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消毒隔离相关知识,自贡市第四人民医院门诊部护士长 主管护师 邹庆英,本次培训内容,职业暴露 标准预防 空气培养技术规范 污物的消毒处理,职 业 暴 露,职业暴露是指因职业关系暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病潜在危险的情况。,时代背景:在某种意义上讲，医院是各种病原体集聚的场所，在医院的特殊环境下，人们（病人、陪护、工作人员以及探视者等）以不同方式排出病原体，也会以各种各样的机会暴露于多种病原体，导致带菌或者感染。,1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，1991年美国劳动职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐,2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。我国在职业安全防护方面起步较美国晚，在90年代后期有了这方面报道。大量的数据表明“针刺伤是护理人员最常见的职业性伤害，具有潜在感染的危险”。,自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注。,职业防护安全是近来医务人员特别是护理人员越来越关注的话题，护理人员工作在临床第一线，与病人接触最为密切，职业暴露的危险大，在临床护理工作中存在着许多职业感染机会，要有职业安全防范意识，采取防范措施，减少职业危害。,内容提要,医务人员职业暴露与危害 血源性职业暴露后的处理 职业暴露防护与标准预防,医务人员职业暴露与危害,医学职业暴露的常见危害,职业暴露危害,生物性危害,化学性危害,物理性危害,辐射包括射线、放射性核素、射频辐射、紫外线辐射等（放射科、核医学治疗室、理疗室、介入室、手术室等）。医疗锐器伤针头、刀片、缝合针等伤害（门诊抽血室、注射室、急诊室和手术室）,物理性职业危害,短期大剂量辐射,急性皮肤烧伤,坏死、放射性皮炎,眼球晶体浑浊,继发白内障,长期低剂量的辐射,几年十几年后,骨髓再生障碍,白血病肿瘤,胎儿畸变等,辐射危害,针头缝合针刀片,医疗锐器伤危害,医疗操作中最常见 职业暴露,血液传播性疾病,职业暴露中锐器伤的发生几率最高（占90%）锐器伤是导致血源性职业暴露的重要途径。,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露 皮肤、眼、粘膜、或伤口 与工作中的血液或其它的 潜在感染物质接触,虽然感染危险较小，但可能暴露到毒性物质中-(化疗药物),针尖和其它锋利物品的损伤，对医疗工作者的健康造成严重损伤，包括：护士、医生、实验室人员、房屋维护人员、废物处理人员,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（针刺事故1 应用前）,穿刺中，拔除导管芯,肌肉注射或静脉注射中，从患者身上拔出针头,职业暴露（针刺事故2 应用中）,医务人员常见的意外事故原因,放置在床头桌、小车或托盘中的针头,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（针刺事故3 应用后丢弃前）,不适当的废物容器装置,分离使用过的注射器针头,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（针刺事故4 丢弃中）,使用过的注射器在丢弃前进行浸泡消毒，这是一个极危险的方法！,一次性注射器最主要的优点安全、方便浸泡消毒后捞起危险、繁琐、浪费！需要建立安全集中和搜集系统，以确保这些物件在回收后，不重复流入市场责任！,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（针刺事故5 不适当的废物处置）,针头丢弃在塑料袋中,针头丢弃在满出来的锐器物收集器中,针头丢弃在常规垃圾箱中,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（针刺事故5 不适当的废物处置）,手术中传递剪刀及刀片,缝合中,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（切割伤）,将血样标本注入试管中,抽血：拔出针头时,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（抽血）,收拾手术污物,经常发生在患者或其他人员突然移动时,分离输液器时,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（直接接触）,未正确处理尖锐物收集箱,医疗废弃物丢弃在不安全等场所导致对捡垃圾者和社区人群造成危险,医务人员常见的意外事故原因,职业暴露（不适当的废物处置）,职业暴露操作环节,传递锐利器械,拨 针,清洗处理器械,采血、输血,手术操作,针刺伤、锐器伤或破损皮肤接触,双手回套针头,徒手分离针头,注射穿刺,化学性职业危害,是指医务人员在消毒、洗手、治疗、换药等操作过程中接触的各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质等引起的疾病。,呼吸道吸入直接接触皮肤吸收,职业暴露主要方式,1细胞毒素药物:抗肿瘤药物 2麻醉剂：麻醉剂的危害 3、消毒、灭菌剂：甲醛、过氧乙酸对呼吸道、眼睛有刺激；戊 二 醛 刺激皮肤、黏膜、呼吸道 全身毒性反应。含氯消毒剂 损伤皮肤;环氧乙烷 肝肾及造血系统损害,化学性危害,生物性职业危害,生物性危害主要是指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。包括各种经呼吸道、消化道及血液等多途径传播的疾病。,麻疹、水痘、流腮、军团菌病、肺结核、流感等,乙型肝炎、丙型肝炎艾滋病、梅毒、疟疾等。,经呼吸道传播,经消化消化道传播,肝炎、腹泻等,经血液传播,吸 痰气管插管咽拭子取样胃肠镜纤支镜口腔科操作等,呼吸道职业暴露的危险操作,杭州邵逸夫医院报道：2003年2006年医务人员血源性职业暴露共317人，护士 223人医生89人，工人5人。,医务人员血源性职业暴露状况,利器损伤：是医务人员医院内经血传播疾病感染的最常见方式，利器损伤：针刺伤最多见 43%刀割伤 30%安瓶伤或其他锐器伤 27%,美国：锐器伤 在449万医务人员中80万次/年，1.6万次被HIV、HBV和HCV病人用后的锐器刺伤。平均事故数2233件/100张病床/年截止2000年底：医务员中已有57人被确诊感染了艾滋病病毒，其中护士24人，有皮肤刺伤造成的感染48人占84.2%,日本：（19961997年全国359个艾滋病重点医院）事故总数5108件 HIV 37件 感染病例0例 HCV 2455件 感染病例8例 HBV 673件 其它 1943件 平均事故数 4件/100张床/年,据美国CDC统计：护士是针刺伤害的主要群体。一组艾滋病职业损伤的调查报告显示：6135例针刺损伤，有20例发生感染（0.33%)；粘膜接触1143例，1例感染（0.09%）；皮肤接触2712例,，未发现感染（0）。,职业暴露血源性感染性疾病发生率,含病毒浓度高的体液:血液、血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、母乳 胸腹腔积液、脑脊液、滑膜液。含病毒浓度低的体液:唾液、鼻腔分泌物、汗液、泪液、尿液、粪便,危险体液,职业暴露的危险概率,医务人员因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV：6%30%；HCV：0.4%1.8%，HIV：0.3%，,血源性职业暴露后的处理,职业暴露后应遵循的处理原则,1、及时局部处理2、报告与记录3、及时风险评估4、预防性治疗5、提供咨询与定期随访监测6、资料整理上报与总结,锐器伤后处理流程图,医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤,预防用药,冲 洗,消 毒,向主管部门报告并填写职业暴露表,定期追踪,风险评估,清洗：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当伤口旁端轻轻挤压周围刺激出血，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲）。消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5%碘酊）。,1、局部处理,2、报告与记录,发生职业暴露,报告护士长、科主任,医院感染管理部门,填写锐器伤登记报告表,组织评估风险,医疗（务）科,报告记录内容,1、暴露人个人资料2、时间、地点、经过3、暴露方式与经过4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）5、污染物名称（血、体液、培养液等）6、损伤器具类型,7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；,报告记录内容,自贡市第四人民医院工作人员血液、体液（艾滋病、乙肝、丙肝）职业暴露登记表,附1：血液体液暴露程度分级：（1）一级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短。（2）二级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）。（3）三级暴露：暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。附2：血液体液暴露源（HIV）危险度分级：（1）低传染性：病毒载量水平低、无症状或高CD4水平。（2）高传染性：病毒载量水平高、AIDS晚期、原发性HIV感染、低CD4水平。（3）暴露源情况不明：暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染，以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明。,3、职业暴露于HIV后危险程度评估,确定暴露级别,一级暴露二级暴露三级暴露,（部位、深度、暴露时间）,确定暴露源级别,低传染性高传染性情况不明,决定是否用药与用药案,（病毒载体量、CD4水平）,血源性职业暴露后预防性治疗 提供咨询与定期随访监测登记 暴露资料进行分析 找出危险因素 安全防范建议。,暴露后如需预防性治疗愈早愈好,暴露于HBV,医务人员,HbsAb（-）HbsAg(-)未接种乙肝疫苗,HbsAb（-）HbsAg(-)接种后无抗体产生,HbsAb（+）定量 10IU/ml,肌注 HBIG 200u（24h内）一周后完成乙肝疫苗全套注射,肌注 HBIG 200Iu（24h内）强化注射乙肝 疫苗一次,HbsAb（+）定量10IU/ml,不需进一步处理,乙肝职业暴露处理方案,工作人员发生职业暴露后必须在2448小时内完成自身和接触源病人血清的HBsAg调查，接触后血清学随访检查为6个月后查HBsAg;完成乙型肝炎疫苗接种后16个月检查抗HBs。同时，根据情况进行相应处理，半年内每月查肝功、乙肝二对半。,目前尚无统一预防用药标准。有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦 林联合治疗。暴露后HCV感染的监测：暴露后1、3、6、9个月、1年定期追踪肝功、丙肝抗体（Anti-HCV）,暴露于HCV,可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续23周。暴露后进行三个月追踪,梅毒初筛试验（UCR）快速血浆反应素试验（RPR）梅毒确诊试验（TPPA）梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹 法）,暴露于梅毒,暴露于HIV 根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。,暴露级别,暴露源级别,一级暴露暴露源轻度,不需预防用药,二级暴露暴露源轻度,一级暴露暴露源重度,基本用药程序,二级暴露暴露源重度,三级暴露暴露源轻度、重度,强化用药程序,暴露级别不明暴露源级别不明,暴露与HIV,一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6个月和12月后检测HIV 抗体，有条件时可作HIV P24抗原和HIV RNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、肝肾功能等.,职业暴露防护与标准预防,医务人员由于职业的特殊性,在工作过程中被感染性体液、血液、排泄物和飞沫等感染的几率很大。避免医务人员感染风险的有效途径：标 准 预 防,标 准 预 防,标准预防(standardprecautions，SP)是美国疾病控制与预防中心(CDC)1995年提出的，于1996年在全美实施。,把来自任何病人的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性,须进行隔离,不论是否接触非完整的皮肤与黏膜，必须采取防护措施。,标准预防的主要内容,隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，均需要隔离。防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。,标准预防的三个基本概念,标准预防措施,手卫生（洗手和手消毒）戴手套 适时戴口罩、护目镜、面罩 防护服装和屏障技术 小心使用医疗锐器 医疗器械正确的消毒措施,标准预防措施,1 洗手,洗手是标准预防重要措施之一；接触病人前后必须洗手；手被血液或其他体液污染必须立即洗手；脱手套后要洗手；完善洗手设施；正确的洗手方法；,七步洗手法,第一步：淋湿手及手腕用肥皂或酒精掌心掌心摩擦第二步：手掌对手掌双手交替；第三步：右手掌盖住左手背来回摩擦掌心手背双手交替第四步：手指相扣、摩擦，互搓指背第五步：以右手指尖和拇指在左手掌内前后旋转摩擦注意清洁皱折处双手交替第六步：左手抓紧右拇指旋转摩擦，清洁皱折处双手交替；第七步：环行揉搓腕部，双手交替进行。,理想的 2.5 分钟的步骤,首先完成普通洗手，然后按照以下步骤进行:,接触病人血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜；抽血、静脉穿刺、伤口换药、料理血液污染的器械、持血标本等；医务人员手上有伤口时；接触血源性传播病人应戴双层手套。,标准预防措施,2 戴手套,清洁手套与无菌手套使用范围；在护理不同病人之间要更换手套；一次性手套只能使用一次，不能重复使用；戴手套不能替代洗手。,注意！,标准预防措施,在进行可形成气溶胶或可能有血液、体液喷溅等高危操作时，应戴口罩、防护镜或面罩。,3、口罩、护目镜和面罩,根据暴露予不同场合及口罩应用特点，佩带不同类型的口罩,才能达到有效防护功能。外科口罩 N95口罩,正确合理选择口罩,在处理血液污染物品及进行大量血源性操作时应穿戴具有防渗透工能的隔离衣和围裙。,4 隔离衣、围裙,标准预防措施,5、医疗锐器伤的预防原则,1、进行侵入性操作时，要保证足 够的光线，尽量减少创口出血；传递器械时眼睛要盯着对方，禁止将针等锐器物徒手 传递.避免误伤.2、禁止将锐利器具直接传递；禁止手持锐器随意走动。3、安全处理针头,禁止用手分解针头与注射器；4、禁止双手回套针帽。如果一定要回套针帽,可用单手技术；5、将用过的针头丢入合适的防刺穿的容器内;6、使用者用后立即自行处理，防止别人来收拾增加刺伤的机会。7、在急诊科或手术室移开暂时不用的锐利器械，减少受伤的机会。,标准预防措施,具有安全保护性装置的产品，可阻止和减少锐器伤害的发生。如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒等。,6、使用安全医疗产品,标准预防措施,在标准预防的基础上，根据疾病的不同传播途径，采取相应的隔离措施。,标准预防的隔离措施,空气隔离 微粒隔离 接触隔离,由空气传播的疾病（如结核、流行性脑膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等），在标准预防的基础上实施空气隔离。两个要求，环境：设立隔离室，注意通风和专门的空气处理系统，做好空气消毒；医务人员和进入该环境，应戴帽子、医用防护口罩；,空气隔离措施,微粒隔离措施,由微粒（飞沫）传播的疾病（如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎等），在标准预防的基础上还应该采用飞沫传播隔离措施。设隔离室，床间距不少于1米；与病人近距离（1m以内），医 务人 应戴帽子与医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应穿隔离衣；当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必须戴手套；限制病人的活动和外出，如果必须外出应戴口罩屏蔽病人。,预防通过直接或间接接触而传播的疾病，如多重耐药菌、痢疾杆菌、甲型肝炎病毒、轮状病毒感染、副流感病毒、婴儿的肠道病毒感染等。在标准预防的基础上，采用接触传播隔离措施。,接触隔离,（1）隔离室，隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入；（2）限制病人离开隔离室，减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染。（3）设备：用过的可重复使用的设备，将其清洗干净并消毒灭菌。尽可能使用一次性医疗用品。（4）隔离防护：洗手和/或手消毒、戴手套、隔离衣。,接触隔离措施,关爱您的病人 关爱您自己 做好职业暴露防护 利己 利家 利社会,空气培养技术规范,医院空气中微生物来源：,通过呼吸可向空气中排放细菌和病毒人体皮屑、汗水及其它分泌物、物表、地面的细菌人员活动散布：静止时10万个/分，活动时100万个/分卫生清扫是散布微生物的重要环节：湿扫比干扫降低75%。机械性汽溶胶散布：外科吸引装置、加湿器、喷洒装置、冲水马桶等,医院空气微生物学检验方法：,沉降法（简单）气流撞击法空气滤过检验法等,各类环境空气细菌菌落总数卫生标准,医院室内空气的消毒：,根据不同类别的空气环境消毒方法不尽相同：类：采用层流通风类：循环风紫外线空气消毒器；静电吸附式空气消毒器类：循环风紫外线空气消毒器；静电吸附式空气消毒器；臭氧消毒；紫外线消毒（应注意及时更换灯管）；薰蒸或喷雾消毒 类：上述、类的方法均可选用；中草药消毒剂,空气采样及检查方法：,采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。采样高度与距离：与地面垂直高度80150CM,离墙角1米远.布点方法：根据我院的实际情况，每一房间（大于30m2）采样取五个点，四角及中心点各放置一个平皿，（小于30m2），任选一条对角线及中心点，共三个平皿。,空气采样及检查方法：,采样方法：使用一次性血平皿在采样点暴露5分钟送检。结果计算：奥梅梁斯基认为，在面积100 cm2的培养基表面，5分钟能沉降约和10L空气中所含的菌数一样多的细菌。,结果计算：,空气细菌菌落总数（cfu/M3）=N(100/A)(5/T)(1000/10)=50000N/AT 式中：A：平皿面积（cm2）T：平皿暴露时间 N：平均菌落数，cfu/平皿 cfu：菌落形成单位,我院目前空气监测采样及送检过程中存在的一些问题：,超标情况严重、超净情况也很多，自相矛盾空气培养皿各病房到检验科拿取、送检极不规范 空气培养皿的放置方法很重要（运送、贮存、采样）严格消毒、严格控制采样时间5分钟,质量保证的结果,只有消毒严格，避免了各环节的人为污染，采样时间正确，才能得到质量保证的结果。按目前我院的情况，一般病房超标的可能性是不大的。,污物的消毒处理,“污物”:是指医疗卫生机构在诊断、治疗、卫生处理过程中产生的废弃物和患者生活过程中产生的排泄物及垃圾，这些废弃物均有病原微生物污染的可能，也可能对公众健康造成危害.污物的分类:生活垃圾 医疗垃圾两大类,污物的分类,生活垃圾：感染性废弃物：病理性废弃物：锋利物（锐器）：药物性废弃物：遗传毒性废弃物：化学性废弃物：放射性废弃物：,污物的处理原则,分类收集原则：减少有害有毒废物和带传染性废物的数量，有利废物的回收利用和处理。回收利用原则：避免浪费。减量化原则：通过重复利用、破碎、压缩、焚烧等手段减少固体废物的体积和数量。无公害原则：废物处理必须遵守环保及卫生法规标准要求。分散与集中处理相结合的原则：分类收集的废物分别进行处理.,污物的收集,分类收集（1）设置三种以上颜色的污物袋:黄色黑色红色（2）医院应建立严格的污物分类收集制度（3）锐器不应与其他废弃物混放,用后必须稳妥安全地置入锐器容器中。（4）分散的污物袋要定期收集集中。医院中心废物存放地（1）污物袋（箱）要集中存放在医院中心废物存放地，有害废物和普通垃圾要分开存放，并有明显标识。（2）存放地应有遮盖设施；设有冲洗及消毒设施，清洗过程的废水应排入医院污水系统。,感染性废弃物的消毒处理,液体污物：（1）剩饭剩菜，须煮沸30min后才能运出；（2）排泄物、呕吐物，加1/5量的漂白粉，搅匀后作用2h，倒入专用化粪池或运出；固体污物（1）可燃性污物，采用焚烧处理。（2）非可燃性应先消毒，再送城市垃圾处理站。消毒方法可选用含氯消毒液浸泡患者使用过的便器：含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡艾滋病病人污物的消毒处理:可燃性污物采用焚烧处理。分泌物、排泄物用20%漂白粉乳液1：2混合后作用2h，或1000mg/L含氯消毒剂、5000mg/L过氧乙酸作用30min。病人使用过的衣物、床单等可装入防水口袋内，外加一布袋后采用压力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min。对被血液或排泄物明显污染的衣物，采用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min后处理。炭疽病人污物的消毒处理:尽可能都采用焚烧处理。不能焚烧的，用含有效氯2000mg/L的消毒液或2%戊二醛浸泡、擦拭30 min60min,一次性使用注射器、输液器、输血器等使用后的处理,一次性使用输血器（袋）、采血后的一次性使用注射器可放入专用收集袋直接焚烧；不能采用焚烧方法的，必须先用含氯消毒剂浸泡60min，方可毁形处理。一次性使用输液器使用后先剪下针头部分，用含氯消毒液浸泡60min以上，放入专用的收集袋即可。使用后的一次性注射器建议使用毁形器进行毁形，然后用含氯消毒液浸泡60min以上，即可回收。明确没有污染的一次性使用医疗用品，如输液袋（瓶）、配制药物的针筒等，使用后不需浸泡消毒，只要毁形后即可回收。医院必须建立定点回收制度，设专人负责定点回收工作。每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗用品处理的人员必须经培训合格并加强个人防护。,其他医疗废弃物的处理,锋利物的处理 锋利物品应尽量焚化，并且可以和其他感染性废弃物一起焚化处理。遗传毒性废弃物的处理1、返还给供应商；2、高温焚化：最高温度应达到1200以上。3、对环磷酰胺、异环磷酰胺、硫酸长春新碱等可采用化学降解法。4、也可选择封存或使之自动失效的方法处理。药物性废弃物的处理1、对少量药物性废弃物可选择填埋、封存处理，也可和感染性垃圾一起焚化处理。2、对大量药物性废弃物首选焚化；也可封存后在卫生填埋点处置。静脉注射液可采用排入下水道或填埋方式处置；玻璃安瓿可以先压碎，然后与锋利物品一起处理。,化学性废弃物的处理,一般的化学性废弃物，如糖、氨基酸和特定的盐类，可以与市政垃圾一起处置，或者排入下水道。少量的危险化学性废弃物，如包装内的残留化学物，可采用焚化、封存或填埋处理。大量的危险化学性废弃物，可返还给供应商；某些可燃性的可采用焚化处理；也可采用化学法处理；但不能排入下水道系统，也不能采取封存或填埋方法处理。,医院消毒隔离检查评价标准（共计18条，回科后自学）谢谢各位！,