意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘（external margin of retus muscle）,组成：相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线（midline of abdomen）,组成：前正中线的延续意义：腹部分区的标志易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinal ligament）,部位：意义；体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,9、脊肋角（costalspinal angle）,组成：背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置肾和输尿管区域,四、腹部分区（division of abdomen）,1.四区分法：通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区，呈“井”字形。3.七区分法：在九区分法基础上,1.四区分法,通过脐部划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。,四区法各区主要脏器,2.九区分法,由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。,九区法各区主要脏器,3.七区分法,在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。,1.左上腹部(left upper abdominal region)脾、胃、左肾、左肾上腺、胰尾、结肠脾曲、降结肠。2.左下腹部(left lower abdominal region)降结肠、乙状结肠、左输尿管、女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索。3.上腹部(epigastric region)胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉。4.脐部(umbilical region)十二指肠下部、空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结、大网膜。5.下腹部(hypogastric region)回肠、乙状结肠及直肠、输尿管、胀大的膀胱和增大的子宫。6.右上腹部(right upper abdominal region)肝右叶、胆囊、右肾、右肾上腺、结肠肝曲。7.右下腹部(right lower abdominal region)回盲部、阑尾、右输尿管、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。,视 诊（inspection）,视诊（inspection）,检查方法及注意事项：病人：仰卧、充分暴露全腹 医生：站右侧、自上而下视诊 光线：充足。视诊内容：腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁情况,一、腹部外形 abdominal contour,正 常 人：1.腹部平坦：前腹壁与肋缘至耻 骨处同一水平面2.腹部饱满：前腹壁稍圆形突出水平面3.腹部低平：前腹壁稍内凹低于水平面病理状态：腹部膨隆 腹部凹陷,(一)腹部膨隆(abdominal bulge),1.全腹膨隆：生理状态：肥胖（fat）病理状态：a、全腹膨隆：腹内积气：球形，肠梗阻、麻痹、穿孔、气腹。腹腔积液：蛙腹，肝硬化、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎（可呈“尖腹”）、腹膜转移癌等。腹腔巨大肿块：巨大卵巢囊肿等。测腹围:用软尺经脐绕腹一圈，测周长，以cm表示。最大腹围：腹部最大周长。,b、局部膨隆：局部腹膨隆常因炎性包块、胃肠胀气、脏器肿大、腹内肿瘤、腹壁肿瘤和疝等所致。视诊时应注意膨隆的部位、外形、有无搏动、是否随呼吸运动或体位改变而移位。部位：左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝肿大（淤血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤等所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病（Crohn disease）等。,形态：局部膨隆呈长形者，多由肠梗阻、肠扭转、肠套叠和巨结肠症等所致的肠道病变；呈圆形者，常见于炎性包块（有压痛且边缘不规则）、囊肿或肿瘤。移动：膨隆伴搏动可为动脉瘤，也可能由压在动脉上的肿大脏器或肿块传导其搏动；膨隆随呼吸移动，多为膈下脏器或其肿块；膨隆随体位改变而移位明显者，可能为卵巢囊肿等带蒂的肿块、游走肿大的脾、肾、肠系膜或大网膜上的肿块。腹膜后脏器肿块，一般不随体位改变而移位。鉴别肿块位于腹壁还是腹腔内，仰卧起坐。,（二）腹部凹陷（abdominal retraction）,1.全腹凹陷：消瘦、脱水。仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹(scaphoid abdomen)，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退(Sheehan病)、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。2.局部凹陷：腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等,腹壁肿物 与腹腔内肿物的鉴别,二、呼吸运动 resporatory movement,正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。在男性和儿童，以腹式呼吸为主，在成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常：,二、呼吸运动 resporatory movement,1.腹式呼吸运动减弱：腹膜炎、急性腹痛 腹水、腹腔内巨大肿物、妊娠2.腹式呼吸运动消失：胃肠穿孔、膈肌麻痹3.腹式呼吸运动增强：癔症、胸腔积液等,三、腹壁静脉 venous of abdominal wall,1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张（varicosis）临床意义：门脉高压症 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞,曲张静脉分布及血流方向：,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布 血流方向正常 Cruveilhier-Baumgarten征上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁；血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上,血流方向的判断：指压法,四、胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristalsis,1.检查方法：适当体位（俯视、侧面观）可用手轻拍腹壁而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见 见于胃肠道梗阻,1.胃肠型(gastral or intestinal pattern)胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。2.蠕动波(peristalsis)指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。若胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下(幽门区)消失，此为正蠕动波。若见到胃蠕动波自右向左推进则为逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致的蠕动波多见于脐部。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。在观察蠕动波时，常需采取适当角度(如改俯视为从侧方观察)方可察见。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。,五、腹壁情况 states of abdominal wall,皮疹（skin rash）色素（pigmentation）腹纹（abdominal lines）瘢痕（scar）疝（hernia）脐部（umbilicus）体毛（body hair）上腹搏动（epigastric impulse）,（五）腹壁皮肤,1.色素急性出血坏死型胰腺炎，脐周皮肤发蓝，为腹腔内大出血的征象，称卡伦(Cullen)征，亦可见于急性坏死型胰腺炎宫外孕。皮肤皱褶处有褐色素沉着 褐色素沉着 散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱摺处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退(Addison病)。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤,2.腹纹(abdominal marking)包括白纹、紫纹和妊娠纹，多分布于下腹部。(1)白纹 是由于肥胖致腹壁真皮裂开而呈银白色条纹。(2)妊娠纹 出现于下腹部和髂部，下腹部者以耻骨为中心略成放射状。条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为白色而长期存在，其成因系真皮层的结缔组织因张力而断裂所致。(3)紫纹(striae)出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。是皮质醇增多症的常见征象，由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此症的皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。,3.皮疹(1)充血性或出血性皮疹 常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。(2)紫癜或荨麻疹 可能是腹痛的病因。(3)疱疹 一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断，易误诊为急腹症，应引起注意。,4.瘢痕(scars)腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney切口瘢痕标志阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志脾切除术等。,5.疝:任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝（hernia）。腹部疝分两类：腹外疝和腹内疝。腹外疝多见，是腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部位向体表突出所形成。股疝位于腹股沟韧带中部下方；腹股沟疝则发生于髂窝部，男性斜疝可降至阴囊。,(1)脐疝 多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者；(2)白线疝 可见于先天性两侧腹直肌闭合不良者；(3)切口疝 见于手术瘢痕愈合不良处；(4)股疝 位于腹股沟韧带中部，多见于女性；(5)腹股沟斜疝 偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。该疝多在直立位或咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿则引起急性腹痛。,6脐的状态 脐稍凸-少年或腹壁菲薄者；脐明显凸出-高度腹胀或大量腹水；严重者，脐疝。脐深凹-腹壁脂肪厚；粘连性结核性腹膜炎-脐内陷；脐内陷分泌物呈浆液性或脓性、有臭味-炎症；分泌物呈水样，有尿臊味-脐尿管未闭；脐部溃烂-化脓性或结核性感染；脐部溃疡如果坚硬、固定而凸出-癌性；脐部皮肤变蓝色-腹壁或腹腔内出血。,7.腹部体毛：男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈菱形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。异常改变有：(1)腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布，见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。(2)腹部体毛稀少 见于垂体前叶功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退症。,8上腹部搏动:上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而致，正常时见于较瘦者。病理时上腹部明显搏动见于腹主动脉或其分支的动脉瘤及肝血管瘤。右心室增大时，上腹部于吸气时可见明显搏动。严重三尖瓣关闭不全时，在上腹部可见淤血肿大的肝脏搏动。,触 诊 palpation,触诊 palpation,重要性：是腹部检查的主要方法腹部疾病确诊的主要依据验证视诊所见，指导叩诊和听诊,检查方法：病人：仰卧、屈腿、平静呼吸 医生：站右侧、手温暖、动作轻柔 自左下逆时针方向到脐 由浅到深，由健侧到患侧 边触诊边观察，手脑并用,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳（tenderness rebound tenderness）脏器触诊（organs）腹部包块（mass）液波震颤（flud thrill）震水音（succussion splash）,一、腹壁紧张度 rigidity of abdominal wall,正常人：腹壁柔软，无明显抵抗腹壁紧张度增加：a、肌力增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛 b、腹部膨隆：腹腔内容物增加，张力增加（积气、水等）,触 诊,c、局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎 d、揉面感：慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。触之犹如揉面团一样 见于：结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、血腹。,触 诊,e、板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。,2、腹壁紧张度减低：,全腹紧张度减低：慢性消耗性疾病 大量放腹水或脱水 经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失：脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低：局部腹肌瘫痪或缺陷,(二)压痛与反跳痛 tenderness and rebound tenderness,压痛：正常人腹部无压痛及反跳痛，如按压逐渐加深即发生疼痛，称为压痛。反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，如此时病人腹痛明显加重，称反跳痛。反跳痛的出现标志病变累及壁层腹膜。,二、压痛及反跳痛,1.压痛：临床意义：腹壁病变：腹腔病变：炎症、出血、结石、肿瘤等。其他：肺炎、胸膜炎、心梗 压痛点：,胆囊压痛点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处，提示胆囊病变。阑尾压痛点：位于右髂前上棘至脐部连线的外13与内23交界处，又称McBurney点，提示阑尾病变。溃疡压痛点：位于上腹部剑突下正中线偏左或偏右处，见于消化性溃疡。,2.反跳痛,检查方法：手触压痛点后，突然抬手，腹痛加剧。机理：受累的壁层腹膜受牵拉临床意义：腹腔内脏病变累腹膜 原发性腹膜炎,腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎症的三大体征，临床上称腹膜刺激征。,三、脏器触诊 palpation of organs,肝脏触诊(palpation of liver)脾脏触诊(palpation of spleen)胆囊触诊(palpation of gallbladder)肾脏触诊(palpation of kidney)膀胱触诊(palpation of bladder)胰腺触诊(palpation of pancreas),（一)肝脏触诊 palpation of liver,1.目的：了解其大小、质地、表面 边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法 单手触诊法 勾指触诊法 沉浮触诊法,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸医生：左手：托住病人右腰，前推；右手：中间三指并拢，指尖或桡侧 平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线上右髂窝向右肋缘 前正中线上由脐部向剑突下,单手触诊法：同双手触诊法 勾指触诊法：适于儿童沉浮触诊法：适于大量腹水,肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种 1)触诊太浅。2)腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。3)腹壁脂肪太厚。4)肝下垂并向后旋转。5)有大量腹水。6)肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有触及肝下缘。7)将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。8)将误认为肝右叶下缘。9)误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。,4.触诊内容及描述：,大小(size)质地(quality)：质软、韧、硬。表面形态及边缘（superficial state and edge）压痛（tenderness）搏动（impulse）肝区摩擦感（friction fremitus）肝震颤（liver thrill）,5.临床意义：,大小（size）正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；深吸气时剑突根部下5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：如触之柔软似口唇者为质软，正常肝脏质中：触之似鼻尖者为质韧，急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血质硬：触之硬如额头者为质硬，肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（superficial state and edge）,正常肝脏：表面光滑，边缘整齐肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse）一般人：无 见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）,肝区摩擦感（friction fremitus）,肝区腹膜摩擦感系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区腹膜摩擦音。,肝震颤（liver thrill）,肝震颤(hepatic thrill)又称“肝脏震颤试验”。为一种特殊的体检方法。检查时让病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。,肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）,肝颈静脉回流征 检查方法：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性。,常见肝脏病变特点,由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。1)急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。2)肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。3)脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。4)肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。5)肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。,（二）脾脏触诊 palpation of spleen,1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸（可右侧卧位）医生：左手置左腰部，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘,1)浅部触诊法 脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。2)双触诊法 脾脏肿大位置较深时，应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，检查者左手在脾脏背后的第710肋处向前托，并尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏。3)冲击触诊法 用于腹水病人触诊脾脏时。4)反击触诊法 此法通过检查脾脏的移动度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另一手在背部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。,2）正常：脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，积气，内脏下降）3）病理：脾肿大 特征：A、随呼吸移动；B、脾切迹。,（2）测量法“1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左肋 弓缘交点至脾下缘的距离（以cm表示），轻度肿大可仅用此线。“2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋 弓交点至脾最远点的距离。“3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线距 离。超过正中线以“+”表示，未 超过正中线以“-”表示。,脾肿大的测量法,（3）分度及临床意义轻度：深吸气时，脾在左肋缘下2cm 以内者。见于急慢性肝炎、伤 寒、急性疟疾等。中度：超过2cm至脐水平线以上。见 于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。重度：超过脐水平线或前正中线。见 于巨脾症、晚期血吸虫病、慢 粒、骨髓纤维化。,.脾肿大的临床意义,见于：肝病、血液病、传染病等轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、淋巴瘤等；高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。,脾肿大的特点,1)胃泡鼓音区左界缩小。2)脾浊音区超出腋前线。3)左肋缘下触及脾，说明脾肿大1倍。4)肿大的脾能随呼吸运动而上下移动(除非粘连)。5)肿大的脾与左季肋间无间隙，插不进手指。6)脾肿大时，脾切迹始终存在。7)脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。8)慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。9)脾肿大程度，与其病因和病程长短有关。,易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别,1)增大的左肾 位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。2)肿大的肝左叶 可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。3)胰尾部囊肿 无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。4)结肠脾曲肿物 较硬，近圆形，与脾边缘不同。,脾肿大的临床意义,1)脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。2)脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。3)脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿；脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛。,（三）胆囊触诊 palpation of gallbladder,1.检查方法：单手滑行触诊法 勾指触诊法2.检查内容：大小、触痛,胆 囊 触 诊,(1)胆囊肿大的触诊:胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。,胆囊触痛检查法:患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲(Murphy)征阳性。常见于急性胆囊炎,3.胆囊肿大临床意义,正常人：不能触及胆囊肿大见于：1)胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性)，常见于急性胆囊炎。2)胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹周围癌 3)胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。4)胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoiusier征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。5)胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。,4.胆囊触痛的检查方法,胆囊触痛：医生左手掌平放右肋缘下拇指勾压胆囊点病人深吸气，出现疼痛Murphy 征：因疼痛而吸气终止临床意义：见于急性胆囊炎,5.Courvoisier征,临床表现：黄疸 胆囊明显肿大，无压痛临床意义：见于胰头癌机理：胰头癌压迫胆总管 致胆道梗阻,（四）肾触诊 palpation of kidney,1.检查方法：双手触诊法 病人：仰卧或立位，屈腿、深呼吸 医生：左手托右（左）腰向上推 右手平放右（左）上腹 病人吸气时双手夹触,2)反击触诊法 用双手触诊时，腹部上的手深按住肿块不动，在后腰部的手有节律地向前冲击，则在腹部的手可有硬而有弹性的肾脏冲动的感觉。3)侧卧位触诊法 病人侧卧，上面的腿屈曲，下面的腿伸直，检查者触诊手法同上，当病人深吸气时，两手相对触诊。4)坐位触诊法 病人坐在靠背椅上，腹肌放松，双手抱肩。检查者一手握住腰部，以拇指顶住下垂肾的上极，另一手进行触诊。5)浮沉触诊法 病人站立位或坐位。检查者一手置于其腹部，另一手置于腰部，当腰部之手突然上抬时，腹部之手感觉有肿块冲动。此法适用于未发生粘连的肾盂积脓性肿块。,2.临床意义：,正常人：不能触及可触及见于：肾位置下移：瘦长型、肾下垂、游走肾 肾肿大：肾盂积水：柔软有弹性、波动感 肾 肿 瘤：表面不平，质坚硬 多 囊 肾：不规则，囊性感,1)肾下垂及游走肾 在深吸气时能触到1/2以上的肾即为肾下垂。有时右侧肾下垂易误认为肝肿大，左侧肾下垂易误认为脾肿大，应注意鉴别。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。,2)肾肿大 见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。肾肿大的特征如下；,肾肿大的外形仍保持肾形，即驼背的外缘和钝圆的上下极。既无脾切迹，也无锐利的舌形边缘。肾前方皆为肠管，故其前方叩诊为鼓音。肝、胆囊及脾表面与腹壁间无肠管，故表面叩诊为浊音。在腰背部，肾浊音区向内延及脊柱浊音区；肾浊音区向外，与脾或卵巢囊肿浊音区间，隔有一条纵行的狭长的结肠鼓音区。,肾肿大除向前向下发展外，特点是向外侧即腰部发展，使正常人所具有的腰部凹陷曲线消失或外突。其他脏器肿块都少有此特点。右肾肿大有时可向上发展，顶向右膈穹窿，引起肝脏旋转，即肝后缘上升，肝前下缘下降，而覆盖于右肾的前方。肿大的肾能随呼吸运动而上下移动，也可稍被推动，除非因炎症等浸润而固定。在腹前部，右肾浊音区与肝浊音区间隔以结肠鼓音区。,肿大的肾及盆腔内来的肿块，与季肋之间的空隙仍存在，且可伸入手指。而肝、胆囊、牌之肿大或肿块，与季助间无间隙存在。肾肿大多为向下发展，但罕见达髂窝(除非巨大肾盂积水和包虫囊肿),更不会伸入盆内。相反，盆内肿块为自盆内向上发展，在肛门或阴道指诊时，仍可触及其盆内部分。,(4)压痛点 当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。常用的有：1)季肋点(前肾点)在两侧腹直肌外缘与肋弓交点处，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；2)上输尿管点 在脐水平线上腹直肌外缘；3)中输尿管点 在骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；4)肋脊点 背部第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点；5)肋腰点 第12肋骨与腰肌外缘的夹角(肋腰角)顶点；当肾或输尿管发生病变时，上述压痛点常出现不同程度的压痛。如：肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。,3.压痛点及临床意义：,季肋点 上输尿管点 中输尿管点 肋腰点 肋脊点压痛见于：肾和输尿管炎症 结石等,肾、输尿管压痛点：季肋点（前肾点）：第十肋骨前端提示肾病变。上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。中输尿管点：髂前上棘水平腹 直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。提示输尿管结石、结核或化脓性炎症肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点 肋腰点：第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点 出现压痛提示肾脏炎症肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现叩击痛炎症深隐于实质内。,输 尿 管 压 痛 点,季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置 上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘,（五）膀胱触诊(palpation of bladder),1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到 膀胱胀大见于：尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤 脊髓病变：截瘫 昏迷，腰、骶麻醉，手术后 膀胱内结石、肿瘤,(六)胰腺触诊（palpation of pancreas）,1.检查内容：压痛、皮肤、包块2.临床意义：腹膜后器官，正常不能触到 急性胰腺炎：上或左上腹压痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹横行条索状块 胰腺癌：上腹包块坚硬，结节状 胰头癌：Courvoisier征 胰腺囊肿：上或左上腹囊性肿块,腹部包块 abdominal mass,当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将腹腔内假肿块与病理性包块区别开来。,（四）腹部包块1、来源：肿大的或异位的脏器，肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。,2、腹部触到包块的思维过程：第一步：鉴别是否为正常腹部可 能触到的脏器；第二步：对病理性包块进行八方 面的描述；第三步：回答五个问题。,第一步：鉴别是否为正常腹部可能触 到的脏器：右肾下极（瘦弱者或经产妇），腹直肌肌腹及腱划（运动员），主 动脉腹部（瘦弱者），45腰椎及骶 骨岬（瘦弱者），乙状结肠，横结 肠，盲肠，妊娠子宫。,第二步：对病理性包块进行八方面的 描述：1）位置：有助于寻找起源的脏器，某区 的包块多来源于该区的脏器（带蒂 包块，肠系膜、大网膜包块位置多 变）。,2）大小：凡触及包块均应测量其上下（纵长）、左右（横宽）和前后径（深厚）。明确大小便于动态观察，也可用大小变动不大的实物作比喻，如鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等。（巨大包块来源于卵巢、肾、肝、胰、子宫；胃、肠肿物很少超过其 内腔）。,3）形态：形状，轮廓，边缘，表面光滑 与否，有无特征，如肿大的脾脏、肿大的胆囊。4）硬度，质地：柔软（囊肿、脓肿）；中等（急性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤，炎性包块）。,5）压痛：炎性包块有明显的压痛。6）搏动：正常瘦弱者可触到腹主动脉搏 动。腹腔内触到明显的膨胀性搏动 腹主A及分支动脉瘤。主A附近的包 块可因传导触到搏动。,7）移动度：肝、脾、肾、胃或其肿物，胆囊、横结肠随呼吸移动；肠、肠系膜包块可推动；带蒂的肿物（游走脾、游走肾）移动度较大。,8）与邻近的关系：触到包块还应确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：多与邻近组织粘连，压痛明显，不易推动；良性肿瘤：包块边界清楚，表面光滑，质地不坚，压痛不著，活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，边界模糊，表面不平，质地坚硬，移动度差。,第三步：回答五个问题：1）是腹壁上或是腹腔内；2）是何种脏器（腹腔内）；3）是囊性或是实性；4）是炎性或是非炎性；5）是肿瘤或是非肿瘤（良性或是恶性）。,腹部包块 abdominal mass,正常腹部可触及的包块：腹直肌肌腹及腱划 腰椎体及骶骨岬 乙状结肠粪块 横 结 肠 盲 肠 右 肾 下 极,(1)腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。(2)腰椎椎体及骶骨岬 在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。,(3)横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。(4)盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。,(5)乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。(6)腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。(7)右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。(8)尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为囊性肿瘤。,2.异常包块：,触到包块时应注意以下各点：位置（location）大小（size）形态（form）质地（quality）压痛（tenderness）搏动（impulse）移动度（moving degree）,(1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如:上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；左上腹肿块 可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿块。无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜和腹膜肿块。腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其他盆腔器官。,(2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:胆囊肿大多呈梨形；脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；肿大的肝脏，其下缘多较锐利；肾肿大的下极仍呈半圆形；索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；,(3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。(4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。,(5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。,(6)肿块质地 柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。(7)肿块