第92章 放松和想象技术.doc

第92章 放松和想象技术Karen L. Syrjala放松和想象是一种最广泛应用的非药物镇痛方法。一种形式的放松和想象几乎通常是慢性疼痛多维治疗的一个构成部分。正如已经在第九章和第三十六章已经讨论的那样，放松和想象对急性剧烈疼痛和癌症疼痛也是有效的。许多的技术和术语在放松和想象的题目下应用，包括progressive循序渐进的肌肉放松，autogenic自生的放松，想象，visualization 清楚地呈现在心及.冥想。虽然可以分别描述放松方法和想象方法，但实际几乎所有放松都结合了一种形式的想象，尽管几乎所有想象都以一种形式的放松开始。因此临床医生需要理解并能够应用这两种方法component。放松被用来把注意力从疼痛上移开并导致一种肌肉紧张度下降的物理（身体）状态，同时也导致自律autonomic和情感affective的觉醒度arousal下降。在理论上这种状态与通常的疼痛经历是对立的不一致的而且就它本身而言可能会减轻痛感。想象提供了一个直接竞争性的认知焦点，它在全部精力集中在想象上的过程中能阻断痛感。想象结束之后，通过对痛觉信号的认知解释的转变或者通过更直接的神经生化机制疼痛减轻可能继续。通过增加患者的注意力在美好的感觉上因此减轻对疼痛的注意同时也减轻对紧张，焦虑，抑郁及与疼痛相关的不活跃状态，放松和想象都打断了疼痛功能紊乱的反馈通路。正如本章所描述的，放松和想象已经显示在治疗慢性低度背部疼痛，癌症疼痛，风湿性关节炎，生产及急性的疼痛过程上是有效的。单独用放松或结合想象已经成功地治愈了头疼和颞下颌关节紊乱temporomandibula。本章首先顾及一些基本信息，包括放松和想象技术的历史展望回顾perspective, 包括生理学上的作用影响的理论基础，以及这两种方法的优缺点。然后我详细介绍临床的方法和效应以及临床医生可能遇到的并应处理的并发症。对于想深入了解具体方法应用的读者，我推荐几本对专业人士来说具有有用信息的书（15）。此外，Bernstein和 Borkovec已经写了一本训练循序渐进的放松法的专业人士的手册 。要回顾放松和想象技术的研究和应用，看下列作者写的文章，Fernandez 和Turk（7）, Keefe 和Caldwell（8） , McCaffrey和 Beebe（9）, NIH技术评价小组（10），Syrjala 和Abrams（11）, Syrjala 和Roth-Roemer（12）, Turner 和 Romano（13）, Vessey 和Carlson（14）, 以及Wallace（15）.随着公众对自我帮助及替代疗法的日益关注，书店中充满了指导患者如何自我应用想象的书和录音磁带。通过回顾这些书和录音磁带，临床医生将会发现有些在专业治疗的同时能够推荐给患者用来治疗具体的疼痛问题。例如，Davis et al.（16）有一本设计为患者应用的放松技术的著作。书和录音磁带不应单独被认为是足够的治疗。大部分患者需要最初的专业人士的帮助以使方法适应他们各自的需要（17，18）。唯有磁带能使患者产生偏见而反对和专业人员尝试放松和想象，因为他们相信“它不适合我”。基本信息历史在1930年以前，放松是用作一种减轻紧张和焦虑的技术。循序渐进肌肉放松（PMR）是Jacobson（1）提出的，他发现通过肌肉群系统的紧张和放松的广泛练习，焦虑的患者能学会区别最终产生的感觉并且产生深度放松的经历。Wolpe（19）修改了一个项目的程序，这个项目能在六个二十分钟训练段及每天两次的家庭训练后完成，然后他把放松应用到对恐怖症的系统脱敏治疗中，推论放松将导致一个与恐惧不相容的相反的反应。放松的状态和逐渐的恐惧刺激的暴露配对同时出现。患者首先想象暴露在恐惧刺激下同时放松，随后确实面对在现实生活中恐惧的事物。这种治疗恐惧症的方法至今还在应用。自生的训练（AT）源于柏林的精神病学家JohannesH.Schultz,并且由Luthe（20）在北美推广盛行。自生的训练不需要肌肉的紧张而是把注意力依次转移到每块肌肉上同时暗示沉重和温暖的感觉。注意力在肌肉群的行进完成之后，转移到减慢心率上，发展形成一种有规律的呼吸形式，并且最终控制内脏及冷却前额。自生的训练的目标是自生的控制以及肌肉放松。在它的被动地专注方面，与冥想相似。在内容里它结合应用了想象，虽然这些想象被局限并且故意地重复。Benson（2）把放松反应描述为一种形式的冥想，这种冥想不具有zen禅或瑜伽那样超自然冥想的宗教或生活方式的内涵。在两个最多地被测试的冥想放松反应和mindfulness关注冥想策略中，患者被教导当时有意识而不加判断。程序虽然变化，但意识能集中在呼吸，一个词语或者一个detached分离的观察上（更多的实施冥想的细节，看参考书目3，5和21）。虽然放松开始时是作为一种焦虑症的治疗方法，但是自从行为心理学家开始以之应用于疼痛患者起，放松和想象技术已经成为标准治疗的关键因素（4）。连续的循序渐进肌肉放松（PMR）和自生的放松（AT）的结合是最经常被教授的，同时也经常结合深呼吸和指导下的想象。虽然上述任何原始版本的放松技术上都不包括深呼吸，但深呼吸能成为帮助患者在进入更深的放松状态之前集中注意力的第一步。指导下的想象作用为一种分散注意力的技术，更重要的是作为一种引入替代痛感的想法，形象或方式的有效办法。这样，想象成分作为一种镇痛手段是成功地放松的关键。理论基础除了在明显的减轻紧张和改变了的交感神经唤醒机制上的一致外（10），放松和想象减轻疼痛的机制仍在争论之中。虽然我们几乎不知道脑对放松反应的生理性变化，但是外周的生理性变化却知道较多。即使简短的循序渐进肌肉放松训练已经产生明显地减慢心率、呼吸频率以及电子肌动描记器的前臂肌肉紧张度的效果（22）。而且，放松过程中，生理性的变化已经比观察到的身体各系统处在没有自愿控制下（如心率和肌肉强直紧张）的催眠过程中的变化大。其他的有文献记载的放松的生理性反应包括：耗氧量下降，血压下降及血清乳酸水平下降；表面阻力（趋肤电阻）增加以及血流速的改变（23）。调查者已经发现放松之后血浆去甲肾上腺素水平不是升高就是不变（24）。人们已经假设这些表明交感神经系统唤醒减少的外周变化与终末器官对去甲肾上腺素的应答减少有关。放松后交感神经活动减少不能充分解释在很多情况下发现的疼痛减轻（13，2527）。在紧张性头痛和TMD疼痛中，据报告的疼痛的减轻至少部分可能归功于肌肉松弛效应及交感神经唤醒减少，虽然不是所有研究都显示如此。改变的血流速可能解释一些对偏头痛的效果。在一些急性和慢性疼痛状况中，其他生理性的和大脑皮层的过程几乎肯定涉及参予用想象实现的据报告的疼痛减轻。测量的脑对放松的反应包括脑电图的和波增加（23），但是研究已经证实没有其他脑活动变化。一种理论认为由于右脑半球中心更大的活跃性，放松和冥想导致半球优势的转移。虽然这一点还没有被证实（23）。另一种假说推测疼痛的减轻是儿茶酚胺，内啡肽或其他神经生化系统变化的功效（10）。一些资料提示脊髓丘脑前皮质前带通路影响主观的疼痛反应，同时脊髓丘脑体觉皮质通路影响痛觉。疼痛信号可能通过包括水管周围灰质的下降通路被调整。在背部脊髓束，5-羟色胺和去甲肾上腺素显示在感觉的调整上扮演重要角色。虽然这些机制已经作为假说有些时候了，但仍难以检验证实。优点放松和想象与相似但更复杂的生物反馈和催眠技术比具有三个主要优点（看九十章和九十一章）：（a）在技术的使用方面，患者能相对容易地被训练；（b）不需要特殊的设备或治疗师的广泛训练；及（c）尽管患者更可能拒绝催眠（28），但他们准备接受放松和想象技术。虽然预测谁将从放松和想象技术中获益是困难的，但是在尝试它的过程中很少严重的并发症及相对容易并且费用低使得这种方法具有最小的风险。与催眠的实行不同，放松和想象本质上是一种能被学会的技术；它在任何程度上不依赖的患者敏感性。如果患者不能够使想象的事物形象化，那么具有潜在益处的循序渐进肌肉放松法就可以被教授并且方法可以被改变以适应患者特殊的能力和偏好。因此方法内在的灵活性为适应各种形式或需要的改变留出了空间。患者的期望比对催眠的倾向于更加现实，催眠倾向于唤起一种对不可思议治愈的希望，期望越高，越怕失去控制。缺点放松和想象需要患者的参予。为了获益最大，患者必须在训练室以外实践练习。虽然自我控制是这种技术吸引患者的一方面，但缺乏实践练习是它的最大的一个问题。更多的缺点作为放松和想象的优点的必然结果而出现。点包括缺乏神奇治疗，而这种神奇治疗在医药的干预或催眠中是能够被期望的。容易应用和费用少可以使患者联想到较低的预期疗效。放松和想象的效果可能不会马上明显但会随时间而积累，因此不仅需要实践练习也需要耐心。与疼痛不同放松和想象是主观的经历，这样他们的效果就会难以测量并且对其所致益处的信心也不足。最后，在大多数情况下，单独的放松和想象对疼痛不是足够的治疗，但是必须被考虑为一种补充的方法用于与合适的医药治疗合并应用。临床信息临床信息适应证治疗疼痛的指征随疼痛的类型和患者的情况而变化。放松被推荐给那些紧张是明显的疼痛的原因或者紧张和害怕可能加重疼痛问题的患者。在急剧地疼痛情况下如分娩，创伤或程序的疼痛，放松和想象疗法可以和药疗法及其他的减少对不适的注意及加快时间流逝的分心策略相结合。放松明显地适用于治疗紧张，偏头痛，簇头痛及TMD疼痛。在其他的慢性情况下及癌性疼痛中，临床试验已经表明放松和想象及冥想减轻疼痛（11，18，26，29）。由于在当前医疗实践环境中的时间的限制，放松和想象被强烈的推荐具有慢性情况而不能用单一的医学干预充分减轻的患者。此外如果患者必须规律地准确重复痛苦的情景，那么他们将会从放松和想象的训练中受益因为害怕和恐惧会随着暴露于这些刺激物的时间的增加而加重。禁忌证禁忌证几乎没有并且通常较之疼痛本身更多地与患者的头脑状况和性格有关。因为疼痛或镇静阻止患者集中注意力，或者谵妄打断思考因此需要用其他办法治疗直到恢复注意力。那么较简单的的想象和短的放松成分能允许患者的参与否则患者将不能维持需要更广泛训练的头脑思考。有时把想象和非痛性的在身体某一部位（肩膀，手，下臂或腓肠肌）的物理信息或压力结合，这些患者就会感到紧张不适的减轻。当然医生必须谨慎且应该考虑到有其他人在场，如果他们决定物理接触与想象结合对于不能用单独的医学措施减轻的疼痛的患者是必要的。当然宗教的拒绝理由，紧张害怕失去控制或者任何原因的拒绝试用都应该尊重。怀疑不是阻止治疗的原因，如果患者愿意给这个技术一次有效的尝试-医生可以鼓励正常的怀疑和试验态度。相似的，那些要求生物学解释为什么思维的策略能够有效的患者对放松和想象的生理机制的信息反映良好。这些患者也会在一开始尽力做循序渐进肌肉放松因为这帮助加强对身体放松时的物理变化的觉察。同样如此的的是对似乎与他们的身体失去接触并且意识不到紧张的患者或者行动定位为行动者而不是思考者的患者。在开始放松和想象之前，阻止注意力集中在想象上的强烈的焦虑和先占观念必须得到药物治疗或讨论。因为在想象过程中焦虑会增加，因此医生应该评估一个高度紧张的患者并且保证情感的表达是可以容忍的。 通常这些患者需要首先表达想法和感觉。然后医生能够再评价患者注意集中的能力。患者参加他们喜欢的讨论的能力应该表明了足够的参与想象的能力。两种额外的情况会使放松和想象的使用复杂化：一种是患者正在感觉失去控制，另一种是患者有强烈的控制需要。对于感到对他们的体验和环境完全失去控制的患者，医生可以适当地利用位置并让患者知道医生将确保他们安全地在那里。医生需要向患者传达这样的信息：情况是易控制的并且疼痛会被解除。如果这些信息看起来使患者确信并平静，医生应该能够进入想象的阶段。对于表明必须处于控制之中的患者，医生将要评估是否这些患者会对相对于更结构化的循序渐进肌肉放松方法而随意间接的想象反应最好。在这种情况下循序渐进肌肉放松能够有帮助是因为患者会被清楚地告知医生将要采取的步骤。通常患者对用循序渐进肌肉放松感觉最安全因为很清楚患者控制他们自己的反应。作为选择如果应用想象，医生会鼓励患者选择尽可能多的特点并且会合并在想象中出现其他想法和体验的选择权和允许权，另一个策略是让患者告诉医生在想象中他们所见所感所听所作，伴随的是医生提问而不是引导想象进行。技术患者的准备事实上放松可以被任何人学会和实践，技术可以由那些已经具有了相关有限训练的人教授，但是医生应当意识到并准备处理可能的并发症。在放松训练开始前医生应当向疼痛患者解释特殊的程序被应用的基本原理。很多患者认为放松与他们的疼痛问题不相关或者甚至看作表明医生认为疼痛只是紧张或是他们脑子里的问题。一个简短的关于疼痛，假定的神经内分泌影响及在疼痛和紧张或害怕之间反馈回路的闸门控制理论的讨论会有助于大部分患者消除不信任感。患者也会被告知放松训练是无害的并且不出意外的话将会使他们感到放松。随后医生可以建议把这个训练作为试验来尝试而不会损失什么。这种方法比向患者承诺神奇的疼痛消除更可取因为疼痛消失在最初很少发生。患者也需要明白放松和想象是一种技能就像学习阅读一样。从中获益需要时间以达到最大，并且对于要熟练程序及保持收益来说每天的家庭训练时必须的。磁带有助于维持家庭训练。为了预防意外和使患者感到安全，医生应该表述在技术中涉及的基本步骤并且估计完成程序所需的时间长度。虽然增加的舒适感可以在短短的五分钟内获得，但是对于新手来说深度的放松至少需要二十分钟甚至四十五分钟。患者会被告知说随着闭上眼睛他们很可能会感觉极度的舒适，尽管这不是命令性的并且他们可以在任何时间自由移动以使他们感觉更舒适，但是有靠头之物的躺椅的使用是值得的，或者患者可以坐在地板上或一个规则的椅子上。他们不应该躺在床上，除非目的是让一个睡眠被剥夺的疼痛患者休息。躺在床上容易入睡而不是完成想象。拔去电话线及尽量减少其他的噪音和打扰是有帮助的。在医院的治疗室这一点不总是可能的。因此增加一个声明是有益的，例如说：“并且只是允许你周围的任何声音消失在远方，这是增加你在不同的地方，一个完全是你自己的地方的感觉的背景的一部分。”令人惊奇地，在想象之后患者常常表示他们没有意识到任何声音或打扰，即使在医生看来他们像是被打扰了。训练程序深呼吸是最快地学会放松技术的方法，获益几乎不需训练。对于处于急性强烈疼痛的患者，深呼吸也许是他们最能够完成的。控制的呼吸也是在抓住并且保持一个非常痛苦的患者的注意力方面是非常有效的，并且可能是朝着应用想象以进一步把患者从当时的痛苦中转移出来的第一步。我意识到没有关于深呼吸单独的去除其他的疼痛控制策略的有效性的报告，虽然深呼吸是很多已经研究过的放松程序的构成部分。一个不经常被强调但是可能在减轻疼痛方面非常有价值的成分在呼吸时正在发出声音，通常只是强调空气离开肺和口时的声音。这种方法的变更通常用在分娩准备上（30）。典型的深呼吸的指导在表92-1中给出。循序渐进肌肉放松是最常规的技术。因为它需要患者紧张和放松肌肉群，因此它向医生（也向患者）提供了患者参与的最直接的反馈。紧张放松形式提供了动力，依此动力患者可以在通常的紧张消除水平下获得很好的放松。在对一个患者实施这个技术之前，要求临床研究者阅读Bernstein 和Borkovec（6）写的手册。自发的放松与循序渐进肌肉放松的相似之处在于它在身体上进行，集中注意力于依次放松身体的每一个部分。然而自发的放松不需要首先紧张肌肉。注意力集中在想象每一个部位温暖和沉重的感觉。想象也许在放松阶段完成之后进行或者与放松同时进行。这个技术对于很疲劳及只是一般的不适的患者是有用的。想象成分也许只与温暖感，沉重感及伴随放松的感觉相关，或者会在长度上增加这依赖于患者和医生的愿望和兴趣。把想象与放松结合能够极大地增强作为一个减轻疼痛的工具的效果。想象也增加了患者的乐趣并且因此增加了他们将要使用这种技术的可能性。激活头脑中的所有感觉产生分心及催眠样愉快健康及能控制问题的体验。例如，患者会被要求选择一个他们感觉最安逸或最愉快同时解除疼痛的地方，当患者用视觉，声音，味道，气味和触摸再次捕捉到熟悉的地方的体验，他们也会再次捕捉到舒适的感觉。医生那么可以建议患者想象他们在那个地方，患者会再次感到舒适并且控制他们如何感觉。想象的内容可能变化很大，从去愉快的地方到直接减轻疼痛体验（11，32）通过用更大的能力去产生想象的患者及那些具有更大的能力去逼真体验想象的人在应用想象上可以取得更大的成功（33，34）。没有这些能力的患者可能会对放松和想象技术的放松部分更有反应。形象的选择在想象的成功中可能是最重要的因素。当患者能够选择他们的形象及当他们在想象中对他们自己声明他们能够忍受或减轻疼痛时疼痛的减轻更明显（34）。愉快感在鼓励应用想象方面，可能比增强想象对疼痛的效果更重要（35）。表 92-1。 深呼吸指导.依次执行下列步骤：A. 深呼吸可以任何姿势位置进行。如果可能，坐，躺，或舒适地站立，同时挺直脊柱。B. 用你的鼻子吸气同时慢慢地数数到四。C. 当你吸气时：1 首先充满肺的较低部分。隔膜将推动腹部向外以便为进入的空气留出空间。2 第二，随着较下部肋骨和胸部向前运动以容纳空气充满肺的中间部分。3 第三，随着稍微地升高胸部和肩膀并稍微地拉拽腹部以支持肺部充满肺的较高部分。4 通过练习，这三个步骤能在一个流畅连续的吸气中完成。D. 屏住呼吸慢慢地数数到三。E. 通过口呼气，同时放松，呼气时发出风样的忽忽声并慢慢地数数到四。F. 当你呼气时，顺着与吸气同样的顺序：1 首先，把腹部往里拉。2 其次，从你的中部胸呼气。3 最后，从你的上胸部呼气同时允许你的肩膀下沉和放松并且你的腹部再次稍微地张开。.当这种形式变成自动的时候, 审视你身体其他紧张的部位,然后当你变得越来越放松时,回到呼吸的声音和感觉上。.想象所有的紧张从你的身体被拉进肺里并且通过呼吸呼出去。.继续深呼吸510分钟为一次。如果你在任何时刻感到头昏，就用六个通常呼吸与六个深呼吸交替进行。.当你继续深呼吸时,审视你的身体任何可能仍紧张的部位,集中在这个部位并想象呼吸直接通过这个部位。.当你已经学会用深呼吸放松你自己，不管何时何地只要你感到你自己正在变得紧张就运用它。 遵循上述的指导导致最完全的放松，但是依于临床情况不同的步骤可以被缩短或改编。 改编自Davis M,Eshelman EF,Mckay M.放松和减轻紧张手册.Oakland,CA:New Harbinge出版，1982；及Syrjala KL,Danis B,AbramsJ,et al.骨髓移植的复制技术. 西雅图:Fred Hutchinson 癌症研究中心，1992.一种备选的想象策略更类似于冥想。这种方法包括注意集中在疼痛上而不是移开并且描画疼痛部位的细节（36）。有些适应症是更加极端的不间断类型的疼痛例如终末癌症，注意集中在疼痛上而不是远离它能更有效的减轻疼痛（37）。表92-2列出了一些较常用的疼痛控制的想象策略。这些可以被合并用到一个喜欢的地方的想象里去或者可以和深呼吸结合。在执行中，冥想最类似深呼吸，不是依次集中注意于身体的每一个部位，冥想需要一个培植的“分离的观察”（3，5）。在医疗背景中两种相似的冥想方法是有用的。一种包括对自己重复一个短语或单词并且被归类为放松反应（2）；另一种被叫做留心冥想（5，21）。留心冥想类似于转变疼痛感觉的想象方法（36）。注意力不是集中在改变痛感而是集中在来自于区分所有一瞬间接一瞬间发生的感觉的洞察力上。疼痛的想法被从一个中立观察者的角度来观察。虽然放松反应训练容易完成，但没有数据表明它是一个有效的减轻疼痛的方法。留心冥想已经显示可以减轻慢性患者的疼痛（21，26）。一个富有经验的医生被推荐为训练者。在Kabat-Zinn书中详细彻底地介绍了放松反应和留心冥想的指导。结果在放松和想象与催眠或生物反馈之间以及不同的放松技术之间已经作了比较。许多的研究也已测试了包括了一种形式的放松和想象技术的认知行为技能训练包裹。每一个这些干预，包括催眠，生物反馈及认知行为包裹当与没有治疗比时得到相似的生理学的反应以及主观的疼痛减轻（13，18，23，25，27，31，38）。通常，研究结果表明放松和想象技术显示了比其单独的它策略更大的有效范围并且认知行为技术也不总是比单独的放松和想象技术更优越（7，8，38）。催眠，生物反馈及录音磁带的放松在减少交感神经的唤醒方面效果不如现场的循序渐进肌肉放松 （22,39）。一个例外可能是额部的肌电图（EMG）水平，它显示自生的放松比紧张释放的放松更大的减少，虽然两种方法都产生肌电图水平的一些减少（40）。这可能会对医生在放松技术之间选择紧张性头痛的治疗有益处。很多关于单独用放松减轻疼痛的有效性的研究已经用紧张性头痛的患者来实施。通常这些研究的结果提示放松是有效的并且获益会继续保持（13）。单独的放松训练显示是对于头痛患者合理的第一步同时对那些单独用放松不成功的患者加上生物反馈（41）。相似地，TMD疼痛患者的研究提示很多可以单独用放松成功地治疗，虽然有些可能会因加用生物反馈获益（42）。在其他情况下，放松在与想象结合下能最好地实施。下个部分讨论在具体的情况下单个放松和想象方法的功效。因为这是绝大多数的各种方法的临床试验是如何被测试的。慢性情况放松和想象最常被用作一套慢性疼痛认知行为治疗的一个成分，而不是用作一个独立的疼痛控制技术。研究表明，放松和想象在很多慢性情况下能对减轻疼痛水平，减少药物使用以及对减少功能丧失作出贡献，虽然放松和想象的角色与其他的认知方法比还不清楚（27，38）。关于持续不变的改善功能的证据虽然不太一致但比较不支持治疗之后改善功能丧失而言更一致一些（27,38,43,44）。89章由Turner 和 Romano提供了一个通常包括放松和想象的认知行为策略有效性的全面回顾。Kabat-Zinn等人（5,21,26）已经用留心冥想成功地治疗了多种慢性问题包括位于下背部,颈,肩膀,臂,腿,面部,头,胸, 周围神经以及多部位的疼痛。1020的患者拒绝用这个策略控制疼痛。大多数（72）愿意试的患者能够减少他们的33疼痛或更多。此外在身体形象，活动，情绪障碍及药物使用方面的改善也被注意到。在参加程序的过程中及之后的依从性据报告是高的。这些结果支持冥想可能对慢性疼痛患者有一般性的有益效果的论点。 紧张性头疼研究支配着文献并且通常显示放松是有效或比生物反馈更有效（13,25,45,46）。同样的结果在偏头痛已经发现，虽然几乎没有研究可利用。最仔细的关于放松和生物反馈在减轻头疼中相对的作用的探测已经由Blanchard等（41,45,47）及Andrasik等（48）作出报告（看90章）。表92-2.疼痛控制策略的想象选择.通过让患者去一个喜欢的地方来脱离或分散注意力A 应用多种感觉（并用）的想象：颜色，光线的明暗度，物体的质地，皮肤的感觉（例如，空气温度），气味，味道，声音，身体的感觉。B 为增加全神贯注的程度，就要改变环境，使患者更深地进入到他喜欢的地方或者去到另一个使患者进一步远离疼痛的地方并且发现些意想不到的事情。C 用此时患者最需要听到的信息来介绍另一个人或物体；以一种有同情心的方式让患者与那个人相联接（看着另一个人的眼睛，触摸双手，听此时最有益的话）。D 为了通过分心减轻疼痛，包括在想象中的身体运动；让患者走，跑，感觉他或她的肌肉的力量及能力，身体工作多么好，活动起来感觉多么健康和舒适。E 用积极的暗示感觉什么。1 不要提及疼痛和不适。2 说“转移注意力到你将可能感觉更舒适更安乐的身体区域。”优点：最令人愉快因此患者更可能实施患者需要更小的努力缺点：只有分散注意力而没有不痛的暗示可能止疼的时间不会超过想象阶段。.用痛觉丧失或感觉丧失的想象阻断疼痛。A 经由冰或麻醉药致麻木B 反转开关功能以改变通道而使疼痛信息不能通到脑。C 拒绝通向脑的疼痛信息的信号；倒计数（对疼痛用0到10的点范围）到患者可以接受的疼痛数字。优点：提供了直接的止痛暗示给了患者控制疼痛并且在任何时刻用想象的权力，因此延伸止痛效果超过了想象阶段。缺点需要患者更主动活跃的参与如果它不起作用患者会感觉他们已经失败了对更易受暗示的患者可能更容易些. 感觉的变换A.放松之后，思维移到疼痛的地方；作为一个中立的观察者，探究疼痛并当它变化时观看。让患者注意疼痛对他们说什么及他们怎样反应能减轻疼痛。B.用随着疼痛的变化而变化的形象并且让患者观察这些形象颜色，形状，密度，质地，大小的变化C.用与疼痛的描述相竞争的形象。 1.在北极的寒冷空气下通过一个燃烧的疼痛。 2.拿一个被打结的正在痉挛的疼痛，聚集结在一个拳头里并且扔掉它，或松解开结 ，看着它变软，变光滑，减轻。 优点：比阻断疼痛需要较少的能量转移动患者的注意力而不是与它抗争。对于急性疼痛患者可以被很快地实施而不需要冗长的放松可以非常成功地减轻疼痛并且极大地减少疼痛周围的绷紧趋势缺点：根除疼痛的可能性更小；不是老师而是患者修改及与疼痛斗争疼痛可能最初看起来更严重因为注意力集中在那儿，这会使患者受惊. 通过催眠药致的恍惚额外的策略可以使用（看91章） 经过Syrjala KL允许再版，1994。保留所有权力。就成本-效益及成功两者而言，对于紧张，偏头痛或混合性的紧张和偏头痛的疼痛最佳的治疗看来是以循序渐进肌肉放松开始的两步治疗法。对于那些用循序渐进肌肉放松没有显示实质性头痛活动减少的患者，开始第二步骤。对于血管性头痛的患者，第二步是热的生物反馈；对于紧张性头痛的患者，额的肌电图生物反馈是第二步。Blanchard等（49）发现用这两步治疗法73%的紧张性头痛患者和52%的血管性头痛患者病情显著改善。通过放松所有的组都改善了，紧张性头痛的患者改善的最明显。那些受到生物反馈的患者中，血管性头痛的患者反应最好。Philips和Hunter（50）测试了循序渐进肌肉放松对循序渐进肌肉放松加使人平静的想象对紧张性头痛患者的疗效。两组显示了相似的疼痛改善。即使没有单独的测量显示显著的优越效果基于几个结果测量作者提出加用想象产生了更大的疼痛改善。放松和生物反馈的优越性或等价性还没有被所有研究所支持。例如，laCroix等（51）发现虽然所有组都改善了，对偏头痛患者热的生物反馈比额的肌电图生物反馈及放松优越。关于家庭练习，Andrasik等（48）报告后治疗练习与疗效的保持无关。应该注意到，不管怎样，这个研究中的所有患者都被给予了定期治疗师访诊。下背部疼痛。 比较放松和其他治疗下背部疼痛的技术的研究表明放松是一种有效治疗但是把放松和其他认知行为策略结合可能有优势（看89章）。Turner（29）比较了循序渐进肌肉放松治疗和循序渐进肌肉放松加额外的认知行为疗法或没有治疗。两个治疗组都报告治疗之后疼痛强度及功能的受损立刻减轻并且随访1.5年及2年。认知行为疗法组，不管怎样，在保持治疗获益及每周起作用的时间上显示了一些优越性。许多的Turner等作的研究支持把放松用作慢性疼痛的有效认知行为疗法的一个成分（13,27,29,38,54）。McCauley等（52）比较了循序渐进肌肉放松和催眠治疗下背部疼痛并发现两种疗法都相似的有效并且比安慰剂肌电图治疗优越。Sanders（53） 在四个下背部疼痛患者身上比较了单一循序渐进肌肉放松时期，断言训练，增强活动及“功能性的痛行为分析训练”。除外功能性分析，每种治疗都不同但肯定地影响药物疗法使用，疼痛等级评定及上涨时间up time。关于部分干预和下背部疼痛患者具体效果的关系的额外的研究是需要的，即使这些研究提示放松有助于产生良好的效果。特别，检测想象结合放松训练治疗慢性疼痛的疗效的研究是需要的。颞下颌的病痛。关于包括治疗TMD疼痛的循序渐进肌肉放松的放松和认知行为包裹的研究支持如下结论：放松减轻疼痛是有效的，至少与最常用的比较治疗生物反馈是同样有效的（54）。Funch 和Gale（42）报告生物反馈和录音磁带的放松训练减轻 TMD疼痛是同样有效的。用放松更易成功的患者通常是年轻人，他们经历TMD疼痛的时间相对较短，并且报告有其他心身疾病。用生物反馈更易成功的患者倾向于那些年纪较大及已婚和经历疼痛较长时间的人。Moss等的单一主题，多基线的研究也发现不同的患者放松和生物反馈的效果不同（55）。在这个研究中，放松和肌电图反馈对四分之三被测试的患者最有效。在最大的随机对照临床治疗中，Dworkin等（54）比较了接受对TMD的通常治疗的患者和接受通常治疗加包括放松训练的认知行为技能包裹的患者。技能训练组报告在12个月的随访后继续改善并且全面的疼痛分数更低和强烈的减轻疼痛对功能干扰的趋势。关节炎自身免疫疾病。 关于对付关节炎疼痛和功能障碍的自我管理策略的益处的证据在过去十年中已经被不断收集（56-61）。与其他慢性疼痛临床试验一样，获益在结束治疗之后似乎继续甚至随着时间扩大。可以或可不包括放松练习的教育性的策略被广泛用于关节炎且有是有成本效益的划算的并且减轻疼痛的效果在单一的药物治疗之上（8，58，62）。但即使效果比用于下背部疼痛和其他慢性疼痛更好，关节炎及自身免疫疾病也没有单独用放松和想象疗法治疗，而是把放松和想象疗法作为教育性的和其他认知技能训练的一个组成部分（8）。因此，要想知道多大程度上放松和想象疗法是这些技术的一个基本构成部分是困难的。没有理由相信关节炎疼痛的患者或自身免疫病的患者与其他慢性病如下背部疼痛或癌症患者反应不同，即使每个疾病都有它自己独特的特性和因此复制压力的（tax coping）应激因子。癌症疼痛。 癌症患者可能会经历急性的与治疗相关的疼痛或慢性疼痛（看35章）慢性疼痛可能是稳定的（例如乳房切除术后疼痛）或是进展的（例如肿块侵袭疼痛）。成功的治疗一定程度上依靠针对疼痛类型制定疗法。在临床报告中，放松和指导下的想象有时被称为催眠是被吹捧的（63，64）。然而，没有关于放松和想象疗法对癌症成年患者的疗效的对照研究。如Jay 等（65）所注意到的，对成年癌症患者的研究已经集中于慢性疼痛，然而对癌症儿童的研究还集中于急性程序的疼痛。Spiegel和 Bloom（66）对乳房癌患者提供了群体自我催眠训练并报告了痛苦随时间增加的很小的催眠的附加的止痛效果。Syrjala等（31）给三组骨髓移植患者分别提供了催眠训练，包括循序渐进肌肉放松的认知行为训练，及没有训练。接受催眠的组报告了在化疗之后口腔痛的平均水平比其它两组低。在第二个研究中Syrjala和同事（18）测试了放松和想象组对比其他的三组：标准治疗对照组，支持的心理治疗干预组及又包括了放松和想象的认知行为包裹组，在这个临床试验中放松和想象是对疼痛最有效的治疗，认知行为方法显示没有更大的的疗效超过单独的放松和想象疗法。有迹象显示一些不能从单独的放松和想象疗法获益的患者可从认知和行为包裹中获益；然而验证这个假说的的力度是不够的。这些资料表明想象在帮助癌症患者对付疼痛方面的有价值的作用并且需要个别地加以考虑患者的治疗。急性情况分娩。分娩的准备现在是非常共同的的，通常包括伴视觉集中的呼吸练习有些时候包括正式的放松训练（看71章）。正如Tan（30）在他的综述中所注意到的，有关这些策略减轻分娩疼痛的的效果的研究是支援性的模棱两可的。多数这些研究在报告好的结果时没有包括现行的疼痛水平的测量。实验室研究已经提示准备中的集中注意力成分比放松训练减轻疼痛更有效（67）并且感觉的转换复制策略比放松更有效（68）。尽管关于与分娩准备相关的疼痛减轻的资料可疑，但这样做法导致痛苦减少可能会继续支持他们的使用。急性创伤的，程序的及手术后的疼痛。 很多材料肯定在各种操作和手术前放松训练的益处。只有逸事趣闻一样的在急性创伤中应用深呼吸，放松及想象的证据被发现，即使催眠已经被证明在烧伤清创术中有效（69）。这是一个困难的研究领域因为学科效用不可预见并且可能的损伤有很多的变化种类。大体上，支持在创伤情况下应用这些策略必须是其他急性疼痛情况的研究的延伸。在产生应激的操作前的放松训练已经显示可有效地大量减少疼痛痛苦。例如，在乙状结肠镜检查前接受循序渐进肌肉放松和深呼吸训练的患者认为他们自己焦虑减少并比那些没有接受放松训练的患者更少地要求停止操作（70）。放松和通知都被报道在内镜检查中可减慢心率及减少观测者对痛苦的评定值。只有放松也增加积极的情绪（71）。在放射性的操作过程中应用想象/自我催眠的研究中甚至看到更大的效果。在这个随机的临床试验中，接受积极干预的患者报告疼痛更少，应用更少的麻醉药，焦虑更少并且有更少的因血液动力学的不稳定致的操作中断（72）。在一个有趣的不用专家给患者提供放松和想象的实验中，Lang和同事（72,73）训练放射科的护士和技术员在痛苦的操作过程中提供放松和想象。患者报告疼痛分值明显降低，同时有很强的减少药物应用的趋势（73）。实验室和临床研究已经发现在急性情况下放松训练的效果可能依赖于患者的模仿类型。在实验室研究中据报告控制点在更外部的患者比控制点在更内部的患者就是把他们自己看作控制代理人的人更好地使用放松训练（74）。在经历操作所致的不适时，报告他们宁愿避免想不愉快事的患者用放松比用通知更有效果，然而对于不回避不快者相反的做法也是对的（71）。此外，表明他们独立性更小的患者从放松和通知中都受益，反之，那些更独立的患者从两者都不能受益。放松和通知对与干预和模仿类型不适合不匹配的患者并没有显示有害。最后，对于手术后的患者，Scott和 Clum（75）发现简单的放松训练对那些敏感性模仿类型的患者是有益的，但是对那些回避者是没用的。总之，回避者和“外部控制点”的患者对逃离不适导向舒适想象做的特别的好，相反，其他患者可能对所有类型的放松和想象反应良好。对儿童的应用关于应用放松技术于儿童的研究与成人的研究比是不广泛的及对照较差的。Lavigne等（76）和Vessey 及Carlson（14）提供了儿科疼痛情况及成功的干预的综述。在很多已发表的研究中使用的术语都不一致。例如，治疗被可互换地定义为自动的幻想，指导下的想象，呼吸，催眠，放松或想象。大约从五岁起儿童通常能够参予分散疼痛注意力的想象或修改疼痛体验的幻想（14）。起初，想象与游戏或自动的幻想及讲故事的不同仅仅在于它的意图。我已经发现用儿童可以把疼痛或伴随疼痛的恐惧或愤怒转移到上面去的已经喂饱的动物或柔软的木偶尤其有效。当这些玩具留在儿童身边时，就变成过渡期的物体，当医生不在时儿童可以之重复想象。当儿童发育到青春期，想象和放松方法就更加地像应用于成人的方法。不管怎样青少年和儿童比很多成年人更易于幻想因此需要极少或不需要放松而需要更快地进入幻想的想象。青少年对把他们自己想象成英雄和变革并成功的代理人的想象反应很好。疼痛的转换可以被包括在这些征服的想象中。在儿科癌症患者的研究中干预集中在与操作相关的疼痛和痛苦上（65,77-79）。有效的治疗已经包括呼吸和想象，有时合并一个认知行为包裹。虽然很多的研究证明放松和想象能减轻与操作相关的痛苦，并且有时减轻疼痛，但我们却日益看到在重复性的象腰椎穿刺及骨髓吸引术这样有创操作中用小量的镇静剂。小量的镇静剂也许比想象更有效地消除这些操作的痛苦和不适，尽管有相对的风险，供应时间要求（provider time requirement）和结果还没有被正式地研究。小样本的研究提示放松，尤其是如果与想象配合，能有效地处理其他儿科疼痛问题。分散注意力和呼吸锻炼作为在对