院内讲座：非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南.ppt
非心脏手术患者围手术期心血管风险评估,以下建议均以2007年美国非心脏手术围手术期心血管疾病评估与治疗指南为依据。,声 明,心血管医生临床上常遇到的问题,患者非心脏手术,能否进行？手术安全性如何？术前术后怎样用药？,我院心血管医生会诊常遇到的问题,1.血压增高2.心率增快，心悸、气短原因3.心电图提示：电轴左偏（右偏）、窦性心动过速 窦性心动过缓、窦性心律不齐、早搏 T波改变、ST-T改变4.心脏增大5.高脂血症6.高血压、冠心病、先心病、风心病、心衰7.高龄人群的术前评估,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,对患者一般情况和手术风险的评估,对患者一般情况的评估（病史和查体）外科手术的风险,并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰，如心功能级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄,患者一般评估（病史）,功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差4,患者功能状态的评估,MET-代谢当量,40岁70kg男性安静状态1MET,肺部疾患糖尿病肾功能损害贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化,重视合并性疾病,对患者手术风险的评估,外科手术的风险,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和治疗（IC）。可在术后择期进行危险分层,第一步 判断非心脏手术的紧急性,术前心脏评估步骤,择期手术，如果有不稳定性冠心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心脏病，应取消或推迟手术，直至查清心脏问题并恰当治疗（IB）。还需行冠脉造影评估以确定下一步治疗。依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险，最后采取择期手术和最佳的药物治疗。,术前心脏评估步骤,第二步 患者有无活动性心脏病,如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1,术前心脏评估步骤,第三步 患者进行的是低风险手术吗？,功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗 功能状态可用代谢当量（METs）来判断。优秀10，良好710，中等47，差4。如果患者METs4，且无症状，可按计划手术（IB）,术前心脏评估步骤,第四步 患者功能状态良好且无症状,可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（IB）如果有12个临床危险因素用-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB），或考虑非侵入性检查（IIbB)有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治疗的检查。如实施中危手术，可用-受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术，或进一步做心血管检查,术前心脏评估步骤,第五步 患者一般情况差，有症状或不确定,缺血性心脏病史 代偿性或既往心衰史 脑血管疾病史 糖尿病 肾功能不全,临床危险因素,高龄（70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。,术前心脏评估步骤,Page 19,是否需要急诊非心脏手术？,进手 术室,围手术期监测、术后风险分层和危险因素处理,活动性 心脏病,按照ACC/AHA指南评估和治疗,考虑进手术室,低危 手术,进行择期外科手术,功能力良好（MET 4）且无症状,进行择期外科手术,血管外科手术,中危外科手术,血管外科手术,中危外科手术,考虑可能改变治疗的检查,控制心率情况下进行择期外科手术（a类，LOEB）或者考虑进行可导致治疗改变的无创检查（b类，LEOB）,进行择期外科手术,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,是(类 LOEC）,是(类 LOEB）,类 LOEB,否,否,否,否或不详,3个临床危险因素,02个临床危险因素,无临床危险因素,类 LOEB,(类 LOEB),a类LOEB,否,否,否,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,具体疾病的评估-冠心病,冠心病和 拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 处在危险中的心肌数量 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗,非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限,具体疾病的评估-高血压,1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压,具体疾病的评估-心衰，心肌病,心衰非心脏手术时心衰与预后不良有关，找出心衰的原因并提供最佳的药物治疗。BNP心肌病缺乏循证医学证据，应在手术前明确心肌病病因，以助于静脉内输液的处理。术前应用二维彩超进行左室功能的评估，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度,具体疾病的评估-瓣膜性心脏病,严重主动脉瓣狭窄极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟。对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术。经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为过渡性方法。二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征。二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷,具体疾病的评估-心律失常和传导阻滞,无症状的室性心律失常（无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速），并不增加术后心脏并发症，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学。房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤。完全性房室传导阻滞，必须行永久或临时经静脉起搏,对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误放电，术后再将其恢复,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗除上述情况外行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值,围手术期-CABG或PCI,过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不 应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹 林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治 疗，以防止晚期血 栓形成 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用,围手术期抗血小板治疗,已用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC）术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（IB）应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少65bpm,围手术期-受体阻滞剂的应用,目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB）有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（aB）至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（aC）开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确,围手术期他汀类药物治疗,需要启动术前评估和处理的心血管疾病：,1.血压增高-血压记录要详细,服降压药类型2.心悸、气短原因-完善心电图、彩超、肺相关检查3.心电图提示电轴左偏（右偏）、窦性心动过速、窦性心 动过缓（50bpm）、窦性心律不齐、早搏、T波改变-无特殊处理，必要时可查动态心电图4.心脏增大-无严重心衰及恶性心律失常无特殊处理，药物治疗5.高脂血症-门诊随诊，饮食控制。针对冠心病二级预防调脂治疗,需要沟通的问题,会诊中的需要沟通的问题,1.会诊时请及时准备好会诊记录2.请把病史记录详细，减少会诊时间3.请在每日（周一至周五）下午4点前发出 会诊申请，避免漏会诊4.择期手术会诊申请尽量避免在节假日发出,小 结,对高危心脏病患者进行评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和心内科会诊医师协作和沟通 应对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗 不应当使用象“准许手术”这样的短语，处于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录,THANKS！,感谢各位同道的聆听与支持！,
