刘主任精神卫生法第三章.ppt

直面精神卫生法,江苏省精神卫生中心 南 京 脑 科 医 院 刘三源 2013.04,从没有过精神病史的汪某，被当作精神障碍患者当街强行扭送精神病医院，而这一切竟是他前妻“精心安排”的。汪某几经波折得以“出院”，后将精神病医院告上法庭。不久前，郑州某法院对此案作出判决，涉事医院向汪某赔礼道歉，并赔偿其精神抚慰金3万元。医院是在履行职责还是涉嫌侵权?医院对精神障碍患者进行诊治需要经过哪些程序才算合法?即将于5月份在全国范围实施的中华人民共和国精神卫生法中，“非自愿住院”的提法已被删除，有人说这只是给“非自愿住院”提供可探讨的余地而已。但有关“非自愿住院”的条件、程序和救济问题却引起广泛的关注，能否平衡好个中利益点对于精神科医师的执业可能产生巨大影响。,保障精神障碍患者的权利,一是保障患者获得救治、康复的权利。二是保障患者接受教育和就业的权利。三是保障患者知情同意等权利。除在急性发病期或者为了避免妨碍治疗可以暂时性限制外,不得限制患者的通讯和会见探访者等权利；自愿住院治疗的患者可以随时要求出院,医疗机构应当同意。四是保障患者申请救济的权利。,缺陷和？,“法律所确立的各项原则，如能认真执行，对中国精神科医疗界来说，已经是一个有难度的转型要求。法律虽然有这样那样的不足，但是有这个法律，替代现存更落后的零散规则，总是一个进步。”目前这部法律仍存在的制度性缺陷在于，无法防止近亲属滥用监护权。不少中国精神科的医生，受一些错误法律观点的影响，误以为疑似精神病人都没有自主权，甚至形成了一些不当的潜规则。而已面世的精神卫生法带给社会最大的进步，是明确了“自愿住院原则”。这个立法原则，会替换当前散乱的地方性及部门性的医疗规范，以及一些上不了台面的潜规则，有利于推进医疗界的观念更新。据此原则，除非达到“危险性”程度，精神障碍患者有权拒绝住院。也就是说，精神病人权利限制的标准，已经从医学标准进步为法律标准。,“危险性很难界定”。这一决定权交由医学人士的手中并不合适，“再次诊断时间是多久？一两年吗？这个过程要是把正常人治傻了呢？”。精神卫生法目前存在的缺陷，主要是法律标准的判断和权利限制的决定权，依然由医学人士掌握，这显然是职能配置上的错误。虽然权利限制已由原来的医学标准进步为法律标准，但法律标准却由医学界去解释和把握。立法进步了半步，却谈不上完整的一步。其次，作为设计公民人身自由限制的法律，没有使用期限的限制，也没有为权利限制提供必要的司法便利，这两大制度缺陷，仍然是个迫切要解决的问题。虽然在防止公权力滥用收治机制方面，患方有权申请再诊，有权申请医学鉴定，作为异议机制，比以前的做法有所进步。但亲属认为患者有伤害自己危险的个案，却没有这种制度安排。“这样的制度错位，显然暗藏着巨大的风险，不仅普通公民有风险，患方与医生，都面临很大的法律风险。”刑事诉讼法中的强制收治问题已经基本解决，但精神卫生法规定的民事收治，依然无法可依，精神病人的监护权依然存在随意设置的情况。,学习 转型,禁止性规定 3个禁止强制性规定 11个不得 50个应当领悟法律精神恪守法律条款服务理念转型修订相关制度,精神卫生法培训宗旨,更新观念、主动适应、深入理解、积极执行“照猫画虎”建立一个制度相对容易，如何贯彻落实才是关键。,精神卫生法第三章 精神障碍的诊断与治疗 医务人员培训,卫生部疾病预防控制局,目 录第一章 总则第二章心理健康促进和精神障碍预防 第三章精神障碍的诊断和治疗 第四章精神障碍的康复 第五章保障措施 第六章法律责任第七章附则,内容提纲,第一节 概述、重要概念与定义第二节 自愿医疗第三节 非自愿医疗第四节 非自愿住院治疗中的权益保障第五节 其他相关问题,第一节 概述/重要概念与定义,立法背景全章结构焦点问题,概述的主要内容,一、立法背景,国际早期的相关立法重点是管理与监护1800年在英国诞生的精神错乱者条例主要规定对精神病患者的收容和监护措施1900年日本的精神病人监护法和1919年的精神病院法，也主要是关于患者的监护与管理精神卫生立法的内容逐渐扩展与完善体现社会进步英国法律1890年修订时增加治疗和保护患者权益的内容1938年法国颁布世界上首次命名为精神卫生法的法律以来，精神卫生立法逐渐增加患者权益保障、治疗和康复、公民精神健康等方面内容,精神障碍的诊断、治疗，始终是立法的重点和核心内容我国精神卫生法第三章的内容，体现了国际精神卫生立法的基本原则和发展水平，也是国内精神卫生立法相关问题的阶段性结论,立法背景（续）,二、全章概览,立法宗旨“规范精神卫生服务”和“维护精神障碍患者合法权益”的集中、实际落脚点条款最多的一章（共二十九条）立法焦点问题最突出（如非自愿住院治疗）充分体现国际精神卫生立法的基本原则（如自愿住院原则）与精神卫生机构的日常工作直接相关,总体框架,三大部分原则、程序与标准、权益保障与救济第一部分第二十五条至二十七条规定了开展精神障碍诊疗活动的基本条件和应当遵循的基本准则这些准则与国际原则完全一致,第二部分程序与标准第二十八条至第四十五条是整部法律的最重要部分对精神障碍者就诊过程中的四个关键步骤“送”、“诊”、“治”、“出”的标准（条件）和程序进行了明确规定使我国精神卫生机构的日常工作第一次“有法可依”规范工作、约束行为、法律保障,总体框架（续）,第三部分权益保障与救济第四十六条至五十三条主要是患者权益保护和法律救济的有关规定也有监护人、医疗机构、政府职责的规定对开展心理治疗的地点和人员资质进行了原则性的规定,总体框架（续）,三、诊治中的焦点问题,1.精神障碍诊断的依据 2.由谁做诊断 3.自愿原则4.非自愿住院治疗的标准5.非自愿住院治疗的程序要素6.权益保障与救济,1.精神障碍诊断的依据,联合国大会决议46/119保护精神病患者权益和改善精神保健的原则的第四条原则关于“精神病的确定”的原则如下：(1)确定一人是否患有精神病，应以国际接受的医疗标准为依据(2)确定是否患有精神病，绝不应以政治、经济或社会地位，或是否属某个文化、种族或宗教团体，或与精神健康状况无直接关系的其他任何理由为依据(3)家庭不和或同事间不和，或不遵奉个人所在社区的道德、社会、文化或政治价值或宗教信仰之行为，不得作为诊断精神病的一项决定因素(4)过去作为患者的治疗或住院背景本身不得作为目前或今后对精神病的任何确定的理由(5)除与精神病直接有关的目的或精神病后果外，任何人或权力机构都不得将一个人归入精神病患者一类，也不得用其他方法表明其为精神病患者,对国际原则的理解,“国际接受的医疗标准”ICD分类与诊断要点政治、文化、种族、宗教的“差异”，家庭矛盾导致的“异常行为”，以及“扰乱治安”等，本身不应作为诊断理由国内外均有深刻教训精神症状的“文化塑型”要与文化差异本身鉴别要明确：“异常行为”是否确证为某个精神症状？既往治疗或住院经历本身不得作为目前诊断依据固有观念和做法应予以纠正,精神卫生法的规定,第二十六条精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，由国务院卫生行政部门组织制定第二十七条精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据,精神健康状况,难以定量但可以定性的状态“精神症状”的性质和病程，是基本标准精神医学发展至今，验证克雷匹林的诊断原则ICD-10诊断要点，仍以症状和病程作为基本框架；严重程度不作为分类和诊断的依据，而作为指导处理措施的依据确定精神状况，必须以医生的亲自检查结果做为首要依据，以其他来源信息作为辅助,“精神障碍诊断与治疗工作规范”,第二条 精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的疾病分类与代码(GB/T14396-2001)中F01-F99分类（及代码），以及现行国际疾病分类（ICD）中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出,第三条 医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据,“工作规范”(续),2.由谁做诊断,国内外一直存在一些非主流观点精神卫生法第二十九条：“精神障碍的诊断应当由精神科执业医师作出”精神卫生法第六十五条：“综合性医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，提高精神障碍预防、诊断、治疗能力”,解决实际问题的建议,正视现实：精神卫生服务的巨大需求、精神卫生资源的严重不足、综合医院和社区开展精神卫生服务的现实与发展趋势长远之计：执行法律规定，在综合医院建立精神科当前缓冲：相关科室的医师取得对综合医院最常见的几种精神障碍的诊治资格允许综合医院治疗经精神科诊断的几种精神障碍全科医生初步处理规范化培训内容中的精神障碍坚守底线：非精神科医生不出具精神障碍的医学诊断证明，不治疗严重精神障碍,3.自愿原则,尊重患者的自我决定是基本的医学伦理准则我国精神医学界对此尤其需要更新观念联合国大会决议46/119的原则15：“如患者需要在精神病院接受治疗，应尽一切努力避免非自愿住院”旨在通过尽量自愿住院，减少非自愿住院，体现尊重人权、保护患者权利,WHO的十项基本原则-5,（1）推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能（2）确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定（3）不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定（如：对非自愿住院的许可并不自动包括对非自愿治疗，尤其是有创伤性治疗的许可）,（4）以通用语言告诉患者有关治疗的口头和书面资料；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释（5）在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其作出自我决定（6）尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿,WHO的十项基本原则-5（续）,对国际原则的理解,自愿原则不因患者罹患的精神障碍的疾病性质和种类而改变，也不以患者的同意能力为前提首先推定患者能够自己做决定，并确信医生不是常规地认为患者不能自我决定患者有无行为能力，不是医生的决定范畴自知力和决定能力的关系在确认前，不应“自然地”联系在一起“不能同意”的患者的意见，也要受到尊重,精神卫生法的自愿原则条款,第二十七条：“除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的精神检查”第二十八条：“除个人自行到医疗机构”第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”第四十四条：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”以上规定从“送”、“诊”、治”、“出”四个关键环节全面体现了自愿原则,实践中应注意的事项,除非法律另有规定的情形，不得隐匿身份到学校、单位、家里等非医疗机构和场合给人“看病”依“重性精神病管理治疗工作规范”应急医疗处置而紧急出诊时，应挂牌并向家属表明身份到非执业地点给人看病（如国家保密要求），依相关法律规定以亲友、朋友身份给人“咨询”的任何行为和意见，都必须和“医疗”和“医生”脱离关系,4.非自愿住院的标准,联合国大会决议46/119的原则16：“根据原则四确定该人患有精神病，并认为：因患有精神病，很可能即是或即将对他本人或他人造成伤害；或一个人精神病严重，判断力受到损害，不接受入院或留医可能导致其病情的严重恶化，或无法给予根据限制性最少的治疗方法原则，只有住入精神病院才可给予的治疗。”“伤害”和“疾病严重”二者或一的标准,非自愿住院的标准（续）,“伤害标准”一般有两种情况实际的伤害行为迫在眉睫或极有可能发生的伤害“疾病严重性标准”的几种表述疾病严重需要被扣留进行治疗（英）；或基于精神病院治疗的需要（法）；疾病造成残疾或无能力照顾自己的（美国印第安纳州、印度等）被忽视、或被残酷对待（澳、印、巴基斯坦）,精神卫生法采用的标准,精神卫生法第三十条规定须同时满足两条标准1、确诊严重精神障碍2、伤害自身/危害他人的行为或危险从表述上看属于比较严格的“伤害标准”即“无伤害/危害，无非自愿”原则应深入理解，掌握原则，具体问题具体操作深入理解“伤害标准”的双刃剑作用对伤害自身和危害他人安全的“危险性”，应从专业上予以科学、谨慎地界定（见后“危险性”的讨论）,5.非自愿住院治疗的程序要素,背景条件（标准）申请人决定人住院时间的规定异议处理程序监督机制解除标准和程序,申请人,国际上对于申请人的规定相对广泛日本：任何人印度：配偶,亲戚或其他人/警察/律师英国：最亲近的亲属/精神卫生工作者/社工美国：卫生工作者，警务人员，朋友，亲属，配偶，或医院负责人澳大利亚：警务人员/法官/某些人中国：没有申请者的表述，而有“送诊者”近亲属/单位/警察,决定人,申请人决定人国际法律的决定人中，均没有监护人美国、澳大利亚：法院日本：地方行政官员印度：地方官员/法庭英国：医院管理者中国非自愿住院治疗的决定人监护人/医院（后面详细讨论）,我国的“决定人”符合国情,家庭在精神障碍治疗过程中的传统作用监护人责任和权利要有恰当的平衡法律赋予监护人较大、较多责任由医院决定非自愿住院治疗，有国际先例由法院决定非自愿住院治疗，困难很大缺乏可操作性可能出现更大的新问题（有国际经验和教训）精神卫生法有救济措施以防范可能的问题,其他要素（续）,住院时间的规定、异议处理程序、监督机制、解除标准和程序等，详见本章第三、四节的内容,诊治的总原则,坚持自愿原则尽量减少非自愿“无伤害/危害，无非自愿”,6.权益保障与救济,知情同意、免受伤害、享受现有条件下的最佳服务、通讯与会见、查阅与复制病历对非自愿住院治疗的异议的处理再次诊断、医学鉴定、法律诉讼监护人、医院、政府的责任特殊问题的处理以上均在第四、五节讨论,重要概念与定义,严重精神障碍伤害/危害的危险监护人,1、严重精神障碍的定义,第八十三条：“本法所称严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍”“严重精神障碍”不是一个医学诊断名词，也不等同于专业上的“重性精神病”要以疾病症状严重程度为基础，结合社会功能损害程度、自知力、处理自身事务的能力进行综合评估,操作范畴,第一类：意味着要按照精神卫生法第24条（发病报告制度）、第55条（基本药物维持治疗）、第68条（免费提供基本公共卫生服务）、第69条（纳入最低生活保障）的规定执行，并可以按照第30条第二款第二种情况实施“非自愿住院”的，包含以下六种精神障碍：精神分裂症，妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致的精神病、分裂情感性障碍、双相精神障碍、精神发育迟滞,操作范畴（续）,第二类：符合精神卫生法第八十三条“严重精神障碍”的定义，并可以按照第三十条第二款进行非自愿住院治疗的，标准是同时符合下列两种情况：具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或持久的超价观念；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗,2、危险性,“危险性”评估是学术热点和难题1、自杀、自伤、伤人、毁物的危险2、伤害自身身体健康的危险性，如绝食、生活无法自理等国际上有“危险性的危险”之争论 应避免过严和过宽，根据具体情况妥善处理科学评估，设定限制条件,2.1 暴力风险,根据病史及目前状况，评估冲动和暴力行为发生的可能性以及可能带来的不良后果评估临床评估要考虑的因素临床因素环境因素人口学因素,2.1.1 临床因素,疾病和症状器质性精神障碍：谵妄、癫痫、痴呆、器质性人格改变精神病性障碍：尤其是有妄想或偏执观念、命令性幻听等人格障碍（尤其是反社会性、边缘性和冲动性人格）、低智商以前有暴力行为最好的预测指标之一1个月内曾有的，危险性高；既往有非自愿住院，出院内1年的风险高治疗依从性差的，危险高合并酒精和药物滥用+人格障碍者，风险尤其高,50,2.1.2 环境因素,不稳定的家庭成长于崇尚暴力或暴力程度较高的环境伙伴群体偏好暴力有能够接触到的武器有明确的受害者,51,2.1.3 人口学因素,性别（如在美国，男、女性之比为10：1）年龄（年纪较轻的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易发生暴力行为）工作和居住不稳定有儿童期被虐待（或长期目睹家庭暴力）的历史,52,2.1.4 危险性评估常用工具,行为状态目录，Behavioral Status Index(BSI)Broset暴力清单，Broset Violence Checklist 敌意临床风险20（第二版），Historical Clinical Risk 20(HCR-20)外显攻击量表，Overt Aggression Scale（OAS，MOAS）精神病态清单，Psychopathy Checklist(PCL)风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System(RAMAS)暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide(VRAG)暴力风险量表，Violence Risk Scale(VRS),53,2.1.5 管理规范中的危险性评估,0级：无符合以下1-5级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,54,2.2 自杀风险,临床因素疾病和症状：双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）人格障碍自杀史：自杀未遂、家族自杀史是高风险因素合并严重或慢性躯体疾病环境因素最近或持久的应激生活事件、自杀促发因素人口学因素,56,关于应用“危险性”的建议,设定“即将发生”和“后果严重”的前提危险性评估工具得分结合临床病情评估结果具体问题具体分析在医生自我保护和患者及时治疗之间，找到符合职业道德、伦理、法律的平衡点,3、监护人,一个法律概念，也是一个操作上的难题民法通则第十九条的规定：“精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人”即，只有人民法院才能决定谁是监护人民法通则第十七条的规定：“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的其他亲属、朋友”即，确定精神病人的监护人的前提是首先确定其属于无行为能力或限制行为能力的人,3.1 我国精神病人监护人的现实情况,某人被确诊为精神病人之后，其近亲属或者其他利害关系人往往不向法院申请其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，只有在该患者进行了民事法律行为，近亲属想确认该民事法律行为无效的情况下，才不得不向法院申请该患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力人我国法学界及民间的一种观点：即只要某自然人被确诊为精神病人，就推定其为无民事行为能力或者限制民事行为能力人，监护从此开始。现实中也是这么做的。,现实情况（续）,民法通则第十七条虽然规定了监护人的范围和顺序，但现实中并没有严格按照此顺序确定监护人 最高人民法院1990年发布的关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（修改稿）第15条规定，允许有监护资格的人之间协议确定监护人，由协议确定的监护人对被监护人承担监护责任以上规定表明我国成年精神病人的监护人不是法院指定的，而是按照精神病的诊断结论推定为无民事行为能力或者限制行为能力后，由有监护资格的人之间协商确定；不能协商确定的，由患者所在单位或居民/村民委员会在近亲属中指定。对指定不服的，才由人民法院指定,3.2 与其他国家和地区的比较,我国对成年精神病人的监护制度与大陆法系国家或地区的通行做法有三点较大区别 1、我国对成年精神病人的行为能力采用推定制度，而大陆法系国家或地区的通行做法是法院认定 2、我国成年精神病人的监护人是近亲属协商产生，而大陆法系国家或地区的通行做法是法院指定 3、我国对限制行为能力的成年精神病人也设定监护人，而大陆法系国家或地区的通行做法是对限制行为能力的成年精神病人不适用监护制度，而是适用保佐制度，即给限制行为能力的成年精神病人指定保佐人,3.2.1 德国的“照管人”制度,1990年通过、1992年施行、1998修改照管法照管法废除了对成年人的监护制度并代之以照管制度，并将其与未成年人的监护制度并列照管制度的核心是废除对成年精神病人的禁治产制度，被照管者的行为能力不因法律上的照管而当然丧失或受到限制 照管人只是被照管人的生活辅助人，即负责处理被照管人法律方面的事务，法院不授予其干预被监管人的婚姻，性伴侣、遗嘱、赠予等的权利,3.2.2 我国台湾的保护人制度,我国台湾地区民法典为无民事行为能力的成年精神病人设计了监护宣告制度。但由于法院对无民事行为能力的认定以及对监护人的指定需要一个过程，而为了让严重精神病人及时获得有效治疗和康复，所以我国台湾地区为严重精神病人设计了保护人制度保护人的职责是协助严重病人就医和治疗,台湾精神卫生法第十九条规定,“经专科医师诊断或鉴定属严重病人者，应置保护人一人，专科医师并应开具诊断证明书交付保护人。前项保护人，应考量严重病人利益由监护人、法定代理人、配偶、父母、家属等互推一人为之。严重病人无保护人者，应由其户籍所在地之直辖市或县（市）主管机关另行选定适当人员、机构或团体为保护人；户籍所在地不明者，由其住（居）所或所在地之直辖市或县（市）主管机关为之。”,3.3 我国精神卫生法对监护人的规定,第八十三条第三款：“本法所称精神障碍患者的监护人，是指依照民法通则的有关规定可以担任监护人的人”这一规定具有重大进步意义我国精神卫生法所使用的“监护人”并不是依照民法通则所确定的监护人，而是具有可担任监护人资格的人。从这个意义上说，精神卫生法所使用的“监护人”就具有了“保护人”的色彩，从而避免了精神障碍患者未经法院认定并指定就有了监护人的漏洞,3.4 对实践操作的建议,在由法院确定监护人之前，严重精神障碍的配偶、父母、成年子女、近亲属等，均可担任监护人为避免风险，一般情况下仍然按照民法通则所规定的监护人次序，确定非自愿住院治疗、紧急住院观察等情况的签字人特殊情况下，本着“患者利益至上”的原则，依照精神卫生法第八十三条的规定，可以不按民法通则的监护人次序决定签字人。如绕开不负责任的配偶，让父母决定非自愿住院治疗,第二节 自愿医疗,主要内容,概述重点问题实务指南典型案例,一、概述,概念：个人在选择就诊地点和就诊方式、接受医学检查和治疗、进行康复活动的全部过程中，享有自由表达意愿和自主做出选择的充分权利适用范围：所有精神障碍患者，而不因疾病种类而改变，也不以患者的同意能力为前提除非法律另有规定才能例外（即非自愿的相关规定）对非自愿住院患者的治疗也应尽可能取得本人知情同意，只有在自愿治疗成为不可能时，才由监护人代理决定第三十七条至第四十三条中所规定的患者权利和医务人员的告知义务，同样适用于所有患者,二、重点问题,实际上只是更新观念的问题1、严重精神障碍者很可能属于无民事行为能力人，能否“自我决定”？2、自知力缺乏或者不全的患者如何能够做到自愿医疗？3、实施治疗的前提是知情同意，如果患者没有知情同意能力，他所同意的治疗是合适的吗？,2.1 行为能力与自我决定,精神卫生法规定的自愿医疗属于医学判断的问题，不属于司法判断问题，而且医生也不能判断和决定患者是否有行为能力只要患者自行就诊、自己表示愿意住院治疗等，均属于自愿医疗医生应当尊重患者的决定，同时认真审视具体处理方案的科学性和合理性，采用对患者最有利和伤害最小的方案防止任何人利用患者的能力缺陷达到非医学目的,2.2 自知力与自愿医疗,自知力和自主决定没有必然的因果关系自知力是影响自我决定的主要因素，但自知力缺乏或不全的患者完全可能自愿住院应遵照WHO所推荐的指导性建议，即首先“推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能”，同时确信医生自己不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定不因发现患者对某一方面不能作出自我决定而常规认为患者不能作出有关全部内容的自我决定,2.3 没有同意能力者的“同意”,治疗的合适性是一个由医生主导判断的专业问题，并不因患者有无同意能力而改变用通俗言语告知患者有关治疗的全面信息，尤其是治疗的必要性和利弊，“请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力”“尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿”，必要时参与患者和监护人之间的沟通如果经过反复沟通患者仍然不同意，任何“合适的治疗”依然具有专业上的正确性，但却不能实施于自愿住院的患者,三、实务指南,启动诊断门诊治疗自愿住院治疗自愿出院自愿医疗中的几种特殊情况典型案例,3.1 自愿医疗的启动,1）自愿来、自己来本人主动、自愿地自行就诊，多数为各类神经症患者、轻度抑郁障碍、有心理卫生问题的正常人等，少数严重精神障碍患者2）协助来、陪伴来个人主动就诊的意愿不足，在相关人员的督促下来诊来诊即表明了个人决定，因此也属于自愿就诊注意保密原则，征求患者意见是否允许伴诊者在场3）由民政部门帮助送诊的疑似精神障碍的流浪、乞讨人员也属于此类,精神卫生法的规定,第二十八条第一款：“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。”,自愿就诊中的特殊情况,发现自行来诊的患者有明显的自杀观念或危害他人安全的意图应严肃、谨慎地权衡遵循保密原则和维护患者自身和他人的利益之间的关系耐心、有技巧地与患者沟通，妥善处理这种两难的情况必要时和近亲属联系，打破信息保密记录所有过程,3.2 诊断,由精神科执业医师遵循精神卫生法第二十六条和第二十七条的规定作出诊断按照规定的分类与诊断标准进行诊断法律没有规定诊断人数，即认可具有精神科执业医师资格并按照规定注册的医生可以独自做出诊断,3.3 门诊治疗,自愿就诊者自愿决定治疗地点和方式患者选择门诊治疗，并不妨碍医生根据患者的具体情况提出住院治疗的建议如病情不严重的厌食症和物质依赖戒断的治疗，门诊治疗有难度和风险，本着“最小限制条件下的治疗”的原则，可以向患者建议在开放病房住院治疗如已经危害到自身生命却拒绝住院的厌食症，属于符合非自愿住院治疗标准的严重精神障碍，需要转入非自愿住院治疗的程序,3.4 自愿住院治疗,自愿住院治疗的患者自主选择病房类别和治疗方案，并不意味着患者具有无限制的决定权既然“推定患者有决定能力”，患者就应遵从医院和病房的规章制度，共同遵守知情同意的内容和协商后达成一致的诊疗方案自愿住院治疗的严重精神障碍在知情同意的前提下，同样应当遵守规章、遵循治疗方案患者不同意或不能达成协议，即应终止治疗关系,3.5 自愿住院治疗患者的出院,精神卫生法第四十四条第一款规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意”第三款规定：“医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者应当签字确认”,3.6 自愿住院治疗中的特殊情况,自愿住院治疗的患者在住院期间发生伤害行为或者出现伤害的危险，是否可以转为非自愿住院治疗？若为非严重精神障碍，则解除治疗关系，并保留追究法律责任的权利若为严重精神障碍，则符合精神卫生法规定的非自愿住院治疗的标准，应当转入非自愿住院治疗程序，此时医院被视为一个特殊的公共场所,自愿住院治疗的患者在住院期间发生或将要发生伤害/危害行为时，是否可以约束？精神卫生法第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意：1、更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况”2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属,特殊情况(续),四、典型案例,女，22岁，大学生，在母亲和老师陪伴下来精神科门诊，诊断为“抑郁状态”，有自杀观念但无具体行为，自愿住入开放病房。入院第三天确诊为“双相障碍，抑郁相”。入院第三周出现明显的兴奋话多，管闲事，因与病友发生冲突，打伤病友，并要求出院。医生认为其不宜出院，将病情变化和继续住院的必要性告知患者及其母亲，患者母亲表示让其继续住院，但患者虽经反复劝说仍然要求出院，患者母亲签字转为非自愿住院，并转入封闭病房继续治疗，经患者母亲同意，采用MECT治疗，两周后病情明显好转。住院六周以临床痊愈出院。,第三节 非自愿医疗,主要内容,概述重点问题实务指南,概述,概念：违背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的医疗机构接受一段时间的观察、诊断或治疗。包括非自愿就诊和接受医学检查非自愿入院观察非自愿住院治疗实施保护性医疗措施严重精神障碍者治疗必不可或缺的补充，但必须严格加以适用范围、程序和标准的限制，避免滥用,88,精神障碍的特殊性,可能在精神症状支配下产生危险行为或出现意外在发病状态下精神能力受损，无法理智/合理地做出决策或控制自身行为 常需要予以人身自由限制，以及采用其他非自愿的医疗措施合理的处置不仅涉及患者权益保护，同时有益于公众安全,无论从历史还是现实看，非自愿医疗都是各国精神卫生服务中的重点和难点问题，而且至今没有“普适”的解决方案,90,各国非自愿住院状况比较,91,1990年代非自愿住院率的变化,92,我国患者非自愿入院的主要原因,93,一些国家约束隔离的使用情况,94,我国500例住院病人的调查,95,非自愿医疗立法目标,平衡以下（常常相互冲突的）利益:患者的自主权公共安全患者的医疗权（治疗需要）正常公民人身自由？,96,非自愿医疗的核心问题,对哪些患者采取非自愿医疗（对象/标准）在哪里提供非自愿医疗（机构/人员资质）如何进行非自愿医疗（程序）费用如何解决（保障）出口如何解决（危险评估和预测/社会服务）,97,国际上主要的非自愿住院标准,存在由国际公认标准定义的、达到一定严重程度的精神障碍 存在自伤或伤人的极大可能性如果不治疗，患者的状况会进一步恶化患者无法自理生活 住院具有治疗意义和价值（如果可采用限制性更小的其它备选方案如社区治疗，则不必入院）,精神卫生法规定的适用对象,第二十八条对疑似患者的非自愿送诊第二十九条对疑似患者实施住院留观以确诊第三十条对已经确诊的严重精神障碍患者实施非自愿住院治疗第四十条对在院精神障碍患者实施约束、隔离等保护性医疗措施,标准,有关的学术讨论参阅第一节无论非自愿就诊、留院观察、住院治疗，精神卫生法都规定必须同时满足两个条件疑似精神障碍者/确诊为严重精神障碍者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险,标准,实施保护性医疗措施须满足三个条件在医疗机构内的精神障碍患者发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为没有其他可替代措施,提供非自愿医疗的场所,有与从事诊治相适应的精神科执业医师、护士有满足诊治需要的设施和设备有完善的诊治管理制度和质量控制制度有心理治疗人员（专科医疗机构）依照医疗机构管理规定办理有关手续,102,国际上非自愿入院的一般程序,提出申请：家庭成员、近亲属、监护人、政府指定人员（如社会工作者等）检查评估：两名独立的医学从业人员分别对患者进行独立的检查和评估，提出建议 作出决定：监护人、代理人、警察、法官、医院负责人、审议委员会等独立机构 收治机构：具备提供充足的安全措施和恰当的医疗服务的资格救济措施：独立的权威机构（组织）批准和复核，司法途径诉讼,精神卫生法的相关条款,“送”：第二十八条“诊”：第二十九条“治”：第三十条-四十三条“出”：第四十四条-四十五条,送诊主体,近亲属：疑似患者当地民政等有关部门：流浪乞讨疑似患者近亲属、所在单位、当地公安机关：疑似患者发生伤害行为或有危险的无论亲属还是单位，都应当“立即制止”，都有权请求公安机关予以协助监护人：需要非自愿住院的严重精神障碍患者（必要时公安协助）,疑似精神障碍患者的定义,精神卫生法中未明确界定疑似精神障碍者“疑似”不是临床诊断概念，也无专业判断标准，而是普通人根据个人经验和社会常识的判断因此才需要专业人士进行检查以确诊有明显不同于常人的、或者与本人一贯表现明显不符的异常言语和/或行为异常表现的，均可能被认为是“疑似精神障碍者”虽有精神病史，但当时无法获取相关诊断信息、或长期中断就诊后再次来诊，也应视为“疑似”既往病历和诊断不能单独作为诊断依据,接诊主体,医疗机构职责接到送诊的疑似精神障碍患者，不得拒绝为其作出诊断将发生伤害行为或有危险的疑似患者留院，立即指派精神科医师进行诊断，并及时出具诊断结论对符合第三十条的严重患者实施非自愿住院治疗目标：确诊有无精神障碍以及何种精神障碍，评估严重程度以及是否需要非自愿住院治疗,接诊后如何履行职责,检查评估诊断病情严重性判断住院必要性判断提出医疗建议（包括住院建议）告知相关权利义务,紧急住院观察入院同意书,紧急住院观察入院同意书,紧急住院观察入院同意书（续）,紧急住院观察入院同意书（续）,解读第二十九条第二款,对“伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的”的疑似精神障碍患者，法律赋予医院和医生1、暂时滞留权2、违背本人意愿进行精神检查的权利3、及时出具诊断结论的义务实际属于“紧急观察住院”的范畴。留院的目的是确诊和决定是否需要非自愿住院治疗，而不是治疗,对“及时”诊断的理解,“紧急观察住院”的国际通用时限为24-72小时我国香港特别行政区规定为7天“精神障碍诊断与治疗工作规范”第十七条规定：医疗机构应当在实施紧急观察住院后的72小时内作出诊断结论。如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断结论的，可以延期至14日内做出诊断结论如果仍不能确诊，应建议申请医学鉴定。如果疑似患者不接受鉴定建议，可以办理终止观察出院手续。,第三十条：非自愿住院治疗的标准,“诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。”解读：诊断疾病，评估病情和危险性,非自愿住院治疗的必要性,也是一个需要更新观念的问题严重精神障碍患者的诊断和住院并非必然的联系，患者可以选择门诊治疗，除非法律另有规定非自愿住院治疗的必要性判断与记录，是住院通知中的必需内容必须符合“严重精神障碍”和“伤害/危害”两个基本标准在“危险性”的判断中，要妥善把握“即将发生”和“后果严重”两个原则,116,危险性（风险）评估方法,临床评估（第一代方法）精算方式（第二代方法）结构式临床评估（第三代方法）生物学预测（第四代？）,117,风险评估工具举例,行为状态目录，Behavioral Status Index(BSI)历史临床风险20项（第二版），Historical Clinical Risk 20(HCR-20)Novaco愤怒量表，Novaco Anger Scale 精神病态清单，Psychopathy Checklist(PCL)风险评估管理和审查系统，Risk Assessment Management and Audit System(RAMAS)暴力风险评估指南，Violence Risk Appraisal Guide(VRAG)暴力风险量表，Violence Risk Scale(VRS),必要性判断实例,例一诊断：精神分裂症，目前处于疾病期，具有严重的幻觉和妄想症状、丧失自知力，拒绝治疗风险：患者本次发病中2次砸毁邻居玻璃，多次拿菜刀威胁家人，并有明显的言语威胁例二诊断：反复发作抑郁，本次为中度抑郁发作，明显自杀观念，既往有自杀未遂。拒绝治疗风险：本次无自杀行为，但自杀量表评分2