中国心脏外科的发 展 现 状 与 展 望.ppt
中国心脏外科的发 展 现 状 与 展 望,朱晓东 中华胸心血管外科学会 阜外心血管病 研 究 所 2002.09.,第一部分 学术地位,与国际同步发展的50年,1944:PDA 结扎-吴英凯(北京)1954:心脏闭式手术1958:心脏直视手术(体外循环)VSD-苏鸿熙(西安)1962:Aortic arch replacement-侯幼临(北京)1965:Valve Replacement-MVR 蔡用之(上海)1974:Coronary Bypass Surgery CABG-郭加强(北京)1978:Heart Transplantation-张世泽(上海)90年代 微创心脏外科,与国际先进水平比较,手术数量：心脏手术约6万例/年。总数尤其冠脉外科数量偏小。各类手术水平：瓣膜外科，儿童先心，冠心外科，主动脉瘤等与 国际同步。新生儿心外科，微创与机器人技术，心脏与心肺移植，ICU处理技术等 尚有一定差距。在发展中国家位于先进行列,美国各类心脏手术数量7999,Open-heart,79 89 99,1979-999 美国心血管手术,第二部分 巨大挑战,我国人口大国、病人最多,患病人数（20002001年3574岁）*高血压 约1亿3千万 心肌梗塞 296.7万 充血性心力衰竭 395.9万潜在机会 风心病 223.5万 肺心病 197万 先心病 180-195万*顾东风等：42届心血管流行病与预防 2002.04 Hawaii*阜外医院个人咨询 1999,医疗资源供需矛盾十分突出,心脏手术数量尚难满足需求的1.我国13亿人口至少有700万病人可能需要心脏手术.目前我国470家医院开展CS.年手术量仅约6万例.冠心病外科的需求尤为突出 我国冠心病手术占心脏手术总数的10%左右。(个别医院超过50%),全国年CABG不足5000例.婴幼儿复杂心脏畸形手术上数量质量均不理想。目前我国成人先心病手术比例偏高。(先心手术总数8)全国心脏外科专业医师仅约1100名。,任重而道远我国30年后主要死因人数变化（1000）,增2.6倍,阜外医院2001年手术（4789例）,院本部 3666次,联合病房1123次 几种主要手术（均为国内最多）婴幼儿 341 TOF 177 瓣替换 805 切口感染0.37%CABG 752 全院冠造4034,PTCA1386 大血管 142,第三部分 发展趋势,心脏外科的十大发展趋势,心脏外科的适应范围-在 不断调整心脏流行病学的变化-有升有降.心脏外科技术的发展轨迹-呈 螺旋式上升.影像学地位日益突出-向无创、三维、综合发展.先心病手术正向-小龄化,高难化发展.心脏瓣膜外科与大血管-外科基本普及。冠状动脉外科将发展为我国-心脏外科主流.微创心脏外科-新世纪的里程碑。人工心脏，心肺移植-将进一步发展。组织工程，机器人技术-刚刚起步。,1.心脏外科的适应范围在不断调整,冠心病人大批转入内科介入(左主干,多支弥漫,再狭窄仍以外科为主.)简单手术减少,重症增多.瓣膜病人少数转介入(MS球囊扩张).先心病人少数改用介入治疗(PDA,ASD,CoacAO.)大血管病人少数转介入(主动脉瘤,腔静脉梗阻)总之,心脏外科病人的部分病例在减少,而复杂重症有所增加,有关介入的专家访谈录*健康报2002.11.07,Denton Cooley对严重冠心病支架治疗的某些过激做法持否定态度介入技术在今后相当一段时间内无法达到心脏外科所能达到的高度,胡大一正确认识冠心病支架技术：1.狭窄50 2.放支架后并非一劳永逸.3.介入不是唯一治疗手段介入、微创滥用的症结 1.经济利益驱动 2.医生技术水平有限 3.病人及家属误区,2.心脏流行病学的变化:有升有降.,我国心脏病在人群死因排序中1954年排第5位,1999年升至第3位.冠心病死亡率在升高风心病死亡率有所下降.估算我国当前风心病患者237万人肺心病死亡率下降明显先心病患病率1.3-3.37 城市死亡(/10万)农村死亡(/10万)1991 1999 1991 1999冠心病 46.2 65.8 21.0 30.6风心病 6.7 4.1 8.3 6.8肺心病 16.0 10.1 23.3 17.9,3.心外技术的发展轨迹 呈螺旋式上升,更复杂手术 免去体外循环 简单心脏手术 体外循环下心脏直视手术 常温复杂手术 浅低温 低温低流量常温心脏手术 单低温直视手术 深地温停循环 组织工程自体材料 同种异种生物材料自体材料 各类人工合成材料,4.影像学地位日益突出向三维，无创，综合发展,心导管及造影超声心动图(包括doppler,食道超声)核素检查(包括ECT,PET)各类CT（多层面螺旋CT等）各类内腔镜:作为微创手术的辅助手段,目前超声已成为临床使用的基本诊断技术,5.先心病手术正向小龄化,高难化发展,先心病占我国心脏手术的首位(60%-65%)婴幼儿比例增高 90年代初-占7.5%-22.6%,目前为 35.6%-66.7%*复杂畸形比例增高 90年代初-占11.5%,目前为 25.3*TOF,DORV,TGA,TA.临床研究中的一些热点：侧切口，未成熟心肌保护，深低温停循环，ECC肺保护等*刘迎龙等：第5届中国胸心血管外科学术会议，2002.08 昆明,6.心脏瓣膜外科与大血管外科,我国瓣膜手术占心脏手术总数的第2位 MV,AV以瓣膜置换居多,MV手术中成形约占10%，TV以成形为主。AVC尚不理想。人工瓣基本上均为机械瓣，近5年生物瓣有所抬头。阜外医院19762001年7753例瓣膜置换术.MVR53.6%生物瓣占8.7%;完好率10年79.6%,15年40%我国主动脉手术逐步普及 孙衍庆：夹层动脉瘤822002年427例 手术死亡10.1%孙立忠：主动脉瘤58-93年273例 死亡20%;94-01年530例死亡4.34%,7.冠心外科将成为我国心脏外科主流,冠心病发病率呈上升趋势，风心病人逐步下降.冠心外科总体上看我国正处于技术普及阶段,仅集中在较大心脏中心.今后有极大的发展空间.近年来我国经济与技术条件的进步,全国开展冠心手术的单位和手术数量均在成倍增长.,8.新技术的里程碑-微创心脏外科-,定义：广义“微创”是一个概念而不是具体的学科范畴.它包括:1)手术工具，技艺和手术途径的改进.2)减轻人体对重大创伤的反应.3)诱导机体自我稳定的生理功能.这样，模糊了“微创外科”与“介入治疗科”的学术界限。由于尚无统一的准确定义，微创技术也可分为 Endovascular(Catheter-based)technique（目前各类介入科）Extravasccular(Device-based)technique（目前的微创外科）微创心脏外科(MICS)1.减轻或消除开胸途径所造成的创伤.2.减轻或消除体外循环所致的创伤.(Off-pump),术前心理创伤,A CPB创伤,B 胸部切口创伤,C 心脏操作损伤,有效手术矫治,传统心脏手术的创伤,理想的微创,无创手术,A.减轻或消除体外循环所致的创伤.(Off-pump)B.减轻或消除开胸途径所造成的创伤.,固定器,Allen Raczkowski MDMesa,Arizona,冠心外科Off-pump 大组统计,1.STS资料1998.01-1999-12统计126家 CABG 118,140例 off-pump 占9.9%Mortality off-pump 2.3%;On-pump 2.9%Morbidity off-pump 10.6%on-pump 14.15%*Cleveland JC,Shroyer LW,Chen AY.et al:Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity.Ann Thorac Surg 2001,72:1282-92.国内万峰报道1198例 占CABG总数的79.5%手术死亡1.2%早期结果满意*第5届中国胸心血管外科学术会议2002.08 昆明,手术者,机器人做CABG,9.心脏移植(包括心肺移植),1.国内出现遍地开花势头，数量尚少,供体有问题 心脏移植：全国近100例，王春生1年内连续13例无死亡。心-肺移植,最长存活83天.肺移植,安贞1例存活 2.发展潜力巨大 按我国心衰病人人数与脑死亡供体的数量巨大,技术也比较成熟,有利于心脏移植的发展.3.我国制约因素 经费昂贵.尚未建立全国技术协作网,尚未解决脑死亡立法问题.,心脏移植的总趋势在下降,国际心脏移植协会登记心脏移植数量变化曲线(1982-1999),Hosenpud:J Heart Lung Transplant 2000,19:909,数量下降因素主要因素:供体不足其他因素:费用高 其他技术的进步,心室辅助装置(VAD),国内少量临床应用不足20例.国内研制工作仍在初级阶段 离心泵 隔膜推压式 外置式轴流式 磁控内置式轴流泵,1)体外式2)体内式3)心内式,理想的VAD,10.组织工程，机器人技术刚刚起步。,AHA heart and stroke 2001 十大进展药物涂层支架植入式VAD人工心脏组织工程-国内：北京，西安.基因治疗心绞痛降胆固醇药心血管病遗传预示因子细胞移植为脑卒中恢复营养和生活方式与2型糖尿病相关被动吸烟损害血管,我国心脏外科发展的思考,之一:充分估价心脏外科的重要地位，加快发展步伐。妥当协调心脏手术质量与数量的关系，目前我国心脏外科单位过于分散，资源浪费；质量失控，风险突出，医疗纠纷也较严重。,我国心脏外科发展的思考,之二:以病人为本,在实践中认识和调整心脏病“介入手术”,“微创手术”,“外科手术”的涵义,学科范畴,临床的分工与融合,我国心脏外科发展的思考,之三:从国情实际出发,积极稳妥开展新技术 心脏移植与人工心脏 机器人手术 组织工程 医疗设备国产化,谢 谢,
