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消化性溃疡 专病查房,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,武汉市第一医院消化内科,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,患 者:李某 男 39岁 入院时间：2008.4.6,主 诉：呕咖啡色液体四小时,体格检查：T 36.9。C BP 105/60mmHg R 23次/分 P 103次/分 面色苍白，贫血貌，心肺（-），腹软，全腹无压痛及反跳 痛，肠鸣音活跃；舌质红，苔薄黄，脉细数实验检查：血液分析（2008.4.6）：WBC 11.3G/L HGB 106g/L；凝血全套未见异常；血生化全套基本正常；入院诊断：中医 便血病 胃热壅盛型 西医 1.上消化道出血：消化性溃疡并出血？2.失血性贫血,临床病案,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,入院第1天：,1）予以补液，扩容，稳定生命体征；2）急诊胃镜检查；,十二指肠球部溃疡并出血,诊治经过：,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,符合中医“急者治标”的原则，以止血为首要治法内镜下止血静脉输液（奥美拉唑 40mg iv drip Qd）口服微米大黄炭 6g bid,内镜下微米大黄炭喷洒治疗,十二指肠球部溃疡并出血,内镜下注射止血治疗,内镜下治疗：,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,入院第26天：患者暂无呕血，考虑处于“静止期”；,抑酸治疗同时予以中药专方（三黄泻心汤加味）,入院第710天：患者大便成形，渐转黄色，感头昏、乏力、睡眠 差，为“恢复期”；,1）予以中药专方（加味四君子汤）2）指导药膳调理：山药莲子粥调白芨,入院第1115天：患者大便黄，OB阴性，中药专方调理 精神状态好转出院；,诊治经过：,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,出院后内镜复查：,诊治经过：,原球部溃疡,2月后,1年后,出院后随访2年：未再复发,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理评估,病史 病因+诱因天气饮食情绪暴饮暴食、习惯烟酒NSAID药家族史疼痛的过程慢性、周期、节律、性质、伴随症状身体评估全身症状腹痛体症实验室检查,呕血与黑便,护理诊断,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施,用药护理,评估、观察病情,休息与 活动,心理支持,疼痛护理,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施观察与评估,观察评估,观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、疼痛特点、诱因、缓解因素、有无放射痛等,观察呕吐物、大便的颜色、性质、量，评估出血情况,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施休息与活动,疼痛急性期或复查OB阳性者仍需卧床休息,止血治疗后应绝对卧床休息,出血停止及缓解期可适当下床活动，注意避免劳累,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施心理护理,紧张、焦虑、烦躁引起迷走神经紧张，刺激胃酸分泌。指导患者保持乐观情绪，避免紧张、焦虑、忧伤等。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施饮食,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施疼痛,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理措施药物指导,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,护理评价,能否掌握缓解疼痛的方法和技巧，经治疗后疼痛缓解或减轻能否掌握循环合理的饮食方法能否掌握调整情绪的方法,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的相关知识,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的概念,消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU)。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的病因和发病机制,发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌。（二）保护因素：胃粘液粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的病因和发病机制,幽门螺杆菌(H.pylori)幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症削弱了胃粘膜的屏障功能 幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的病因和发病机制,二、甾体抗炎药(NSAID)NSAID破坏黏膜屏障,使黏膜防御和修复功能受损而导致消化性溃疡。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,上消化道出血的病因和发病机制,三、胃酸和胃蛋白酶“无酸无溃疡”，消化性溃疡的最终形成是胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。胃蛋白酶活性是PH依赖性的，在PH4时失去活性，因此胃酸的作用是主要的。四、其他因素吸烟、遗传、精神紧张、胃十二指肠运动异常、饮酒等等,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-实验室和其他检查,1、胃镜检查及胃粘膜活组织检查,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-实验室和其他检查,2、X线钡餐检查,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-临床表现,主要症状：上腹痛。部分患者可无症状或较轻，甚至以出血、穿孔等并发症为首发表现。胃溃疡：进食疼痛缓解十二指肠溃疡：疼痛进食缓解,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-并发症,一、出血二、穿孔三、幽门梗阻四、癌变,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,消除病因；缓解症状；愈合溃疡；防止复发；防治并发症。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,一、一般治疗 生活规律，劳逸结合，避免过劳和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。尽可能停用NSAID。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,二、抗酸治疗“无酸无溃疡”抑制胃酸分泌药（抑酸剂）中和胃酸药物（抗酸剂）,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,1 抑酸剂：（1）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。（2）质子泵抑制剂（PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。（3）胃泌素受体拮钪剂（丙谷胺）（4）抗胆碱能药物（哌仑西平）。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,2、抗酸剂：碱性，氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂如胃舒平。作用：中和胃酸。特点：作用快，维持时间短。缓解疼痛快，愈合溃疡慢。应用：加强止痛的辅助治疗。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,二、保护胃粘膜药物：“黏膜屏障”硫糖铝（便秘、肾功能不全者不宜长期使用）前列腺素类药：米索前列醇（腹泻 子宫收缩 孕妇不宜 对于NSAID溃疡有特效）铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,三、根除幽门螺杆菌治疗“一旦溃疡、终身溃疡”（1）促进溃疡愈合（2）预防溃疡复发。凡有HP感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除HP治疗。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,根除HP的方案联合用药：单一药物疗效差。PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。首选三联治疗:基础药加两种抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。根除失败，更换抗生素或四联治疗。疗程7天,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,四、NSAID溃疡的治疗和预防如病情允许，停用NSAID；病情不允许，换用对粘膜损伤小的NSAID，如特异性COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）；停用NSAID者，予以H2RA或PPI治疗；不能停用者，应用PPI治疗（H2RA疗效差)。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,五、溃疡复发的预防1、根除幽门螺杆菌，停用NSAID；2、幽门螺杆菌再感染或复燃者，再进行根除HP治疗；3、以下情况需长期维持治疗，预防复发：,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-治疗,六、外科手术指征目前外科手术主要限于有并发症者：大出血内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡-预后,内科有效治疗的发展，使消化性溃疡的死亡率下降至1%以下。主要死亡原因为并发症，特别是大出血和急性穿孔。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的中医特色优势,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,（1）针灸治疗,中医特色与优势,1肝胃不和 选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太 冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。2、脾胃气虚 选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。3、脾胃虚寒 选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。4、肝胃郁热 选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。5、胃阴不足 选穴：选脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,（2）特色脾胃外治法,中医特色与优势,1肝胃不和型（1）拔罐疗法：背部太阳膀胱经循经闪罐、腹部留罐。闪罐至皮肤发红，腹部留罐8分钟左右。（2）穴位贴敷：自制行气导滞方贴敷中脘、期门穴，药物贴敷4-6小时。2脾胃气虚型（1）艾灸疗法：针刺后，艾灸中脘或神阙，灸30分钟左右，至局部皮肤发热为度。（2）烫熨疗法：自制中药热奄包炒热后，热敷中脘、神阙或背部腧穴，可以反复炒热使用，注意避免烫伤。（3）穴位贴敷：自制健脾益气方贴敷中脘、神阙、脾俞、胃俞等，药物贴敷4-6小时。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,（2）特色脾胃外治法,中医特色与优势,3脾胃虚寒型（1）烫熨疗法：自制中药热奄包热熨中脘、神阙穴。（2）穴位贴敷：自制胃肠方贴敷中脘、神阙、气海，药物贴敷4-6小时。（3）艾灸疗法：艾灸神阙、中脘、天枢、关元、气海、脾俞、肾俞，或隔姜灸、隔盐灸，灸至局部穴位皮肤发红为度，一般30分钟。（4）足浴法：自制胃肠方足浴疗法，每次泡足约30分钟。4胃阴不足型穴位贴敷：自制扶阳方贴敷双侧涌泉穴，以引火归元。5肝胃郁热型（1）刺络放血：在胃俞、肝俞、膈俞或背部阿是穴用2ml注射器针头点刺，放出1.5ml左右的血液；（2）拔罐疗法：背部足太阳膀胱经循经先闪罐至局部皮肤发红，随后留罐约10分钟；,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,（3）特色饮食调护,中医特色与优势,（1）肝胃不和型砂蔻香鱼:砂仁、豆蔻各3g(打碎)、鲫鱼约250g,共清蒸食用。忌食南瓜、山芋、土豆等壅阻气机的食物，避免在郁怒、悲伤时进食。（2）脾胃气虚型 薏蔻粥:薏苡仁100g、白豆蔻15g(打碎)、梗米100g,加水煮粥食用即可，分23次食用。（3）脾胃虚寒型良姜粥:良姜30g,加水2000ml,煎至1500ml,去渣,下梗米100g熬煮成粥,加盐或红糖调节口味。（4）胃阴不足型麦冬粥:麦冬30g,煎汤取汁,梗米100g煮半熟,再加麦冬汁同煮为粥,依据口味可加冰糖或食盐适量,作早晚主食。（5）肝胃郁热型陈皮菊花粥：陈皮10g、菊花10g，煎汤去渣，下粳米100g熬煮成粥，依据口味可加冰糖或食盐适量，每日两次服用。,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡的新进展,子曰：工欲善其事，必先利其器,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消化性溃疡新进展,高频电凝止血氩气喷洒止血金属钛夹钛夹药物喷洒注射止血,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,微米大黄炭镜下喷洒治疗过程,微米大黄炭,时昭红等：微米大黄炭胃镜下喷洒治疗消化性溃疡出血的临床观察,内科急危重症杂志,2007,13（3）,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）,门诊综合大楼,重点专科大楼,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,消 化 内 镜 诊 疗 中 心,武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）WUHAN INTEGRATED TCM&WESTERN MEDICINE HOSPITAL,欢迎各位专家和同仁莅临指导！,谢 谢,
