【精品】结核病治疗指南(第四版).doc20.doc

指南中国疾控中心结核病预防控制中心 翻译 第四版结核病治疗指南第四版中国疾控中心结核病预防控制中心 翻译目 录缩略语5致 谢6前 言7内容提要9简 介201.1 本章目的201.2 指南的目的201.3 目标受众201.4 范围201.5 为何需要新版本？201.6 方法221.7 国际结核病关怀标准251.8 失效日期25病例定义272.1 本章目的272.2 定义结核病病例的目的272.3 病例定义272.4 结核病发病部位282.6 既往治疗史：患者登记类别302.7 HIV感染状况31标准治疗方案333.1 本章目的333.2 治疗的目的333.3 基本抗结核药物333.4 既定患者组的标准治疗方案353.5 新患者353.6 既往治疗患者和耐多药患者38治疗监测524.1 本章目的524.2 患者监测524.3 评估新增和既往治疗肺结核患者的治疗反应，并根据评估结果采取措施524.4 肺外结核554.5 记录标准化治疗转归564.7 治疗中断的处理574.8 预防药物不良反应574.10 采用以症状为基础的方法处理抗结核药物的不良反应58艾滋病与活动性结核病的共同管理625.1 本章目的625.2 所有结核病患者或疑似患者的HIV检测和咨询625.3 结核病患者的艾滋病预防645.4 HIV感染者的结核病治疗645.5 复方新诺明预防性治疗655.6 抗病毒治疗655.7 药敏试验675.8 结核病治疗期间的患者监测675.9 接受抗病毒治疗的HIV感染者被诊断出结核病的考虑事项675.10 艾滋病相关预防、治疗、关怀和支持68监督和患者支持716.1 本章目的716.2 患者、结核病防治规划工作人员、社区和其他医务人员的作用716.3 督导治疗726.4 采用以患者为中心的方式提供关怀和治疗736.5 防止治疗中断75耐药结核病治疗787.1 本章目的787.2 绿灯委员会计划787.3 耐多药结核病治疗药物分组797.4 设计耐多药结核病治疗方案的一般原则807.5 耐多药结核病治疗的规划管理策略817.6 选择国家标准耐多药结核病治疗方案847.7 选择个体化耐多药结核病治疗方案857.8 耐多药结核病患者监测867.9 耐多药结核病治疗的持续时间867.10 治疗其他耐药类型的结核病（非耐多药）867.11 登记和报告耐药结核病例、评估治疗转归87肺外结核和特殊情况下结核病的治疗88结核病的治疗888.1 本章目的888.2 肺外结核的治疗888.3 重要的药物相互作用898.4 特殊情形下的治疗方案89附件92基本一线抗结核药物93构成建议基础的证据汇总102和考虑事项102结核病治疗转归114第四版的实施和评估115针对未来研究的建议121指南编写组（技术开发组）成员123缩略语AFB抗酸杆菌AIDS获得性免疫缺陷综合征ART抗逆转录病毒治疗DOT 直接面视督导下治疗DOTS国际推荐的结核病控制策略DRS耐药监测DST药物敏感试验E乙胺丁醇EPTB肺外结核 EQA室间质量保证 FDC固定剂量复合剂GLC绿灯委员会H 异烟肼HIV 人类免疫缺陷病毒ISTC国际结核病关怀标准MDR耐多药MDR-TB耐多药结核病NNRTI非核苷类逆转录酶抑制剂NRTI核苷类逆转录酶抑制剂 NTP 国家结核病防治规划 PTB肺结核R利福平S链霉素 TB结核病 TB/HIV 结核菌/人类免疫缺陷病毒双重感染XDR-TB广泛耐药结核病Z吡嗪酰胺致 谢世界卫生组织遏制结核病部衷心感谢指南编写组的成员（见附件6），包括组长Jeremiah Muhwa Chakaya。Richard Menzies（加拿大蒙特利尔麦基尔大学）、Karen Steingart和Phillip Hopewell（美国旧金山加利福利亚大学）以及Andrew Nunn和Patrick Phillips（英国医学研究委员会）组织相关人员汇总并评估了各项建议的证据。Suzanne Hill和Holger Schünemann组织了指南编写组的会议。外部评审组提供了宝贵的反馈意见（详见附件6）。指南评审委员会提供了其他反馈和支持（主席Suzanne Hill；秘书Faith McLellan）。全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金为本指南的出版提供了部分资金支持。本文件由Sarah Royce和Malgorzata Grzemska制定。Dorris Ortega提供了协助。前 言世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版结核病治疗指南。新版指南提出了若干重要建议。首先，第四版指南建议将2个月利福平（2HRZE/6HE）治疗方案替换为6个月利福平（2HRZE/4HR）治疗方案，这样可以减少复发和治疗失败的情况。新的治疗方案可以减轻结核病第二次发作给患者造成的痛苦，节省患者和项目的资源。第二，第四版肯定了此前世界卫生组织有关所有既往治疗患者在治疗开始时接受药敏试验（DST）的建议。发现并治疗患耐多药结核病（MDR-TB）的既往治疗患者有助于改善他们的治疗转归。及时发现并妥善治疗耐多药结核病的新建议，还可提高挽救生命的诊疗服务的可及性。一线药物复治方案（以前称为“二类”治疗方案）对于耐多药结核病效果不佳；因此必须及早发现耐多药结核病，以便启动有效的治疗方案。第三，为了发现耐多药结核病，需要在国家实验室加强综合方案的基础上扩大药敏试验实施能力。第四版根据实验室技术的发展及各国在实验室能力建设方面的进展对治疗方案提出了指导。对于使用快速分子检测法的国家来说，利福平/异烟肼药敏试验结果可在1-2天内得出，从而决定个体患者启用哪种治疗方案。有了快速检测法，就无需在长时间等待药敏试验结果的过程中进行盲目治疗了（液体培养需要数周，固体培养需要数月）。新版指南建议采用传统药敏试验方法的国家使用经验治疗方案，因为试验结果需要一段时间才能得出。如果出现耐多药结核病的可能性很高，在得到药敏试验结果之前推荐使用耐多药经验治疗方案。需要耐药监测（DRS）数据或调查来确定耐多药结核病现患率最高的结核病患者群组，例如既往治疗失败的患者。实施这些建议需要各国将耐多药结核病治疗方案纳入其治疗标准中，并与绿灯委员会开展合作。第四，诊断既往治疗患者中的耐多药结核病患者并提供有效治疗十分有助于遏制耐多药结核病的传播。新版还涉及了预防获得性耐多药结核病，特别是那些开始治疗时就已出现异烟肼耐药的新结核病患者。对构成新版指南证据基础的meta分析显示，耐异烟肼的新结核病患者获得其他耐药性的风险大大增加。为防止现有耐药性的扩大，新版指南提出为异烟肼耐药的新患者的继续期治疗加入乙胺丁醇的建议。此外，强化期每日服药也有助于减少获得性耐药，特别是对于治疗前耐异烟肼的患者而言。最后，新版重申了此前的督导治疗建议，以及使用抗结核药物的固定剂量复合剂和药盒作为预防获得性耐药的进一步措施。通过采用新的世界卫生组织循证指南规程，揭示了许多关键的、一直没有答案的问题。治疗耐异烟肼结核病及预防耐多药的最佳途径是什么？HIV阳性患者结核病治疗的最佳疗程是什么？哪些患者最易复发，如何发现并治疗他们？为以后的研究确定此类关键问题是新版指南的一个重要成果，这需要我们认真采取后续行动，以便回答这些问题，从而进一步加强结核病诊疗服务。随着新的研究得出更多的知识，新的实验室技术得以引进，以及新的药物得以发现，我们会对指南进行更新和修订。与此同时，世界卫生组织承诺全力支持各国实施并评估第四版结核病治疗指南，以便汲取经验教训，改善高质量、挽救生命的结核病诊疗服务的可及性。 Mario Raviglione博士世界卫生组织遏制结核病部主任内容提要自DOTS策略广泛实施以来，全球结核病（TB）防治取得了重大进展。2006年发起的“遏制结核病策略”以DOTS为基础，并且巩固了DOTS的成果。新的目标包括以患者为中心的治疗的普遍可及，以及保护人群不受结核杆菌/人类免疫缺陷病毒感染和耐多药结核病的危害。“遏制结核病策略”和旨在落实新策略的“全球计划”使得修订第三版结核病治疗：国家规划指南（2003年出版）成为必然。第四版的制定遵循了世界卫生组织新的指南制定规程。在外部专家组“指南编写组”的支持下，世界卫生组织确定了七个主要问题，针对每个问题都进行了系统评估。指南编写组提出建议的依据是数据质量（根据GRADE方法评估）、患者价值和成本，以及对于利益与危害的判断。建议分为“强烈”或“条件性”建议。各项建议的证据和考虑事项见附件2。强烈建议是指遵从该建议所产生的预期效果明显大于非预期的效果。在本指南中，强烈建议采用的说法是“应当”或“不应”。对于强烈建议，不提供替代方案。条件性建议是指遵从该建议所产生的预期效果很可能大于非预期的效果，但利弊关系并不确定。不确定的原因有： 缺乏支持该建议的高质量的证据； 实施该建议所带来的利益有限； 收益无法证明付出的成本是值得的； 对于利益的估计不准确。不充分建议的证据并不充分，它是基于实际应用和专家意见的。证据质量没有根据GRADE方法进行评价的建议是没有评级的。条件性和不充分建议采用的说法是“可以”。对于某些条件性建议，提供了其他选择方案。下文列出了针对各个问题的建议，第3章（标准治疗方案）、第4章（治疗督导）和第5章（艾滋病和活动性结核病的共同管理）也用粗体字列举了这些建议。七大问题之外的主题及其余的章节已经根据现行的世界卫生组织结核病防治政策和最近的参考文献进行了更新，但它们不属于系统评估或指南编写组提出的新建议的范畴。问题1：新患者的利福平治疗时间新肺结核患者是应接受6个月的利福平用药方案(2HRZE/4HR)还是2个月的利福平用药方案(2HRZE/6HE)？ 建议1.1新肺结核患者的治疗方案应包含6个月的利福平治疗：2HRZE/4HR（强烈/充分的证据）附注a：建议1.1也适用于肺外结核（中枢神经系统结核、骨结核或关节结核除外，某些专家建议对此进行更长时间的治疗）（参见第8章）。附注b：世界卫生组织建议国家结核病防治规划为所有结核病患者提供督导和支持，以确保完成整个疗程。附注c：世界卫生组织建议开展耐药性调查（或监测），以便监测治疗的效果，以及便于设计标准治疗方案。 建议1.22HRZE/6HE 治疗方案应逐渐停用（强烈/充分的证据）问题2：新患者的用药频率如果某国选择2HRZE/4HR治疗方案，则在强化期内应该是每日一剂还是每周三剂？ 建议2.1如果可行的话，新肺结核患者最佳的用药频率是整个疗程每日一剂（强烈/充分的证据）建议2.1还有其他两种选择： 建议2.1A新肺结核患者可在强化期内每日一剂，继续期每周三剂2HRZE/4(HR)3，前提是每一剂都要在直接面视下服用（条件性/充分或一般的证据） 建议2.1B也可以整个疗程期间每周三剂 2(HRZE)3/4(HR)3，前提是每一剂都要在直接面视下服用，并且患者没有感染HIV，也没有生活在艾滋病流行地区（条件性/充分或一般的证据）附注a：有关HIV阳性结核病患者或生活在艾滋病流行地区的患者的治疗方案，参见建议4和第5章。附注b：在HIV阴性患者的用药频率方面，系统评估没有发现每日一剂或每周三剂的治疗方案在失败或复发率方面存在明显的差异(见附录2)。但是，在整个疗程期间每周三剂的患者获得性耐药率要高于整个疗程期间每日一剂的患者。此外，对于治疗前出现异烟肼耐药的患者来说，强化期内每周三剂意味着比每日一剂更高的失败率和获得性耐药率。 建议2.2新结核病患者在完整疗程中不应接受每周二剂的治疗，除非在正式的研究中（有力/充分的证据）附注：现有证据显示，强化期每日一剂继续期每周两剂的疗法具有同等效力。但是，实际操作中不推荐每周二剂的做法，原因是漏服一剂就意味着患者只接受了一半的治疗。问题3：异烟肼高耐药国家的初始治疗方案在新结核病患者异烟肼耐药水平很高的国家，是否应调整所有新患者标准治疗方案中的继续期（包含异烟肼和利福平）治疗，以防止耐多药的发生 该问题适用于继续期开始前新患者没有进行异烟肼药敏试验或未得出结果的国家。？ 建议3在已知或疑似异烟肼高耐药水平的人群中，新结核病患者在继续期可用HRE取代HR（不充分的证据，专家意见）附注a：尽管迫切需要预防耐多药，治疗异烟肼耐药结核病最有效的治疗方案尚不明确。量化乙胺丁醇在治疗前异烟肼耐药患者中“保护利福平”的能力的证据尚不足。本次修订版没有对乙胺丁醇的眼毒性进行系统评估，但永久失明的风险确实存在。因此，迫切需要进一步的研究（参见附件5），以便确定在何种异烟肼耐药水平下可在继续期向结核病防治规划的标准新患者治疗方案中加入乙胺丁醇（或其他药物）（在没有开展异烟肼药敏试验或试验结果尚不可用的情况下）。附注b：强化期每日一剂（而不是每周三剂）有助于防止异烟肼耐药结核病患者出现获得性耐药。系统评估（附件2）发现，对于异烟肼耐药患者来说，强化期每周三剂比每日一剂更容易出现失败和获得性耐药。问题4：HIV感染者的结核病治疗HIV感染者应当使用间歇治疗方案吗？HIV感染者的结核病治疗疗程应该多长？附注：当前的世界卫生组织建议是对HIV阳性结核病患者尽快启动抗逆转录病毒治疗，应当尽快予以落实。 建议4.1已知HIV阳性的结核病患者和艾滋病流行地区的所有结核病患者应至少在强化期内接受每日一剂的结核病治疗（有力/充分的证据）附注：艾滋病流行地区是指成年孕妇的HIV现患率1%或结核病患者的HIV现患率5%的国家、地方行政单位或特定的机构。 建议4.2在继续期内，这些患者的最佳用药频率也是每日一剂（有力/充分的证据） 建议4.3如果继续期内每日一剂不可行，则可以采用每周三剂的方案 （条件性/充分或一般的证据） 建议4.4建议HIV阳性结核病患者的结核病治疗时间应至少与HIV阴性结核病患者相同（有力/充分的证据）附注a：一些专家建议延长HIV阳性结核病患者的结核病治疗时间（参见第5章）。附注b: 既往接受过结核病治疗的HIV阳性结核病患者应当接受与HIV阴性结核病患者相同的复治方案。 表A汇总了建议1至4（它们与新患者相关），详见第3章中的表3.2和3.3。表A新结核病患者的标准治疗方案和用药频率强化期继续期备注2个月的HRZEa4个月的HR2个月的HRZE4个月的HRE仅适用于新结核病患者有较高异烟肼耐药性的国家，以及继续期开始前新结核病患者未做异烟肼药敏试验（或试验结果未知）的国家a 世界卫生组织不再推荐HIV阴性无空洞患者、涂阴肺结核患者或肺外结核患者在强化期治疗期间省去乙胺丁醇。用药频率备注强化期继续期每日一次每日一次最佳每日一次每周三次对于接受直接面视督导治疗的任何新结核病患者来说，都是可接受的替代方案每周三次每周三次前提是患者接受直接面视督导治疗，而且没有感染HIV，也没有居住在艾滋病流行地区（参见第5章）注：强化期每日一剂（而不是每周三剂）可能有助于异烟肼耐药结核病患者预防获得性耐药（参见附件2）。问题5：涂阳肺结核患者结核病治疗期间的痰监测对于新涂阳的肺结核患者，监测痰标本对预知复发、失败和治疗前异烟肼耐药的效果如何？ 第4章的图4.1和4.2说明了建议5.1至5.3。 建议5.1对于接受一线药物治疗的涂阳肺结核患者，可在完成强化期治疗时进行痰涂片镜检（条件性/充分或一般的证据）附注a：这项建议既适用于接受六个月利福平治疗的新患者，也适用于接受八个月一线药物复治（2HRZES/1HRZE/5HRE）的丢失后返回患者或复发患者。强化期持续时间可能是两个月，也可能是三个月，具体取决于治疗方案。附注b：已有证据表明，强化期结束时痰涂片的情况并不能很好地预测哪些新患者会复发、治疗失败或治疗前异烟肼耐药。但是，世界卫生组织仍然推荐在这个阶段进行痰涂片镜检，因为阳性涂片需要对患者进行评估，以及额外的痰样监测工作（参见建议5.2和5.3）。强化期末痰涂片阴转也是结核病防治规划的绩效指标。 建议5.2对于新患者而言，如果在强化期结束时（第2个月）收集的标本为阳性，应在第3个月结束时进行痰涂片镜检（有力/充分的证据） 建议5.3对于新患者而言，如果在第3个月结束时收集的标本为阳性，应进行痰培养和药敏试验（有力/充分的证据）附注：国家结核病防治规划（NTP）应继续遵循世界卫生组织的现行建议，即在治疗5个月末和6个月末时收集所有开始治疗时为涂阳的新肺结核患者的痰标本用于镜检。治疗5个月末或6个月末涂阳（或任何时候发现体内有耐多药结核菌株）的患者应重新登记为治疗失败患者，并根据下文建议7接受治疗。 建议5.4对于既往治疗患者，如果强化期结束时（第3个月）标本为阳性，应进行痰培养和药敏试验（有力/充分的证据）问题6：新肺结核患者的治疗延长在新肺结核患者中，延长治疗对于预防失败或复发的作用有多大？ 建议6对于整个疗程都接受含利福平治疗方案的患者，即使强化期结束时痰涂片阳性，也不推荐延长强化期的治疗（有力/充分的证据）附注：对于强化期结束时痰涂片检查结果为阳性的患者，世界卫生组织建议仔细考察患者支持和督导的质量，必要时立即开展调查（参见第4章）。根据建议5.2、5.3和5.4，还应加大痰监测的频率。问题7：既往治疗患者哪一类患者（如果有的话）应接受一线药物复治方案的治疗？第3章的表3.5中包括建议7.17.4。 建议7.1治疗开始时或开始前应收集所有既往治疗结核病患者的痰标本进行培养和药敏试验。至少应针对异烟肼和利福平开展药敏试验附注a：可以采用快速分子方法或常规方法来开展药敏试验。根据发病部位，应有针对性地收集痰样，必要时可收集用于诊断肺外结核的适当痰样。附注b：为培养和药敏试验获取标本不应延误治疗。经验治疗应立即启动，特别是当患者病情严重或疾病发展迅速时。 建议7.2若当地可开展快速分子药敏试验，应当根据试验结果选择治疗方案 建议7.3在没有常规快速分子药敏试验用于指导患者管理的地区，经验 在本指南中，经验指在不知道患者是否有耐多药结核病的情况下就提供治疗。治疗应按如下建议展开： 建议7.3.1治疗失败 在没有耐多药结核病例的情况下，运作良好的国家结核病防治规划应当很少出现治疗失败病例。如果出现治疗失败病例，可能是由于耐多药结核病的缘故，或是其他规划因素，例如DOT不佳或药物质量不高。如果有来自于失败患者的耐药性数据，且数据显示耐多药的水平为中等或低等，则患者应接受7.3.2中所述的复治方案，并尽一切努力处理潜在的规划问题。的结核病患者或其他耐多药结核病可能性高的患者组应接受经验耐多药治疗方案附注a：在没有培养和药敏试验结果的情况下，开始耐多药治疗方案前应对患者进行临床评估。附注b：耐多药结核病可能性高的患者还包括复发患者或第二疗程或随后疗程后丢失的患者。亦可参见3.8.2节。 建议7.3.2如果国内具体的数据显示接受第一个疗程过程中丢失或复发后返回的结核病患者的耐多药可能性为中等或低等，或没有此类数据，这些患者可接受包含一线药物 2HRZES/1HRZE/5HRE的复治方案附注：当得到药敏试验结果时，应适当调整治疗方案。 建议7.4在没有常规药敏试验结果用于指导患者管理的地区，经验治疗方案可贯穿整个疗程 建议7.5国家结核病防治规划应获取并使用国内有关失败、复发和丢失患者组的耐药性数据，以便确定耐多药的水平附注：国内耐药性数据应包括以患者首个结核病治疗疗程为依据的治疗方案类型的分层数据（即2个月的利福平与6个月的利福平）表B列出了第四版与2004年第三版比较的重要变更 http:/www.who.int/tb/publications/cds_tb_2003_313/en/index.html。表 B与第三版相比的重要变更第1章：简介 新版指南的内容仅涉及成年人的结核病治疗。第四版不再涵盖以下内容： 结核病例发现和诊断； 儿童结核病的诊治（世界卫生组织已经出版了有关儿童结核病管理的独立指南）； 药品供应管理。 新版摒弃了“I-IV类诊断”的说法，采用了登记和报告系统所用的患者登记类别，从而将新患者与既往治疗患者区分开来，并指明了复治原因。 国际结核病关怀标准的各条适用标准都是相互参照的。 指明了失效日期。第2章：病例定义 最近，世界卫生组织将确诊结核病病例界定为痰涂片阳性肺结核病例 http:/www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/index1.html，所以现在实施室间质量保证（EQA）体系的国家，有一个抗酸杆菌阳性涂片的患者被认为是确诊病例。（在第三版中，需要两份阳性涂片才能确诊。） 现在细菌学方法包括培养和鉴定结核分枝杆菌的新方法。 纳入了用于登记和报告的世界卫生组织新数据元素，例如HIV感染状况和耐多药结核病。 疾病严重程度已不再是病例定义的要素了。 在涂阴结核病的定义中，新版指南应用了世界卫生组织的政策，规定结核病疑似患者的筛查只需2份标本（以前是3份）。该政策仅适用于这样的情形：当地有完善的EQA系统、工作量繁重且人力资源有限 http:/www.who.int/tb/dots/laboratory/policy/en/index2.html。 在孕妇HIV现患率>1%或结核病患者HIV现患率5%的地区，对于痰涂片阴性患者须进行结核分枝杆菌痰培养，以确诊结核病。 新版指南不再推荐广谱抗菌素试验作为HIV感染者涂阴肺结核的辅助诊断手段。 对于HIV阴性患者来说，第四版规定：如果使用广谱抗菌素诊断涂阴肺结核，应避免使用抗结核药物和氟喹诺酮类药物。 没有涂片结果的肺结核病例不再被归为涂阴病例。结核病登记本和世界卫生组织每年对于各国的调查将其定义为“未痰检”。 与国际结核病关怀标准的标准3一致，指南推荐对疑似肺外结核部位的标本进行培养和组织病理学检查。如果患者同时患有肺部疾病，还建议进行痰检和胸部X光检查。 “其他”患者登记类别不再包括“慢性”病例。新版指南建议根据患者最近的复治疗程的转归（复发、丢失或失败）来对第二个疗程或随后的疗程结束时（或返回后）痰涂阳的患者进行分类。第3章：标准治疗方案 对于异烟肼（每日最大剂量，每周三次）和链霉素（最大剂量，对于60岁以上或体重不足50kg的人，应作出调整）提供了额外的剂量信息。氨硫脲不再属于一线药物之列。 增加了有关结核病患者药盒的内容。 推荐的新患者治疗方案包含6个月的利福平治疗；2个月的利福平治疗方案（6个月的异烟肼和乙胺丁醇继续期）不再是推荐的方案了。 在本指南中，整个疗程期间每周三剂只适用于每次服药都接受直接面视督导且为HIV阴性或居住在非艾滋病流行地区的患者。强化期内每周三剂已经不再是HIV阳性结核病患者或艾滋病流行地区结核病患者的备选方案了。 世界卫生组织目前不建议对新患者的完整疗程进行每周二剂的治疗（除非在正式研究中）。第三版中有一个治疗方案是无空洞的、HIV阴性涂阴肺结核或肺外疾病患者可以在强化期治疗中免除乙胺丁醇。第四版不再推荐免除乙胺丁醇的做法。 第四版有一个备选方案是异烟肼高耐药的新患者在继续期可采用乙胺丁醇、利福平和异烟肼进行治疗。这个条件性建议适用的情况是继续期开始前新患者没有接受异烟肼药敏试验（或未得出结果）。 新版指南强烈建议在治疗前或治疗开始时对所有既往治疗患者进行药敏试验。 新版指南根据患耐多药结核病的可能性界定既往治疗患者，治疗方案的建议取决于复治原因（失败、复发和丢失）。 指南讨论了结核分枝杆菌快速鉴定和药敏试验所需的实验室试验（液体培养、线性探针检测），依据是国家实验室加强综合计划。 对于既往治疗患者开始治疗的指导，要依据国家是否开展新的快速分子检测法、是否开展传统药敏试验或是否有常规药敏试验结果来指导患者管理。 在采用传统药敏试验方法的国家，在等待药敏试验结果期间，推荐耐多药可能性高的患者接受标准经验耐多药治疗方案。当得到药敏试验结果时，治疗方案要做出适当的调整。 新版指南推荐将耐多药治疗方案作为各国的标准治疗方案之一，适用于已确诊的耐多药结核病病例和耐多药可能性高的患者（在等待药敏试验结果期间）。新版指南也对无法对复治患者常规开展药敏试验的国家提出了临时建议。 鉴于国际经费机制的不断完善，缺乏耐多药治疗资源已不再成为向耐多药可能性高的患者提供一线药物复治方案（以往称为“二类治疗方案”）的合理依据了。 之前的版本推荐所有结核病患者在丢失或复发后返回接受8个月一线药物复治方案的治疗。相比之下，新版纳入了另外一种可能性，即在某些国家有些患者的耐多药结核病水平很高，在等待药敏试验结果期间可进行耐多药治疗。 世界卫生组织不打算为耐多药可能性设定高、中、低的阈值。国家结核病防治规划可根据特定患者组的耐多药水平界定本国的“低”、“中”和“高”耐多药水平，此外还需要考虑其他因素，例如项目扩展期间的耐多药治疗资源以及会增加死于耐多药结核病的短期风险的伴随疾病（例如艾滋病）。 指南中推荐的国家耐药监测、世界卫生组织对于耐多药水平的估计以及其他数据来源可为各国确定患者组的标准治疗方案提供依据。 间歇用药不再适用于接受8个月一线药物复治方案治疗的既往治疗患者。第4章：治疗督导 完成强化期治疗后进行痰涂片镜检是一项条件性建议，它不是强烈建议，因为此时难以通过涂片阳性预测复发或治疗前异烟肼耐药（附件2）。但是，它在发现患者督导问题和监控项目绩效方面的效用再次得到了确认。 此外，新版建议：强化期结束时如果新患者为涂阳，则应在治疗第3个月结束时再次进行痰涂片镜检。如仍为阳性，则应进行培养和药敏试验。 新版不再推荐为治疗第2个月结束时涂阳的患者延长强化期治疗。 在既往治疗患者中，如果强化期结束时（第3个月）痰标本为阳性，新版指南建议进行痰培养和药敏试验，而不要等到第5个月（第三版推荐的做法）。 治愈需考虑培养结果。 现在，治疗期间任何时候发现患者拥有耐多药结核病菌株即为“治疗失败”。要对他们进行再次登记，并启动耐多药治疗方案。 对于耐多药结核病患者来说，本版指南建议使用耐多药结核病登记本和队列分析方法。 已经修改了针对抗结核药物副作用的症状处理方法。第5章：艾滋病与活动性结核病的共同管理 推荐医务人员对所有已知结核病患者或疑似患者开展人类免疫缺陷病毒检测，无论本国的艾滋病疫情如何。 新版指南纳入了最新的世界卫生组织建议，即当人类免疫缺陷病毒感染者诊断出结核病时须尽快启动复方新诺明治疗。 对于已知人类免疫缺陷病毒阳性的结核病患者和所有艾滋病流行地区的新患者来说，强烈推荐强化期每日一剂的方案。强化期每周三剂不再是可行的备选方案。 新版指南纳入了当前世界卫生组织对于抗病毒治疗及其启动时机的建议。 推荐在开始结核病治疗时对所有HIV感染者进行药敏试验。第6章：督导和患者支持 在确保治疗依从性方面，指南介绍了患者、结核病防治规划人员、社区和其他医务人员发挥的作用。每名结核病患者都要有一名治疗支持者，可以是卫生工作者、经过培训和受监督的社区成员或家人。 治疗督导是解决患者需求的一整套患者支持方案的一项内容。第7章：耐药结核病治疗 本章经过了大幅修订，体现了世界卫生组织最近有关耐药结核规划管理的建议。第8章：肺外结核病治疗和特殊情形下的结核病治疗 虽然世界卫生组织仍建议对肺外结核和肺结核采取同样的治疗方案，但第四版参考了其他指南，建议对结核性脑膜炎、骨结核或关节结核进行更长时间的治疗。 对于之前就患有肝病的结核病患者，第四版推荐的治疗方案含有一种、两种或不含有肝毒性药物。9个月的利福平和乙胺丁醇治疗方案已不再是一种备选方案了。 对于肾衰竭的结核病患者来说，新版指南推荐6个月的治疗方案，包含异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺，而之前的版本则删去了吡嗪酰胺。本版指南建议使用乙胺丁醇（15 mg/kg）和吡嗪酰胺（25 mg/kg），每周三次。本版指南不推荐对肾衰竭患者使用链霉素；但是，如果必须使用的话，应为每周二至三次，每次15mg/kg，同时监测药物水平。附件附件1 利福平：提供了一个与利福平相互作用的药物清单。 链霉素：对老年人和体重不足50kg的成年人的剂量进行调整。 乙胺丁醇： 肌酐清除率 <50 ml/分钟不再被列为一种禁忌症。提供了针对肾衰竭的剂量调整说明。附件2 这一新的附件描述了制定建议时的证据基础和考虑事项。附件3 该附件描述了最为重要的治疗转归。附件4 这一新的附件描述了实施和评估强烈建议的步骤。附件5 该附件为有关七大问题的未来研究提供了建议。附件6 这一新的附件列出了指南编写组和外部评审小组的成员。1 简 介1.1 本章目的本章介绍了第四版指南的目的、目标受众、范围和编写情况。它还解释了需要新的版本的原因，并为下一次修订拟定了日期。1.2 指南的目的本指南的主要目的是帮助国家结核病防治规划（NTP）制定结核病治疗政策，以便促进患者的治愈：治愈患者可以避免死亡、复发、获得性耐药及结核病在社区的传播。更进一步的目的是为公立和私营部门的医生提供指导。1.3 目标受众本指南的目标受众主要是国家结核病防治规划的管理人员和工作人员，以及中央和地方公立和私营卫生保健机构内的其他结核病医务人员。在本指南中，“国家结核病防治规划管理人员”是指负责结核病防治规划的卫生部官员或由卫生部、卫生部官员委派的人员。1.4 范围本指南讲述的是成年人活动性结核病的治疗，但不涉及其他出版物已经详细叙述的许多相关主题，例如诊断、涂片镜检的实验室标准、快速药敏试验的应用方案、儿童结核病、药品采购和供应管理、感染控制、加强HIV感染者的病例发现以及异烟肼预防性治疗。1.5 为何需要新版本？随着DOTS策略的广泛实施，全球结核病防治工作取得了重大进展。“遏制结核病策略”于2006年开始实施，它以DOTS的成果为基础，并致力于加强DOTS(1)：新的目标包括以患者为中心的治疗的普遍可及，以及预防结核病/艾滋病双重感染和耐多药结核。“遏制结核病策略”和实施新策略的“全球计划”(2)使修订现有指南(3)及制定第四版指南成为必然。以前，结核病防治活动重点是最具传染性的患者 痰涂片阳性肺结核患者(3)。而“遏制结核病策略”强调高质量的以患者为中心的治疗对于所有结核病患者的普遍可及(1)。但是，高度传染性的涂阳患者仍然是结核病防治工作其他领域关注的重点，包括接触者追踪和感染控制。结核病关怀患者宪章明确说明所有结核病患者“都有免费、公平地获得结核病诊疗服务的权力”(4)。因此，第四版指南摒弃了将患者分为类别I至IV的分类方法 此外，原来患者组和治疗方案一一对应的关系这几年里得到了重新界定。推荐对类别I和III的患者采用相同的治疗方案；2004年以后，根据规划绩效和耐药性等因素，类别II患者可采用不同的治疗方案。根据之前的重要性分类，涂阴结核病患者属于第三类，耐多药结核病患者属于第四类。在做出治疗决定时，将涂阴患者归为第三类已经说不通了，因为如果他们同时感染了HIV的话，则他们的死亡率是很高的。同样，耐多药结核病患者也不应被归为第四类，原因是他们的死亡率很高，且目前亟需防止这些最致命的结核病菌株的传播。为取代类别I至IV，第四版指南根据耐药可能性对患者进行分组（以及针对各组所推荐的标准治疗方案）。耐药性是决定治疗成功的关键因素，既往结核病治疗会增加耐药的风险(5, 6)。本版里所用的患者登记类别与报告和登记系统所用的类别是一致的，它们将新患者和既往治疗患者区别开来(7)。既往治疗患者登记类别是基于既往治疗转归：失败、复发和丢失。第四版将HIV感染和耐多药结核病的发现及治疗融合在一起，因此将有助于实现“遏制结核病策略”中的高质量耐多药结核病和艾滋病关怀服务的普遍可及。在HIV发现方面，本版纳入了世界卫生组织最近的建议，即在各种类型的艾滋病疫情中（低流行、局部流行或广泛流行）由医务人员对结核病确诊患者或疑似患者发起HIV检测(8)。对于HIV感染者的结核病治疗来说，系统评估得出了有关治疗时间和间歇治疗方案作用的新建议（参见第5章）。新版指南还包括世界卫生组织最近关于所有HIV感染者结核病治疗开始时进行药敏试验的建议(9)，以及有关抗病毒治疗（ART）方案的时机和类型的建议(10)。耐多药结核病新的发展也使这次修订成为必然。在耐多药结核病诊疗服务普遍可及原则的基础上，耐多药结核病与广泛耐药结核病防治计划（20072008年）(11)呼吁在2015年之前所有国家实现耐多药结核病诊疗服务的可及。即便是耐多药结核病低流行的国家，也有既往治疗结核病患者 他们患耐多药结核病的可能性是新患者的五倍（参见3.6节）。确保耐多药结核病诊断的普遍可及性方面，第四版重申了现有的世界卫生组织建议(2)，即所有既往治疗患者在治疗开始时应接受培养和药敏试验，以便尽早确诊耐多药结核病 该建议与国际结核病关怀标准及2007年世界卫生大会决议（呼吁在2015年之前实现药敏试验的普遍可及）相一致。其中还融入了世界卫生组织有关通过培养和药敏试验确认治疗失败的建议(9)。为了在治疗第五个月结束前检测出耐多药，本版指南纳入了现有