糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用.ppt.ppt

1,糖尿病性骨质疏松症和 钙剂应用,“所有糖尿病患者，不仅需要良好控制血糖，而且普遍建议充足的钙摄入，规律运动，并且需避免其它的危险因素”美国内华达大学医学院Chau DL,2,糖尿病性骨质疏松症基本概念,3,我国糖尿病患病率迅速上升,2002年中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国糖尿病患者约有2000多万，另有2000万人空腹血糖受损,20岁以上,来源:http:/,患病率（%）,4,糖尿病导致多种慢性并发症,糖尿病作为一种全身代谢性疾病，其引起的并发症几乎累及机体各部位组织,傅祖植等,北京:人民卫生出版社,2004,787-813.,5,糖尿病引起的骨骼系统病变越来越受到重视,1927年，Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩11948年，Albright首先提出Diabetes osteopenia概念1-2随着骨矿含量检测技术的进展，糖尿病性骨质疏松症得到了广泛的研究1,1.郭英,等.临床荟萃,2004,11（20）:1312-1314.2.Takamoto I,et al.Kadowaki T Clin Calcium，2004,14(2):255-61.,6,糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松,继发性骨质疏松症许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生危险，包括：遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病，药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒1糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担2,1.NIH.JAMA,2001,285(6):785-95.2.时照明,等.中国骨质疏松杂志,2004,10（1）:106-108.,7,糖尿病性骨质疏松症 流行病学研究进展,8,糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国外研究,多项研究显示，1型糖尿病患者骨量减少显著1对2型糖尿病与骨量减少的关系研究结果不一：骨密度较正常人相似、降低或增高2,1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):20102013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.,9,荷兰研究显示：1型糖尿病存在骨量减少,Kemink SA,et al.J Endocrinol Invest,2000,23(5):295-303.,10,1型糖尿病患儿骨密度显著降低,1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比，前臂骨密度降低,郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391.,11,n=35,n=189,所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗，接受髋部、脊柱、及前臂的双能X线吸收测定（DEXA）扫描,澳大利亚的研究表明：糖尿病患者普遍存在骨质疏松,研究显示，T评分与BMI和年龄一致且独立相关，与性别、病程及糖尿病类型无相关性，消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高,12,Wakasugi M等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与 健康对照组相比分别为男性100，女性96 1Gregorio F等研究显示2型糖尿病患者BMC下降，血糖 控制不佳的患者降低更为显著2Kwon DJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高 于对照者3,国外研究：2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一,1.Wakasugi M,et al.Bone.1993;14(1):29-33.2.Gregorio F,et al.Diabetes Res Clin Pract,1994,23(1):43-54.3.Kwon DJ,et al.J Obstet Gynaecol Res,1996,22(2):157-62.,13,糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国内研究,国内研究显示：糖尿病患者普遍存在骨密度降低、骨质疏松发病率升高1-2因此多数学者认为：骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症2,1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):20102013.,14,糖尿病患者的骨密度显著降低,董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.,167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较,1型和2型糖尿病患者的各年龄段SOS值均显著低于正常组（P0.01）,15,糖尿病患者的骨质疏松症发生率高,董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.,骨质疏松发病率（）,167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨量（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较，骨密度比同性别峰值下降2.5标准差以上诊断为骨质疏松症,16,P0.01,骨钙素水平（g/L）,2型糖尿病患者存在骨代谢异常,尿吡啶啉-D（nmol/mmol.Cr）,P0.01,2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低，骨吸收增强,王永健,等.中华内科杂志,2004,43(1):54-55.,17,2型糖尿病患者的骨密度显著降低,骨密度（g/cm2）,*P0.01,王永健,等.中华内科杂志,2004,43(1):54-55.,*,*,18,*与2型糖尿病患者相比，P0.05,61例2型糖尿病患者骨密度变化与29例同龄组比较研究,2型糖尿病患者骨质疏松发病率 显著升高,关美萍,等.第一军医大学学报,2001,21(9):684-685.,19,1型糖尿病：青春发育期的成长高峰消失，成年后骨密度降低、骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康12型糖尿病：结果的差异与病例的选择、血糖控制情况、有无并发症、是否肥胖、运动量多少的差异等有关2,糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析,1.Inzerillo AM,Epstein S.Reviews in Endocrine 5:261-8.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.,20,挪威大规模人群调查结果显示：35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究，新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6.9（95%IC 2.2-21.6）50-74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1.8（95%IC 1.1-2.9）,糖尿病患者骨折发生率高,L Forsen,et al.Diabetologia,1999,42:920-925.,21,糖尿病患者骨折发生率高,美国爱荷华州女性健康研究显示：32089位爱荷华州绝经后妇女进行为期11年的观察1型糖尿病患者髋骨骨折（n=47)发生为无糖尿病患者的12.5倍2型糖尿病患者为无糖尿病患者的1.7倍,KRISTIN K,et al.Diabetes Care,2001,24:11921197.,22,糖尿病性骨质疏松症的发病机制,23,糖尿病对骨骼系统的损伤机制,目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚1与胰岛素、胰岛素受体、维生素D、代谢控制状况、糖尿病并发症等诸多因素有关1-3,1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.3.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001.10(20):2010-2013.,24,胰岛素对骨代谢的直接作用,成骨细胞表面存在胰岛素受体，胰岛素对骨代谢可能具有直接作用,郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.,25,胰岛素通过多种途径间接影响骨骼的重建,张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:20102013.,26,IGF与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关,胰岛素样生长因子（IGF）为多肽类生长因子，与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关,作用于骨原细胞，刺激DNA合成，增加成骨细胞数目调节成骨细胞的分化功能，增加成骨细胞的活性调节骨吸收，抑制骨胶原的降解,郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.,27,慢性并发症加重骨骼的病变,糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低，继发性甲旁亢以及1羟化酶活性下降进一步影响骨矿化神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失研究显示，糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者，说明长期病程对骨骼的不良影响,郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.,28,糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建,1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:20102013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.,29,糖尿病患者存在钙磷代谢的紊乱,伍汉文.中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.,注：1）与对照比较 P0.05 2）与治疗前相比 P0.05,n=51 例糖尿病钙磷代谢情况（xs）,组别 血糖（mg/d）钙平衡（mg/d）磷平衡（mg/d）肠钙净吸收（%）,对照T1DMT2DM,治疗前治疗后治疗前治疗后,90.0 14.6270.0 17.601）118.0 30.61）2）187.0 45.201）103.0 22.302）,-11.0 87.50-346.0 136.901）-18.0 143.502）-195.0 148.801）-44.0 120.602）,34.0 122.90-586.0 202.201）10.0 94.302）-372.0 256.501）-49.0 116.802）,19.0 5.9018.0 5.3021.0 7.401）18.0 5.1021.0 6.901）,30,膳食不当进一步导致钙不足,2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示：全国城乡钙摄入量仅为389mg，相当于推荐摄入量的41糖尿病患者需要进行饮食控制：每天的食品摄入量低于正常人，导致钙摄入减少；大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收，因而钙摄入进一步减少,有学者建议提高糖尿病患者每日饮食钙的摄入量,翟凤英,等.营养学报.2005,27(3):181-4.,31,糖尿病性骨质疏松症的 临床表现及防治策略,32,临 床 表 现,腰背、髋部疼痛或持续性肌肉疼痛骨痛多发生在脊柱、骨盆与四肢，常为持续性钝痛，且疼痛与骨质疏松程度平行骨折,据统计，糖尿病人常见的髋部骨折，腕部骨折及多无明显临床症状的脊椎骨折，绝大多数是由于骨质疏松所致,黄列军,等.中国临床医生,2002,30(2):44-45.,33,1型糖尿病与低骨密度密切相关,低骨密度是1型糖尿病患者的常见的并发症1型糖尿病患者的骨折的发生率明显高于非糖尿病患者糖尿病病程起着重要作用，病程5年以上者骨密度明显降低,Diane L,et al,current diabetes reports,2003,3:37-42.,34,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素,35,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素病程、年龄、女性,研究显示，骨密度与年龄、绝经后年限、病程呈负相关(r=-0.584,r=-0.470,r=-0.186)2型糖尿病女性绝经后随年龄增加骨密度降低，55岁后骨丢失加剧（P0.05）病程15年以上的患者，骨密度降低10,Kwon DJ,et al.J Obstel Gynaecol Res,1996,22:157-162.,36,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素血糖控制不良、低BMI,对48例2型糖尿病患者的腰椎骨密度、BMI、血糖水平分析显示：骨质疏松组与骨量正常组相比，血糖水平和BMI均存在显著差异（P0.05）骨量减少组与骨量正常组相比，两项指标也存在显著差异,高海林,等.第5届骨质疏松研讨会暨第3届国际骨矿研究会议.2005,厦门,37,2型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素合并糖尿病肾病或视网膜病变,刘靖,蔡万春.宁夏医学杂志,2000,22(3):142-3.,患者比例（%）,P0.01,P0.01,38,糖尿病患者发生骨折的危险因素,视觉相关因素步态及平衡相关因素糖尿病性视网膜病周围神经病变白内障晚期足部溃疡视网膜病的激光治疗多尿、夜尿发生低血糖反射降低,Diane L,et al.current diabetes reports.2003,3:37-42.,39,注重糖尿病性骨质疏松症的早期预防,糖尿病与骨质疏松症皆多发于中年以后，两者合并存在加速了骨质疏松症的发展过程，使骨折发生率进一步提高1老年糖尿病人因有糖尿病及衰老双重不利因素一旦骨折更难愈合2应该重视进行糖尿病性骨质疏松症高危人群的筛查，通过有效的病情控制、运动、钙和维生素D的补充以及预防跌倒等防止骨质疏松/骨折的发生,1.张秀珍.上海科技教育出版社,2003:74-81.2.伍汉文.中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.,40,治 疗 策 略,尽管糖尿病患者存在骨质疏松/骨量低下和骨折的证据，但目前尚无明确的共识或声明目前对骨质疏松/骨量低下的糖尿病患者的治疗遵循一般骨质疏松人群的治疗原则,Angela M,et,Reviews in endocrine&metabolic disorders,2004,5:261-168.,41,治 疗 策 略,非药物治疗 药物治疗钙剂 选择性雌激素受体调节剂维生素D 降钙素运动治疗 双磷酸盐手术干预,美国内华达大学医学院Chau DL指出：对于所有糖尿病患者，不仅需要良好控制血糖，而且普遍建议足够的钙摄入，规律运动，并且需避免其它的潜在危险因素,Diane L,et al.current diabetes reports.2003,3:37-42.,42,钙剂在糖尿病性骨质疏松症防治中的应用,43,临 床 研 究（1）,研究设计,胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.,44,结果-血钙,*P0.05，与对照组比较,注：血钙正常范围为2.00-2.50mmol/L,胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.,临 床 研 究（1）,45,临 床 研 究（1）,结果血钙,*P0.05，与对照组相比,注：血钙正常范围为2.00-2.50mmol/L,胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.,46,结果-24小时尿钙,*P0.05,与对照组比较,注：24小时尿钙正常值为2.5-7.5mmol/24h,胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.,临 床 研 究（1）,47,结果24小时尿钙,*P0.05*P0.05，与对照组相比,注：24小时尿钙正常值为2.5-7.5mmol/24h,胡琳.临床内科杂志,2001,18(6):472-473.,临 床 研 究（1）,48,结 论糖尿病患者单给予补钙治疗，高血糖状态没有得到改善，仍有大量钙由尿中排出，由于补充了钙剂，尿钙排出更多，血钙仍未达到正常值控制血糖的患者再加以补钙治疗，尿钙排出量正常，血钙进一步提高控制血糖同时补钙和Vit-D才能有效治疗糖尿病性骨质疏松症,临 床 研 究（1）,49,杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.,研究设计,注：服药15天内疼痛明显缓解或消失为显效，30天内疼痛有所缓解为有效，有效率为15天到30天疼痛缓解情况,临 床 研 究（2）,50,结果-疼痛,杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.,临 床 研 究（2）,51,结果-BMD,杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.,临 床 研 究（2）,52,结 论钙尔奇D与二磷酸盐联合治疗有效缓解糖尿病骨质疏松症患者的疼痛症状全身骨的BMD均有不同程度提高,杨玉霞,等.中国骨质疏松杂志,2000,6(4):63-64.,临 床 研 究（2）,53,多重骨骼外效应，有助于防治慢性并发症,提高高密度脂蛋白胆固醇水平降低肥胖风险降低高血压风险,54,钙补充剂对血脂水平的影响-一项长期的随机研究,方法 223 正常老年妇女随机接受元素钙1g/天（n=111）或安慰剂(n=112)治疗1年结果HDL 水平显著升高7%对于甘油三酯和LDL无显著影响,Reid,et al.American Journal of Medicine,2000,112(5):343-347.,55,补钙降低肥胖风险美国第三次国家健康和营养调查研究（NHANESIII）,在校正摄入总能量后，钙摄入量对成年女性体脂的影响,Zemel MB,et al.FASEB J,2000,14(9):1132-8.,56,循证医学：补钙降低肥胖风险,增加饮食钙摄入(12个月)对肥胖的非洲裔美国成年男性体脂的影响,Zemel MB,et al,FASEB J.2000,14(9):1132-8.,57,补钙降低肥胖风险的病理生理机制,低钙饮食,循环1,25-(OH)2-D和/或甲状旁腺激素,刺激脂肪细胞Ca内流,脂肪合成，脂解作用,体脂增加,补钙纠正这一过程,Zemel MB,et al.FASEB J,2000,14(9):1132-8.,58,补钙降低年龄相关的高血压风险美国第三次国家健康和营养调查研究,Hajjar IM,et al.Arch Intern Med.,2001,161(4):589-93.,钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关（P0.01）,每日钙摄入量与年龄相关性收缩压的影响,59,补钙降低年龄相关的高血压风险美国第三次国家健康和营养调查研究（NHANESIII）,高钙膳食,低钙膳食,年龄相关的收缩压升高风险,Hajjar IM,et al.J Clin Hypertens(Greenwich),2003,5(2):122-6.,高钙摄入人群比低钙摄入人群发生年龄相关性单纯收缩期高血压的风险明显降低(p=0.01),60,钙尔奇D-糖尿病性骨质疏松症治疗的理想钙剂,碳酸钙为钙源，元素钙含量高达40每片提供600mg元素钙采用合成的高纯度碳酸钙，无铅中毒之虞，安全性高更经济，每片仅需1元临床疗效确切临床医师最为信赖,