肾性高血压治疗的专家共识精要.ppt

解放军总医院肾脏病专科医院全军肾脏病研究所暨重点实验室陈香美,中国肾性高血压治疗的专家共识,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化症恶性高血压恶性小动脉性肾硬化症肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压肾实质性高血压,高血压,肾损伤,高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素5075的慢性肾病患者同时患有高血压,K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,内 容,高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识,ESRD累计发生率与血压的关系,UpToDate.Redrawn from Klag,MJ,et al,N Engl J Med 1996;334:13,RR 1.9,RR 3.1,RR 6.0,RR 11.2,临床对照试验研究中血压控制与GFR下降,Hart PD,Bakris GL:,in Egan BM,Basile JN,Lackland DT(eds):Hot Topics in Hypertension.2004,pp 249-252,高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要原因,United States Renal Data System(USRDS)2000,Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis,USRDS 2008,单纯临床判断的局限性,临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误Zucchelli和Zuccala通过肾活检发现临床诊断为高血压肾硬化的白人患者中，仅48属于真正的高血压肾硬化。Fogo等报道，非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合率也仅为85。国内长海医院，HN诊断符合率为77.7。,中华肾脏病杂志,2006,肾脏小血管病变,myointimal thickening,arteriolar hyalinosis,肾脏微血管病变,高血压肾病的病理表现,Kidney Int.2003 Mar;63(3):1027-36.,球性硬化,1-Obsolescent glomerulosclerosis.,2-Solidified glomerulosclerosis,Marcantoni C and Fogo A.J NEPHROL 2007;20:518-524,肾脏对血压的自动调节,高血压肾病的临床诊断,必需条件：原发性高血压 有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形 成分少蛋白尿前有5年以上的持续性高血压（程度一般大于150/100mmHg）有动脉硬化性视网膜改变除外各种原发性及继发性肾脏疾病,高血压肾病发病特点,发生率为40。影响因素：1）男性 2）低出生体重 3）老年 4）黑人 5）合并的代谢异常 如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症,内 容,高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识,2009年中华肾脏病学会的工作,肾科住院患者疾病构成,原发性肾小球疾病（IgA肾病等）,53.6%,12.5%,6.2%,4.4%,糖尿病代谢性疾病肾损害,狼疮性肾炎,高血压性肾损害,其它,开展全国CKD流行病学调查，明确CKD发病、进展的危险因素,已经完成全国31个省、自治区和直辖市、61家医疗单位参加的全国肾科住院患者CKD调查。共计获得11644名住院患者的资料，并已经建立网络登记随访体系。,人口学情况,参加调查患者的人口学分布情况,肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有72.2%的患者有高血压(140/90mmHg)。,肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况,140/90 mmHg,130/80 mmHg,高血压的患病率高达66%,图2.不同性别患者的高血压患病率,图3.不同年龄段患者的高血压患病率,不同特征患者的高血压患病率,此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性多于女性。随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。,随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加。,不同分期CKD患者高血压患病率,内 容,高血压肾损害的发病机制新认识我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况中国肾性高血压治疗的专家共识,MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。,CRF的黑人人群中，高血压发病率为93%CRF的白人人群中，高血压发病率为81%由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63%GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65%GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%,肾实质性高血压的流行病学调查,解放军总医院肾脏病专科医院,2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系,25.2,38.0,64.4,80.7,90.5,CKD分期,百分比,肾实质性高血压的流行病学调查,慢性肾病患者高血压控制情况,加拿大 金士顿 CKD 2-4期,n=317,低清除率，临床CKD 4-5期;n=329,糖尿病CKD 2-4期,n=73,注：控制不佳=BP130/80 mmHg,Banerjee JASN 2004,75%,控制不佳,控制理想,71%,56%,44%,29%,25%,2001例透析病人病因分布,中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化杂志.2005,4:235-238,间断透析患者血压控制情况,英国 Brighton地方研究 2000,n=182,美国Gambro，2001,n=33799,英国 SGH医院 2004,n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,75%,63%,57%,注：控制不佳=BP140/90 mmHg,控制不佳,控制理想,25%,43%,37%,靶目标值,血液透析患者高血压的治疗,（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）,透析前和透析后血压目标值分别应为140/90 mmHg和130/80 mmHg,虽然KDOQI2002年指南提出降压的靶目标值,但推荐级别为C级,在2006年透析充分性指南中不在提这一靶目标值.,良好的血压控制可以有效降低肾衰事件,SBP降低 肾衰事件的降低 2-15mmHg 35%16-20mmHg 40%20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,更多的降压，更多的获益,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,大部分高血压患者需要使用2种以上的降压药物,6种降压药,0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee.St Georges Hospital,不用降压药,1种降压药,2种降压药,3种降压药,4种降压药,5种降压药,AASKMAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African American Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.,如何选择理想的降压方案？,2007版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB（拜新同）,受体阻滞剂,ARB,European Heart Journal(2007)28,14621536.,保护靶器官是高血压治疗的核心,中国肾性高血压治疗的专家共识,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识ARB类药物在肾脏疾病中的应用 受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议,(2006年制订),中华医学会肾脏病学分会,在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上是与CCB合并使用,RENNAL 77.9%MICROHOPE 44%HOPE 68%,CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择,stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens.2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia.PA:WB Saunders Company;1997,CCB与ACEI联合使用的机制,高血压=外周血管收缩,CCB,外周血管舒张引起血压下降,醛固酮水平增高,Angll增高,血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS,ACEI降低Angll水平,ACEI,外周血管阻力降低=联合用药有效降低血压,抑制外周血管平滑肌收缩,严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险,CCB在肾脏内科高血压治疗中的应用,JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,CCB在CKD患者降压作用的再认识,J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB 降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice,2006.20.,（2002年制订,2004年修订）,血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识,中华医学会肾脏病学分会,ACEI全面保护肾脏事件链,ACEI的适应症,1.降低系统高血压2.减少尿蛋白排泄3.延缓肾损害进展,ACEI适应症：降低系统高血压,肾脏病合并高血压治疗的目标血压 尿蛋白1g/d时，血压应降达130/80mmHg（平均动脉压97mmHg）尿蛋白1g/d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）,ACEI延缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化,ACEI适应症：延缓肾损害进展,ACEI的使用方法,1）ACEI类药均需从小量开始应用 2）然后逐渐加量至起效,对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度,ACEI副作用,咳嗽血清肌酐增高血钾升高其它 偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI。,ARB类药物在肾脏疾病中的应用（草稿）,（2010年制订）,中华医学会肾脏病学分会,肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):9971008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37S44,Daugherty A et al J Clin Invest 2000;105(11):16051612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S19S24,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125130,Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:16821704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):3440,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179188,A II AT1 受体,动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱,左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡,卒中,死亡,临床前期资料,高血压,心衰心梗（MI）,肾衰,AII 在器官损害中的作用,ARB与ACEI的区别,ARB,ACEI,作用机理,与,AT1,受体结合,具有高度的选择性,抑制,ACE,的作用,AII,的生成存在非,ACE,的,途径,选择性,高度的选择性,副作用小,选择性低,同时抑制缓激肽的降解,降压作用,明确,明确,副作用,发生率低,同安慰剂相似,咳嗽发生率,2030%,血,K,+,的影响,很少发生高钾血症,易引起高钾血症,对,GFR,的影响,较小,引起,GFR,下降,对尿酸的影响,其中科素亚有降尿酸,不明确,对,AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,ARB的降压作用特点,安全有效可长期使用可与多种降压药合用达到理想降压目标可对靶器官起保护作用无不良代谢作用,使用方法,ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日1-2片（如替米沙坦40-80mg，氯沙坦50mg-100mg，缬沙坦80-160mg，厄贝沙坦150-300mg等）ARB类药物用于降蛋白尿的治疗剂量一般远大于其降压剂量。此剂量到底要用到多大，目前尚无统一认识，可视患者具体情况，通常可用到其降压剂量的2倍。,使用方法,ARB类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低（90/60mmHg）的情况。如起始治疗时患者基础血压90/60mmHg，可从小剂量开始（如半片或隔日服用1片）逐渐增加到患者可耐受的剂量对于经2周治疗后血压仍未达标的患者可增加ARB用量或联用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂等其他降压药。使用ARB后血肌酐上升超过30%患者应减量，超过50%应停药。,禁忌症,严重肾功能不全肾动脉狭窄有效血容量不足妊娠和哺乳期妇女禁用或慎用不推荐与保钾利尿剂合用,（2010年制订）,中华医学会肾脏病学分会,/受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识,交感神经系统亢进在CKD中的作用,升高血压，血管阻力增高 损伤肾脏，使肾血流下降 促进纤维增生、心脏重塑增加心脑血管意外的危险,同时阻滞、受体协同降压副作用因同时存在另一受体的阻滞效应减轻,既具有扩张血管、降低周围血管阻力、减少 心搏出量、抑制肾素释放的作用又具备抑制反射性心动过速、改善胰岛素抵 抗、不加重脂代谢紊乱等优点,/受体阻滞剂优势,/受体阻滞剂在CKD治疗中的临床适应症,临床适应症,合并糖或脂代谢紊乱的高血压,清除抑制氧自由基生成提高胰岛素敏感性改善糖、脂代谢紊乱,合并交感神经兴奋的高血压,有效降压抗心律失常改善心功能等作用,其他,缺血性心脏病高血压扩张型心肌病 非杓型高血压合并脑血栓或震颤高血压舒张压升高为主的高血压,顽固性高血压,有效地降低血压保护靶器官功能,/受体阻滞剂的用法用量,目标剂量：心率是有效指标，起床前静息心率5560次/分达患者耐受剂量起始剂量：推荐从小剂量开始剂量递增：遵循小剂量开始、逐渐加量、缓慢调整原则，调整速度因人而异服药时间：空腹/餐中或餐后服用，推荐餐中服药，降低体位性低血压发生强调早期及长期应用：早期应用降低因心血管事件猝死的发生率，长期应用显著改善心功能，增加左室射血分数与其他降压药物的合用：与CCB、ACEI、ARB或利尿剂等多种降压药物合用强调用药剂量个体化遵循撤药递减剂量原则:减量过程一般经过37天左右。,/受体阻滞剂禁忌症,心功能级-度房室传导阻滞HR50次/分心源性休克 病窦综合征 严重低血压,哮喘伴有支气管痉挛的COPD 肝功能异常（2倍以上）对药物过敏,谢谢！,